二 妙 散

二 妙 散 (《丹溪心法》卷4) [异名] 二妙苍柏散(《医学入门》卷7)、苍柏散(《疡科选粹》卷5)、二妙丸(朱震亨方，录自《医学纲目》卷20)、苍柏二妙丸(《症因脉治》卷3)。 [组成] 黄柏炒 苍术米泔水浸，炒(各15g) [用法] 上二味，沸汤，人姜汁调服(现代用法：为散剂，各等分，每次服3— 5g，或为丸剂，亦可作汤剂，水煎服)。 [功用] 清热燥湿。 [主治] 湿热下注证。湿热走注之筋骨疼痛，或湿热下注，两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下；或下部湿疮，湿疹，小便短黄，舌苔黄腻。 [病机分析] 本方所治诸证，皆为湿热下注所致。《素问．生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热相搏，着于下肢而成湿热下注；阻于经脉、筋骨，则筋骨疼痛，足膝红肿热痛。湿热不攘，筋脉弛缓，则两足痿软无力，而成痿证。若湿热下注带脉、前阴，则带下浑浊，腥臭，或下部湿疮。小便短黄，舌苔黄腻，皆系湿热下注之象。 [配伍意义] 本方以黄柏苦寒清除湿热为君药，因寒能清热，苦以燥湿，且偏走下焦，尤对骨节走痛，足膝酸痛无力为妙，其散阴分之火，清下部之热，除足膝之湿，为治下焦湿热要药。苍术苦温，善能燥湿。或问，既为湿热下注之证，何以用苦温之苍术为臣药?其一，因诸湿肿满，皆属于脾，湿邪为患，健脾即所以祛湿，苍术苦温香燥，燥湿健脾，使脾之健运功能恢复，则湿无由生，湿去则热无所附，热易消除，，此治本之图。张秉成云：“湿热之邪，虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起，故治病者，必求其本，清流者，必洁其源”(《成方便读》卷3》)。正此意也。其二，黄柏、苍术乃治痿要药，凡去下焦湿热，肿胀作痛，当清热燥湿，不宜应用强筋壮骨之品。用苦寒之黄柏清热燥湿，以避免过燥损液，使清热而无寒凝之弊；以苦温之苍术燥湿运脾，健运而无克伐肠胃之害，苦温而无动火之虞。二药配伍，阴阳相济，寒温协调，合成清热燥湿，标本兼顾，使热祛湿除，诸证自愈。佐以生姜汁辛温，其一制黄柏苦寒之性，其二固护胃气。全方合用，凡湿热内盛或湿热下注致病均可应用。本方组方严谨，药少力专，君臣药味可颠倒变换，有相辅相成之妙。 ． 本方以黄柏、苍术二药治湿热下注，功效显著奇妙，故名。此外，本方用法中指出：“若痰热者，先以舟车丸，或导水丸、神芎丸下伐，后以趁痛散服之。”导水丸(《丹 溪心法》卷2)又名神芎导水丸，药用大黄、黄芩各二两，丑末、滑石各四两，为末，滴水丸，每服四五十丸，温水下。而“神芎丸，大黄、黄芩、滑石、牵牛，右为末，滴水为丸。”(《丹溪心法》卷3)。显然，导水丸即神芎丸，功能清热泻下。“趁痛散：乳香、没药、桃仁、红花、当归、地龙酒炒、牛膝酒浸、羌活、甘草、五灵脂酒淘、香附童便浸，或加酒芩、炒酒柏。右为末，酒调二钱服。”(《丹溪心法》卷4)从舟车丸、导水丸、趁痛散诸方分析，主要是加强利水除湿清热、活血行气通经作用，这更利于二妙散发挥治疗作用。 [临床运用] 1．证治要点 本方以湿热下注之痿、痹、脚气、带下、湿疮而见小便短赤、足膝肿痛、舌苔黄腻为证治要点。 2．加减法 湿重于热以苍术为君药，用量可大于黄柏；如热重于湿，则以黄柏为君，用量可大于苍术；湿热并重者，两药等量。若湿热痿证，可加猪莶草、木瓜、怀牛膝、萆薢等，以祛湿热，强筋骨；若湿热脚气，可加薏苡仁、木瓜、槟榔等，以渗湿泄浊；若湿热带下可加赤茯苓、栀子、薏苡仁、车前子等，以渗湿止带；若下部湿疮、湿痒可加龙胆草、泽泻、赤小豆、土茯苓以祛湿热，解疮毒。 3．本方现常用治关节炎、腰膝关节骨质增生、痛风、腓肠肌痉挛、阴囊炎、阴道炎等病机属湿热者。 [使用注意] 本方主治湿热下注病证，若属寒湿为患者不宜使用。 [源流发展] 本方载《丹溪心法》卷4痛风门，原书谓：“二妙散治筋骨疼痛因湿热者，有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁热辣服之。……二物皆有雄壮之气，表实气实者，加酒少许佐之。”早于本方的元．危亦林《世医得效方》卷9脚气门中所载苍术散，亦为苍术、黄柏二味组成，但不用姜汁调服。