★少精子症不育的治疗现状
少精子症是精子数目每毫升少于2000万。近50年来人类精子的质量随环境、雌激素类毒物的污染和其他因素的影响呈下降趋势，少精子症成为临床男性不育的常见、多发病。现代医学对该病的治疗主要从内分泌、抗感染、营养支持、手术、辅助生殖技术等方法着手。祖国医学中无少精子症这一病名,但对此病早有所认识，将其归属在“精少、精薄、无子”等范畴内。如《诸病源候论》指出“虚劳肾气虚弱，故精少无子也”；朱丹溪提出“精虚脉弱不能成胎者”；陈士铎也指出男子不育六病“一精寒,二气衰,三精少,四痰多,五相火盛,六气郁”。近年来中医治疗该病的报道日益增多,现将少精子症不育的中西医治疗方法综述如下。
一、中医治疗
1辨证分型
欧春[1]将其辨治分为六法：①补肾填精法,治宜峻补肾阴、填精益髓，方取左归丸合河车大造丸加减。②益气养血法，治宜气血双补，生血化精，方选十全大补汤合人参养营汤加减。③疏肝理脾法，治宜疏肝理气、健脾育精，方选逍遥丸合柴胡疏肝散加减。④行气活血法，治当行气活血、散瘀通精，选桃红四物汤合少腹逐瘀汤加减。⑤清热利湿法，治宜清泻湿热、分清别浊，方选龙胆泻肝汤合程氏萆薢分清饮加减。⑥燥湿化痰法，治宜燥湿化痰、理气生精，方选二陈汤合温胆汤加减。戚广崇[2]将少精子症辨证分为六型，并列出相应治则：①肾精不足型，治以补肾益髓强精，药用蜂房、淫羊藿、何首乌、黄精各15g,肉苁蓉、续断、狗脊、锁阳、熟地黄、鹿角片各10g，大枣20枚。②肾阳不振型，治以温肾壮阳添精，药用炮附子、生龙骨各30g，白术80g,桂枝60g,蜜炼为丸。③肾阴亏损型,治以滋阴养肾填精，药用熟地黄250g，山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶各125g，川牛膝90g，蜜炼为丸。④气血两虚型，治以益气补血生精，药用人参、熟地黄、黄芪、黄精、制何首乌各15g，茯苓、白术、白芍、当归各9g，川芎、肉桂、甘草各5g，大枣20枚。⑤瘀血阻络型，治以活血祛瘀通精，药用丹参15g，黄芪20g，生牡蛎30g，红花、赤芍各10g，大枣20枚。⑥精室湿热型，治以清利湿热以化精,药用川萆薢、车前子、红藤、丹参、白花蛇舌草各15g，黄柏、知母、柴胡、制大黄、丹皮、王不留行各10g，碧玉散20g。朱玉芬[3]将其分为五型辨治：①肾阳虚型治宜温肾填精，方选五子衍宗丸加减。②肾阴虚型治宜滋肾填精，佐以养血,方选六味地黄汤加减。③气血两虚型治宜补脾益气养血，佐以补肾填精，方选四君子汤合五子衍宗丸加减。④气滞血瘀型治宜舒肝解瘀，方选柴胡疏肝散加减。⑤湿热下注型治宜清利湿热，佐以益肾填精，方选导赤散化裁。共治疗158例，痊愈125例，有效28例，总有效率96.8%。
2基本方（法）加减
刘艳芳等[4]用益肾增精汤（人参、菟丝子、丹参、枸杞子、车前子各12g，山药、肉苁蓉各15g，何首乌、熟地黄、淫羊藿各20g，鹿角胶、当归、五味子各10g）治疗少精子症46例，肾阳虚加肉桂、巴戟天、川续断、海狗肾；肾阴虚加桑寄生、女贞子、山茱萸、合欢皮；气血两虚加黄芪、白术、白芍、炒枣仁；气滞血瘀加鸡血藤、丹皮、红花、穿山甲；肝经湿热加知母、黄柏、柴胡、龙胆草。总有效率95.7%。王红英等[5]用养精衍宗汤（枸杞子、紫河车、菟丝子、黄精、川芎、五味子、车前子、熟地、覆盆子、何首乌、红参各15g）治疗少精症129例，肾阳虚者，加仙茅、仙灵脾各15g；肾阴虚者，上方加女贞子、龟板、鳖甲各15g；气滞血瘀者，加柴胡、枳实、赤芍各
15g；湿热蕴结者，加黄芪、萆薢各15g。总有效率为95.3%。黄腾辉等[6]育精煎(制何首乌30g，黄精30g，枸杞子20g，菟丝子15g，淫羊藿15g，紫河车（吞服）3g，黄芪20g)治疗特发性少精子症
120例，加减：①肾阳虚衰型：加附子、肉桂、鹿角胶；②阴虚火旺型：加龟甲胶、生地黄、女贞子、墨旱莲；③肾虚肝郁型：加柴胡、香附、枳壳、白芍；④瘀血内阻型：加穿山甲、路路通、牛膝、水蛭；⑤无证可辨型：以育精煎原方治疗。总有效率90.83%。
3专方治疗
