五淋散(山栀子汤)

五淋散(山栀子汤) (《鸡峰普济方》卷18) [异名] 五淋汤(《医学实在易》卷7)。 [组成] 当归 芍药赤者 茯苓赤者 甘草 山栀子各等分(各9g) [用法] 上为细末。每服二钱(6g)，水一盏，煎至八分，空心食前服。 [功用]、清热凉血，利水通淋。 [主治] 湿热血淋证。溺时涩痛，尿中带血，或尿如豆汁，或溲如砂石，脐腹急痛。 [病机分析] 本方主治湿热血淋证。湿热血淋多因嗜食肥甘，饮酒太过，酿成湿热，或感受湿热外邪而致。湿热下注膀胱，热伤血络，迫血妄行，则溺时涩痛，尿中带血，或如豆汁；若湿热蕴结，尿液煎熬成石，则小便艰涩刺痛，挟有砂石；湿热下注，壅滞气机，则脐腹疼痛。 [配伍意义] 本方为湿热下注，血热妄行之血淋证而设。治宜清热凉血，利水通淋。方中山栀子苦寒，体轻人气，性阴入血，不但可清热利湿，以治湿热下注，还可泻火凉血，以治血热妄行，为君药。赤茯苓甘淡利窍，以除膀胱湿热。《本草纲目》卷31 称其“泻心、小肠、膀胱湿热，利窍行水”。与栀子相合，可增利水通淋之效。赤芍味苦微寒，善走血分而除血分郁热，与栀子相配，重在加强清热凉血作用。冀热清血宁，出血得止。离经之血即为瘀血，湿热蕴结，亦可致瘀，赤芍兼有行血之功，尚可防止瘀滞为患。此外，《神农本草经》卷2曾云本品：“主邪气腹痛……止痛，利小便。”以上二味共为臣药。当归养血活血，一则防热伤阴血及出血伤血，一则协赤芍活血以防瘀滞，并可缓解脐腹疼痛，为佐药。甘草泻火解毒，调和诸药，为使药。诸药相合，共奏清热凉血，利水通淋之效。 本方为散剂，原为治五淋而拟，故名五淋散。 本方配伍特点为清热与利湿并行，凉血与行血相兼。 [类方比较] 本方与八正散所治之证，均由湿热下注，蕴结膀胱而致；均见溺时涩痛，淋沥不畅，腹痛等症。但前者以栀子配赤芍，重在清热凉血，对于血淋较为适宜；后者集车前子、木通、滑石、瞿麦、篇蓄等大队苦寒清利之品，又配以大黄降泄火热，重在泻火通淋，使湿热之邪从二便分消，对于热淋尤为适宜。 [临床运用] 1．证治要点 本方主治湿热血淋证，亦可用于其它湿热淋证。临床应用时以尿中带血，溺时涩痛，脐腹急痛为证治要点。 2．加减法 若出血明显，可加白茅根、大小蓟等以凉血止血；若治石淋，可加金 钱草、海金沙以化石通淋。 3．本方现代可用于尿道炎、膀胱炎、膀胱结石、肾结石、淋病、阑尾炎等属湿热下注，迫血妄行者。 [使用注意] 遗沥日久，属虚寒病证者，不得使用本方，以免损伤正气。 [源流发展] 本方最早见于宋．张锐《鸡峰普济方》卷18，原名“山栀子汤”，主治五淋及血淋。《太平惠民和剂局方》卷6(宝庆新增方)将其改为“五淋散”，并改变了各药剂量：赤茯苓六两，当归去芦、甘草生用各五两，赤芍、山栀各二十两，主治肾气不足，膀胱有热，水道不通，琳沥不宣，出少起多，脐腹急痛，蓄作有时，劳倦即发，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或热淋便血。改后赤芍、山栀的用量特重，是其余三药总量的2．5倍，其清热凉血作用尤著。后世医家多宗此方名、剂量、主治。 与本方同名而组成、主治相近的方剂为数甚多，如《太平惠民和剂局方》卷6(续添诸局经验秘方)五淋散将原方去当归，加木通、滑石、淡竹叶、山茵陈，主治虽然相同，但从所加减药物推断，此方利水通淋；清热祛湿作用强于前方，而活血之力稍弱，用于湿热淋证较好。《仁斋直指方论》卷工6五淋散将原方加黄芩，主治诸淋。因其增加了清热药，故治热邪偏重的诸淋较好。又因黄芩为除热安胎要药，《济阴纲目》卷9用其治孕妇热结膀胱，小便淋沥证；《医宗金鉴》卷46用其治胎前诸疾。《奇效良方》卷64 五淋散将本方去山栀，主治小儿肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不出。由于小儿为稚阴稚阳之体，阳气未充，故减去苦寒伤阳之山栀。《丹台玉案》卷5五淋散将本方加小蓟，主治虽同前方，但其凉血止血作用较强，适用于出血较多者。《血证论》卷8 五淋散将原方去赤茯苓、赤芍药，加车前子，主治心移热于小肠，结而为淋。此方清热凉血作用逊于前方，而利尿通淋作用则稍强，可因势利导，使心热由小便而排出。《医学金针》卷5将方中赤芍药改为白芍，水煎服，名五淋汤。因白芍较赤芍养阴敛营作用较强，使邪去而阴不伤，故该方可用于兼有阴伤者。