该书谓“苍术散治一切风寒湿热，令足膝痛或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿蹵，一切脚气，百用百效。”危亦林与朱震亨为同一时代人，危氏较朱氏长4岁。《世医得效方》刊行于1345年，《丹溪心法》刊行于1481年，两书相比较，危氏之方较朱氏方早136年。由此可以看出两方之间的源流关系。 在《丹溪治法心要》卷3．腰痛门中，朱震亨另有一首苍术汤。“治湿热腰腿疼痛，两胁搐急，露卧湿地，不能转侧。苍术汤：苍术、黄柏、柴胡、附子、杜仲、川芎、肉桂，作汤服之。”从其组成、主治来看，当是二妙散较早的加味应用。 其后，明．虞抟所著《医学正传》卷5将本方加入川牛膝，为细末，面糊为丸，如梧桐子大，名三妙丸，每服五七十丸，空腹姜、盐汤化下。主治湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热。方中加牛膝后，则下行之力增强，长于治湿热下注引起的脚气病，腰膝关节酸痛，湿疮，以及带下、淋浊。当代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中则将本方加知母，亦称三妙丸，治下肢痛，属湿热下注者。 清．祁坤所著《外科大成》卷2载加味二妙散，即二妙散加归尾、赤芍、桃仁、南星、牛膝、胆草、黄芩、连翘、羌活、红花、木通、甘草、金银花，主治膝肿初起者。徐大椿《医略六书》卷26的加味二妙散，由二妙散加龟甲、萆薢、知母组成，主治阴内生疮，脉细数者。罗国纲在《罗氏会约医镜》卷12的加味二妙散，即二妙散加当归、川牛膝、川萆薢、防己、龟甲，主治湿热痹痛，骨节疼痛，如火之燎，或麻木痿软。当 代《中医妇科治疗学》所载加味二妙散，由二妙散加藿香、茯苓、车前子、冬瓜皮、莲须、白芷组成，主治湿热带下，湿邪偏重，白带量多而稠粘，头胀胸闷，面目及四肢略显浮肿，脉濡，苔垢腻。该书另一加味二妙散方，在二妙散基础上加土茯苓、白芷、蛇床子、银花，主治湿热下注，阴内或外阴部瘙痒异常，时时出水，甚或疼痛，坐卧不宁，小便黄赤短涩，淋沥不断，或便时疼痛，食欲减少，咽干口苦心烦，睡眠不安，舌苔黄腻，脉弦滑而数。 吴谦等在《医宗金鉴．外科心法要诀》卷6以本方加入槟榔，各等分，称三妙散，主治脐痈，“共研细末，干撒肚脐，出水津淫成片，止痒渗湿，又治湿癣，以苏合油调搽甚效。”但此方不内服，只供外用。 张秉成《成方便读》卷3又在三妙丸的基础上加入薏苡仁祛湿热而利筋骨，名四妙丸，主治湿热下注，下焦痿弱，肿痛，小便不利，使湿热从小便而出。 [疑难阐释] 1．湿热下注证何以用苍术 苍术辛苦而温，具有燥湿健脾，祛风胜湿，发汗解表。明目的作用，且芳香化湿。此药其性燥烈，温燥之性强，为治寒湿证之主药，因其辛能散，温祛寒，苦燥湿使然。二妙散方中何以又用其治疗湿热呢?从苍术的作用看，能健胃安脾，诸湿肿满非此不能除，此药集苦温燥湿、芳香化湿、祛风胜湿于一身，是它药所不能及者。苍术治湿，上、中、下皆可应用，又能总解诸郁。痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之。苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，宣发水谷之气，疏泄阳明之湿。湿邪为患，非苍术芳香猛烈不能疏泄，因脾主湿，脾恶湿，苍术为治湿最要之药，然而湿与热合而成湿热，胶结难解，若单以其除湿会助长热邪，故配伍黄柏苦寒清热泻火，且其苦寒燥湿，专人下焦，以黄柏之苦寒抑制辛温之苍术，此去性取用法也。古代医家对二药配伍的特殊意义有深刻认识，如张介宾说：苍术“与黄柏同煎，最逐下焦湿热痿痹”(《景岳全书．本草正》卷48)。黄柏“下可去足膝湿热，疼痛、痿厥” (《景岳全书．本草正》卷49)。苍术与黄柏配伍治痿，能令足膝有力，故二妙散方中取苍术之温性以散寒，而取苍术之苦燥以除湿，又与黄柏为伍，除湿而不嫌温燥，清热而不虑损阳，药性相反相成，作用相辅相成，是寒温药性同用的绝妙配伍。 2．关于加减法 二妙散在具体应用中，原书指出：“有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之”。首先，“有气加气药”，这里所说的气药，联系下句“血虚者加补药”看，应理解为加补气药。二妙散主治因于湿热致筋骨疼痛，尤以治痿多用。