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和解少阳方-----小柴胡汤

2014-01-14  学中医书馆
小柴胡汤 、 . (《伤寒论》) [异名] 柴胡汤(《金匮要略》)、黄龙汤(《备急千金要方》卷10)、三禁汤(《此事难知》卷上)、人参汤(《世医得效方》卷u)、和解散(《伤寒六书》卷1)。 [组成] 柴胡半斤(24g) 黄芩三两(9g) 人参三两(9g) 甘草三两炙(9g) 半夏半升洗(9g) 生姜三两切(9g) 大枣十二枚擘(4枚) [用法] 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎,取三升,温服一升,日三服。 [功用] 和解少阳。 [主治] 1.伤寒少阳证 往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。 2.热人血室证 妇人中风,经水适断,寒热发作有时。 3.疟疾、黄疸等病而见少阳证者。 [病机分析] 本方系少阳证之代表方。足少阳胆经循胸布胁,位于太阳、阳明表里之间。伤寒邪犯少阳,病在半表半里,邪正相争,正胜欲拒邪出于表,邪胜欲人里并于阴,故往来寒热,这也是本方证的发热特点。《灵枢.经脉篇》云:“足少阳之脉,起于目锐眦,……其支者,……下胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里。”邪在少阳,经气不利,郁而化热,胆火上炎,而致胸胁苦满,心烦,口苦,咽干,目眩。胆热犯胃,胃失和降,气逆于上,故默默不欲饮食而喜呕。邪未人里,故舌苔薄白;脉弦,为少阳病之主 脉。妇人中风,初起应有发热恶寒等证,数日后续得寒热发作有时,则与太阳中风寒热发作不定时不同。以其得病之初,月经已来,血海空虚,发病之后,邪热乘虚而人,热与血结,故月经不当断而断,此为热人血室。寒热发作有时,亦为邪在少阳之征也。至于疟疾病,症见往来寒热;黄疸病,发病部位主要在肝胆,症见胸胁胀满,食欲不振,心烦呕恶,均属少阳病证。 [配伍意义] 伤寒,邪在表者,当从汗解;邪在里者,则当攻下;今邪既不在表,又不在里,而在表里之间,则非汗下之所宜,故用和解一法。方中重用柴胡,其性味苦辛微寒,人肝胆经,具有轻清升散、宣透疏解的特点,既能透达少阳之邪从外而散,又能疏泄气机之郁滞。《神农本草经》卷2谓其主治“寒热邪气”;《本草纲目》卷13谓其治“妇人热人血室,经水不调”;《本草正义》卷2则指出“外邪之在半表半里者,引而出之,使还于表而外邪自散”;《本草经疏》卷6称之为“少阳解表药”,故为君药。黄芩苦寒,长于解肌热,《本草正》卷上认为善“退往来寒热”。在此以之清泄少阳之热,为臣药。柴胡之升散,得黄芩之降泄,两者配伍,共使邪热外透内清,从而达到和解少阳之目的。正如《本草纲目》卷13所载:“黄芩,得柴胡退寒热”。胆气犯胃,胃失和降,故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。其中半夏辛温有毒,降逆之功颇著。《神农本草经》卷3谓其“主伤寒寒热……胸胀”;《名医别录》卷3记载该药主治“坚痞,时气呕逆”。生姜辛微温,既解半夏之毒,又助半夏和胃止呕,《名医别录》卷2指出该药功能 “止呕吐”,《本草从新》卷11载其“畅胃口而开痰下食”,确有良效。邪从太阳转入少阳,缘于正气本虚,故又佐以人参、大枣益气健脾,一者取其扶正以祛邪,一者取其益气以御邪内传,俾正气旺盛,则邪无内传之机。炙甘草助参、枣扶正,且能调和诸药,为使药。本方配伍特点是:以祛邪为主,兼顾正气;以和解少阳为主,兼和胃气。使邪气得解,枢机得利,胆胃调和,则诸证自除。正如柯琴《伤寒来苏集.伤寒附翼》卷下所说:此为“少阳枢机之剂,和解表里之总方也”,故列于和解剂之首。 [临床运用] 1.证治要点 本方主治少阳病证,以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦为证治要点。临床上只要抓住前四者中的一、二主症,便可用本方治疗,不必待其证候悉具。正如《伤寒论》所说:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具”。 2.加减法 原书云:“若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴者,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂三两,温覆取微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜三两”。因胸中烦而不呕是上焦有痰热,胃气不上逆,故去降逆之半夏、益气之人参,加栝蒌实以宽胸理气,化痰清热;渴为津气不足,故去辛燥耗津之半夏,加养阴生津之人参、栝蒌根;腹中痛是木旺土虚,故去苦寒之黄芩使不伤脾胃,加芍药柔肝益脾,缓急止痛;胁下痞硬,故去甘壅之大枣,加牡蛎软坚散结;心下悸小便不利是水气凌心,水道不利,去黄芩之苦寒,因有碍于通阳利水,加茯苓宁心安神而利小便;不渴,外有微热,是外感风寒表邪未解,故去补气之人参,加桂以解表散寒;咳是水寒之气凌肺,故去人参、姜、枣之补脾和胃,而加干姜温散水气,五味子止咳。 3.现代常用本方治疗感冒、流行性感冒、疟疾、支气管炎、急性胸膜炎、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、淋巴结炎、中耳炎、产褥热、急性乳腺炎、乳腺小叶增生、睾丸炎等辨证属少阳证者。 [使用注意] 阴虚血少者忌用本方。因方中柴胡升散,芩、夏性燥,易伤阴血。 [源流发展] 小柴胡汤系仲景所创名方之一,善治少阳病。由于该方选药精当,配伍严谨,疗效确凿,因此深得后世医家赞誉及推广。关于其适应证与治疗范围,仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中的记载即达20条,归纳起来有以下几点:①发热:表现为往来寒热,发作有时;或身热恶风,日晡发热等,其中以“往来寒热”为主要特征。 ②少阳经气不利:见有胸胁苦满,胸胁胀痛,或胁下痞硬,胁下硬满,目眩,咽干等症,以胸胁苦满、目眩为主要症状。③胆气犯胃:表现有口苦,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或胸胁满而呕,或呕而发热,或诸黄,腹痛而呕等。以不欲饮食,心烦喜呕为主要症状。④热人血室:妇人中风,续得寒热,发作有时,经水适断;或产妇郁冒,大便坚,呕不能食等。⑤脉象:脉沉紧,或脉浮,或脉微弱。⑥或然症:或咳,或渴或不渴,或心下悸,小便不利等。足见小柴胡汤所治之广。不仅如此,后世医家进而拓宽其应用范围。唐.《备急千金要方》卷3记载本方主治:“妇人在蓐得风,盖四肢苦烦热,皆自发露所为,头痛”。宋.《太平惠民和剂局方》卷2的叙述尤为全面:“伤寒、温热病,身热恶风,颈项强急,胁满胁痛,呕哕烦渴,寒热往来,身面皆黄,小便不利,大便秘硬,或过经未解,或潮热不除;及瘥后劳复,发热疼痛;妇人伤风,头痛烦热;经血适断,寒热如疟,发作有时;及产后伤风,头痛烦热”。《医方类聚》卷78引《简易方》以本方治疗“发热,耳暴聋,颊肿胁痛,腑不可以运”。而元.《世医得效方》卷2将其扩大用于疟疾等。至明,有些医家以本方治疗外科诸疾。例如,《外科理例》卷3、《证治准绳.