日人山本岩根据《太平惠民和剂局方》之五淋散，又加木通、车前子、滑石、泽泻、黄芩而制成日本五淋散。其剂量是：栀子2g，甘草3g，木通3g，车前子3g，滑石3g，茯苓6g，泽泻3g，当归3g，芍药 3g，黄芩3g。已由日本制药厂制成精散出售。 另外，后人还扩大了原方的主治范围，《薛氏医案》用其治肺中伏热，水不能生而喘者，又用其治tbJL解颅、鼻衄、颏间色赤等。上述诸症虽均在上部，但借助于本方利水通淋，清热凉血之功而使肺之伏热下行，颅之积水下流，上行之鼻腔及颏间血热下趋，有上病下取之意。 [疑难阐释] 1．关于白茯苓与赤茯苓 二者取自同一基源，白茯苓为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，赤茯苓为多子L菌科真菌茯苓的干燥菌核近外皮部的淡红色部分。白茯苓甘、淡、乎，归心、脾、肾，作用和缓，无寒热之偏，能淡渗利水，用于寒热虚实各种水肿；能健脾补中，用于脾虚诸证；能益心脾而宁心安神，用于心脾两虚，气血不足之心悸、失眠。赤茯苓甘、淡、平，归心、脾、膀胱经，能行水，利湿热，主要用于小便不利、淋浊、泻痢。赤茯苓清热利湿作用强于白茯苓，但无明显补脾宁心之功，作用较为单纯。正如《本草通玄》卷5所说：“赤茯苓但能泻热行水，并不及白茯苓之多功也。”本方主 治湿热下注膀胱，热伤血络，血热妄行所致之证，赤茯苓“泻心、小肠、膀胱湿热，利窍行水”(《本草纲目》卷37)，故用之甚为合拍。 2．关于白芍药与赤芍药 二药为同一科属植物的根，白芍药为毛茛科植物芍药栽培种的根，赤芍药为毛茛科植物芍药野生种的根(亦有用草芍药、川赤芍等的根者)。《神农本草经》卷2中记载有芍药，但未分赤白。自宋代以后，始分为赤、白二种。白芍药苦、酸、甘，微寒，归肝、脾经，可养血调经而用于血虚或阴虚有热的月经不调、崩漏等证；亦可养肝阴，调肝气，平肝阳，缓急止痛而用于肝阴不足，肝气不舒或肝阳偏亢的头痛、眩晕、胁肋疼痛；还可敛阴和营止汗而用于阴虚盗汗及营卫不和的自汗证。赤芍药苦、微寒，归肝经，善走血分，能除血分郁热而有清热凉血、散瘀消斑之功，用于热人营血，斑疹吐血；又有活血通经，散瘀止痛之效，用于经闭症瘕，跌打损伤，痈肿疮毒；且能泻肝火，而消瘀血，用于目赤翳障。总之，白芍药养血敛阴，柔肝止痛，故血虚肝旺之证多用之；赤芍药能凉血活血，故血热、血瘀之证多用之。本方为湿热下注膀胱，热伤血络，血热妄行所致，故取赤芍药善人血分，除血分郁热而凉血止血，活血散瘀而使离经但未离体之瘀血消而化之。 3。关于五淋 五淋即五种淋证。有四种提法：①石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋 (《外台秘要》卷27引《集验》)。②冷淋、热淋、膏淋、血淋、石淋(《三因极一病证方论》卷12)。③血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋(《证治要诀》卷8)。④气淋、热淋、劳淋、石淋、小便不通(《医学纲目》卷14)。本方虽曰治五淋，但就其组成及功用分析，当以治血淋为主，其它淋证亦可加减用之。 [方论选录] 1．柯琴：“《经》曰肾合膀胱，故肾为水脏，而膀胱为水腑。肾主癸水，受五脏六腑之精而藏之；膀胱主壬水，受五脏六腑之津而藏之。故膀胱者，州都之宫，津液藏焉。然又曰气化则能出者，何也?膀胱有上口而无下口，能纳而不能出，唯气为水母，必太阳之气化，而膀胱之溺始出，是水道固藉无形之气化，不专责有形之州都矣。然水者阴也，气者阳也。气为阳之根源，而火为阳之征兆，所以气有余便成壮火而为邪热。壮火上行三焦，则伤太阳之气，邪热下人膀胱，则涸州都之津，火胜则水亏，理固然也。夫五脏之水火皆生于气，故少火生气，而气即为水，水精四布，下输膀胱，源清则流洁矣。如壮火食气，则化源无藉，乃癃闭淋涩，膏淋豆汁，砂石脓血，而水道为之不利矣。总由化源之不清，非关决渎之失职，若以八正、舟车、禹功、浚川等剂治之，五脏之阴虚，太阳之气化绝矣。故急用栀、苓清心肺，以通上焦之气，而五志火清；归、芍滋肾肝，以安下焦之气，而五脏阴复；甘草调中焦之气，而阴阳分清，则太阳之气白化，而膀胱水洁矣。此治本之计，法之尽善者也。”(录自《古今名医方论》卷4) 2．吴谦，等：“八正、五淋皆治淋涩癃闭之药，而不无轻重之别。