痿之一症，多因湿热，由乎酒色太过，气血空虚，更加劳碌，筋骨受损，由是湿热乘之，热伤元气，不能舒畅其筋，故出现软短、疼痛，伤及营血，则血不养筋而筋不束骨，故小筋弛长反为痿弱者矣。因此“有气加气药”应理解为“有气加补气药”或“有气虚加补气药”。朱震亨有一首加味四物汤治诸痿之方，治疗四肢软弱，不能举动。当归身一钱，熟地黄三钱，白芍药、川芎各七分半，五味子九枚，麦门冬一钱，人参半钱，黄柏一钱，黄连半钱，知母三分，杜仲七分半，牛膝三分(足不软者不用)，苍术一钱，上细切，作一服，水二盏，煎至一盏，空心温服，酒糊为丸服亦可(录自《杂病广要》)。从朱震亨所用之方来看，即四物汤、三妙丸、生脉散加味而成，方中人参乃补气药，而未用行气药，因此加补气药是治疗筋骨疼痛、痿证之法。《丹溪医案集。金匮钩玄》卷2云：“湿热，东垣健步方中加燥湿降阴火药，芩、柏、苍术之类……气虚，四君子汤加苍术、黄芩、黄柏之类；血虚，四物汤加苍术、黄柏，下补阴丸。”朱震亨说： “肺金体燥而居上，主气畏火者也。脾土性湿而居中，主四肢畏木者也。火性炎上，若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣。木性刚急，肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿之病作。……东垣先生取黄柏为君，黄芪等补药为辅佐以治诸痿，而无一定之方”(《局方发挥》)。说明治湿热之痿应根据具体情况而定。其次，血虚者加补血药，亦是二妙散重要的加减法，从加味四物汤所用药物来看，血虚者常用当归、熟地、白芍等，由于四物汤乃补血要方，朱震亨正取其补血以通经络。其三，“痛甚者加生姜汁，热辣服之”。从朱震亨对生姜的应用来看，用生姜汁多是对痿证因于湿痰者，如 “治痿因湿痰，二陈加苍术、白术、芩、柏、姜汁、竹沥”(《丹溪治法心要》卷6)。这大概是其作为应加生姜的理由。由于二妙散主治湿热所致病证，同时“黄柏、苍术，治痿之要药也”(《丹溪治法心要》卷6)。因此二妙散对于湿热病证，尤其是病在下焦者最为适宜。 [方论选录] 1．吴昆：“湿热腰膝疼痛者，此方主之。湿性润下，病则下体受之，故腰膝病。然湿未尝痛，积久而热，湿热相搏，然后痛。此方用苍术以燥湿，黄柏以去热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也”(《医方考》卷1)。 “湿热作痛，不拘上下，此方用之每良。苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，二物皆有雄壮之性，亦简易之方也。”(《医方考》卷5) 2．徐大椿：“湿热下注，腰膂不能转枢，故机关不利，腰中疼重不已焉。苍术燥湿升阳，阳运则枢机自利；黄柏清热燥湿，湿化则真气得行。为散，酒调，使湿热运行，则经气清利，而腰府无留滞之患，枢机有转运之权，何腰中疼重不痊哉。此清热燥湿之剂，为湿热腰痛之专方。”(《徐大椿医书全集。杂病证治》卷5) 3．王子接：“二妙散，偶方之小剂也。苍术生用人阳明经，能发二阳之汗，黄柏炒黑人太阴经，能除至阴之湿。一生一熟，相为表里，治阴分之湿热，有如鼓应桴之妙。” (《绛雪园古方选注》卷中) 4．张秉成：“二妙丸苍术、黄柏，治湿热盛于下焦，而成痿证者。夫痿者，萎也，有软弱不振之象。其病筋脉弛长，足不任地，步履歪斜，此皆湿热不攘，蕴留经络之中所致。然湿热之邪，虽盛于下，其始末尚不从脾胃而起，故治病者必求其本，清流者必洁其源。方中苍术，辛苦而温，芳香而燥，直达中州，为燥湿强脾之主药。但病既传于下焦，又非治中可愈，故以黄柏苦寒下降之品，人肝肾直清下焦之湿热，标本并治，中下两宜0如邪气盛而正不虚者，即可用之。 本方加牛膝为三妙丸。以邪之所凑，其气必虚，若肝肾不虚，湿热决不流人筋骨。牛膝补肝肾强筋骨，领苍术、黄柏，人下焦而祛湿热也。再加苡仁，为四妙丸。因《内经》有云：治痿独取阳明。阳明者，主润宗筋，宗筋主束筋骨而利机关也。苡仁独人阳明，祛湿热而利筋骨，故四味合而用之，为治痿之妙药也。”(《成方便读》卷3) [评议] 二妙散组成药味精炼，属“七方”中的小方，临床治疗上又每能独见奇功，此小方治大病也。所以吴昆说“亦简易之方”，王子接称“偶方之小剂”。本方立法 采用辛苦温和苦寒同时配伍，正是针对湿热而应用的一种绝妙的方法。