黄连解毒汤

黄连解毒汤 (方出《肘后备急方》卷12，名见《外台秘要》卷1引《崔氏方》) [异名] 解毒汤(《素问病机气宜保命集》卷中)、火剂汤(《脉因证治》卷上)、黄连黄柏汤(《伤寒总病论》卷3)、既济解毒汤(《修月鲁般经》，录自《医方类聚》卷56)、三黄解毒汤(《医学心悟》卷6)、三黄汤(《不居集。下集》卷4)。 [组成] 黄连三两(9g) 黄芩 黄柏各二两(6g) 栀子十四枚(9g) [用法] 上四味切，以水六升，煮取二升，分二次服。 [功用] 泻火解毒。 [主治] 三焦实热火毒证。大热烦躁，口燥咽干，目赤睛痛，错语不眠；或热病吐血、衄血、便血，甚或发斑；身热下利，湿热黄疸；外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。 [病机分析] 本方证乃热毒壅盛于三焦所致。此处所言热毒，乃指病因和病证而言。外感六淫，郁而化热，或内生积热，邪热内壅，热甚成毒，致使实热火毒，充斥三焦，波及上下内外。内扰心神则大热烦躁，错语不眠。热灼津伤则口燥咽干。血为热迫，随火上逆，则为吐、衄、便血。热伤脉络，血溢肌肤，则为发斑。热壅肌肉，则为痈肿疔毒。舌红苔黄，脉数有力，皆为火毒炽盛之证。诸症皆因于实热火毒为患。 [配伍意义] 本方证为热毒壅盛三焦，治宜泻火解毒，苦寒直折亢热。本方汇集了连、芩、栀、柏大苦大寒之品，而以黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降，并且兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火。佐以黄柏泻下焦之火；栀子通泻三焦，导热下行，使火热从下而去。四药合用，共成泻火解毒之功。本方在配伍上类聚常用清热解毒于一方，具有上下俱清，三焦兼顾，苦寒直折，不用它药佐制或调和，至刚至直之特点。 [类方比较] 《外台秘要》卷1说：“胃中有燥粪，令人错语，正热盛亦令人错语。若秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服下四味黄连除热汤” (即黄连解毒汤)。可作为本方证与承气汤证的区别要点。本方证与大承气汤证均有烦躁、错语等热盛神昏症，但其治法有清热泻火与泻下实热之区别。大承气汤证乃热与实结，潮热腹满而便秘，治宜釜底抽薪，急下存阴。本方证为实热火毒，充斥三焦，热势虽亢而无便秘，治宜苦寒直折，泻火以救阴。诚如《医方集解．泻火之剂》云：“抑阳而扶阴，泻其亢甚之火，而救其欲绝之水也。” [临床运用] l。证治要点 本方泻火解毒之力颇强，临证运用以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为证治要点。 2．加减法 便秘者，加大黄以泻下实热，使热毒前后分消而解；吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地、丹皮或合犀角地黄汤以清热凉血化斑，热清血自宁，不止血而血自止；瘀热发黄者，加茵陈、大黄，以清热利湿退黄。若下痢脓血，里急后重者，加木香、槟榔以调气，气顺则后重自除；湿热下注，尿频尿急尿痛者，加车前子、木通、泽泻以增强清热利湿作用。 3。