疡医》卷6、《景岳全书呻L科钤古方》卷64分别曰:“瘰疬、乳痈、便毒、下疳,以及肝经分一切疮疡”;“一切扑伤等证,因肝胆经火盛作痛,出血”;“肝胆经风热,瘰疬结核或肿痛色赤。” 在组成方面,根据病情变化,《伤寒论》中关于小柴胡汤的加减方即有数首。例如柴胡加芒硝汤,即本方加芒硝,以治本方证而兼有里实潮热者;大柴胡汤,即本方去人参、甘草,加枳实、大黄、芍药而成,以治少阳阳明并病者;柴胡桂枝汤,即本方合桂枝汤,治伤寒发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未解者;柴胡桂枝干姜汤,即本方去人参、半夏、生姜、大枣,加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎,治伤寒胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者;柴胡加龙骨牡蛎汤,即小柴胡汤去甘草,加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄,治伤寒胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。而后世医家在本方基础上加减衍化而成的方剂尤多,适应证愈加广泛。据《中医方剂大辞典》所载,名为小柴胡汤、小柴胡加减方、加减小柴胡汤、加减柴胡汤等源于本方的,以及小柴胡汤与它方相合的共有百余首,其中常用效方亦达38首。诸如《口齿类要》小柴胡汤,系本方去黄芩加黄连,且用量独重,偏于清泻胃火,用于肝胆经风热侮脾土,唇口肿痛,或往来寒热,或日晡发热,或潮热身热,或怒而发热胁痛,甚至转侧不便,两胁痞满,或泻利咳嗽,或吐酸苦水。《保婴撮要》卷13加味小柴胡汤,为本方加栀子、丹皮,增强清热泻火、凉血散瘀之功,主 治肝胆风热,发为疮疡,耳前后肿,或结核掀痛,发热恶寒,或寒热往来,或潮热晡热,口苦耳聋,或胸胁作痛,或月经不调。《幼科金针》卷上加味小柴胡汤,系本方去人参,加青蒿、丹皮清透热邪,专治小儿潮热。而《袖珍小儿方论》卷2柴胡加大黄汤,即本方加大黄以泻火通便,对于小儿惊风、痰热,可收釜底抽薪之效。《伤寒广要》卷8柴胡加山栀子汤,系本方加栀子、茵陈蒿以清热利湿退黄,适用于发黄,口苦胸满,心烦发热,或往来寒热,日晡小有潮热,或耳鸣胁痛。《扶寿精方》柴胡栀子豉汤,即本方去大枣合栀子豉汤,以清心除烦,善治伤寒热退身凉,因过食复发热,烦躁口干,胸胁满闷,夜卧不宁。上述小柴胡汤加减方主要治疗证属热重偏实者。以下数方在本方基础上加滋阴养血清热之品,所治多属虚热者。其中《云岐子脉诀》卷3加减小柴胡汤,系本方减大枣加知母、地骨皮、白芍、茯苓,善治心中恍惚,多惊悸,血虚烦热。而《鲁府禁方》卷1柴胡百合汤与《万病回春》卷3加味柴胡汤,两方均加知母、百合。前方去半夏,又增芍药、鳖甲、茯苓;后方再加竹茹、粳米、食盐,分别用于伤寒愈后,昏沉发热,渴而谵语,失神及百合病、劳复、食复;百合病,百无是处,又非寒又非热,欲食不食,欲行不行,欲坐不坐,服药即吐,小便赤。又《扶寿精方》柴胡六君子汤,系本方去大枣加枳壳,合六君子汤,加强益气健脾作用,对于伤寒热解,平复后,或劳碌过食,复作大热。小柴胡汤加相应药物可用于多种出血证。其中《普济方》卷134引《经验良方》加减柴胡汤,即本方加生熟地以养血凉血,用于伤寒鼻衄。《叶氏女科》卷2加味柴胡汤系本方加炒山栀、生地,对于妊娠肝经怒火而致吐血衄血者,有泻火凉血之功。若小柴胡汤加和胃止呕之品,则可用于呕吐明显者。例如《丹溪心法附余》卷9小柴胡汤加竹茹汤与《医学探骊集》卷3加减小柴胡汤,皆去大枣加竹茹、陈皮,后方又去半夏加伏龙肝。分别治疗呕而发热;伤寒二三日,胃府为寒热所困,饮食人口,少顷即吐者。某些小柴胡汤加减方,还可应用于以胸胁满痛为主者。其中《医略六书》卷23加减柴胡汤,即本方减益气之人参,加行气消痞之枳壳,软坚散结的牡蛎,专治伤寒少阳证,胁痛痞硬,脉弦数者。《重订通俗伤寒论》卷2柴胡枳桔汤与柴胡陷胸汤,皆为本方去益气之人参、大枣、甘草加桔梗。不同的是前方又增枳壳、陈皮、雨前茶,以行气消痞;后方含小陷胸汤(黄连、瓜蒌、半夏)再加枳实,以清热化痰,破气消痞。共治少阳结胸:症见少阳证具,胸膈痞满,按之痛者。临证时先用柴胡枳桔汤,未效,再选柴胡陷胸汤。后世医家将小柴胡汤加减化裁,在妇科病的运用方面亦很广泛。《云岐子保命集》卷下小柴胡加葛根汤,为本方加葛根以解表升清,适用于妇人伤寒,太阳经传阳明,表证仍在而自利。 《女科指掌》卷1加味柴胡汤与《产孕集》小柴胡加桃仁五灵脂汤,两方均加活血祛瘀之品,前者加红花、丹皮,后者加桃仁、五灵脂。分别用于经水将行着寒,适来适断,触经感冒;伤寒时疾,热人血室。《重订通俗伤寒论》卷2柴胡四物汤,即本方去人参、生姜、大枣合四物汤补血活血,主治妊妇邪陷于足厥阴之肝络,寒热如疟,胸胁窜痛,至夜尤甚者。《女科切要》卷7小柴胡汤,系本方减温燥之半夏、生姜,加天花粉清热生津,专治产后阴虚发热。《鸡峰普济方》卷5柴胡地黄汤,为本方加地黄,以养阴清热,适宜于产后恶露方下,忽然一断,热人血室,寒热往来,妄言谵语,如见鬼神。再者,柴胡汤加相应药物扩充治疗多种疟疾。诸如《时方歌诀》卷上小柴胡加常山汤,即小柴胡加截疟之常山,专治疟疾。《痃疟论疏》柴胡加细辛汤,为本方加少阴专药细辛,用于少阴痃疟。《增补内经 拾遗方论》卷3引《官邸便方》柴平汤,即本方合平胃散,以燥湿行气,善治由夏暑所致痃疟。其后《医方考》、《医宗金鉴》分别将柴平汤用于湿疟。而《医方集解》则以之治疗春嗽。《医学入门》卷4柴陈汤,为本方合二陈汤,以燥湿化痰,主治痰气胸胁不利及痰疟。《慈航集》卷下小柴胡加香薷汤,系本方去姜、枣加香薷、藿香、青蒿,以清暑透热,用于暑疟初病,先伏热于内,寒暑伏于外,但热不寒,里实不泻,必无汗,烦渴而呕,肌肉消烁。《明医指掌》卷4柴胡白虎汤,即本方加石膏、知母清热泻火生津,对于暑疟自汗烦渴或伤暑发疟,但热不寒较为适宜。《万氏女科》卷2柴胡知母汤,为本方减温燥之半夏,加知母、当归、白芍以养血润燥,健脾益气,专治孕妇病疟。《医学衷中参西录》上册加味小柴胡汤,为本方加常山、鳖甲、草果、酒曲,以截疟养阴,善治久疟不愈,脉弦而无力。小柴胡汤通过加减尚可治疗其它多种疾患,其中《伤寒大白》卷2小柴胡汤,为本方去益气和胃之人参、大枣、生姜,加平肝疏肝止眩的天麻、川芎、陈皮,主治少阳眩晕症,寒热,呕而口苦,头眩,脉弦数。《成方切用》卷 5柴胡桔梗汤,系本方加宣肺止咳化痰的桔梗,专治春嗽。《此事难知》小柴胡加防风汤,即本方加祛风止痉的防风,用于少阳风痉,汗下后不解,乍静乍躁,目直视,口噤,往来寒热,脉弦者。至于《丹溪心法附余》卷1柴苓汤,系本方去大枣合五苓汤,以利水渗湿,其运用范围经后世医家不断扩充较为广泛。例如:伤寒、温热病、伤暑、疟疾、痢疾等,邪在半表半里,症见发热,或寒热往来,或泄泻,小便不利者,以及小儿麻疹、痘疮、疝气见有上述症状者。除上述外,《吴鞠通医案》柴胡二桂枝一汤,为本方去人参加桂枝、白芍、橘皮、藿香、青蒿,以温阳养阴,化湿理气,主治中焦虚寒泄泻,六脉俱弦。此为小柴胡汤加减用于寒证的方例。 为了方便患者,当代对小柴胡汤的剂型改制成口服液和冲剂,从另一方面反映了本方的发展。并通过临床和实验观察,张氏认为上述剂型保持了原方固有的功效,疗效可靠(中国中药杂志,1989,5:311)。尤其对感冒高热不退者,其有效率达90%以上。