湿热病证尤以下肢多见，故是方清热与燥湿同施，苦寒与苦温并用，清热不虑其伤阳，祛湿不虑其损正，药虽二味，实乃清热燥湿妙方，故张秉成云加牛膝、薏苡仁合用后，“为治痿之妙药”，徐大椿称其“湿热腰痛之专方。” [验案举例] 1．着痹 《中国现代名中医医案精华》(第一册)：某女，15岁。于三个月前突然发热两下肢疼痛麻木，并有红斑，下肢浮肿，伴有心慌，血沉71mm／h，诊为“风湿热，结节性红斑”，近来反复发作，膝关节疼痛，双下肢沉重，活动不便，口苦，咽干，口渴不欲饮水，大便正常，小便短赤。诊查心肺正常，四肢关节无明显肿大，两下肢有轻度指凹性浮肿，小腿前侧可见散在性紫斑，舌质红，苔黄腻，脉左沉弦，右弦滑略数。化验检查，血尿常规正常，血沉：58mm／h，90mm／~2小时。辨证属湿热下注，瘀血凝滞。治法：以清热化湿，活血凉血兼以通络为治，拟三妙丸加味。苍术lOg，黄柏 lOg，牛膝15g，苡米20g，忍冬藤30g，威灵仙15g，桑枝20g，秦艽lOg，当归12g，生地15g，丹皮lOg，紫草lOg。上方药连服10剂，下肢疼痛及麻木明显减轻。浮肿略减，仍可见散在之浅暗色紫斑，但感心悸，舌红，苔白略腻，脉沉细略数，证见转机，拟原方加龙齿15g，莲子心6g，以清心热，安心神。4剂。三诊：病情稳定，双下肢紫斑消失，疼痛及麻木感亦除，浮肿已消，无沉重感。唯仍感心悸，夜寐不安，脉舌同前，原方加炒枣仁15g。四诊：上方药连进10剂，服药期间，偶患外感，下肢稍感疼痛，给予解表发散成药，二三日即痊可，下肢疼痛随之消除，心悸及睡眠亦安，诸证亦未反复，查血、便常规无异常发现，血沉llmm／h，前方继服7剂以巩固疗效。 按语：此案乃天津名医李振华诊治。患者下肢疼痛，浮肿麻木，沉重，活动受限，皆为湿邪阻滞所致。初起发热，口苦咽干，口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑略数，均系内有蕴热，湿热互结下注肢体之征，湿邪阻滞经络，而使气血运行不畅，则引起瘀血凝滞，而发皮下紫斑。湿热下注为本病之主要病机，以四妙丸配伍清热凉血、活血通络之品，即获满意疗效。 2．脚气 《广州医药》(1982，6：33)：某男，41岁。起病近半月，初觉胸闷，口苦，体倦。继而食欲减退，大便不畅，下肢痿软无力，午后内踝微肿，曾诊断为“脚气”，经治未效。现脉濡缓，舌薄白滑苔。乃火热留筋，湿邪闭络，治以清热去湿，舒筋活络。黄柏15g，苍术12g，川独活15g，木瓜15g，五加皮15g，茯苓20g，桑寄生 20g，海风藤15g。连服5剂，步履正常。 按语：本案因湿热阻于中焦，以致脾胃功能失常，故胸闷、口苦、纳呆、体倦；滞于肠道，则大便不畅；流于下焦，则下肢痿软无力，内踝微肿。故以二妙散加味祛湿热，兼祛风通络而收功。 3．腓肠肌痉挛 《浙江中医杂志》(1983，10：468)：某女，26岁。右侧小腿抽筋已 50余天，每日发作3—10次不等，以夜间为甚，系因产后住宿寒凉潮湿，导致腰腿疼痛，每当寒冷和阴雨之际，症状即加重，食欲不佳，口苦，烦躁，腰腿酸重，步履蹒跚，走路往往因抽筋而突然摔倒，被迫卧床，小便色黄，带下多而粘稠，舌苔黄厚而腻，脉沉数。诊为腓肠肌痉挛，坐骨神经痛。此乃寒湿之邪，郁久化火，湿热下注，侵入筋脉，治以清热燥湿舒筋。苍术、牛膝各15g，黄柏12g，木瓜9g，甘草6g。2剂后 小腿抽筋即止，再略事增减。共服15剂，诸证消失，2年后随访无复发。 按语：湿热之邪侵入筋脉，气血不调，筋失所养，故以二妙散清热燥湿，以祛留着筋脉之湿热，木瓜人肝以舒缓拘挛之筋脉，牛膝引药下行以达病所，筋脉得舒，所以腓肠肌痉挛和宿疾坐骨神经痛并瘳。 4．周期性麻痹 《广西中医药》(1984，1：23)：某男，17岁。自觉四肢酸胀重着，双手不能上举，而下肢不能活动，无发冷发热头痛咳嗽等证，大便稀烂，日1—2次，无粘液脓血，尿黄无灼痛。4个月前曾患类似病证，以西药治疗7天而愈。诊见血压 138／80mmHg，神清，表性痛苦，被动体位，两侧提睾反射减弱，两侧膝跟腱反射消失，肱二头肌、肱三头肌反射消失，四肢肌张力差，舌质红，苔微黄而腻，脉滑数，乃湿热痿证，治宜清热化湿通络，，投四妙散加味。苍术10g，黄柏15g，薏苡仁15g，牛膝12g，银花藤30g，鸡血藤20g，威灵仙10g。