本方现代广泛用于治疗败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等属热毒为患者。 [使用注意] 本方组成为大苦大寒之剂，久服、多服易伤脾胃，非实热者不宜使用；对阴虚火旺者，忌服。 [源流发展] 本方来源，历来有不同记载。《医方集解。泻火之剂》谓：“相传此方为太仓公火剂，而崔氏治刘护军，又云其自制者。”据现有文献记载，本方最早见于晋。葛洪《肘后备急方》卷2，但有方而无名。而有方有名的书籍记载，则以唐．王焘《外台秘要》引《崔氏方》为最早。考《肘后备急方》卷2载：“又方，黄连三两，黄柏、黄芩各二两，栀子十四枚，水六升，．煎取二升，分再服，治烦呕不得眠。”其中组成、主治、剂量、煎服法等均与《外台秘要》黄连解毒汤大致相同。本方相传为伊尹的三黄汤或仓公的火剂汤，亦可视作《伤寒论》之泻心汤化裁，即去大黄加黄柏、栀子而成。黄连解毒汤之组方集大苦大寒之品，能泻其亢盛之火，而救灼伤之阴，主治三焦实热火毒证，为苦寒直折亢热方剂之典范。因此，后世医家在治疗上、中、下实热火毒以及疔毒疮疡等具体病证时常宗此法而加减运用。 其一，以本方加减而组成新的方剂。本方虽有较强的泻火解毒作用而用于一切邪火热毒盛于三焦者，但实际应用中，三焦热盛证不必悉俱，同时通过适当加减可广泛用于上、中、下三焦火热证候。例如， 《医学正传》卷2引东垣方之二黄汤，以黄芩(酒制)、黄连(酒制)、甘草各等分，主治大头天行疫病以及上焦火热毒盛证。《千金翼方》卷15之三黄汤，以大黄、黄连、黄芩各三两，治疗三焦实热，尚未酿成火毒，大便秘结者。诚如《医宗金鉴》卷56云：“三黄汤用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，大黄泻下 焦火。若夫上焦实火，则以此汤之大黄易甘草，名二黄汤。使芩、连之性，缓缓而下，留连膈上。”《温热暑疫全书》卷1之黄连解毒合犀角地黄汤(即两者合方)，主治温毒发斑，斑色紫黑；《片玉痘疹》卷3之黄连解毒凉隔散，即以黄连解毒汤加连翘、薄荷、大力子和大黄等16味而成，主治痘疮；《幼幼集成》卷6之黄连解毒合天水散，即本方加滑石、甘草，治疗麻疹自利，里急后重，欲作痢者。此外，《痘疹心法》卷22之牛黄清心丸，实由黄连解毒汤去清下焦火之黄柏，加牛黄、郁金、朱砂三味而成，功能清热瞅，开窍安神，主治热陷心包证；之后，《温病条辨》卷1之安宫牛黄丸又以牛黄清心丸加味而成，内含黄连解毒汤去黄柏。 ’ 其二，为后世医家以本方加味而组成的黄连解毒汤同名方。例如，《万病回春》卷 2方，即本方加柴胡、连翘，治伤寒大热不止，烦躁干呕，口渴喘满，阳厥极深，蓄热内甚；《外科正宗》卷2方，即本方加连翘、牛蒡子、甘草，治疗疔毒人心，内热口干，烦闷恍惚，脉实者； 《痘科类编》卷4方，即本方加生地，治痘疹热甚，血热气实者；《伤寒大白》卷2方，即本方加石膏以清里热，治发狂之症，外无表邪，里无痰食等。 综上可见，同是黄连解毒汤加减衍化之清热方剂，但其中又有上下、缓急、轻重之别；由苦寒直折之代表方又发展为清心开窍之凉开剂，方剂的加减变化蕴含着治法的分合转化，其中深义，实无穷尽。 [疑难阐释] 关于本方配伍 本方证病机为实热火毒充斥三焦，波及上下内外，由此引发内外科的各种病证。组方配伍，以苦寒药分治上、中、下三焦诸证，以黄连泻心火、中焦火；黄芩清肺热、上焦火；黄柏泻下焦火；栀子统泻三焦之火。