戴氏报道两种制剂均具有抗炎、保肝及增强免疫作用,且基本一致(中草药,1993;3: 14)。日本学者小罔文志亦将小柴胡汤改制成冲剂,试治肝炎,获效满意(国外医学.中医中药分册,1989,1:46)。 [疑难阐释] 1.对于“但见一症便是,不必悉具”的认识 《伤寒论}101条曾指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。” “柴胡证”应理解为小柴胡汤的适应证,其在《伤寒论》、《金匮要略》的记载中即多达20条,内涵较为丰富。仲景在《伤寒论》96 条中作了集中的叙述,包括四大主症“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”;与七个或然症:“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳”。另有263条少阳病提纲:“口苦,咽干,目眩”,后世亦视之为本方的主症,特别是目眩。那么,临床运用小柴胡汤时究竟如何掌握?仲景所言“但见一症便是”,就是重要的依据。而这“一症”则是指主症而言,因为或然症是不一定出现的病状,仅供参考,所以不能把主症与或然症一视同仁,临证时若见某一或然症即用小柴胡汤,显然依据不足。前贤在这方面不乏论述,其中尤怡《伤寒贯珠集》卷5云:“少阳之病,但见有寒热往来,胸胁苦满之证,便当以小柴胡汤和解表里为主,所谓伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具也。”《医宗金鉴.订正伤寒论 注》卷5引郑重光云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言往来寒热是柴胡证,此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕,及诸证中凡有一证者,即是半表半里,故曰‘呕而发热者,小柴胡汤主之,。因柴胡为枢机之剂,风寒不全在表未全人里者,皆可用。故证不必悉具,而方有加减法也。”日本汤本求真《皇汉医学丛书》卷2引刘栋氏云:“凡柴胡汤证中之往来寒热一症,胸胁苦满一症,默默不欲饮食一症,心烦喜呕一症之四症中,但见一症,即当服柴胡汤,其他各症,不必悉具也。”刘氏的看法符合大多数医家的观点。其实仲景在某些方面已作了说明,如379条、149条分别曰:“呕而发热者,小柴胡汤主之”; “伤寒五、六El,呕而发热者,柴胡汤证具”,均提出“呕而发热”。37条 “设胸满胁痛者,与小柴胡汤”;229条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”;230条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。三条依次指出“胸满胁痛”, “胸胁满不去者”, “胁下硬满”的胸胁症状。 294条“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之”,是指“发热”。从上述几条可见,所言之证皆在小柴胡汤主症之列,但均“不必悉具”。需要说明的是,对于“但见一症便是” 的理解应灵活些,不能简单地用数量概念只看成一个症状,因为“一”是与“悉具”相对而言的,既可以是一个,也可以是两个。例如前述“呕而发热”, “发潮热……胸胁满”都为两症。至于成无己所谓“柴胡证是邪气在表里之间也,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳,但见一症,便宜与柴胡汤治之,不必待其证候全具也”(《注解伤寒论》卷3),显然不足为凭。 2.对于“热人血室”的认识 所谓“血室”,历代医家有几种解释。成无己认为是 “冲脉”,谓“人身之血室者,即冲脉是也”(《伤寒明理论》卷3)。理由是“冲为血海”,血海与血室通;柯琴的观点为“肝”,曰“血室者,肝也。肝是藏血之脏,故称血室”(《伤寒来苏集.伤寒论注》卷3);张介宾认为是“子宫”,言:“子宫者,医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名血室”(《类经附翼》卷3)。近人多遵此说,因经血从子宫而出之故,且从临床实际看,还是“子宫”为妥。而“热人血室”一证,系妇人感受风寒后,邪气化热内陷血室所致。《伤寒论》中有四条条文加以描述,且在《金匮要略》中又重复出现。其中《伤寒论》143条与144条基本概括了其临床表现:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,为热人血室也。当刺期门,随其实而取之”;“妇人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热人血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”由于小柴胡汤能使陷入血室的热邪外透内清,针对妇女经期体质虚弱的具体情况,又有扶正之功,所以被仲景列为治疗热人血室证的主方。恰如《刘奉五妇科经验》所说:“给邪找出路,使之能以透达外出是当务之急。足厥阴肝经绕阴器,在血室的外围,从厥阴肝经人手,可透达血室的邪热。又因肝胆互为表里,所以治厥阴必须治少阳,从少阳以解厥阴之邪热。一方面提透内陷之邪,清解内陷之热,清透兼施;另一方面,也要照顾到正气,使之能够鼓邪外出。”后世医家常加桃仁、红花、生地、丹皮等活血凉血之品,以增其疗效。 3.关于服用本方后是否会发汗的问题 少阳证经服小柴胡汤后,一般不经汗出而病解,但亦有服药后得汗而解者。本方并非发汗之剂,乃因“与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气内和,身溅然汗出而解”(《伤寒论》)。若少阳证误用攻下之剂损伤正 气,或患者素体正气不足,柴胡证不罢者,复与本方,可以见到先恶寒,后发热,然后汗出的“战汗”现象,所谓“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”(《伤寒论》),也属正常现象。 4.对用法中“去滓,再煎”的认识 小柴胡汤的配伍特点为和里解表,祛邪扶正,主治少阳半表半里证,去滓再煎的目的,其药性调和,作用和缓而持久。且去滓再煎可浓缩药液,以便减少药量,则能减轻药液对胃的刺激,对于呕吐病人来说,去滓再煎法尤为适宜。 5.关于本方药物用量 小柴胡汤原方柴胡用半斤为君药,黄芩用三两为臣药,二者相比,黄芩之用量不及柴胡之半。运用本方时,一般应按小柴胡汤原方柴、芩用量的比例,并据具体证情适当增减。特别是治疗往来寒热时,一定要重用柴胡,方能退其寒热。若无寒热往来之症,仅有“胸胁苦满”或“口苦咽干”,则柴胡剂量自可适当减少。但黄芩剂量总不宜超过柴胡。又原方半夏剂量为半升,因患者“喜呕”,半夏能降逆止呕,故重用之。.《金匮要略》云:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”亦正因为症见“呕而发热”,故必须重用半夏与柴胡。 [方论选录] 1.成无己:“伤寒邪气在表者,必渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以为利;其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。