1剂后自觉四肢微热和麻木感，逐渐能活动，可自行翻身。共进3剂，痊愈。 按语：本案因湿热浸淫关节肌肉，致肘不能屈，手不能握，足不能步，而成湿热痿证，以四妙加味，皮肤肌腠、筋脉得以伸展，故获愈。 5．下肢流火 《中西医结合杂志》(1984，6：384)：某男，76岁。右小腿前胫部流火反复发作史已数十年，每次发作均有恶寒发热，腹股沟淋巴结肿大，现恶寒低热，右侧下肢肿胀，患足疼痛不能履地，步行困难，脉象滑涩，舌质淡红，苔薄黄腻，乃湿热壅阻下焦。此年愈古稀，久病体弱，脾虚运化失司，拟清热利湿，健脾益气。苍术12g，黄柏12g，云苓12g，苡仁15g，苏叶3g，党参12g，白术9g。服4剂后患处红肿开始消退，疼痛消失，再服3剂之后，症状消失，行走自如。改服二妙丸，每次6g，一日2 次，共500g，三年多未见复发。 按语：本案辨证乃因湿热壅阻下焦，以二妙散方清热燥湿，又因久病体虚致湿邪为患，加用健脾利湿益气之品，药味虽少，但效宏力专。 6．崩漏 《内蒙古中医药》(1987，2：11)：某女，45岁。于1982年8月9日行经后不止，渐渐淋沥不断，两次住院，均确诊为功能性子宫出血并伴宫颈炎、附件炎、盆腔炎。建议手术治疗，未行。嗣后用归脾汤、肌注止血针维持。于1983年3月12日诊治，现近日血色鲜红，有微量血块，黄带量多，味臭秽，伴有腹痛，痛势如刀割样，且站立时疼痛加重，时有心悸，气短，乏力，头晕，眼花，舌尖红，苔薄黄腻，脉弦滑数。此崩漏系湿热蕴结胞宫，病久伤及阴血，治疗宜清热利湿，兼以养血凉血。苍术 13g，黄柏13g，生薏苡仁20g，当归12g，白芍12g，生地20g，乌贼骨15g，茜草6g，白头翁15g。连服12剂，腹痛消失，经血全止，全身无不适感，体健正常上班。 按语：本案因湿热蕴结胞宫，伤及阴血，致出血不已，采用清利湿热之法，使湿热下渗。作者认为，湿热崩漏，还须分辨湿重于热，热重于湿，使热清湿除，诸证得以解除。 7．类风湿性关节炎 《江西中医药》(1991，3：42)：某女，工7岁。四肢小关节酸痛，变天、下凉水痛甚，经来腹痛，经量少，色黑夹块，饮食、二便正常。实验室检查抗 “。”阳性，类风湿因子弱阳性。苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，制附片10g，当归 10g，桂枝10g，白芍10g,细辛3g，地龙10g，炙甘草15g。服药20剂后，小关节疼痛消失，无不适处。检查类风湿性因子阴性，抗“。”已转阴。 按语：此案检查乃类风湿性关节炎，以四肢小关节酸痛为特点，采用三妙散加温通之品，使气血通畅，经络疏通，则诸痛得以祛除。 8．游走性血栓性浅静脉炎 《江苏中医》(1991，3：34)：某男，27岁。左下肢条索状红肿反复发作已3年，每遇寒冷或饮酒后突然发作。此次于2天前饮白酒半斤后左小腿突然出现条索状红肿，长约20cm，有结节，周围皮肤红肿，热痛，行走不利，伴口干尿黄，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦，检查外周动脉跳动正常，左小腿见红斑，压痛，诊断为游走性血栓性浅静脉炎。证属湿热蕴结，瘀血阻络，宜清热利湿，活血通络。黄柏、苍术、牛膝、赤芍各12g，泽泻、丹参各20g，丹皮、水蛭各lOg，车前草、益母草各20g。服15剂后，左小腿条索状红肿热痛消失，红斑与结节未消，局部有色素沉着，舌苔转薄腻。原方再加黄药子lOg，乌梢蛇15g，再服15剂，诸证悉除。 按语：本病主要侵袭中小浅静脉，血栓形成静脉壁炎症，属祖国医学的“脉痹”、 “蹁病”范畴，多由湿热蕴结，瘀血阻络所致。应用三妙散加味清热利湿，活血化瘀，使湿热清除，瘀血消除，故治之有效。 [临床报道] 一、内科 1．痛风性关节炎 以加味三妙丸(苍术、黄柏、川牛膝、防己、当归、赤芍、桑枝、独活、萆藓、络石藤各lOg，银花15g，生苡仁20g)，兼表证者，去萆薢、络石藤，加羌活、防风；湿浊偏盛者，去当归、络石藤，加白术、茯苓、半夏；热盛去独活、萆藓，加连翘、山栀；瘀血阻滞较甚者，去生苡仁、萆藓，加丹皮、泽兰。配合三色敷药外敷。治疗痛风性急性关节炎60例，全部病例均有小关节红肿疼痛，以第一跖趾关节为多，血清尿酸值高于4mg％。经3—10天治疗后，45例痊愈(关节红肿疼痛及局部压痛等临床症状完全消失，实验室检查恢复正常)；．