对这种解释，不可过分拘泥，以免胶柱不变；宜领会其法度，灵活应用。诚如张介宾《景岳全书》卷 50说：“火有阴阳，热分上下。据古方书咸谓黄连清心，黄芩清肺，石斛、芍药清脾，龙胆清肝，黄柏清肾。今之用者，多守此法，是亦胶柱法也。大凡寒凉之物，皆能泻火，岂有凉此而不凉彼者。” [方论选录] 1．吴昆：“阳毒上窍出血者，此方主之。治病必求其本，阳毒上窍出血，则热为本，血为标，能去其热，则血不必治而自归经矣。故用连、芩、栀、柏苦寒解热之物以主之。然唯阳毒实火，用之为宜。若阴虚之火，则降多亡阴，苦从火化，而出血益甚，是方在所禁矣。”(《医方考》卷3) 2．汪昂：“此手足阳明、手少阳药也。三焦积热，邪火妄行，故用黄芩泻肺火于上焦，黄连泻脾火于中焦，黄柏泻肾火于下焦，栀子通泻三焦之火从膀胱出。盖阳盛则阴衰，火盛则水衰，故用大苦大寒之药，抑阳而扶阴，泻其亢甚之火，而救其欲绝之水也。然非实热不可轻投。”(《医方集解．泻火之剂》) 3．费伯雄：“此治实邪实火，表里俱盛之剂。故用黄芩泻肺火，黄连泻心火，黄柏泻肾火；又用栀子，令上焦之热邪委婉而下。三焦通治，药力颇峻。若表里俱热，胸痞便秘谵语者，便当去黄芩，加大黄以通之，使滞去而热亦退，须细辨之。”(《医方论》卷4) 4．张秉成：“治一切火邪，表里俱热，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血，衄血，热盛发斑等证。汪诩庵曰：毒者，即火邪之盛也。邪人于阳则狂，心为热所扰则烦，躁则烦之盛也。口燥咽干，火盛津枯。干呕者，热毒上冲也。错语者，热毒 伤其神也。不眠者，热盛而阴不静也。至于吐衄、发斑等证，热攻人胃，逼血妄行也。此皆六淫火邪，充斥上下表里，有实无虚之证，故治法非缓剂可以了事者。黄芩清上焦之火，黄连清中焦之火，黄柏清下焦之火，栀子泻三焦之火，从心肺之分屈曲下行，由小肠膀胱而出。盖四味皆大苦大寒之药，清其亢甚之火，而救其欲绝之水也，然非实热，不可轻投耳。”(《成方便读》卷3) [评议] 本方为泻火解毒的代表方剂。吴昆论治“阳毒上窍出血”之血证，乃实火熏灼、迫血妄行，能去其热，则血不必治而自归经矣。正如汪昂所言“盖阳盛则阴衰，火盛则水衰，故用大苦大寒之药，抑阳而扶阴，泻其亢甚之火，而救其欲绝之水也。” 若虚火者，自当滋阴降火，此言临证用方之慎也。费伯雄谓本方“胸痞便秘谵语者，便当去黄芩，加大黄以通之，使滞去而热亦退”，堪为经验之谈。张秉成谓本方“治一切火邪，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血，衄血，热盛发斑等证”，则最为全面。 [验案举例] 1。失眠 (四川中医》(1988；10：27)：某男，63岁，1988年4月25日诊。近5天来，夜间12点至零晨2点钟左右失眠，胸闷懊侬，心神不定，须双手着冷物方安。日间纳谷减少，神疲困倦。脉滑数，舌苔薄黄，体形消瘦。胸部皮肤可见散在性斑疹，色暗红，不痛不痒。辨证为热毒扰心。治以黄连解毒汤加味：黄连、黄芩、黄柏各6g，焦山栀、豆豉、牡丹皮各9g，淡竹叶、甘草、生地各7g。2剂药后，皮疹消失，睡眠好转，3剂而愈。 2．反胃 《生生堂经验》：间街五条比大坂屋德兵卫之妻，年二十有六。月事不常，朝食辄吐之暮，暮食则吐之朝，每吐上气烦热，头痛，眩晕，时医或以为翻胃治之，曾无寸效，其面色焰焰，而脉沉实，心下至少腹拘挛，而所按尽痛。