轻者有热未结，虽见淋涩、尿赤、豆汁、砂石、膏血、癃闭之证，但其痛则轻，其病不急，宜用五淋散单清水道。故以栀、苓清热而输水，归、芍益阴而化阳，复佐以甘草以调其阴阳，而用梢者，意在前阴也。重者热已结实，不但痛甚势急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼泻二阴，故于群走前阴药中，加大黄直攻后窍也。”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷4) 3．盛心如：“膀胱为水府，三焦为水道，水道不通，则以利水为正法，故以赤茯苓为主；火位之主，其泻以甘，寒为热胜，以苦平之，故以甘草、山栀泻火泄热为臣；火淫于内，佐以苦辛，肾家苦燥，急以辛润，燥热合德，宜以酸平，故以当归、芍药为佐；加灯心为引者，向导之使也。且苓、栀人心肺，以通上焦之气；归、芍滋肝肾，以安下焦之气；甘草人中宫，以缓三焦之气，三焦通利，而膀胱之化源以清矣。当归以气胜，养血而增液；芍药善祛瘀，破结以和阴，甘草为调中益气之任；山栀作釜底抽薪之计，而茯苓为通淋之主药，故不论其为气、为血、为石、为膏、为劳，糜有不操胜算。至修园加减之法，则单刀直人，从变通而人手于神化之境也。”(《实用方剂学》) 4。朱良春，等：“本方山栀泻火清热，兼利小便，赤苓清利湿热，二药清热利尿通淋。赤芍凉血散瘀，当归活血止痛，二药能治热淋瘀结尿血，并略有养阴的作用。甘草在本方中主要取其泻火解毒。从各药配合看来，本方对于热淋小便赤涩、刺痛或尿中夹血者，可以取效。本方方名“五淋散”者，殆指以其化裁加减，可治五淋之症。例如，加海金沙、滑石、石首鱼脑石等，可治小便窘迫，刺痛牵引少腹，尿出砂石的石淋；加生地、丹皮、牛膝等，可治尿痛带血的血淋；加乌药、升麻，可治膀胱气化不宣，胞中气胀，溺有余沥的气淋；加瞿麦、石韦等，可治尿浊如膏，小溲疼痛的膏淋等。不过这些仅是举例说明而已，在实际应用时，还须根据症情，通权达变。”(《汤头歌诀详解》) 5。李飞，等：“本方的配伍要点，是以山栀子、赤芍药清热凉血，与赤茯苓、甘草利水通淋，当归益阴养血相合，共奏清热凉血，利水通淋之功。尤其山栀、赤芍用量独重，为其余三药总量的2。5倍，说明清热凉血作用为著，故为主治热结膀胱而致血淋证的有效方剂。方虽名‘五淋’，然主要用于血淋，如朱氏所说：‘殆指以其化裁加减，可治五淋之症，。其加减方法可供临床应用时参考。五淋散与八正散均治湿热蕴结膀胱之淋证，所不同者，五淋散主治病机热结不甚，病情较轻，且方中配赤芍、当归凉血祛瘀以止血，侧重于血淋；而八正散主治热结较甚，病势急迫，方中集大队清热泻火、利水通淋之品，侧重于热淋。若临证热淋与血淋相兼者，两方可配合应用，取长补短。” (《中医历代方论选》) [评议] 柯氏关于气化与小便关系的分析十分透彻，然其“膀胱有上口而无下口，能纳而不能出”之论则与客观事实不符，言本方可“通上焦之气……安下焦之气……调中焦之气”亦属牵强。吴氏认为五淋散证轻，八正散证重，有其可取之处。但云八正散证热已结实，大便不通，宜兼泻二阴，尚可商榷。盛氏对组方的分析比较接近实际，但多重复柯氏之论。朱氏所言较为全面确当，所附加减法也为临床常用。李氏更从药物用量进行了细致人微的分析，所论合情合理，令人信服。 [验案举例] 1．遗沥日久 《名医类案》卷9：王仲阳治一土人弱冠未婚，病遗沥日久。每作虚寒脱泄治之，益甚。王诊得六脉弦数，难记至数，形骨立而不能支。王曰：此三焦不利，膀胱蓄热，为五淋也。患者曰：膏血砂垢，每溺则痛不可言。乃用《局方》五淋散加山栀子、赤芍药、川木通、瞿麦穗、珂玻衣草、滑石末，作大剂，人灯心二十茎煎服，五七日痊愈。无奈频发，既而九日便溲俱不通，秘闭欲死。王即令用细灰于患人连脐带丹田作一泥塘，径如碗大，下令用一指厚灰，四围高起。以新汲水调朴硝一两余，令化，渐倾人灰塘中，勿令漫溢。须叟，大小便进然而出，溺中血条皆如指大。若非热解气使，则其如龟窍之小，何由连出三四日恶物，复得回生?再令服黄连解毒丸，前后二三载，不下三四斤矣，至今安然不发。 按语：此案本屑湿热下注膀胱，灼伤膀胱血络，瘀血内停之证，且瘀血较重。前医作虚寒脱泄治之，犯实实之戒，故病益甚。王改用五淋散治之，本属确当之举，只是偏重清热祛湿，活血祛瘀之力不足，故愈后频发，便溲俱不通，窍闭欲死。加用外治法后，瘀去窍通，、故大小便进然而出。 