| 白血病概述,急性白血病慢粒,淋巴瘤 |
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白血病概述,急性白血病慢粒,淋巴瘤
05级5年制教学武汉大学人民医院血液科
陈伦华LeukemiaAbstract是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞
在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。正常组织受抑。classificati
on按细胞的成熟程度和自然病程分Acuteleukemiachronicleukemia按受累细胞系
列分lymphoblasticleukemia(ALL,CLL,HCL,PLL)myeloidleuke
mia(AML,CML)Epidemiology发病率2.76/10万ANLL1.62/10万
ALL0.69/10万,CML0.36/10万CLL0.55/10万在恶性肿瘤死亡率中,男的占第6
位,女的占第8位,在儿童及35岁以下成人中居第一位●急性:慢性=5.5:1●男:女=1.81:1●儿童中ALL↑,成人
中ANLL↑●CML随着年龄↑,发病率↑●CLL多在50岁以后发病●我国leukemia发病率低于欧美CLL少见,欧美
多见,占1/4Causes生物因素:病毒和免疫功能异常HTLV-1→ATL物理
因素Ionizingradiation:X-raysγ-rays化学因素
苯及含有苯的有机溶剂药物遗传因素①家族性白血病占7‰②单卵孪生，一人患病，另一人发病率1/5，比双卵孪生高
12倍③有染色体异常的病:如Down综合征,Fanconi贫血,Bloom综合征,先天性丙球缺乏症其他血液病
骨髓增殖性疾病,MDS,PNH,淋巴瘤,MM等有可能发展为白血病Acuteleukemia是一种造血干细胞的克隆性恶性疾病
，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增生并浸润各种器官组织，正常造血受抑。主要表现为肝脾淋巴结肿大，贫血和出血及并发感染
classificationLymphoblastic(ALL)L1:small,monomorphic
D≤12μmL2:large,heterogeneous,nucleolated,D＞12
μmL3:Burkitt-celltype,basophilic,vacuolatedMyelioid(
AML)M0:undifferentiatedmyeloblastic,MPO/SBB＜3%,CD13
(+),CD33(+)M1:myeloblasticwithoutmaturationM2:myeloblastic
withmaturationM3:hypergranularpromyelocyticM4:myelomonocyti
cwithbothgranulocyticandmonocyticdifferentiationM5:
monoblastic(M5a),promonocytic-monocytic(M5b)M6:erythro
leukaemiaM7:megakaryoblasticClinicalpresentation正常细胞受抑表现
●贫血：50%↑●发热：50%↑，可出现各种感染；以消化道、呼吸道多见
，各部位均可发生。●出血：皮肤、粘摸、内脏均可出血，甚至
DIC（M3易发）。颅内出血为白血病常见死因恶性白血病细胞浸润的表现●肝脾淋巴结肿大●
骨关节●眼：粒细胞→眼眶骨膜→绿色瘤●口腔皮肤口腔：M4M5多见→牙龈增生皮肤：蓝
灰色斑丘疹，皮肤粒细胞肉瘤，皮肤隆起变硬，紫蓝色皮
肤结节●CNS-L：※各期均可出现，缓解期多见。※ALL多见，儿童尤甚。其次M4,M5,M2※
原因：药物不能进入颅内※症状：头痛，呕吐，抽搐，昏迷●生殖系统：睾丸浸润，多为一侧无痛性肿大，
但另一侧病理学上已有受累。多在缓解期出现。●其他系统：肺，心，消化道★CNS-L,生殖系统是白血病髓
外复发的根源Laboratorialtest血象：WBC↑Hb↓BPC↓骨髓:●增生程度
●某一阶段细胞(原始和幼稚)NEC分类≥30%●出现“裂孔现象”
只有原始(幼稚)细胞和少量成熟细胞,中间细胞缺如L1
L2●Auer小体,ANLL易见,ALL(-)细胞化学免疫学
检查髓系细胞标志:CD13CD33MPO淋巴细胞标志:CD3CD7(T)
TdT(T,B)CD2
0,CD19,CD10(B)染色体和基因改变M3：t（15；17）（q22；q21）
