“不明原因发热”病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医院上海2005.7一、“不明原因发热”的准确定义F
everofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续2?3周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询
问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。?绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率
”不高?“FUO”与“发热原因待查”的区别?门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发，
尤其是长期高热一、“不明原因发热”的准确定义历史：?没有人专“管”?不愿意“管”，“管”不好?分科不细的医院由内科医
师管?分科较细的医院呼吸科医师管得多一些二、谁来负责诊治FUO?感染科医师统管？?想“管”的人多起来了?“
管”的水平提高了?呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？?其他内科医师？少插手为好
?简评医生专科化的利与弊二、谁来负责诊治FUO现状：?必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待?
“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官?感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由?二、谁来负责诊治FUO1.“FU
O”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验
相对丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～90%。二、谁来负责诊治FUO1.系统掌握内外科学
理论和临床基础知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的
临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、FUO病因诊断对临床医生的要求
（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；2.发热规律：是
否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低
下相关性疾病；4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。四、FUO病因诊断的一
般方法1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关
节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、
咽、甲状腺，等四、FUO病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾
病相关的“特异性”检查项目1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；
3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？四、FUO病因诊断的一般
方法前提：1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多
次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？四、FUO病因诊断的一般
方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、
肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查
。举例：四、FUO病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查对高度疑似诊断特别
要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状
有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。四、FUO病因诊断的一般方法1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物
选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得
时间和创造条件。五、FUO病因诊断的特殊处理方法1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿
性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断六、FUO病因诊断的
几个特定规律2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总
有线索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六字准则。一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊
断水平六、FUO病因诊断的几个特定规律（一）一般体会1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要“按章办
事”，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；3.切忌轻易下结论，避免先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎
重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。七、FUO病因诊断的
几点体会（二）特别体会1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；3.要重视久病
和用药后的真菌二重感染；4.要重视“药物热”的问题；5.要稳得住，不要轻言放弃；6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专
家一次会诊往往不能解决问题；7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。
七、FUO病因诊断的几点体会（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物
热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。八、不正确诊疗的情况
和后果1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感
染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。八、不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质
激素1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；
4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。八、不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药1.感染性心内膜炎误诊2个月；2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染；4.恶性疟误诊为伤寒1个月；5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；6.从乳腺癌到真菌感染；九、临床经验启示录（一）感染性疾病误诊举例 |
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