2．小便不利 《保婴金镜》：一小儿小便不利，及茎中涩痛，或尿血石。此禀赋肾热为患，先用五淋散以疏导，又用滋肾丸、地黄丸补其肝肾，渐愈。出痘色紫，小便短赤，颏间右腮或赤或白。属肺肾气虚而热也。用补中益气汤、六味地黄丸而痊。 按语：此小儿血淋，与成人不同，一是小儿为稚阴稚阳之体，阴阳皆有不足，加上禀赋肾热为患，阴伤更为明显，故先用五淋散以祛湿热，又用滋肾丸、地黄丸以补肾阴，才能渐愈。渐愈之体，阴液一时难以充盛，又感疫毒之邪，肺气受损，故出痘色紫，治以补气养阴为主，使气阴足而邪自去。 [临床报道] 1。淋病性尿道炎 用五淋散加味治疗淋病性尿道炎54例，所有患者均有典型的前尿道炎症状，并经细菌学检查，涂片找到淋病双球菌。病程最短3天，最长1年以上。有尿痛者45例，尿频、尿急者48例，尿道口流脓者46例，尿中有血者8例，尿道口充血肿胀，龟头红肿者8例，腹股沟淋巴结肿痛者5例。药用：当归lOg，赤芍lOg，炮山甲lOg，土茯苓30g，山栀子lOg，连翘30g，甘草6g，制香附30g。若畏冷发热者，加荆芥、柴胡；腹胀便秘者，加枳实、大黄；尿中有血者，加白薇、大小蓟；腹股沟淋巴肿痛者。加金银花、败酱草。日1剂，水煎分服。3日为工疗程。结果：治愈 (经过1—2个疗程治疗，临床症状消失，一周后行细菌学检查，每周1次，连续3次涂片检查双球菌阴性)42例，好转(临床症状消失，但涂片仍为阳性者)7例，无效(临床症状无明显改善)5例。在有效的49例中，经一个疗程治疗者38例，两个疗程者u 例[u。 2．淋证 用加味五淋散治疗淋证44例，其中热淋30例，血淋10例，石淋4例，均获良效。药用：栀子12g，赤苓12g，当归12g，赤芍12g，黄芩12g，生地15g，泽泻12g，车前子15g．滑石15g，木通12g，甘草3g。热淋热甚者倍生地，便秘加大黄，血淋合小蓟饮子，石淋加金钱草、海金沙。举验案3例，分别服药4、4、6剂而愈，1 例石淋患者，服药4剂，排出直径约1．2cm，边缘不整齐砂石l粒L2j。 3。膀胱炎、尿道炎 日人山本岩以本方加木通、车前子、滑石、泽泻、黄芩而组成日本五淋散，对由于大肠杆菌感染所致的5例膀胱炎、尿道炎及中医所谓暑淋等，都获得了相当满意效果。在临床应用时，还可酌情配用地黄、阿胶。作者指出，经过3年多的临床观察，未发现有明显副作用L3j。 4．泌尿系感染 用本方加味，辨证施治泌尿系感染26例，其中肾盂肾炎18例，膀胱炎2例，泌尿系感染伴血尿4例，尿路结石伴感染2例。经治最少服药5剂，最多 35剂，一般10剂左右，全部治愈”j。 [附方] 石韦散(《证治汇补》卷8) 石韦12g 冬葵子9g 瞿麦9g 滑石15g 车前子12g 共为细末，每服9g，温水送下。功用：清热利湿，通淋排石。主治：石淋，小便淋漓涩痛，少腹拘急，尿中或见砂石，或排尿突然中断。 石淋亦称“砂淋”，多因湿热蕴结下焦，使尿中杂质凝结而成。湿热互结，膀胱气 化失调，则小便淋沥；湿热交阻，气滞不行，则少腹拘急；尿中或见砂石，或排尿突然中断，则是砂石阻窍之明征。治当清热利湿，通淋排石。方中石韦苦甘微寒，为清热利尿通淋的常用药，多用于湿热淋证；冬葵子、车前子甘寒滑利通窍，有清热利湿通淋之功；滑石甘淡寒，能清膀胱热结，通利水道；瞿麦苦寒降泄，利尿通淋，为治淋要药。以上诸药性味功用相似，合用则相得益彰，效增而力宏，使湿热去则砂石难以成聚，小便利则砂石难以停留，为治病求本之法。若在方中加海金沙、金钱草、鸡内金等，则化石通淋作用更好。石韦散为治石淋之专方，与五淋散、八正散等治淋之方各有所长，临证可斟酌选用。原方无用量、用法，上述用量、用法系据现代临床应用情况拟定。 通关丸(滋肾丸) (《兰室秘藏》卷下) [异名] 坎离丸(《明医指掌》卷2)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷6)、泄肾丸(《古今图书集成．医部全录》卷265)、通关滋肾丸(《全国中药成药处方集》上海方)、滋肾通关饮(《丁甘仁医案》卷6)。 [组成] 黄柏去皮，锉，酒洗，焙 知母锉，酒洗，焙干各一两(各30g) 肉桂五分 (1．5g) [用法] 上为细末，热水为丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心白汤下，顿两足令药易下行(现代用法：上药为末，水泛为丸。