郑天贵[7]等用血府逐瘀汤加味治疗输精管吻合口狭窄性少精子症36例，每日1剂，水煎服,早晚各1次,20剂为1疗程,结果有效30例。岳嵊等[8]用十子育精丹治疗特发性少精子症156例，每服20g,3次/日,服用2疗程（6个月）,治愈84例,有效60例,总有效率92.3%。较对照组（克罗米酚50mg/d）有显著性差异。赵宝忠[9]等用益精赞育汤（黄狗肾9g，紫河车6g，淫羊藿12g，生地黄15g，石斛12g，柴胡10g，白芍药12g，川芎10g，红花9g，生甘草6g。治疗少精子症93例,有效92例，总有效率98.92%。周永泉[10]予补肾活血法（淫羊藿、肉苁蓉、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、当归、牛膝各15g，赤芍、川芎各10g）治疗少精子症79例，治愈59例，有效11例，总有效率88.6%。
4针灸治疗
张越林[11]对52例男性不育少精症患者进行了针刺前后的系统观察,采用主穴肾俞、太溪、命门，配穴曲骨、三阴交、足三里进行针刺，隔日1次，20次为1疗程,连续针刺3个疗程，痊愈33例(其中已孕8例)，好转7例，无效3例，总有效率达80.8%。贺心云[12]采用针灸治疗特发性精少不育症54例。取穴:①气海、中极加电脉冲，关元针上加灸，精宫、三阴交、神庭、百会；②肾俞加电脉冲，命门针上加灸，气海俞、次髎、腰阳关、三阴交、足三里、神庭、百会。结果痊愈30例，显效10例，有效10例。庞保珍等[13]针刺治疗少精不育128例。基本处方:肾俞、关元、脾俞、足三里，随证配穴，偏肾阳虚：命门；偏肾阴虚：太溪；痰湿内蕴或肝经湿热：太冲、阴陵泉；肝郁血瘀：血海、期门。操作法：平补平泻法，每日针刺一次，25日为一疗程，疗程间隔7日，连续针刺4个疗程观察疗效，痊愈42例，有效76例，无效10例，总有效率为92.19%。
二、西医治疗
1内分泌治疗
在生理情况下，下丘脑垂体睾丸性腺轴的内分泌激素形成完整的反馈系统，调控精子的发生、成熟。如果该系统任何平面发生异常，都将影响精子的正常产生，从而导致少精子症甚至无精子症不育。所以调节内分泌激素水平为本病最常用的治疗方法。
1.1雄激素类药物[14]
即“反跳”疗法。补充睾酮可通过负反馈作用暂时抑制脑垂体促性腺激素的释放，当停用睾酮后脑垂体释放大量储存的促性腺激素，使睾丸生精功能明显增强。常用治法为丙酸睾酮50mg，隔日1次肌注，共1月3月；庚酸睾酮200～250mg，每1～2周1次肌注，共1～2月；环戊丙酸睾酮200mg，每1周1次肌注，共12周。
1.2抗雌激素类药物
常用的药物有枸橼酸克罗米酚和他莫西芬。枸橼酸克罗米酚的用法有两种，一种是连续法，每日口服50mg，连用3个月；另一种是循环法，每日口服25mg，连用25日，休息5日为1疗程；以上方法如有效可连续服用。他莫西芬的常用剂量为20mg/天，至少持续服用6个月。张祖明[15]、蔡广增[16]用枸橼酸克罗米酚，岳桂英[17]用他莫西芬治疗本病取得了一定效果。
1.3促性腺激素类药物
临床上常用的促性腺激素有绒毛膜促性腺激素（HCG）、人绝经期促性腺激素（HMG）。用法为：青春期后发生的促性腺激素低下型性腺功能减退症HCG2000IU，肌注，每3天1次，或每周5000IU，肌注，连续8周；青春期前发生的促性腺激素低下型性腺功能减退症，在用HCG的基础上加用HMG
，150IU，肌注，每周3次，二者合用3～18个月[18]。近年来纯化FSH及基因重组FSH也应用于治疗。Zrrali[19]在精索静脉曲张术后应用FSH，对于精子密度小于1000万/ml的患者，可明显提高精子的数量。
1.4促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲治疗
该方法主要治疗Kallmann综合征和下丘脑源性促性腺激素低下型性腺功能减退症，但该方法应用尚无足够的临床经验，且价格昂贵，还需进一步的深入研究[20]。
1.5催乳素抑制剂用于高催乳素血症引起的少精子症。溴隐亭开始每晚服用1.25～2.5mg，2～3天后增加至2.5mg，2次/天。
1.6芳香化酶抑制剂