PML-RARα融合基因M2：t（8；21）（q22；q22）
AML1-ETO融合基因M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22）
t（16，16）（p13；q22）CBFβ-MYH11融合基因※有条件一定要做M
ICM分类M→MorphologyI→Immunology90%可以正确分型C→C
ytogenetics80%有异常M→Molecularbiology血液生化改变a:
尿酸↑b:尿溶菌酶活性：急粒正常，急单↑，急淋↓c:
DIC时有凝血机制异常d:脑脊液：CNS-L时脑脊液蛋白↑糖↓可找到白血病细胞Diagnosisandiden
tificationDiagnosisClinicalcharacteristicsbleebing;infec
tion;anemiaPeripheralbloodBonemarrowtheDiagnosisofAL
isbasedonthepresenceof≥30%blastcellsIdentificationMye
loidsplasticsyndrome(MDS)InfectionMegaloblasticanemiatherec
overphaseofagranulocytosisTherapeutics一般治疗:①高白细胞处理
②防治感染③纠正贫血,控制出血④防治尿酸性肾病⑤维持营养化疗概况1化疗的策略目
的:达到CR并延长生存期CR标准:白血病的症状体征消失男Hb100g/L女/儿Hb≥90g/L
N绝对值≥1.5×109/LPLT≥100×109/L骨髓:原+早(幼)≤5%红系巨系正常2
.联合用药的条件:作用于不同阶段有协同作用副作用不重叠化疗期(7-10天)→→→间歇2
-3W[细胞增殖周期5天][正常造血恢复]
[G0→增殖周期]3.细胞增殖周期:SDNA
合成期M有丝分裂期G1DNA合成前期G2DNA合成后期G1→S→G
2→M→G0期细胞:暂时离开增殖周期仍然保持增殖的能力,刺激后进入G1期4.初诊时:白血病细胞1010~10
13平均1012CR时:白血病细胞108~109→MRD诱导缓解→巩固→强化→维持
1~2疗程4~6疗程3~4年ALL的治疗诱导缓解:VP/VLP/V
DP/VDLP巩固强化:(6疗程)1,4→原诱导缓接方案2,5→EA
方案3,6→大剂量MTX维持治疗:治疗阶段:用诱导缓解方案/巩固强化
方案间歇期:巯嘌呤/MTX口服ANLL的化疗诱导缓解:DA,HA方案
M3→诱导分化:,维甲酸/亚砷酸巩固强化:①原诱导缓解方案巩固2~3疗程②中剂量Ara-
c强化,0.5-1g/m2.次大剂量Ara-c强化,1-3g/m2.次③与原诱导缓解方案无交叉耐药
的新方案。早期强化,定期巩固,第一年:1次/月,第二年:1次/2-3月,毋需长期维持
M3：t（15，17）/PML-RARα诱导分化剂:all-transretinoicacid
arsenictrioxide维A酸综合征:3-30%,发热,呼吸窘迫,肺间
质浸润,心包积液,胸腔积液,肌
肉和骨骼疼痛,体重增加,肾衰处理:停药,吸氧,利尿,激素其他反应:头痛,骨痛,肝损,皮肤与口干燥等
诱导分化→蒽环类化疗→间歇期ATRA每三月查PML-RARα三次连续阴性停止治疗难治
性白血病概念①常规AML诱导方案两疗程未CR②首次CR后6个月内复发③首次CR后6个月后复发,但用原方案失
败④多次复发复发是指CR后在身体的任何部位出现可检出的白血病细胞,多在两年内发生,髓内多见.ALL一旦
复发预后极差复发与难治性白血病的治疗1.HDAra-c联合化疗2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c,F
LAG+IDA3.CAG预激:G-CSF300μg/d×14阿克拉霉素2
0mg/d×14Ara-c10-15mg/m2Q12h×144.HS
CT5.免疫治疗:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45CNS-L的防治预防:时间CR1开
始药物MTX10mgDXM5mg用法1次/W×6W治疗:
药物MTX10~15mgDXM5mg用法2
次/W至脑脊液正常改为MTX5~10mg，DXM5mg每6~8周
一次至完全停止化疗时MTX效果不佳时可用Ara-
c头颅照射很少用→脑白质病，肿瘤，内分泌受损睾丸白血病的治疗放疗两侧老年低增生性白血病M
DS转变来的，酌情减小剂量造血干细胞移植(HSCT)●BMT:Auto-BMT;allo-BMT●PBSC