每次9g，每日1—2次，温开水送服)。 ． [功用] 清热滋阴，通关利尿。 [主治] 热在下焦之癃闭。小便不通，小腹胀痛，尿道涩痛，口不渴。 [病机分析] 本方证主要由热在下焦，膀胱气化不利而致。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问．灵兰秘典论》)。热在下焦，导致膀胱气化不利，故小便不通，尿道涩痛，或有热感；水湿不行，气机受阻，故小腹胀满；阴分受邪，热邪熏蒸，津液上腾，故口得以暂润而不渴。 [配伍意义] 本方证为热蕴膀胱，气化不利，兼有阴伤。李呆曰：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞”(《兰室秘藏》卷下)。故治宜清热滋阴，通关利尿。方中黄柏苦寒，人肾与膀胱，善清下焦之热，使热去而津存，为君药。正如罗美所说：“此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流”(《古今名医方论》卷4)。知母苦寒而质润多脂，寒可清热，以增强黄柏清泄下焦邪热之功；且可滋阴养液，使已伤之津液得补，阴足阳化，气化出矣，为臣药。肉桂辛热，既可引 火归源，使火安其位，不肆虐伤津；又可通阳化气，使膀胱气化得行而小便自通，为佐药。李畴人谓：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则。肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不致呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂”(《医方概要》)。其说甚为确当。诸药相合共奏清热滋阴，通关利尿之功。原书有“如有小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验”字样，此恶物指血丝、血条或血块等，乃热在下焦，灼伤血络，血液离经外出而致。本方可使火热除，小便通，故恶物随之而下。 本方具有清热滋阴，振奋肾阳，化气行水之功，可使下关通，小便利，主治下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流所致之小便不通，故名通关丸。 本方配伍特点是，清热之中兼顾滋阴，苦寒为主佐以辛热。 [类方比较] 本方与大补阴丸均用知母、黄柏降火。但大补阴丸配伍大量滋阴药物如熟地黄、龟甲以滋阴潜阳，用于肝肾阴虚，相火亢盛所致之潮热盗汗，遗精咯血诸症，其证偏重于阴液虚；而本方仅配肉桂以通阳化气利水，用于热在下焦，膀胱气化不利，小便不通，其证偏重于邪热盛。 本方与八正散均属清热祛湿之剂，皆治膀胱有热，气化不利之小便不通。但本方以黄柏、知母配肉桂，功能清热滋阴，通阳化气，适用于热在下焦，灼伤肾阴者。八正散以车前子、木通、瞿麦、篇蓄、滑石配大黄、栀子，长于清利湿热，泻火通淋，适用于膀胱湿热之证。 [临床运用] 1．证治要点 本方主治热在下焦之证，以小便不通，口不渴，舌红脉数为证治要点。 2．加减法 方中可加桔梗，以宣上焦，助利尿；湿热较甚者，可加车前子、滑石、猪苓、木通等以加强渗湿清热，利尿通淋作用；气虚者，加黄芪、白术以益气；阴虚者，加生地、女贞子等以养阴；热毒甚者，加葎草、贯仲等以清热解毒；兼瘀血者，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀。若服本方效果欠佳，可配合肉桂、芫花外敷中极穴以助膀胱气化而利尿。 3．本方现代常用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路感染、急性肾小球肾炎、紧张性排尿迟缓综合征、前列腺摘除术后排尿功能紊乱等而属热在下焦者。 [使用注意] 脾虚食少便溏者，不宜使用本方；尿道瘀阻，肾气虚弱而致的小便不通，不宜使用本方。 [源流发展] 通关丸，一名滋肾丸，为金代名医李呆所创，出《兰室秘藏》卷下小便淋闭门，治“热在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之证。原书冠以“滋肾”之名者尚有两方，均见卷上眼耳鼻门。