阻止睾酮转化为雌酮，而使睾酮及雄烯二酮上升，从而改善精子密度。Vigersky[20]用睾内脂治疗10例特发性少精子患者，使精子密度提高，3例女方怀孕。
2抗感染治疗
感染可通过影响和破坏睾丸内生精功能，造成输精管道不完全梗阻，精浆增多引起稀释性精子密度下降导致少精子症。支原体和衣原体感染，选用美满霉素0.2，2次/天；四环素0.5，4次/日；红霉素0.5，4次日；强力霉素0.1，2次/日其中的一种，用药2周。淋球菌感染可选用头孢三嗪等先锋类抗生素；生殖道或生殖腺炎症，治以复方新诺明0.5，2次/日；氟嗪酸0.2，3次/日，用药两周。
3支持疗法为治疗特发性少精子症的经验性方法，为其他治疗的辅助疗法。
主要药物为含微量元素锌、硒制剂与维生素A、D、E、C等。王福经[21]用复合蛋白锌、张殿廷[22]用葡萄糖酸锌辅助药物治疗本病取得了一定效果。维生素类药物临床应用也较为多见，但临床疗效不确切。
4手术治疗
是治疗少精子症不育的一种对因治疗方法。主要针对精索静脉曲张、隐睾等疾病所导致的少精子症。精索静脉曲张是中青年男性的常见病,在男性不育患者中的发病率为35%～40%。治疗精索静脉曲张的最佳方法是行精索内静脉高位结扎,术后精液质量改善明显,妊娠率较高[23],传统的方式是经腹股沟上方或髂窝途径进行,术后复发及并发症较多[24],精索静脉分流术的远期效果也不理想。近年来随着技术的进步,腹腔镜下精索静脉结扎术已成为一种新的成熟术式,该术式创伤小,并发症少,术后精液质量改善明显,妊娠率较高[25、26],具有一定的优越性。隐睾在出生后2～3年就可出现不可逆的病理改变，故隐睾手术应在2周岁前进行，手术有睾丸固定术及自体睾丸移植，但青春期后进行手术，提高精子数目的希望较小[27]，可采用辅助生殖技术。
5辅助生殖技术辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology
ART）的出现是少精子症不育治疗的突破，使严重的少精子症不育由绝对不育归为相对不育。治疗少精子症不育ART有人工授精（artificial
insemination，AI）、体外受精胚胎移植（IVFET）、显微授精技术。
5.1人工授精（AI）适用与轻度少精子症患者。因少精子症的精子数量较少，进行AI时使用
Percoll密度梯度离心法对精子进行优选[28]，然后把密度调至100万/ml进行AI。按送入精子的途径不同AI技术分为：经阴道授精（IVI）；经宫颈授精（ICI）；经子宫授精（IUI）；经输卵管授精（ITI）[29]；经腹腔授精（IPI）；直接卵泡内授精（DIFI）[30]。每个周期的妊娠率在20～30%。
5.2体外受精胚胎移植（IVFET）即第一代试管婴儿技术。适用与轻度少精子症患者。用
Percoll密度梯度离心法对精子进行优选，然后把密度调至10～30万/ml，把经过优选的精子加入到含卵子的少量培养液中，提高与卵子直接接触的精子的密度，从而提高卵子的受精率，然后进行胚胎的体外培养，最后进行胚胎宫内移植。进行IVFET，每个治疗周期的临床妊娠率为30～40%。
5.3显微授精技术
适用于精子密度小于1000万/ml的中重度少精子症患者。该技术包括人精子通明带下注射法（SUZI）、部分通明带钻孔法（ZD）和部分通明带切割法（PZD）、单精子卵胞浆内注射法（ICSI）。自从1992年Palermo等[31]最先报道首例ICSI试管婴儿诞生。经过十余年的发展与完善，现在ICSI技术已成为严重的因男性因素引起不育症的重要治疗方法。这种方法对精子的类型几乎没有限制，不论精子质量如何，不论精子的来源(射出精子、附睾或睾丸精子)，只要有活精子，其受精率和妊娠率都无显著差异[32]。受精率和妊娠率,分别为40～60%，25～35%。
三、中西医结合治疗