11例好转(关节红肿疼痛及局部压痛等症状有明显好转，实验室检查有明显改善)；4例无效(临床体征和实验室检查无明显变化)L1j。 以四妙丸加味(苍术、炒黄柏、怀牛膝、木通、汉防己、路路通各9g，薏苡仁、忍冬藤、生地各12g，土茯苓15g，生甘草5g)合新癀片治疗痛风性关节炎50例，以第一跖趾关节、跗、踝关节红、肿、热痛，关节处压痛明显，血尿酸超过357mmol／L，以上为诊断依据。1周内诸证消失42例，2周内诸证消失7例，效不显著1例L2，。 2。热痹 以二妙散加味(苍术12g，黄柏15g，牛膝12g，苡仁30g，连翘20g，银花12g，海桐皮lOg，豨莶草15g)治疗热痹关节红肿热痛28例，均以关节红肿热痛为主证，并伴有微恶寒发热，或不发热，咽痛，口干苦，尿黄，大便干等，排除痛风、类风湿，且抗“。”为阳性者12例，血沉增快者24例，C反应蛋白阳性者3例。治愈18 例，占64．2％，关节红肿热痛消失，伴随证愈；好转8例，占28．6％，关节红肿热痛消失，活动感关节隐痛，伴随证可消失或部分消失；无效2例，占7．2％，治疗2周后关节红肿热痛减轻，伴随证或消失或仍在L3j。 3。强直性脊柱炎 治疗本病80例，其中湿热型6例，以二妙散加味；黄柏、苍术、桑寄生、甘草各lOg，秦艽、防己、狗脊、石楠藤各12g，徐长卿20g。结果显效3 例。湿热型相对虚寒型、血瘀型治疗效果较差L4j。 4．红斑性肢痛症 共治疗344例，其中中药组176例，用苍术lOg，黄柏6g，川 牛膝6g，防己12g，白芷10g，水煎服；西药组168例，用病毒灵等治疗。结果中药组治愈163例，占92．6％；西药组治愈99例，占58。93％。两组比较，P<0．01[“。 5．急性肾炎 以四妙散加味治疗d',JL急性肾炎135例，药用苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、泽泻、车前子，并随证加味。均经门诊治疗而愈，疗程最短者18天，最长者52天C6)。 二、妇科 产后会阴感染 以二妙散加味(苍术30g，黄柏9g，大青叶30g)治疗产后会阴切口感染32例，每日1剂，水煎200ml，熏洗会阴部，1日2次。结果3日内全部病人会阴切口创面清洁无红肿，干燥，收敛，其中1天见效者20例，占62．5％，2天见效者 10例，占31。25％，3天见效者2例，占6．25％。会阴切口感染，局部红肿，有脓液，属下焦湿热范畴，应用二妙散加大青叶煎水熏洗具有清热燥湿，凉血解毒的功效，全部病人疗效满意。 三、儿科 脊髓灰质炎 辨证论治脊髓灰质炎268例，对湿热阻络型(瘫痪期)施以四妙散加味，气虚血滞型(恢复期)施以补阳还五汤加味，并结合针刺、按摩。结果痊愈65例，显效97例，有效94例，无效12例，总有效率95．5％旧。 四、皮肤科 1．尖锐湿疣 以二妙散加味(苍术12g，黄柏12g，土槿皮10g，百部10g，白鲜皮 10g，紫草10g，鸦胆子5g，生马钱子5g，雄黄10g，狼毒10g)治疗10例尖锐湿疣，患者均作了组织病理诊断。上药共研细末，加凡士林调成糊状，局部涂敷，每日1次，连用7天。结果9例痊愈，1例好转L9j。 2．神经性皮炎、慢性湿疹 治疗65例，其中慢性湿疹50例，神经性皮炎15例。二妙散加味：黄柏、苍术各15g，马齿苋20g，皂角刺、川椒、白蒺藜各9g。煎液，温洗。皮肤凉干后，用地塞米松10mg，氯霉素2g，酒精100ml混合液擦患部，隔日1 次。结果均治愈，最短3天，最长14天，平均约7天c10，。 3．足癣 用二妙散加味治疗足癣合并感染4例。方药：黄柏、苍术各20g，苦参、明矾、紫草、徐长卿各30g。水煎用药蒸气熏患足，水温适宜时，将足放进药液中浸泡 20~30分钟，每天l剂，早晚各1次。均获得良好治疗效果lu，。 4．脓疱疮 以五味消毒饮合二妙散加味治疗脓疱疮30例。结果：临床治愈16例，占53．33％；显效9例，占3％；无效5例，占16．67％。总有效率为83．33％。在无效病例中，3例幼儿喂药困难，2例服药呕吐clZ]。 [实验研究] 1．抗菌作用 黄柏水煎剂或醇浸剂(1g／m1)在体内外实验中有广谱的抗菌作用，对多种致病性皮肤真菌也有抑制作用，作用原理与其抗代谢、抑制细菌呼吸、抑制 RNA和蛋白质合成及细胞膜毒性有关。