一为加味滋肾丸，即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏，主治眼内障；一为疗本滋。肾丸，即本方去肉桂，主治肾虚目昏。三方皆有黄柏、知母为核心，清热泻火以保肾阴。后世医家宗其旨，衍化形成了若干新的方剂。用于利尿通淋方面的，如《古今医鉴》卷8之通关丸，即在本方的基础上加滑石、木通，主治热在下焦血分，小便不通，兼治诸淋；《鲁府禁方》卷2去肉桂加青盐，名加味滋肾丸，主治热淋管痛，并两足热；《杂病证治新义》加车前、木通、滑石，名加味滋肾汤，主治湿热结于下焦之淋病，尿意频数，淋沥不畅。用于其它方面的，如《医方集解．补养之剂》黄柏滋肾丸，即本方去肉桂，加黄连清心泻火除烦，主治上热下冷，水衰心烦。 李呆之后，本方的临床应用有所延伸扩展。如《卫生宝鉴》卷6用本方“治下焦阴 虚，腰膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地”；《证治准绳．疡医》卷2“治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热”；《医学正传》卷5“治耳鸣耳聋”；《医学入门》卷5 “治睛痛有火者”，此乃肝肾阴虚，虚火上炎之候。(临证指南医案》曾多处运用本方：卷1用治肾虚有热，腿肢筋骨痛；卷3用治遗泄；卷4用治足麻偻废；卷6用治火升头痛，来去无定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽及带下不已；卷8用治久疝、疝瘕、风火证，头巅至足麻木刺痛等。上述诸证虽各不相同，但细细推敲，皆不外肾虚有热。《薛氏医案》则用本方“治小儿脾肺积热作喘”。其热虽不在下焦，仍用本方清热利尿，导热下行，有上病下取之意。另外，《医学百科全书。方剂学》还用本方治疗热盛伤阴之肺痿。可见，举凡既有热邪又有阴伤者，无论病在下焦还是上、中焦，均可投本方泻火保阴，引热下行而获效。在剂型方面，原方以熟水为丸，《中药成药学》以蜜制为丸，《丁甘仁医案》卷6改为汤剂。在炮制方面，原方黄柏、知母二药是用酒洗，焙；《中药成药学》却为盐制，以盐味咸人肾，引药达病所也。 [疑难阐释] 1．关于方中滋肾药 通关丸又名滋肾丸，可见作者认为本方有滋肾之功。那么方中何药滋肾?对此历来众说纷纭，有曰黄柏者，如罗美曰：“惟急用黄柏之苦以坚肾，则杀龙家之火……于是坎盈客而流渐长矣”(《古今名医方论》卷4)；王肯堂亦说：“黄柏之苦寒，泻热补火润燥”(《证治准绳．类方》卷6)。有曰知母者，如徐大椿曰：“知母润燥，滋肾水之不足”(《医略六书。杂病证治》卷4)。有曰黄柏、知母者，如汪昂云：“黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，人肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，故二药每相须而行，为补水之良剂”(《医方集解．补养之剂》)。还有认为方中无滋肾之药者，如刘德仪曰：“滋肾丸并无滋养肾阴之药，其意在降火利湿，火清湿去而保肾阴”(《中药成药学》)。考《兰室秘藏》名曰“滋肾”的方剂尚有两首，一为加味滋肾丸，即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏；一为疗本滋肾丸，即本方去肉桂。三方的组成中皆有知母、黄柏。显而易见，李呆原意是用黄柏和知母来“滋肾”的。我们认为本方之滋肾主要通过两个方面来实现：一是以苦寒之黄柏清泻下焦之火，使火去而肾阴得保；二是以凉润之知母滋养肾阴，使阴生则能制火，同时其也有清热作用，可增强黄柏清热泻火之功。正如李畴人所说：“乃滋肾在知、柏，通关在肉桂” (《医方概要》)。以滋阴与清热二者相较，则本方重在清热泻火，方证病机应以热在下焦为主。 2．关于“热在下焦血分” 原书云：“如不渴而小便不通者，热在下焦血分。”我们认为此血分不同于卫气营血辨证中之血分，而是指下焦为阴，也就是说“下焦”、“血分” 为意义相同的词叠用。如李杲在原书中曰：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”一目了然，原书中的血分即“阴受热邪”中的“阴”，亦即肾、膀胱。