杨宝贵等[33]用自拟生精方加减，上药为丸，每服6g，日2次；配合克罗米酚50mg/天，3个月为一疗程。治疗80例，观察5疗程，结果生育42例（52.5%），精子密度和活力改善72例（90.0%）。王旭初等[34]采用自制生精丹，每服9g，2次/天；同时注射人绒毛膜促性腺激素（HCG），人类绝经期促性腺激素（HMG）。总疗程3～6个月。治疗少弱精症80例，痊愈44例（妊娠30例），有效30例，总有效率92.5%。张涛[35]用生精汤1号加减，同时服用维生素E，维生素AD；伴促性腺激素低下者加用HCG；高泌乳素血症用溴隐停；伴抗精子抗体阳性者应用强的松。治疗35例，治愈12例（妊娠8例），有效15例，总有效率77%。郑连文等[36]给予中药（仙灵脾10g、黄柏10g、柴胡10g、炒川芎15g、生地黄12g、生芪25g等）治疗，一般感染，应用菌必治，衣
/支原体感染给予琥乙红霉素，治疗少精子症27例，妊娠率为33.3%。
四、问题与展望
1
综上可看出中医在治疗少精子症方面主要从补肾着手,它不仅适用于肾虚一证,在针对各种不同病因的治疗过程中也往往不同程度地运用补肾之法,盖因肾藏精,乃先天之本,是生殖系统及其功能的主宰。现代实验与临床研究表明补肾类中药治疗不育症的机理为：改善下丘脑垂体睾丸性腺轴的功能，能够促进下丘脑促性腺激素释放激素的释放，提高垂体促黄体生成素、促卵泡生长激素的合成、分泌，促进睾丸合成、释放睾酮，启动、促进精子的发生；改善精液常规指标及精子亚微结构
[37、38]；促进睾丸生精功能、附属性腺的功能[39]等方面。但中医在治疗少精子症方面仍存在许多问题：①在补肾药的基础上佐以调肝、健脾，兼及活血化瘀、清利湿热药物。这虽然丰富了中医学“肾主生殖”的内涵，但是对于这些药物的治疗机理研究却甚少。②不少患者并无肾虚表现甚至无证可辨。面对众多的治法、复杂的用药，如何辨病与辨证相结合，筛选出适合于临床的药物配伍，是中医临床医师必须认真面对的现实问题。③文献反映大部分临床医师仍然停留在小样本、无对照组的经验用药阶段。临床治疗有效的可信度不高，重复性差，疗效标准难以统一。为了更好地解决上述问题，中医药临床研究应尽可能遵照随机、盲法、多中心、大样本的原则进行研究；加强动物实验和药物作用机理的研究，从更高层次上阐明中医药治疗少精子症的多层次，多途径，多靶点的作用机理，这对于充分评价中医药个体化治疗方案及提高中医药的科学价值均有重要意义。
2
对于病因明确的少精子症不育患者，西医通过给予内分泌、抗感染、营养支持、手术等方法治疗，取得了一定的临床疗效。但用于特发性少精子症的经验性治疗药物，在有对照组的临床试验研究中，无一种药物证明其有效性有统计学意义[40]。随着精子发生调节因素的不断发现，毫无疑问会带动大量改善精子质量的药物出现。过去10年里,生殖研究技术的进步带动了对男性不育病因的认识和治疗技术的革新。许多实验室研究结果正在迅速地过渡到临床应用，使男性不育的诊断和治疗现状发生了革命性的变化。ART技术普遍存在的缺陷是技术比较复杂，具有一定的侵袭性，费用比较高，成功率还比较低。ICSI技术的推广应用也带来了生物、遗传、伦理、法律等诸多问题，而且它还不是绝对安全的治疗方法[41]。一些IVF中心忽视了对男性不育全面分析和评价，尤其是遗传危险性方面，忽视可以有效治疗的疾患，可能丧失了了解不育症真正发病原因的机会，而直接进行ICSI(具有侵袭性、潜在危险性以及高费用。这样使一些通过简单、经济、无创或微创就可以解决生育问题的患者得不到恰当有效的治疗，同时还可能使部分以不育为表现而患有其他疾病(例如睾丸肿瘤)的患者被遗漏，丧失良好的治疗时机。部分严重少精子患者存在常（性）染色体异常，雄激素受体异常，Y染色体的微缺失的情况，这种跨越自然过程的受孕，理论上存在遗传危险性。所以，对不育男子进行一些必要的基础诊治，不应该用已有的先进技术所取代。同时胚胎着床前遗传学诊断(PGD)也十分重要，人们已经开始关注ICSI治疗出生婴儿的遗传异常问题。人类基因组计划完成后将会对每一个基因或蛋白的功能进行明确，将会发现大量的导致男性不育的基因。人类基因组计划研究的进展、DNA诊断分析技术以及其它技术的不断创新必将促使PGD技术的迅猛发展。人类生殖系统疾病的基因治疗还不能进行，将来的基因治疗技术必将可能恢复受损的基因和睾丸的正常功能。
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