先生曰，有一方可以治矣，乃与黄连解毒汤三帖，前症颇愈，后数日，卒然腹痛，泻下如块，月事寻顺也，三旬复旧。 3．细菌性痢疾 《江苏中医》(1990，6：32)：某男，35岁，1982年8月12日诊。主诉因贪凉饮水而致下痢。症见高热不已，腹痛腹泻，里急后重，下脓血便，日行10 余次。诊时患者呈急性病容。舌红、苔黄，脉数。体温39．2℃。大便常规：脓细胞 +++，红细胞+++。诊断为急性细菌性痢疾(湿热型，热重于湿)。治以清热燥湿，凉血止痢。方用黄连解毒汤合白头翁汤加减：黄连4g，炒栀子、黄芩、黄柏各lOg，白头翁20g，地榆炭15g，秦皮12g，木香6g，槟榔12g。服药2剂，体温正常，腹痛腹泻大减。再进3剂，下痢停止，诸症消失，大便常规正常。 4．脑梗死 《四川中医》(1991；6：26)：某女，58岁，1989年7月13日诊。半月前突发脑梗死，西药常规治疗好转，但仍头晕头痛，语言不清，右侧肢体不遂，转中医治疗。症见头晕时痛，躁扰不宁，面色红赤，失眠多梦，舌质偏红，苔薄白，脉弦数。证属风火上攻，窍络阻塞，投黄连解毒汤加味：黄芩、黄连、黄柏、焦栀子、当归、川芎、防风各12g，钩藤、菊花各15g，全蝎lOg，炙甘草6g。服6剂后，头晕头痛大减，已能安睡，自觉肢体有力。恐苦寒药久服伤胃，于上方加炒白术15g，炒山药、焦麦芽各20g。续进20剂，诸症悉除。 5．尿崩症 《四川中医》(1987，4：28)：某男，26岁，1985年4月24日诊。多饮、 多尿伴胸痛已半年。经某医院诊断为尿崩症，住院治疗两周无效。现患者每El饮水量达 25磅左右，伴口渴咽燥，多尿。舌质红，苔黄燥，脉沉细数。证属三焦火热，聚而成 毒，灼劫津血。用黄连解毒汤加味：黄芩、黄连、黄柏各8g，栀子、甘草各6g。生地、 花粉、天冬、银花、泽泻各lOg。服6剂后，每日饮水量减至5磅；10剂后减至日饮 200ml，已不燥渴，精神转佳。继用五味子丸调理数日，痊愈出院。一年后随访，未见 复发。 按语：本方所治验案，既有热毒扰心之失眠、热毒上冲之反胃、湿热壅滞于肠腑之 细菌陆痢疾，又有热盛血滞之脑梗死、热毒灼津之尿崩症等，临床症状涉及上中下三焦 内外，但其本皆为实热火毒炽盛，同时兼有热壅于湿、热迫血滞、热炽津伤等之侧重不 同，故治法上皆以黄连解毒汤苦寒直折亢火以治其本，再顾其兼挟以治之。失眠案兼见 胸部皮肤散在性斑疹，辨证为热毒扰心，治以黄连解毒汤合导赤散、栀子豉汤加减。反 胃案辨证透彻，原方治之而愈。细菌性痢疾案属湿热型，热重于湿，治以清热燥湿，凉 血止痢，方以黄连解毒汤合白头翁汤加减获愈：脑梗死案，证属风火上攻，窍络阻塞， 投黄连解毒汤合当归、川芎、防风、钩藤、菊花、全蝎等进退，诸症悉除。尿崩症案， 证属三焦火热，聚而成毒，灼劫津血，用黄连解毒汤加生地、花粉、天冬、银花、泽 泻。因气有余便是火，火之盛即为毒，热炽火盛，迫血灼津，故变症复杂，临证应适当 加减则效果更佳。 [临床报道]。 一、内科 1．缺血性中风 以本方加味治疗缺血性中风120例，临床辨证属痰瘀阻络者加川 芎、丹参、地龙、胆星、菖蒲、郁金；痰热腑实者加大黄、胆星、瓜蒌；气虚血瘀者加 黄芪、赤芍、当归、丹参、桃仁、红花；阴虚阳亢风动者加白芍、天冬、龟甲、天麻、 钩藤。水煎，每Et 1剂，早晚分服。