原书又日：“热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。”再次明示下焦与血分意同，择一即可。另外，口不渴并不一定为热在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也”(《医学正传》卷2)。 3．关于用法中的“顿两足” 本方证之病变部位在下焦，丸剂一般无汤剂流畅，多涩而难行，为使药力立即到达病所，故“顿两足令药易下行故也”(《兰室秘藏》卷下)。另外，顿两足也有利于恶物从下排出。 [方论选录] 1．李呆：“如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。易上老云，寒在胸中，遏绝不入，热在下焦，填塞不便。须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云，无阳则阴无以生，无阴财阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阳之剂。阳无以化，何能补重阴之不足也?须用感地之水运而生大苦之味，感天之寒药而生大寒之气。此气味俱阴，乃阴中之阴也。大寒之气，人禀之生膀胱。寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱。受阳中之阳，热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云，必伏其所主而先其所因。其始则气同，其终则气异也。”(《兰室秘藏》卷下) 2．虞抟：“上二味气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。桂与火邪同体，故以寒因热用。凡病在下焦者，皆不渴也。”(《医学正传》卷2) 3．吴昆：“肾火起于涌泉之下者，此方主之。热自足心直冲股内而人腹者，谓之肾火，起于涌泉之下。知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”(《医方考》卷2) ， 4．王肯堂：“《内经》曰：热者寒之。又云：肾恶燥，急食辛以润之。以黄柏之苦寒，泻热补水润燥，故以为君；以知母之苦寒，泻肾火，故以为佐；肉桂辛热，寒因热用也。”(《证治准绳．类方》卷6) 5．罗美：“此丸为肾家水竭火炎而设。夫水竭则肾涸，肾涸则下泉不钟，而阳盛于上，斯喉痹、痰结、烦躁之证作；火炎则金伤，金伤则泽嫫高源，无以蒸昀布沤，斯声嘶、咳血、焦痿之证生。此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流；继用知母之清以凉肺，则能全破伤之燥金，是谓沛之雨而腾之露；然恐水火不相人而相射也，故益以肉桂之反佐为用，兼以导龙归海，于是坎盈客而流渐长矣。此滋肾之旨也。”(《古今名医方论》卷4) 6。柯琴：“水为肾之体，火为肾之用，人知肾中有水始能制火，不知肾中有火始能致水耳。盖天一生水，一者，阳气也，即火也。气为水母，阳为阴根，必火有所归，斯水有所主，故反佐以桂之甘温，引知、柏人肾而奏其效。此相须之殷，亦承制之理也。” (录自《古今名医方论》卷4) 7．汪昂：“此足少阴药也。水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，人肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，人肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂。肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。”(《医方集解．补养之剂》) 8．王子接：“东垣滋肾丸，原名通关丸。《难经．关格论》云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则?膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，运气窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用，佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。