T:Auto-PBSCTallo-PBSCT●脐血条件
:①年龄小于50岁②CR1后,儿童标危组ALL在CR2③有HLA匹配的骨髓来源Pr
ognosticfeature●自然病程3个月左右●年龄●初诊时WBC,PLT数●类型:
ALL→L2差,ANLL→M3好●染色体:ALL:t(9;22)差ANLL:超二倍体者差,21三体预后好
●继发于放化疗第二肿瘤,MDS,有耐药者预后差Chronicmyelocyticleukemia
定义:是一种造血干细胞恶性急病，临床上表现为乏力，脾大，外周血中粒细胞显著增多并有不成熟性，骨髓粒系细胞极度增
生，绝大多数Ph’染色体阳性或者出现bcr/abl融合基因临床表现●发病情况：中年多见男多余女●临床分期①
chronicphase②acceleratedphase③blasticpha
se/blasticcrisischronicphase1-4年，早期无明显自觉症状。乏力、低热、盗汗、消瘦
，腹胀，脾大，胸骨压痛1.血象:WBC↑可见各阶段粒细胞，以中性中幼晚幼杆状核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，
E↑2.骨髓:增生明显至极度活跃,原粒＜10%，B↑，E↑红系受抑,巨核C正常或增加,晚期↓3.NAP：降低或(
-)4.Ph染色体,bcr/abl融合基因5.其他:血尿酸,LDHacceleratedphase脾进行
性肿大;慢性期有效药失效；发热抗炎无效；贫血进行性加重;B＞20%;
骨髓及血中原粒＞10%血小板进行性增加或下降，ph以外的染色体异常blasticcri
sis加速期表现继续存在。a.骨髓中原粒或原淋+幼林或原单+幼单≥20%（骨髓或外周血）
b.外周血中原粒+早幼粒≥30%c.骨髓中原粒+早幼粒≥50%d.有髓外原始细胞浸润Diagnosis
andidentificationDiagnosis:根据临床血象、骨髓、遗传学/分子生物学检查不难诊断。I
dentification:⒈其他原因引起的脾大:传染病，肝硬化，脾亢⒉类白血病反应：感染，肿瘤⒊骨髓纤维化Thera
peutics高白的处理化疗:1.羟基脲(HU)2.白消安(BU)3.其它干扰素-α(IFN-α)
伊马替尼(IM)Allo-SCTCML晚期治疗:化疗;伊马替尼;Allo-SCTPrognosticfeatu
re化疗后中位生存39-47个月5years:25-35%8years:8-17%Allo-SCT＞IM＞IFN-α+A
ra-c＞HULymphoma●是免疫系统的恶性肿瘤，与淋巴组织在免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关。可发生
于全身各个部位。●最易受累部位：淋巴结，扁桃体，脾，骨髓●组织病理学上分：HDNHL●共同临床表现为：无痛
性淋巴结肿大；发热、盗汗、瘙痒；组织器官浸润●发病情况：男性：1.39/10万,女性：0.84/10万;城市多余农村
;男多余女;各年龄均可发病;国内HD8~11%,国外25%;死亡率1.5/10万,在恶性肿瘤中居11~13位;[病因和发病机
制]迄今不清●EB病毒与Burkitt淋巴瘤关系密◆Burkitt淋巴瘤EB-Ab高,80%VS14%
◆EB-Ab高,Burkitt淋巴瘤↑◆20%HD患者R-S细胞中可找到EB-Virus●逆转录病毒
HTLV-Ⅰ→成人T细胞淋巴瘤/白血病HTLV-Ⅱ→蕈样肉芽肿病●HCV→边缘区淋巴瘤●幽门螺杆菌→胃
MALT淋巴瘤●宿主的免疫功能◆免疫缺陷的病人→淋巴瘤↑◆长期免疫抑制剂→恶性肿瘤↑
1/3为淋巴瘤◆干燥综合征→淋巴瘤↑[病理分类]HD:特点:在多形性炎症浸润背景上找到R-S细胞
,伴有毛细血管增生和不同程度的纤维化1965年Rye会议分四类:①淋巴细胞为主型
②结节硬化型③混和细胞型④淋巴细胞消减型各型之间可以转化,仅结节硬化型较为固定二NHL:
1982年美国国立癌症研究所制定IWF低度恶性a小淋巴细胞型
b滤泡性小裂细胞型c滤泡性小裂细胞型与大细胞混合型中度恶性d滤
泡性大细胞型e弥漫性小裂细胞型f弥漫性小裂细胞型与大细胞混合型
g弥漫性大裂细胞型高度恶性h免疫母细胞型I淋巴母细胞型
j小无裂细胞型其他毛C型,皮肤TC型,组织C型,髓外
浆C瘤,不能分型及其他WHO(2001)分型HDB细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤[临床表现
]一HD●多见于青年，儿童少见●无痛性颈部或锁骨上腋窝淋巴结肿大，易融合成块。●可压迫