连服2—4周，最长可至7周。结果基本痊愈48 例，显效38例，有效29例，无效3例，恶化2例；基本痊愈率为40．0％，总有效率达 95．8％~13。 2．脑血管障碍后遗症 以本方治疗14例，其中脑卒中后遗症u例，脑动脉硬化．1 例，脑挫伤1例，脑血管性痴呆1例。用法为4．5g／d，分3次，饭前服用。治疗23— 96天，平均61天。结果， 自觉症状(如头痛、肩凝、焦躁等)改善者10例 (71．4％)。他觉症状只有2例改善(14．3％)。但3例患者眼睑下垂明显改善，表明黄 连解毒汤可改善椎动脉尤其是脑血流。认为黄连解毒汤对改善脑血管障碍后遗症伴随的， 精神症状有效，并且使用安全C2j。 3．脑损伤 以本方治疗脑损伤恢复期患者14例，其中颅内血肿清除术后2例，轻 度脑挫伤4例，重度脑挫裂伤1例，脑震荡7例。全部病例均有恢复期综合症状，即头 昏头痛、失眠、烦躁、记忆力下降等自觉症状，3例伴有一侧肢体瘫痪，1例伴有视神 经损伤。在服用黄连解毒汤7—10天(1疗程)后，工O例其自觉症状、(头痛、失眠、烦 躁)明显改善，有效率为71．5％。第2个疗程后，8例精神症状消失，4例自觉症状改 善，2例无效，改用其它药物治疗，1例肢体功能有部分恢复。第3个疗程后，4例自 觉症状消失，1例肢体功能完全恢复，1例肢体功能有改善，视神经损伤1例无明显改 善[3j。 二、五官科 1．慢性化脓性中耳炎 用黄连解毒汤煎液滴耳，治疗慢性化脓性中耳炎50例，疗程4—24天，结果除2例因故中断治疗未予统计外，其余48例均流脓停止，其中炎症消失，耳干者32例；分泌物明显减少，炎症减轻，中耳腔仍湿润者9例；无效7例。 2．牙周病 以本方治疗炎症型牙周病急性发作lo例，实证4例，虚实间夹证6 例。服药前后比较，牙龈明显发红者10例，全部减轻；9例牙龈明显肿胀，1例轻微肿胀，药后4例消失，5例减轻，1例未见变化。7例剧痛，药后疼痛消失；9例出血明显，1例轻微，药后8例停止出血，2例稍有出血L5j。 三、皮肤科 色素性紫癜性皮肤病 以黄连解毒汤加减治疗14例，疗程平均4周。痊愈8例，皮损全部消退，1年后不复发；有效3例，皮损全部消退，1年后时有轻度再发；好转 2例，皮损部分消退，3月后多次复发；无效1例，皮损无变化。服药后先是紫癜开始消退，继之色素沉着开始消退。其中对进行性色素性紫癜性皮肤病疗效好，而色素性紫癜性苔藓性皮炎疗效较差L6j。 [实验研究] 1。解热作用 对内毒素所致家兔发热，黄连解毒汤的解热作用起效慢，但持续时间长，给药后6小时发热兔体温仍继续下降。 2．抗菌抗感染作用 体外实验证明，黄连解毒汤不论100％还是200％浓度均只对金黄色葡萄球菌敏感，其组成药物黄连、黄柏的作用与黄连解毒汤一致；黄芩单味药对伤寒、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌均有作用，而与黄连等药配伍成黄连解毒汤则只对金黄色葡萄球菌敏感；栀子无抗菌活性。同时，通过黄连解毒汤与黄芩滑石汤的抗菌活性比较，黄芩滑石汤对伤寒杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌均有抗菌活性；而黄连解毒汤只对金黄色葡萄球菌有抑制作用。