再议膏粱酒湿，损伤肾水，以致关阴者，亦能使火逆而为格阳，或为呃逆，为咽痛。东垣 尝谓阴火上冲，而吸气不得人，胃脉反逆，阴中伏阳，即为呃。又谓肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿、阴汗，冲脉上冲而为喘、为咽痛者，用之亦效。”(《绛雪园古方选注》卷中) 9．徐大椿：“肾水不足，阴火炎而神机闭遏，不能开发灵动，故舌本强硬，舌音不正焉。黄柏泻热，清阴火之上炎；知母润燥，滋肾水之不足；肉桂导火归原，足以开发神机而正舌音也。蜜丸滚水下，使阴火下潜，则心肾交通而水火既济，安有舌本强硬，舌音不正之患乎?此壮水导火之剂，为阴火上炎舌强之专方。”(《医略六书．杂病证治》卷3)． “妊娠肾水不足，不能施化津液，故小便不通，即无阴则阳无以化，小腹鼓胀，胎孕不安焉。知母滋肾水不足，黄柏降龙火之有余，稍佐肉桂之辛温以导水闭也。白蜜丸之，沸汤下之，俾阳化阴施，则肾水内充，而膀胱无闭塞之患，小便无不通之虞，其臌胀无不退，胎孕无不安矣。”(《医略六书．女科指要》卷3) 工O．李畴人：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不至呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂。治阴虚阳结气闭而小便不通之症，与湿热秘结，肺脾之气不化者，未可同语。”(《医方概要》) u．李飞，等：“本方在后世方书中亦名通关滋肾丸、滋肾通关丸，具有滋肾降火、助气化之功，适用于热在下焦，气化不利，小便不通者。方中重用黄柏、知母为君，以泻下焦肾经之火，知母并能滋阴而润燥；反佐以少量之肉桂，助膀胱气化以通小便。李畴人谓此方：‘滋肾在知、柏，通关在肉桂。’颇有见地。本方原治：‘不渴而小便闭，热在下焦血分也’，后世医家扩大其用。例如罗天益《卫生宝鉴》用于下焦阴虚，腰膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地；薛已《校注妇人良方》用其治下焦阴虚，小便不利，肚腹肿胀，或皮肤胀裂，眼睛突出，并称其为‘神剂’，李梃《医学入门》又用于阴虚火动之耳鸣耳聋；王肯堂《证治准绳》则用其治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热等。以上诸书所谓‘阴虚’，实际上均属下焦有热，热灼阴伤所致。黄柏、知母均为苦寒之品，能清热降火，肉桂导火归原，使热清火降，则真阴自复。若肾水不足而肾火又甚者，法当滋阴与降火并重，须用知柏地黄丸之类，方能获效。”(《中医历代方论选》) [评议] 李呆借用《内经》“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的理论论述方证病机及配伍原理深刻确当。关于本方证之病变部位，有些医家认为在肾，如吴昆曰：“肾火起于涌泉之下者，此方主之”；王肯堂曰：“肾恶燥，急食辛以润之”；汪昂曰：“此足少阴药也”；徐大椿曰：“肾水不足，阴火炎而神机闭遏”。而罗美首先肯定“此丸为肾家水竭火炎而设”，接着又提到火炎金伤，并“用知母之清以凉肺。”李杲自己则认为：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也”；王子接亦曰：“口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流”。我们同意后一观点，即热在下焦肾与膀胱，灼伤阴液，使气化无力，小便不出。本方何药为君?有曰黄柏者，有曰黄柏、知母者。我们认为前一观点比较确当，方中用黄柏泻热，清阴火之上炎为君；知母润燥，滋肾水之不足为臣。二者相配，则火热去，阴液复，有相得益彰之妙。 [验案举例] 1．癃闭 《名医类案》卷9：东垣治一人，病小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食且不下。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰，疾深矣，非精思不能处。思之半夜曰，吾得之矣!内经有云：膀胱者，津液之府，必气化乃能出焉。今服