苍术烟熏消毒对多种病毒、细菌、支原体、黄曲霉菌及致病真菌都有显著杀灭作用[13j。 2．对中枢神经系统作用 用小鼠进行一般性行为观察，黄柏主要成分小蘖碱，腹腔注射(15mg／kg)有中枢抑制作用，苍术以500mg／kg剂量口服，对小鼠产生镇静作用。小鼠防御运动性条件反射实验中，小剂量(0．005mg／kg)小蘖碱能促进阳性条件 反射的形成，而大剂量(0．05一o．1mg／kg)则延缓其形成，可能与其抑制胆碱酯酸有关。小鼠实验性诱发异常行为实验中，对最大电刺激引起的小白鼠痉挛，苍术具有剂量依存性抗痉挛作用，还能明显增强环己比妥钠的睡眠作用c13]。 3。免疫抑制活性成分的研究 以2，4，6一三硝基氯苯(pc)所致迟发性变态反应 (PC-D丁H)为指标，对二妙散水提物进行提取分离，对有效部位进行定性分析，发现生物碱类组分是其免疫抑制活性成分之一。实验结果表明，仅含小蘖碱的n。1和几乎不含生物碱的Fr。4均无免疫抑制作用，巴马汀含量较高且包含四种生物碱的Fr．2也仅有一定的抑制趋势，黄柏碱和HB-1含量较高的n．3具有显著的免疫抑制活性。从而 ．推测黄柏碱和HB-1为抑制PC-WH的主要活性成分，而小蘖碱和巴马汀与抑制PC- D7H活动的关系不大。从二妙散的醇不溶部位虽不含生物碱也有明显的免疫抑制活动推测，生物碱不是免疫抑制的唯一成分，进一步研究该部位与黄柏碱、HB-1的关系，将有助于阐明二妙散免疫抑制作用的化学基础L14j。 4。二妙散生物碱类成分的定量分析 应用薄层扫描法测定了二妙散及黄柏水提物中生物碱的相对含量，继之用高效液相法确定。结果表明，二妙散水提物中生物碱的含量均低于黄柏，其中小蘖碱和巴马汀及药根碱降低20％以上，证实了黄柏与苍术配伍后其主要生物碱含量明显减少，推测其原因可能系鞣质类化合物与生物碱产生沉淀所致，并用氧化还原法测定了黄柏、苍术及二妙散中鞣质的含量，发现二妙散中鞣质的含量也较黄柏、苍术单味含量之和为低L1“。 [附方] 1．三妙丸 (《医学正传》卷5) 黄柏四两酒拌略炒 苍术六两米酒浸一二宿，细切焙干 川牛膝去芦二两 上为细末，面糊为丸，如梧桐子大。每服五七十丸，空腹，姜、盐汤下。忌鱼腥、荞麦、热面、煎炒等物。功用：清热燥湿，补益肝肾。主治：湿热下注。两脚麻木，或如火烙之热，痿软无力。 本方是在二妙散基础上加牛膝而成。牛膝能补肝肾，强筋骨，祛风湿，引药、引热、引血下行，同时又能利湿通淋，活血化瘀，其导湿热下行，消足膝红肿，对于下焦病证湿热痿痹尤为适宜，前人有“无牛膝不过膝”之说，且与人下焦之黄柏配伍，治下部湿热更有奇功。 ． 2。四妙丸 (《成方便读》卷3) 黄柏 苍术 牛膝 薏苡仁各八两 水泛为丸。每服6—9g，温开水送下。功用：清热利湿，舒筋壮骨。主治：湿热下注。两足麻木，痿软，肿痛。 四妙丸是在三妙丸的基础上又加薏苡仁而成。薏苡仁具有健脾利湿，清热除痹，尤其对湿阻肌肉所致麻木、筋脉不利多用。故四妙丸更长于治湿热下注之痿证。 ． 中满分消丸 (《兰室秘藏》卷上) [组成] 白术 人参 炙甘草 猪苓去黑皮 姜黄各一钱(各3g) 白茯苓去皮干生姜 砂仁各二钱(各6g) 泽泻 橘皮各三钱(各9g) 知母炒四钱(12g) 黄芩炒 夏用一两二钱(36g) 黄连净，炒 半夏汤洗七次 枳实炒各五钱(各15g) 厚朴姜制一两(30g) ． [用法] 上除泽泻、茯苓、生姜外，共为极细末，人上三味和匀，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服一百丸，焙热，白汤下，食远服。量病人大小加减。 [功用] 行气健脾，泄热利湿。 [主治] 湿热臌胀。腹大坚满，脘腹撑急疼痛，烦渴口苦，渴而不欲饮，小便黄赤，大便秘结或垢溏，苔黄腻，脉弦数。 。[病机分析] 本方主治湿热臌胀，即中满热胀、鼓胀、气胀、水胀属湿热者。《素问．至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”；“诸腹胀大，皆属于热”。感受外邪，或平素嗜食厚味、酒酪、五辛之品，脾胃受伤，健运失职，湿热内生而不攘。湿热交阻于内，气机运行失畅，故腹大坚满，脘腹撑急疼痛；湿热之邪郁阻，肠胃失其传导和降之职，故大便或秘结难行，或垢溏不爽；热荡于内，心神被扰，故心烦口苦；湿热相兼，故口虽渴但不欲饮；湿热下注，故小便黄赤；苔黄腻，脉弦数，均为湿热蕴结之征。 [配伍意义] 本方为治中满热胀、鼓胀、气胀、水胀而由湿热阻滞，脾胃受伤，气机失畅所致者。李呆曰：“中满治法，当开鬼门，洁净府。开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。中满者，泻之于内，谓脾胃有病，当令上下分消其湿”(《兰室秘藏》卷上)。也就是说治疗本方证应宗李杲“宜以辛热散之，以苦泻之，淡渗利之，使上下分消其湿”之旨，以辛散、苦泄、淡渗之药配伍而成。本方集六君、四苓、泻心、二陈、平胃诸方为一方。方中重用厚朴、枳实，是取厚朴三物之半，合姜黄苦温开泄，行气除满，以治脾胃升降失职，气机阻滞，脘腹胀满疼痛诸症；黄芩、黄连、生姜、半夏同用是取泻心之意，以辛开苦降，顺畅气机，开结除痞，分理湿热，半夏尤能降逆和胃止呕。上二者均无大黄者，以其脾虚而无有形实邪之故。知母虽苦寒，但肥润多脂，既可清热泻火以祛其邪，．又可滋阴润燥以扶其正。泽泻、猪苓、茯苓、白术，义取四苓以理脾渗湿，使决渎之气化达，则湿热从小便而出，所谓“洁净府”也。少佐橘皮、砂仁、 四君，是六君方法，在祛邪中佐以扶正之药，寓补脾法于分消解散法中，使脾胃得补，运化有力，升降复常，且可扶正以祛邪，祛邪不伤正。诸药合用，共奏健脾行气，泄热利湿之功。但综观全方，辛散之力明显不足，何也?本方证虽有外邪，但已入里，正如李杲所说：“外感风寒有余之邪，自表传里，寒热郁于内而成胀满。” 由于本方具有行气健脾，泄热利湿之功，能分消上下之湿而治中满，且为丸剂，故名中满分消丸。 本方配伍特点是辛散、苦泄、淡渗药共用，祛邪佐以扶正之药，寓补脾于分消解散之中。 [类方比较] 本方与枳实消痞丸均有行气消痞除满，健脾祛湿清热之功，所治之证均以脾胃虚弱，湿热内蕴，气机失畅为基本病机。由于本方乃枳实消痞丸去麦芽，加砂仁、陈皮、姜黄以行气畅中，泽泻、猪苓以渗利水湿，黄芩、知母以清热祛邪而成，因而行气除满，利湿清热之力更胜于枳实消痞丸。临床运用时，一般以脾虚气滞为主，兼有湿热不化者，首选枳实消痞丸；而脾虚气滞，湿热壅聚者，则以中满分消丸治之。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治中满热胀、鼓胀、气胀、水胀属湿热者的常用方，临床应用时以腹大坚满胀痛，烦热口渴，渴而不欲饮，苔黄腻，脉弦数为证治要点。 2．加减法 若脾胃湿热，熏蒸肝胆，而见面目皮肤发黄者，去人参、生姜，加茵陈、栀子、大黄以清利湿热。若湿热下注，小便赤涩不利者，加滑石、篇蓄、瞿麦以利尿通窍。若热壅气滞水阻而血瘀，症见腹大皮苍，络脉暴露，舌紫脉涩者，加三棱、莪术、丹参、牛膝、桃仁、红花以活血化瘀。 3．现代临床对肝硬化腹水、传染性黄疸型肝炎、泌尿系感染等属湿热壅盛，气机阻滞者，可用本方加减治疗。 [使用注意] 本方为湿热中满臌胀而设，若脏寒生满病，中满寒胀，则非本方所宜；临证应注意判明虚实之轻重，湿热之多少，斟酌补泻兼施，苦辛并进法的合理配伍及其变化，恰如其分地对方中药物用量进行增减。 [源流发展] 中满分消丸为金元四大家之一李呆所创，但追溯其源，是遵仲景半夏泻心汤辛开苦降之配伍法，而将其组成药物全部录用。半夏泻心汤为脾胃虚弱，寒热互结，升降失常之心下痞满等症而设；中满分消丸为脾胃虚弱，气机失畅，湿热阻滞之热胀而立。故较前方加知母、泽泻、茯苓等清热利湿药，其他方面药也相应较前充实。可以明显看出，本方集泻心、六君、四苓、二陈、。平胃诸方为一炉，取众家之长，综各家之用。该方首见于《兰室秘藏》卷上中满腹胀门，再见于同书卷下小儿门。后方只比前方少人参、知母二味，且将方中干生姜写作生姜，用量稍有不同。这是作者本人根据小儿特点而减少了各药的用量，并去掉补气之人参、清热之知母。至于将干生姜写作生姜，不算变化，因原方中本为生姜(见疑难阐释)。此后，众医家或在组成上，或在主治上，或在剂型上，发展了本方。如清代张璐将原方去姜黄、砂仁、橘皮、知母，亦名中满分消丸，治中满热胀(《张氏医通》卷13)。以方测证，虽然张氏方与原方同名，亦主治中满热胀，但其腹胀气滞程度及邪热等均较原方证为轻。《方症会要》卷2将原方去知母，加萝卜子、山楂、苍术，名加减分消丸，治中满气胀、鼓胀、水胀。此方与原方比较，清热之力稍弱，而消食导滞、祛湿之力增强，适应于食积湿邪较甚而热邪较轻