这与临床药物疗效总结的观点相符合，即认为清热解毒药对革兰阳性球菌致病具有较好的防治作用；清热利湿类药物对革兰阴性杆菌致病具有较好的防治作用L8j。另以黄连解毒汤煎剂25g／kg灌服，能降低金黄色葡萄球菌腹腔感染所致小鼠的死亡率。 3．防止实验性溃疡的作用 黄连解毒汤能防止实验性溃疡的发展，对乙醇引起的胃损伤有保护作用，还能通过中枢神经系统而抑制胃液分泌。实验表明黄连解毒汤以 25—100mg／kg投药时，对阿司匹林所致的胃电位差低下呈明显地抑制，与剂量成正比。对小鼠水浸制动引起应激性溃疡，黄连解毒汤显示显著的抑制作用，并对小鼠的烧灼性溃疡有明显的促进治愈的效果。 4．对胃粘膜的保护作用 黄连解毒汤组成生药中，黄连及黄柏对乙醇损伤作用的抑制由于NEM预处理而减弱，山栀子及黄芩的作用几乎未变。黄连解毒汤及黄连、黄柏的抑制，由乙醇引起的PD(胃粘膜电位差)降低作用，经NEM预处理后作用消失或者减弱。而黄芩及山栀子未出现抑制作用。另外，黄连解毒汤对胃运动的频率出现暂时抑制，但作用很弱。从以上结果可以说明黄连解毒汤的胃粘膜保护作用是通过和一部分内源性SH基化合物的相互作用导致胃粘膜屏障的抵抗性增强而产生的。可以推测其作用是黄连和黄柏的作用引起的。 5．对胃肠运动的影响 黄连解毒汤对大黄冷浸液引起的小鼠腹泻及新斯的明引起 的小鼠小肠运动功能亢进有明显的拮抗作用；对小鼠小肠推进呈明显的抑制作用；能抑制正常兔肠管的自发运动，并对乙酰胆碱及氯化钡引起的兔肠管痉挛有明显的解痉作用[1x。 6．抗脂质过氧化、耐缺氧及增强记忆的作用 黄连解毒汤灌胃给药，对大鼠皮下注射15％啤酒酵母混悬液引起的体温升高有显著的降温作用；可显著抑制发热所致大鼠心、肝、脑组织的脂质过氧化；对小鼠低氧性脑障碍有显著保护作用，可使KCN 3．0mg／kg诱发小鼠昏睡时间显著缩短、KCN3。0mg／kg致死小鼠生存时间显著延长，并使5％一10％的小鼠存活。对KCN所致小鼠脑组织过氧化脂质升高有显著抑制作用；跳台实验证明，黄连解毒汤对东莨菪碱所致小鼠记忆获得障碍有显著的改善作用。 7。抗自由基作用 通过黄连解毒汤全方及组成药物对大鼠脑匀浆<体外)生成脂质过氧化物影响的实验发现，5％的本方及各单味药使大鼠脑匀浆丙二醛(MDA)：的生成量极其明显少于对照组(P<0．001)，其中以黄连作用最强达108％，全方抑制作用稍弱为94．22％。提示本方及各单味药有抗自由基的作用。 ， 8．增加脑部血流量的作用 对实验性慢性脑缺血的大鼠，给予口服黄连解毒汤 150mg／kg，有增加脑缺血区边缘组织血流量作用，从而减小缺血区域。将黄连解毒汤分别给予大鼠及局部脑梗死模型的大鼠，大鼠整个脑部平均血流量均有所增加，．与记忆关系密切的海马部尤为明显。对局部脑梗死模型的大鼠，发现脑缺血部位血流量增加，梗死部位范围缩小。 [附方] 泻心汤(《金匮要略》) 犬黄二两(6g) 。黄连一两(9女) 黄芩一两 (9g) 上三味，以水三升，煮取笔升，顿服之。功用：泻火解毒，燥湿泄痞。主治：邪火内炽，迫血妄行。症见吐血、衄血等；或湿热内蕴而成黄疸，见有胸痞烦热；或积热上冲而致目赤且肿，口舌生疮；或外科疮疡，见有心胸烦热，大便于结等。 本方与黄连解毒汤同为泻火解毒之方，其不同点在于本方有大黄导热下行，釜底抽薪，加强泻火泄热之功，所谓“以泻代清”；黄连解毒汤是泻火以解热毒，侧重于导泻三焦火热下行，而无泻下作用。