小柴胡汤为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒。《内经》曰:热淫于内,以苦发之。邪在半表半里,则半成热矣,热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为君,黄芪为臣,以成彻热发表之剂。人参味甘温,甘草味甘平。邪气传里,则里气不治,甘以缓之,是以甘物为之助,故用人参、甘草为佐,以扶正气而复之也。半夏味辛微温,邪初人里,则里气逆,辛以散之,是以辛物为之助,故以半夏为佐,以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温。《内经》曰:辛甘发散为阳。表邪未已,迤逦内传,既未作实,宜当两解,其在外者,必以辛甘之物发散,故生姜、大枣为使,辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂当矣。”(《伤寒明理论》卷4)。 2.吴昆:“邪在表则恶寒,邪在里则发热,邪在半表半里,则恶寒且热;故令寒热往来。少阳之脉行于两胁,故令胁痛;其经属于胆,胆汁上溢,故口苦。胆者,肝之府,在五行为木,有垂枝之象,故脉弦。柴胡性辛温,辛者金之味,故用之以平木,温者春之气,故就之以人少阳;黄芩质枯而味苦,枯则能浮,苦则能降,君以柴胡,以人少阳矣;然邪之伤人,常乘其虚,用人参、甘草者,欲中气不虚,邪不得传人里耳!是以中气不虚之人,虽有柴胡证俱,而人参在可去也;邪初人里,里气逆而烦呕,故用半夏之辛以除呕逆;邪半在表,则荣卫争,故用姜、枣之辛甘以和荣卫。”(《医方考》卷 1) 3.程应旄:“方中柴胡以疏木,使半表之邪得从外宣;黄芩清火,使半里之邪得从内彻;半夏能开结痰,豁浊气以还清;人参能补久虚,滋肺金以融木;甘草和之,而更加姜、枣助少阳生发之气,使邪无内向也。”(录自《古今名医方论》卷3) 4。柯琴:“此为少阳枢机之剂,和解表里之总方也。少阳之气游行三焦,而司一身腠理之开合。血弱气虚,腠理开发,邪气因人与正气相搏,邪正分争,故往来寒热。与伤寒头痛发热而脉孩细、中风两无关者,皆是虚火游行于半表,故取柴胡之轻清微苦微寒者以解表邪,即以人参之微甘微温者,预补其正气,使里气和而外邪勿得人也。其口苦咽干、目眩目赤、头汗心烦、舌苔等症,皆虚火游行于半里,故用黄芩之苦寒以清之,即用甘、枣之甘以缓之,亦以提防三阴之受邪也。太阳伤寒则呕逆,中风则干呕,此欲呕者,邪正相搏于半里,故欲呕而不逆。胁居一身之半,为少阳之枢,邪结于胁,则枢机不利,所以胸胁苦满,默默不欲食也。引用姜、半之辛散,一以佐柴、芩而逐邪,一以行甘、枣之泥滞。可以止呕者,即可以泻满矣”(《伤寒来苏集。伤寒附翼》卷下)。 5.汪昂:“此足少阳药也。胆为清净之腑,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。邪人本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒,以养阴退热为臣。半夏辛温,能健脾和胃以散逆气而止呕,人参、甘草以补正气而和中,使邪不得复传人里为佐。邪在半表半里,则营卫争,故用姜、枣之辛甘以和营卫,为使也。”(《医方集解。和解之剂》) 6。徐大椿:“此汤除大枣共二十八两,较今秤亦五两三钱零,虽分三服已为重剂。盖少阳介于两阳之间,须兼顾三经,故药不宜轻。去渣再煎者,此方乃和解之剂,再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入。古圣不但用药之妙,其煎法俱有精义。” (《伤寒论类方》) 7.尤怡:“胸中烦而不呕者,邪聚于膈而不上逆也,热聚则不得以甘补,不逆则不必以辛散,故去人参、半夏而加栝蒌实之寒,以除热而荡实也。渴者,木火内烦而津虚气燥也,故去半夏之温燥,而加人参之甘润、栝蒌根之凉苦,以彻热而生津也。腹中痛者,木邪伤土也,黄芩苦寒,不利脾阳,芍药酸寒,能于土中泻木,祛邪气止腹痛也。胁下痞硬者,邪聚少阳之募,大枣甘能增满,牡蛎咸能软坚,好古云:“牡蛎以柴胡引之,能去胁下痞也。”心下悸、小便不利者,水饮蓄而不行也。水饮得冷则停,得淡则利,故去黄芩,加茯苓。不渴,外有微热者,里和而表不解也。咳者,肺寒而气逆也,经曰:‘肺苦气上逆,急食酸以收之’。又曰:‘形寒饮冷则伤肺,,故加五味之酸以收逆气,干姜之温以却肺寒,参、枣甘壅,不利于逆;生姜之辛,亦恶其散耳。”(《伤寒贯珠集》卷5) 8.秦伯未:“和解,是和其里而解其表。和其里不使邪再内犯,解其表仍使邪从外出,含有安内攘外的意义,目的还在祛邪。所以小柴胡汤用柴胡、黄芩清热透邪,又用人参、甘草和中,佐以半夏、姜、枣止呕而和营卫。这方法不仅用于外感发热。内伤杂证出现不规则的寒热往来,也能用来加减。”(《谦斋医学讲稿》) 9.王琦:“长期以来,小柴胡汤被当作治疗少阳病的主方,而忽视甚至否认它对治疗太阳、阳明、厥阴等病的作用,这与原著的精神相背离。”“小柴胡汤在《伤寒论》共 17条,从分布情况看:①太阳病篇共u条(37、96、97、99、100、101、103、104、 144、148、149),包括了小柴胡汤主证、主脉,乃至加减、禁忌等,且在太阳病中反复应用次数最多。②阳明病篇3条(229、230、231),分别指出小柴胡汤治疗阳明病的潮热、便溏、胸胁满、不大便而呕及阳明中风黄疽等证。③少阳病篇1条(266),点出‘本太阳病,不解,转入少阳,,即在太阳病未愈的情况下转入少阳而见小柴胡汤证者。若属少阳无柴胡汤证当不可用。④厥阴病篇1条(379),指出呕而发热用小柴胡汤。⑤辨阴阳易差后劳 复病1条(394),治‘伤寒差后,更发热’。从分布情况表明,无论病属太阳、阳明、少阳、厥阴,只要具有柴胡汤证的适应证即可用小柴胡汤,而不是少阳病专用方。”“从方剂的作用分析,并非专治少阳经,而是清解表里(104条指出‘先宜服小柴胡汤以解外’),疏利肝胆,调和脾胃,调达上下(230条指出‘上焦得通,津液得下,胃气因和,身檝然汗出而解,)。方中既有柴胡疏解,又有黄芩清热,半夏、生姜降逆止呕,人参、大枣、甘草、生姜调中,共成解表和里、扶正祛邪之方。”(《伤寒论讲解》) [评议] 以上方论对小柴胡汤主治证、配伍意义的剖析论证,虽角度不同,但各有取义,以助后人全面理解。成无己在《伤寒明理论》中率先针对本方证发病部位“不外不内,半表半里”,提出“当和解之”,最早将小柴胡汤列为“和解表里之剂”。这一观点颇具影响,后世医家大多遵此。柯琴对本方的评价甚为精辟:“此为少阳枢机之剂,和解表里之总方也。”今人秦伯未解释“和解”一词,可谓通晓透彻:“是和其里而解其表,和其里不使邪再内犯,解其表仍使邪从外出,含有安内攘外的意义,目的还在祛邪”。关于小柴胡汤的方义,成氏言其“柴胡为君,黄芩为臣,以成彻热发表之剂”,而佐使药的规定虽与目前《方剂学》教材及本书的看法略有出入,但对其在方中配伍意义的认识基本一致。至于吴昆论本方时称“柴胡性辛温,辛者金之味,故用之以平木;温者春之气,故就之以人少阳”,说理虽通,但与《神农本草经》和《名医别录》所述柴胡之性味(味苦平微寒)不符。柴胡升阳,为历代医家所公认,独吴氏称其“平木”,视柴胡似为重镇之品,此与柴胡升阳之功正相反,故吴氏的柴胡“辛温”与“平木”之说似不可从。又汪昂认为黄芩养阴清热,其 “养阴”看法依据不足,与以往“清热燥湿,泻火解毒”等功用的描述不一致,亦是不可取的。