周围的组织器官●发热（30-50%）●皮肤瘙痒●酒后淋巴结疼痛●肝脾累及●易发带状疱疹5~16
%二NHL●各年龄均可发病，男＞女，Age↑发病率↑●无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大●易侵犯纵膈压
迫●发热消瘦盗汗（晚期/病变弥漫）●全身瘙痒较少见●易远处播散●结外侵润●咽淋巴环1
0~15%[实验室检查]一HD㈠血象：可有贫血，WBC轻度或明显↑E
↑（1/5）；骨髓累及/脾亢→全血细胞↓㈡骨髓：R-S细胞对诊断帮助较大,骨
髓中的淋巴瘤细胞为血行播散而来；穿刺阳性率3
%，活检阳性率9~22%㈢血LDH，AKP，Ca二NHL㈠血象：WBC正常，淋巴细胞↑/正常，
㈡骨髓：部分可找到瘤细胞,晚期可并发ALL（20%）㈢其他：Coomb’
sTest（+），多克隆免疫球蛋白，染色体易位
t（14，18）/t（8，14）bcl-2及T细胞受提基因重排三.影像学检查四.病理学
检查五.免疫学检查六.剖腹探查[诊断与鉴别诊断]诊断：临床+病理鉴别：★以淋巴结肿大为主的须和⑴淋巴结
炎；⑵淋巴结结核；⑶肿瘤淋巴结转移鉴别★以发热为主的须和⑴败血症；⑵结缔组织疾病；⑶恶组鉴别[临床分期和分
组]AnnArbor临床分期主要用于HD,NHL也可以参用Ⅰ期:一个淋巴结区或单个节外器官Ⅱ
期:横膈同侧二个及以上淋巴结区或一个淋巴结区伴单个节外器官组织局限性侵犯Ⅲ期:横膈
上下均有淋巴结病变/可伴脾累及(Ⅲs),节外器官局限受累(ⅢE)/或(ⅢSE)Ⅳ期:一个或多个节外器
官广泛受累(肝或骨髓即使局限受累亦属Ⅳ期)临床分组:A:无症状;B:有症状包括①发
热38℃三天以上无感染②盗汗③6月内体重减轻10%[治疗]以化疗为主,化放
结合的综合治疗⒈HD：ⅠA，ⅡA放疗；ⅠB，ⅡB，Ⅲ，Ⅳ联合化疗+局部放疗
化疗方案：MOPP初治完全缓解率85%M4mg/M2d1，d8
O2mgd1，d8P70mg/M2d1-d
14P40mg/M2d1-d14两疗程间歇一周ABVD方案
A：25mg/M2d1，d15B：10mg/M2d1，d15
V：6mg/M2d1，d15D：375mg/M2d1，d15
每四周重复一次⒉NHL①惰性淋巴瘤(低度恶性)ⅠⅡ期放疗后存活10年ⅢⅣ
期中数生存也达10年尽可能推迟化疗有症状可给单药治疗进展/并发症：COP/CHO
P方案②侵袭性淋巴瘤(中高度恶性)化疗为主；NHL蔓延不是沿淋巴结依次转移→不适放疗，故ⅠⅡ期也化疗。
化疗方案：CHOPB-CHOPm-BACODESHAP
CVAD,EPOCH◆CHOP方案CTX750mg/M2d
1Adri50mg/M2d1VCR1.4mg/M2d1
pred100mg/M2d1-d5(B---8-10mg/d)◆21天为一周期◆淋巴母细胞
型,Burkitt淋巴瘤宜早期强烈化疗生物治疗1.单抗2.IFN对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞
有部分作用3.抗幽门螺杆菌HSCTAuto-HSCT:18-25%复发的病例
治愈手术[预后]与组织类型及临床分期密切相关HD:●淋巴细胞为主型好,淋巴
细胞消减型差。●ⅠⅡ期5年生存率90%，Ⅳ期仅31.9%●青中年,女性预后好NHL:病理类型较为重要●早期有无节外或血源播散●有无症状●肿块＞10cm●LDH＞500IU/L●节外病变在2处以上IPI(internationalprognosticidex)Age＞60;ⅢⅣ期;结外病变＞1;生活不能自理;LDH各为一分0-1低危,2低中危3高中危4-5高危NormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCellM1↗Auerrod↗正常或↑↓或（-）↑NAP（+）,NaF抑制>50%（-）/（+）,NaF抑制<50%（-）NEC（-）/（+）弥漫淡红或颗粒状（-）/（+）弥漫淡红（+）块/颗粒PAS（-）/（+）差:（-）/（+）好:+--+++（-）MPO急单急粒急淋--------------------------低危核型--------------------------中危核型-----------------------高危核型正常核型t(9;11)(p22;q23),+8+11,+13,+21,-y复杂核型-7,-5,7q-,5q-,t（9；22），t（6；9）Inv3，t（3；3） |
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