徐大椿着重探讨了小柴胡汤的用量、用法,指出本方“为重剂”,“其煎法具有精义”,可谓切中肯綮。《伤寒论》中小柴胡汤加减有7条之多,有是证即用是药。仲景出证候而不言其理,尤怡的分析丝丝人扣,清楚明了。除上述外,需要强调的是:近人王琦对小柴胡汤系治疗少阳病的主方的观点提出质疑,认为无论病属太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴,只要具有小柴胡汤的适应证即可用之,而不是少阳病专用方。文中结合条文、方剂作用加以研讨,见解独到,给人以启迪。 [验案举例] 1.热人血室 《三湘医粹.医话》:有刘谊者,其妻患感证旬日。午后寒热如疟,昼日神清,夜则谵语,迭延数医,方药杂投,未获寸效,举家惶然。继延刘谷人诊之。刘公闻其状,即言此证必由经水适来而得,问之果然。遂作热入血室治,用小柴胡汤原方,服3剂,其证霍然。 2.产后郁冒 《桐山济生录》:某女,28岁。产后已13天,系足月顺产。产后几日洗浴后,但觉头晕,头部汗出甚多,呕逆欲吐,纳食则不能下,急延医诊治,.用生化汤、生脉散、浮小麦、麻黄根、煅牡蛎等罔效。诊见面色无华,头昏,头汗甚多,齐颈而止,呕逆欲吐,纳呆,大便5日未行,腹微胀,小便短少,口干微饮,心烦不安,寐差,乳汁减少,恶露未净,卧床忌起,初则汗出淋漓,头昏冒及呕逆加剧,腹不疼痛,舌质淡红,苔白微燥,脉象微弱。此属产后郁冒之证。由外闭内郁,下虚上冒而致。治以小柴胡汤加益母草。工剂汗出微微,脉象更弱,知产后气血亏虚,遂以原方再加大党参至30g。再1剂头汗全消,头晕亦撤,不呕能食,二便通,恶露净。 3,颈部结核 《金匮方百家医案评议》:某女,64岁,退休工人。1987年8月工O 日诊。患者右侧颈部结核已半月,如2分钱币大,左关脉弦,舌苔黄腻。此属少阳气郁,痰火凝聚。治宜小柴胡汤加减,清少阳,化痰火,散郁结。投小柴胡汤去参、草、姜、枣之温补,加天花粉、牛蒡子、大贝母、牡蛎、赤芍、丹皮、连翘、夏枯草、小青皮。连服14剂,颈部结核全消。 4。发热 《方剂心得十讲》:某女,成年。2月前因感冒发热服药,热退后即上班,二三天后下午仍发热,且症状愈多,经诊治无效。就诊时主诉胸胁胀满,胃脘堵闷,食欲不振,口苦耳鸣,下午低热,有时恶心,二便正常,月经正常,苔薄白,脉右滑弦,左弦。西医诊为低热待查。作者认为系属少阳证,治以和解少阳法,用小柴胡汤加减:柴胡12g,黄芩lOg,半夏lOg,生姜3片,炙甘草3g,枳壳lOg,枳实lOg,栝蒌30g,川连5g,桔梗6g,水煎服。进5剂病去大半。再以上方去枳实,加陈皮lOg,生麦芽 lOg,香稻芽lOg,又进4.剂而痊愈。 某男,中年。主诉反复高热近2年。每次复发先发冷,继发热,并咳吐血痰,体温高达39℃以上,持续3—4天或1周,用抗生素治疗2—3天,即可退热。但过7—10天仍发作如前。经多次心肺多种检查未见异常,亦未治愈。本次就诊,已是发作后的第六七天,自觉又要发作,腹部无积聚,舌诊均无异常,脉弦。诊为少阳郁热证,采用和解少阳、清热凉血法。选小柴胡汤加减:柴胡22g,黄芩12g,半夏9g,党参12g,地骨皮12g,青蒿12g,白薇12g,生地12g,白及9g,水煎服,初诊投3剂。二诊时情况良好,但距上次发作10余天一直未发作,脉弦已退。仍投上方,减柴胡为12g,再服3 剂,病已告愈,未再发作,已正常上班,精神健旺。 按语:案1热人血室,乃言外感之热邪,乘行经之虚人于血室也。血室内属于肝,肝胆互为表里,故热人血室,出现寒热如疟的少阳证。热扰血分,血属阴,夜暮亦属阴,故昼日神清,夜则谵语。小柴胡汤能使热邪之陷于血室者,升发而出之。热邪一解,血结自能行通,其病自愈。亦说明了由外感而经水适断者,只要治疗外感,月经亦自恢复正常。案2产后郁冒,符合《金匮要略》新产“亡血复汗,寒多,故令郁冒”的记载,虽兼受外邪,而其本则为里虚,故脉象微弱。此时用小柴胡汤解散客邪,调和阴阳,以外邪不可不散,里虚不可不顾也。又因产后恶露未净,加益母草行血祛瘀。复诊重用党参至30g,以其汗出微微,脉象更弱,参能益气生血,补充津液,故重用之。案 3结核生于颈部,颈部乃少阳经脉循行之地,再据左关脉弦,舌苔黄腻,乃少阳气郁痰凝为患。以其属实属热,故用小柴胡汤去参、草、姜、枣,加入清热凉血、化痰散结之品。药虽平淡,方却中病,故服后颈部结核全消。说明分清脏腑经络,乃辨证论治的重要环节。案4两例发热,虽有高、低之别,但均用小柴胡汤收效。不同的是前者系感冒未愈,传人少阳,又添气滞,选本方减补益之品,加理气散结药物,先后服药9剂而告愈;后者患病虽久,但据其每次复发时多先冷后热表现,认为是小柴胡证特点,属少阳郁热。亦取本方重用柴胡,增清透养阴之品,药仅6剂,则邪去正安。 [临床报道] 一、内科 . 1.反流性食管炎 傅氏用小柴胡汤为基本方,随证加味,共治该病78例。结果治愈69例,好转6例,无效3例,总有效率为96.2%lu。 2.胆汁反流性胃炎 报道用本方加味治疗该病36例,结果大多数患者的症状、体 征均消失,胃镜检查均有不同程度的改善L2j。陈氏亦以本方加味治疗该病36例,其中 34例胆汁反流消失C3j。亢氏报道以本方治疗该病36例,有效率达94.4%14J。王氏亦以本方加减治疗该病100例,结果治疗45天后获愈56例,好转29例,无效15例,总有效率为85%L5j。陶氏用本方治疗该病3工例,结果治愈15例,显效12例,无效4例,总有效率为87.10/6~6J。 3.胆囊炎 陈氏以本方合小承气汤加减,治疗胆囊炎合并胆石症100例,排石率达85%L3j。周氏以本方治疗急、慢性胆囊炎,胆道蛔虫,胆石病,胆囊炎术后粘连所致之胁痛患者113例,结果79例获愈,34例好转L2,。张氏以本方治疗慢性胆囊炎28 例,有一定疗效L7,。刘氏等用本方治疗胆囊炎285例,其中急性胆囊炎61例,慢性胆囊炎224例。结果治愈273例,好转32例,无效3例。总有效率为98.99%c8I。阎氏以本方加味治疗该病146例,结果服药14天治愈27例,服药2工天治愈52例,服药28 天治愈21例,服药35天临床症状及阳性体征消失,B超复查明显好转而以后复发者28 例,服药40天后病情无任何改善者18例,治愈率为68.5%,总有效率为81.7%L9)。 4.慢性肝炎 林氏对43例该病患者用本方合桂枝茯苓丸治疗1年,其中85%患者自觉症状改善L103。袁氏以柴胡12g,黄芩12g,太子参15g,法夏10g,甘草6g,炒山栀10g,滑石15g为基本方,治疗慢性迁延性肝炎41例,临床治愈26例,好转13例;慢性活动性肝炎21例,临床治愈10例,好转8例cuj。尾关氏治疗36例经肝穿、肝扫描及超声波确诊为慢性肝炎患者.选小柴胡汤、黄连解毒汤、桂枝茯苓丸等进行治疗,以SGPT下降程度为疗效指标,结果有效率75%,小柴胡汤对中阐证或虚证的慢性肝炎,无论HBsAg阳性还是阴性均有显著疗效cu,。张氏报道日本人用本方加减治疗慢性肝炎80例,疗效显著L13J。李氏等用小柴胡汤加减冲剂试治乙型肝炎病毒携带者,用药 4个月后rn3sAg近期转阴为11.9%L1”。袁氏等用本方加山栀、滑石为基本方,随证加减,治疗各型病毒性肝炎307例。结果临床痊愈268例,好转32例,无效7例,总有效率87.75%;29例I-~Ag(+)患者,转阴23例。马氏等以小柴胡汤为基本方,随证加减治疗丙型肝炎32例,近期总有效率为81%cuj。 5.肝炎后综合征 杨氏以柴胡、法半夏、黄芩、大枣各10g,党参15g,炙甘草、生姜各5g为基本方,治疗该病128例,有效率为93%L173。 6.肝硬化腹水 关氏以小柴胡汤为主,适当配合消水药治疗肝硬化7例,结果4 例肝肿缩小,1例质地变软;在白球蛋白倒置的4例中,3例恢复正常Ll“。山本佑夫以本方每日口服7.5g,观察292例肝硬化患者O其中,投药组、对照组各146例。结果:投药组、对照组发生肝癌分别为2例、8例,表明小柴胡汤组的肝癌发病率明显低于对照组,经统计学处理P<0.05。可见本方有抑制肝硬化转化肝癌之功c19]。 7.胸膜炎 亢氏报道以本方去人参、生姜、大枣,加栝蒌25g,枳壳15g,陈皮 5g,桑白皮15g,白芥子10g,治疗渗出性胸膜炎2例,数剂而愈L4j。田氏报道用本方治疗胸膜炎28例,其中痊愈25例,减轻2例,咳嗽、发热也随之好转C20j。 8.支气管哮喘、支气管炎 周氏报道以本方合半夏厚朴汤治疗该病33例。服药3 个月以上总有效率为64%L2j。曾氏以本方加减治疗老年性难治性慢性支气管炎数百例,均获满意疗效L2”。许多人经过临床观察认为,本方加减对急性支气管炎、支气管哮喘及肺炎有较好的疗效。也有人认为,本方加小青龙汤对急性气管炎的效果较好,也可用 于小儿支气管炎及哮喘型支气管炎。汪氏等用本方加减治疗郁火咳嗽50例,结果服药3--6剂,获愈者44例。刘氏用本方加减治疗38例咳嗽患者,结果总有效率为89%。潘氏以本方去参、枣为基本方,辨证加味,治疗外感后顽固性咳嗽41例,总有效率为95%。 9.心绞痛 邵氏等以本方化裁,自拟基础方,即柴胡20g,半夏15g,人参lOg,黄芩9g,炙甘草15g,当归25g,附子15g,生姜12g,大枣12枚,治疗该病41例。其中35例服药后临床症状消失,心电图缺血型改变均得到不同程度的改善旧j。 10.心肌炎 孙氏以本方加减治疗该病9例,其中治愈7例。 u.泌尿系感染 周氏等以本方加减治疗急、慢性肾盂肾炎,疗效显著。有人认为,对于肾盂肾炎,本方重用柴胡疗效显著,柴胡用量15—30g,并治疗16例该病患者,均获显著疗效。还有用本方治疗重症肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、尿毒症属邪在半表半里而获效者[33,34,。吴氏用本方选加白茅根、车前草、败酱草、石韦、白花蛇舌草、风尾草、茯苓为基本方,治疗慢性泌尿系感染97例。结果痊愈73例,显效13 例,有效6例,无效5例,总有效率为94.8%。. 12。肾病综合征 日本桥本氏等以本方为主治疗该病3例,均获显效。河野氏以本方合五苓散治疗该病1例,经5个月治疗,患者的症状体征及尿蛋白均消失。正田氏以本方治疗急、慢性该病患者各20例,急性者服药90天,慢性者服药180天,同时配合电针治疗后,检查尿、血、肾组织均有明显改善。金氏用本方合五苓散治疗激素依赖型肾病综合征21例,完全缓解16例,基本缓解2例,有效3例。 13。肾功能衰竭 林氏用小柴胡汤合升降散加减治疗慢性肾衰34例,获显效10 例,好转15例,无效7例,死亡2例,总有效率73%。袁氏等以本方治疗肾功能衰竭10例,亦取得较好效果。 14.流行性感冒 东玲氏认为感冒微热、头痛、脉弦细者为少阳证,用本方治疗可获良效。 15.流行性腮腺炎、扁桃体炎 陈氏以本方合蒲公英、夏枯草、僵蚕等治疗该病,每获良效cx。日本学者铃木昌也用本方加桔梗、石膏治疗慢性扁桃体炎15例,其中中度者u例,轻度者4例,服药2—4周,症状改善及实验室检查好转者3例,轻微改善者7例,无变化者5例[40j。蔡氏用小柴胡汤加射干、夏枯草为基本方加减,治疗急性扁桃体炎患者108例。结果102例痊愈,有效率达94%,疗程最短2天,绝大多数用药后第2天热退,咽痛明显减轻c*”。樊氏用本方加减为主治疗流行性腮腺炎合并睾丸炎者25例,发热多于1—4天消退,腮肿2--5天消失,睾丸肿痛于2--6天消失,睾丸肿大3--7天复常,一般服药3—7剂。王氏用本方加减治疗流行性腮腺炎318例,服药1—3天热退痛止,4—6天局部肿消,全部有效。杨氏以小柴胡汤加减治疗流行性腮腺炎患者47例,痊愈45例,无效2例,总有效率达95.7%。 16.疟疾 刘氏报道用本方加减治疗14例该病患者,大多数病人服药1--2剂即告痊愈,且对应用抗疟药无效的新久病例效果亦佳。 17.斑疹伤寒 姜氏等以本方加减治疗该病60例,其中痊愈45例,显效13例,有效2例,总有效率100%。基础方为:柴胡、黄芩、连翘、大青叶各15g,半夏、党参、苏梗、竹茹各lOg,金银花20g,甘草6g,大枣5枚,生姜3片。服后无汗者,当 取微汗。 18.急性黄疸性肝炎 袁氏以本方加减治疗该病203例,其中193例临床治愈。此外,陈氏用小柴胡汤加味治疗14例黄疸性肝炎,均获良效。 19.发热 顾氏以本方加减治疗86例高热病人,其中呼吸系感染36例,胆道感染 20例,泌尿系感染9例,产后感染4例,败血症2例,肝炎3例,乙脑2例,伤寒2 例,腮腺炎5例,菌痢3例。服药1--2剂退热者29例,3—4剂退热者36例,4剂以上退热者21例。李氏等以本方去人参、生姜、大枣,加双花、连翘等药物治疗急性发热50例,总有效率为94%。屏南县医院儿科用本方加减制成柴芩合剂,治疗小儿急性上呼吸道感染发热203例,平均退热时间为1.64天,较西药组的2.工3天为短[50,。钱氏等以本方辨证加味,共治癌证发热病人32例,结果缓解17例,好转13 例,总有效率为93%。郭氏亦用本方加减治疗95例发热症患者,结果均治愈。削无以本方加板蓝根、贯众、白薇为基本方,辨证加味,治疗发热病患者128例,结果服5剂后相应症状改善者119例,发热不退者9例L53J。 20.糖尿病 日本矢野氏以本方加石膏治疗轻症糖尿病,疗效满意。 21.梅尼埃病 陈氏认为,本病从肝论治,效果尤佳,并合用二陈汤加减治疗14 例。均获痊愈155,。毛氏用加味小柴胡汤治疗梅尼埃病268例,结果治愈236例,好转 24例,无效8例,总有效率为97%。 另外,本方还用于治疗癫痫、不寐、偏头痛、非溃疡性消化不良、脱发,以及网状内皮组织增生症、胶原病、红斑落屑性湿疹、心律失常、高血压、坐骨神经痛等。 二、外科 湿疹 张氏用本方内服外洗治疗该病50例,结果,经治疗后皮肤恢复正常,用药最少3天,最多15天,平均用药5天,1年内无复发者48例,占98%,1例治愈后6 个月复发,再按上法治愈。 三、妇科 1.经前期综合征 刘氏以本方加减治疗该病167例。结果,痊愈77例,显效57 例,有效22例,总有效率93.41%[733。 2.女扎术后呕吐 王氏以本方原方治疗该病54例为治疗组,口服胃复安等为对照组,共42例。结果治疗组中治愈46例,总有效率为96.3%;对照组治愈20例,总有效率为76.2%。两组治愈率有显著差异(P<0.01),总有效率亦有显著差异(P< 0.01)。 3.原发性痛经 刘氏用本方加减治疗原发性痛经57例,总有效率达93.75%。 4.其他 还有用本方治疗产褥期精神障碍、产后剧烈头痛、热人血室而获效。. 四、儿科 1。小儿厌食症 何氏以本方加香附、郁金、陈皮、麦芽、薄荷为基本方,治疗该病50余例,均获一定疗效。 2.小儿腹泻 王氏以本方加味,配合西药治疗中毒性消化不良88例,有一定疗效。 3.小儿顽咳 黄氏用小柴胡汤合一服散治疗小儿顽咳32例,痊愈25例,好转5 例,无效2例。 4.小儿肺炎 李氏用本方加减治疗该病29例,结果全部治愈,其中退热时间平均为3天,痰鸣气促消失时间平均为2—5天,咳嗽消失时间平均为8天,肺部哕音消失时间平均为4天,肺部X线检查恢复正常时间平均为8天。 五、五官科 . 1。急性化脓性中耳炎等 杨氏以本方加减治疗急性化脓性中耳炎21例,均获痊愈[86j。林氏用本方治疗耳廓及其周围皮肤湿疹、急性非化脓性及化脓性中耳炎、耳前瘘管感染、耳外道疖、乳突耳膜下脓肿等颇有效。 2.慢性鼻炎等 苏氏用本方加减治疗慢性鼻炎13例,治愈8例,显效5例;治疗过敏性鼻炎14例,治愈10例,显效4例;治疗鼻窦炎10例,有效5例,显效2 例。 3.口腔干燥 日本吉成氏以本方加减治疗El腔干燥12例,均有一定疗效,且无副作用。 . 另外,本方还加减应用于艾滋病、性交不射精症、半身盗汗、定时性发作证、梅核气等。 [实验研究] 1.对肝胆系统的作用 ①对实验性肝损伤的保护作用。小田岛氏的研究报道,小柴胡汤有效成分柴胡皂甙能抑制D一半乳糖胺、四氯化碳及异氰酸。.茶酯所致的实验性肝损害,并认为小柴胡汤的抗肝炎作用,是柴胡皂甙作用于细胞实质和免疫活性细胞,通过非特异性地保护细胞膜,从而抑制肝炎的发病及发展[95j。动物实验中发现,小柴胡汤对二氯化二甲联吡啶(PQ)肝损害,可抑制O叮的逸出和肝切片中LPO的增高,并和浓度有关,也可抑制组织学的变化,说明小柴胡汤对PQ肝损害有抑制作用,对 PQ引起的肝微粒体的脂质过氧化反应所引发的02一有消除作用,小柴胡汤的02一消除作用,是抑制PQ肝损害的机制之一L9“。在喂养添加O.1%乙硫氨酸的缺乏胆碱饲料制作大鼠肝损害的同时投与小柴胡汤,结果表明小柴胡汤有抑制肝损害进展和增加肝组织血流量的效果l”j。了sujim认为小柴胡汤对肝损害的保护作用是其制剂中各味药物相互配伍的结果L9”。吴氏等研究了小柴胡汤冲剂对乙酰氨基酚诱导大鼠肝损害的保护作用,表明小柴胡冲剂可通过升高GSH水平显著的降低对乙酰氨基酚肝脏毒害,且具有剂量依赖关系[99j。②对肝细胞再生能力的影响。藤原氏对切除部分肝脏小鼠观察,口服小柴胡汤组肝重量及肝蛋白的RNA和DNA含量较对照组显著上升,认为小柴胡汤能刺激肝细胞的再生能力L1mJ。米山良树通过测定TK(胸腺激酶)与DNA及肝损伤时血浆中的各种酶,认为小柴胡汤在促进肝再生的同时,有抑制肝损伤的作用,且有能延长细胞周期G1期的作用。③对肝纤维化的影响。小柴胡汤可显著抑制凝血酶原时间的延长,有直接抗肝纤维化作用,这对肝硬化的修复有积极意义1102,103]。马氏为探讨小柴胡汤对鼠肝纤维化的抑制作用,腹腔分别注射二甲基亚硝基胺和猪血清复制两种肝纤维化模型,结果显示小柴胡汤可防治鼠肝纤维化的发生和发展L10“。邓氏等应用改良小柴胡汤制剂对81例慢性肝病患者进行治疗学研究,结果提示改良小柴胡汤制剂对肝纤维化过程具有一定的抑制作用,长期应用将有助于延缓肝炎肝硬化的发生c105)。此外, 门奈丈之估价了小柴胡汤对酒精性脂肪肝形成的保护作用,认为酒精饮食加入500mg/ kR小柴胡汤能抑制脂肪肝的发生并降低肝中脂质过氧化物水平1106]。④对Oddi括约肌调节作用的影响。胆囊结石症的研究表明,小柴胡汤有激活Oddi括约肌调节作用,从而有效地防止十二指肠液由乳头逆流,并防止胆汁郁积c107]。 2.对机体免疫功能的影响 ①对免疫淋巴细胞的作用。小柴胡汤对促细胞分裂素活性、多克隆B细胞均有诱导作用。给小鼠腹腔注射小柴胡汤提取物,12小时后腹腔多核细胞增加,4日后淋巴细胞和巨噬细胞增加,这些细胞是幼稚细胞和非T非B细胞,推断是刺激骨髓造血功能所致,进一步研究表明,小柴胡汤能促进B细胞成熟,并促进机体产生抗体L108j。川杉和夫以T细胞集落为指标,发现小柴胡汤对T细胞集落形成功能有增强作用,后经拆方研究表明,这种作用不是以柴胡为主体,而是有人参、。生姜和半夏的一部分L1”j。本方不仅能活化淋巴细胞,而且具有抗菌作用。用100mg/ kR小柴胡汤给小鼠(ICR),6小时和4日后分别在腹腔或静脉以绿脓杆菌和李司忒细菌感染,结果表明6小时和4日前给予小柴胡汤组比对照组有显著的抗菌作用。研究证实,小柴胡汤是通过非特异性激活体内的巨噬细胞而发挥抗菌作用L1u.1”j。②对肥大细胞的影响。利用一脱颗粒促进剂给小鼠腹腔注射,能促进肥大细胞的脱颗粒作用。小柴胡汤能抑制此脱颗粒作用。用不同剂量(50、30、5mg/m1)小柴胡汤的冷冻干燥提取物,其抑制脱颗粒作用有显著的量效关系LLuj。小柴胡汤作用的主要靶细胞是巨噬细胞,并使其产生淋巴细胞活性因子(IL。1)和促进巨噬细胞清除碳粒的作用L113j。③免疫调节作用。小柴胡汤可使免疫激活,增强机体免疫功能。对强的松龙引起的单红细胞抗体反应的抑制,有恢复作用,说明可刺激T细胞功能。用碳清除试验测定显示,小柴胡汤可增强细胞吞噬作用。本方在调控免疫反应方面具有多种复杂的机制,其作用中以对免疫抑制状态最为有效,同时也能改善免疫亢进模型。小柴胡汤对激素和角叉菜胶引起的免疫低下所显示的显著效果,证明其具有生物反应调节物(BKN)的特点1114]。沟口靖弦研究证实,小柴胡汤在直接作用于巨噬细胞发挥免疫作用的同时,还间接作用于枯否细胞,使雌二醇受体量增加而发挥免疫激活作用L1“j。王氏等以伯氏疟原虫感染小鼠为实验模型研究了小柴胡汤的免疫学作用,结果表明:小柴胡汤可明显提高疟疾小鼠的体液免疫、非特异性免疫、红细胞免疫能力。对ConoA诱导的淋巴母细胞转化有显著的免疫抑制作用L1”j。 3.调节内分泌和抗炎作用 研究报告,小柴胡汤可刺激T细胞功能,对强的松龙引起的羊红细胞抗体的抑制有恢复作用11173。加藤氏、前田氏的研究均证明小柴胡汤能够促进肾上腺皮质功能的亢进1118,””。沟口氏的研究证实小柴胡汤与激素一样,能抑制磷酸酯酶A,的活性,诱导类似脂皮质素的抗炎作用和膜保护作用,通过促进垂体.肾上腺皮质激素功能,增强糖皮质激素的分泌及与糖皮质激素受体的结合,发挥间接的抗炎作用l”。.””。太田氏等对维斯特雄鼠用柴胡剂所含的柴胡皂甙一D、糖皮质激素与地塞米松作对照,结果表明小柴胡汤通过增强促肾上腺皮质激素而刺激肾上腺皮质系统,但与地塞米松同用时,有拮抗因地塞米松所致的垂体.肾上腺皮质激素系统的功能抑制。这可能是通过5一羟色胺等神经介质作用,使血浆皮质酮增加,皮质酮一糖皮质激素受体复合物一时性消失的增强等,认为这可能是柴胡皂甙一D增强糖皮质激素样作用及糖皮质激素作用的因素之一。另一方面,柴胡皂甙除通过内因性皮质酮外,不是增加地塞米 松的血中浓度,也不是延长半衰期,而是通过增强地塞米松.糖皮质激素受体复合体的一时性消失,从而增加糖皮质激素的作用,而这些作用均发生在转录水平上““j。日本学者认为小柴胡汤对垂体一肾上腺皮质系统呈现双向调节作用,表现在:①在类固醇减量过程中并用小柴胡汤,可缓解因连续投与类固醇引起的AC丁H分泌抑制;②对应激时AC厂H分泌亢进有抑制倾向;③对Dex4ug所致AC厂H弱抑制状态有使之恢复的倾向。但对肾上腺切除后ACTH分泌强亢进状态和投与Dex40/~g所致的ACTH分泌强抑制状态未见影响。由此认为小柴胡汤对分泌异常在一定范围内有恢复的作用L123j。杨氏研究认为小柴胡汤既具有糖皮质激素样作用,又能使糖皮质激素引起的糖皮质激素受体的调节作用明显减弱1124)。近年研究认为,小柴胡汤抗炎作用机制是作用于巨噬细胞,在直接抑制花生四烯酸游离的同时,还诱导脂类皮质素,从而抑制磷酯酶A2的活性,抑制前列腺素、白细胞三烯的产生而发挥抗炎作用Ll,“。山口守道研究表明,小柴胡汤抑制活性氧的释放,主要是参与磷酯酶C以下的代谢系统,而抑制杀白细胞素的激发机制,从而抑制活性氧的释放u,‘j。龙氏报道小柴胡汤口服液有显著降低腐败甘草浸膏和2,4一二硝基酚所致家兔体温升高,对抗角叉菜胶诱发大鼠踝关节肿胀和醋酸引起小鼠的毛细血管通透性增加,说明小柴胡汤口服液有明显解热抗炎作用l 127]。 4.抗肿瘤作用 小营氏等对柴胡皂甙一D的抗癌作用研究证明,其对腹水系艾氏腹水癌(EAC)细胞的作用,以腹腔内投法或口服法均呈强作用。对EAC以外的同种、同系癌呈强的延长生命效果l“”。沟口氏等报道,用MH心腹水肝癌细胞、Ehrlich腹水癌细胞和肉瘤细胞注入实验动物腹腔,同时于腹腔内注入小柴胡汤提取液,结果上述各种癌细胞的小柴胡汤给药组动物均延长了寿命L1,9l。对移植的Lewis肺癌的小鼠有的延长生存率。在小鼠足底皮下移植Lewis肺癌细胞,小柴胡汤给药组有轻度抗转移作用。小柴胡汤和抗癌药5一FU和环磷酰胺联用,能显著增强其抗转移作用L130j。西野等发现小柴胡汤中甘草的有效成分之一甘草酸对癌细胞有较强的抑制作用。杉山等报道从人参中提取出的人参皂甙可使大鼠Morris肝细胞瘤转变为正常细胞。柴胡皂甙和黄芪甙也有抗肿瘤作用1131j。在小柴胡汤试管内对11种不同分化程度的人肝、胆道系统癌细胞株的观察,呈浓度依赖性抑制效果,特别是对胆囊、胆道系统癌细胞株作用明显。其作用机制是抑制细胞周期GO、GI期Ll”j。山铺昌由通过研究,探讨了小柴胡汤对肿瘤坏死因子的诱导作用,结果表明小柴胡汤能剂量依赖性的诱导外周血单核细胞产生肿瘤坏死因子,否定了小柴胡汤的体外作用为特异性的结论,认为小柴胡汤预防致癌作用的重要因素,是其具有诱导肿瘤坏死因子的作用L133J。杨氏采用透射电镜观察小柴胡汤对瘤细胞生长和结构的影响,结果表明小柴胡汤对荷瘤鼠S180有明显抑制作用,可诱导S180 细胞凋亡及坏死Ll“j。 5.对中枢神经系统的影响 本方对由N一苯酰胺脒诱发癫痫模型的发作波有抑制作用,并能抑制外伤性癫痫发作波,用类似人类癫痫发作的EL一小鼠模型也证明本方有抑制癫痫发作的作用c135,136~。对大白鼠脑内注射铁盐引起的癫痫波有抑制作用Ll:”。本方合桂枝加芍药汤对戊四氮引起的癫痫发作波有明显的抑制作用,并可使发作波出现的时间延长或出现后迅速恢复正常。这些研究结果认为,本方使大脑半球的多巴胺含量增加和脑内过氧化物减少,可能与其抗癫痫作用有关L1“j。吴氏等用高效液相色谱电化学检测方法,测定了小柴胡汤对大鼠不同脑区单胺类神经递质及代谢产物含量的影响,结果 提示小柴胡汤对大鼠脑中5一羟色胺能神经元及多巴胺能神经元可能有激活作用,由此而影响机体的内分泌功能。 6.对血液系统的影响 溪忠人等用叶酸拮抗剂氨甲蝶呤(MTX)喂饲大鼠,观察本方对血流动力学的影响。结果表明:单用MTX组血液粘度切变率比对照组显著增加,与本方合用其切变率比MTX组显著下降,其机制是小柴胡汤使血细胞容积变化率升高,使血清过氧化脂质水平下降。关于小柴胡汤的用量,实验显示1。5%浓度的作用比3%的强[1403。小柴胡汤对小鼠体内多胶原诱发血小板聚集具有抑制活性。在服用小柴胡汤工和5小时,出现抑制率分别为53%和68%两个抑制峰值。此外,还在体内外实验中能抑制前列腺素的生物合成,使血浆水平从263pg/ml降至165pg/ml。证明小柴胡汤对血小板的聚集有关甾体样和解甾体样双重抑制作用,并预期将应用于治疗某些动脉硬化症和血栓形成病1141J。 7.对循环系统影响 用本方o.03—0.18g/kg可使冠状动脉血液量增加,2.O一 4.0g/kg可使肾血流量增加;但对血压、心率、心电图、左心室压力及心输出量均无明显影响1142]。但也有实验证明本方有明显的降压作用11433。也有学者认为本方对血压有双向调节作用c1.44]。对豚鼠离体心房的心搏数有明显的抑制作用11453。 8.对胃肠道影响 大鼠口服本方可抑制胃酸分泌,并可抑制用水浸刺激引起的大鼠胃溃疡lt461。可使豚鼠离体回肠平滑肌松弛,有明显的抗乙酰胆碱、抗钡、抗组织胺作用1147J。亦有报道,本方对动物离体肠管蠕动有增强作用,且此作用不被阿托品所对抗¨*“。顾氏等用牛黄胆酸钠和碱性上部小肠液造成大鼠胃粘膜急性炎症和弹簧机械性使大鼠幽门括约肌持续扩张造成慢性反流性胃炎模型,观察了小柴胡汤对上述实验性胃粘膜损伤的作用,结果表明小柴胡汤对上述胃粘膜损伤有明显的抑制效果1149]。 9.对放射性损害的防护作用 将本方1.2g溶于1I.水中,从小鼠3周龄起任其自由饮用,对照组饮水。6周龄时用同等剂量X线照射,给药组存活率40%,对照组仅 10%。本方还可加速恢复由X射线照射所致的白细胞血小板急剧减少;明显地促进造血干细胞自我复制能力的恢复L150j。 10.其他 离体实验所见,本方可使离体大鼠子宫白发运动收缩增强,对离体豚鼠输精管无明显作用1151j。另外报道,本方还有促消化、镇吐、祛痰、镇咳、镇静等各种作用[1jx。 n.毒性 实验表明,本方毒性很低。慢性毒性实验证明,大鼠每天灌胃本方浸膏粉40、160、640rag/kg,连续半年。动物一般情况、体重、进食与饮水量、末梢血象均和对照组相似,主要脏器的肉眼和组织学检查未见异常。脏器指数:肝脏增加,前列腺及卵巢减少,雄鼠胸腺小剂量时增加,而中大剂量时减少,垂体也增加,雌鼠则胸腺增加,垂体减少。血液生化学检查发现,40mg/kg剂量中,雄鼠HBD值与中性脂肪值比对照组显著升高;160和640rag/lq剂量组中,雄鼠的碱性磷酸酶值明显减少。其他无变化u53j。亦有报道,将雄性大鼠口服给予本方5g/kg(相当生药),连续给药4周。结果4周后给药组体重明显增加,与对照组比差异显著;肾上腺重量也明显增加;肝、脾、胸腺重量无明显变化。镜下所见,给药组肝细胞质呈略粗大的颗粒状特征;脾脏未见差异;胸腺皮层淋巴细胞减少,皮髓质界限稍不明显,髓质扩张,但未见脂质浸润等变化;肾上腺束状带的上层透明细胞增加,下 层及网状带致密细胞的细胞质内脂质小滴显著增加。用本方加入饮水中给小鼠连续喂饲6代,完全无畸形发生。顾氏以小鼠为对象,用小柴胡汤一次给药或连续给药10天,剂量为15、30、60g/kg,对小鼠多染性细胞未诱发微核,说明小柴胡汤对染色体没有损伤,无诱变性。 [附方] 柴胡枳桔汤(《重订通俗伤寒论》) 川柴胡一钱至一钱半(3—4.5g) 枳壳钱半(4.5g) 姜半夏钱半(4.5g) 鲜生姜一钱(3g) 青子芩一钱至钱半(3—4.5g) 桔梗一钱(3g) 新会皮钱半(4.5g) 雨前茶一钱(3g) 功用:和解透表,畅利胸膈。主治:少阳经证偏于半表者。往来寒热,两头角痛,耳聋目眩,胸胁满痛,舌苔白滑,脉右弦滑,左弦而浮大。 本方即小柴胡汤去人参、甘草、大枣,加枳壳、桔梗、雨前茶、陈皮组成。小柴胡汤原方就有若干加减法,后世据以加减化裁者更多,今选柴胡枳桔汤为例,意在说明参、草、大枣等益气匡正之品,并非和解少阳必用之药。原书谓本证系“邪郁腠理,逆于上焦,少阳经病偏于半表证也,法当和解兼表,柴胡枳桔汤主之。”证既偏于表,治当促邪外透为宜,故加枳、桔、陈皮畅胸膈之气,开发上焦。去枣留姜,亦是用其辛散之功,助柴胡透邪。雨前茶(绿茶)清热降火、利水去痰,助黄芩清泄邪热。如此配合,使少阳经证偏于半表者,得外透而解,升降复而三焦畅,自然诸证悉除。故本方乃 “和解表里法轻剂”,是俞根初经验方。

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