UA/NSTEMI的病因在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓可逆性阻塞（冠脉痉挛）管腔进行性、机械性阻塞。炎症和/或感染
继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症)。有些患者同时有两种以上原因存在。NSTEMI的
临床表现无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛NSTEMI临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发
展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。UA/NSTEMI体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征心电图表现：ST-T动
态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否
检测到血中心肌损伤标记物。ST-T异常还可以由其他原因引起非心肌缺血特征胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼
痛)不适部位主要在中下腹疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者心肌损伤标记物几种心肌损伤标记物的比较肌钙
蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较
大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。
肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合
临床症状、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议I类静息胸痛大于20m
in，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。胸痛患者应做早期危险分层，
重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图
，并观察心电图动态变化(证据水平C)。所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8-
-12h内重复测定(证据水平c)UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，
还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。U
A患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危)UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(低危)UA/NSTEMI一般治疗卧床休
息1--3d，吸氧、持续心电监护低危患者可留院观察24--48h后出院中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科
治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗硝酸甘油和硝酸酯β受体阻滞剂钙拮抗剂抗血
小板与抗凝治疗（续）准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(B)。
除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)。7准备行PCI的患者，除使
用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用(GP)Iib/II
Ia受体拮抗剂(A)抗血小板与抗凝治疗（续）IIa类1持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危
表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)。2不准备在
24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)。3己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，
并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(B)抗血小
板治疗不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法他汀类药物在ACS中的应用在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终
点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。
有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)：①尽管已
采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移
；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定
。ＳＴＥＭＩ急诊处理对病人的最初评估病史确定病人是否有心肌缺血的发作史。有关病人主诉的评估应着重于胸
部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病。（Ｃ）对病人的最初
评估体检１．应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在ＳＴＥＭＩ并发症及其范围和部位。（Ｃ）２．在进行纤溶治疗之前应对ＳＴＥ
ＭＩ病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（Ｃ）对病人的最初评估心电图１．对于所有出
现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检查，并给有经验的急诊科医
师判读。（Ｃ）２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣ
Ｇ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。（Ｃ）３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示
右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（Ｂ）对病人的最初评估实验室检查1.实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不
能延误再灌注治疗的实施。（Ｃ）2.对于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延
误再灌注治疗的开始。对病人的最初评估成像检查１．应该对ＳＴＥＭＩ病人进行便携式胸部Ｘ线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的
实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（Ｃ）２．在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便
携式胸部Ｘ线检查、经胸和／或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别ＳＴＥＭＩ与主动脉夹层破裂。
（Ｂ）治疗氧疗1．对于动脉血氧饱和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必须给予吸氧治疗。（Ｂ）2．对于所有无并发症
的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小时内都可以给予吸氧治疗。（Ｃ）治疗硝酸甘油１．当前有缺血性不适症状的病人应该每５分钟１次舌下
含服硝酸甘油（０．４ｍｇ）治疗，总量可达３次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（Ｃ）２．可采用静脉滴注硝酸甘油
来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（Ｃ）Ⅲ类收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基线下降≥３０ｍｍＨｇ、严重心动过
缓（＜50次／分）、心动过速（＞100次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（Ｃ）治疗镇痛剂硫酸吗啡
（静脉注射２～４ｍｇ，每５～１５分钟递增２～８ｍｇ）是治疗ＳＴＥＭＩ相关疼痛的首选药物。（Ｃ）治疗阿司匹林在出
现ＳＴＥＭＩ之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为１６２ｍｇ（Ａ）至３２５ｍｇ（Ｃ）。治疗β受体阻滞
剂1.对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。（Ａ）2.对于没有禁
忌证的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。（Ｂ）再灌注１．所有ＳＴＥＭＩ
病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（Ａ）2.从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）
的间隔时间必须在３０分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（ＰＣＩ）的间隔时间必须在９０分钟内。再灌注方法的选择症状出现后
的持续时间ＳＴＥＭＩ危险出血危险转运到经验丰富ＰＣＩ实验室所需时间如果开始ＰＣＩ治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延
迟60分钟以上，那么ＰＣＩ治疗可能并不能降低死亡率如果在发病后３小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可下
列情况通常首选有创性治疗：1.有经验丰富的ＰＣＩ室及手术队伍2.ＳＴＥＭＩ所致高危因素心源性休克
,Ｋｉｌｌｉｐ分类≥３＃3.纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加4.就诊晚出现症状时间超
过３小时5.ＳＴＥＭＩ的诊断可疑下列情况通常首选纤溶治疗：1.早期就诊（出现症状≤３小时,不能及时行有创
性治疗)2.不选择有创性治疗导管室被占／没有导管室不能到达有经验的ＰＣＩ室3.不能及时行有创性治疗转运
时间长纤溶治疗的适应证Ⅰ类１.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体
导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（Ａ）２.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且
新出现或推测新出现左束支传导阻滞的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（Ａ）纤溶治疗的适应证Ⅱａ类１在无禁忌证的情况下，对
症状发生时间小于１２小时并且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可以给予纤溶治疗.(Ｃ）２在无禁忌证的情况下，
对持续有缺血性症状而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０.1
ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（Ａ）STEMI纤溶治疗的禁忌证绝对禁忌证任何既往颅内出血已知结构性脑血管病
变（如动静脉畸形）已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）３个月内缺血性卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中）可疑主动脉夹层破裂活
动性出血或出血素质（排除月经）３个月内明显闭合性头面部创伤STEMI纤溶治疗的禁忌证相对禁忌证●长期控制
不良的严重高血压史●就诊时有严重的未控制的高血压（＞180/110ｍｍＨｇ）●３个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有
禁忌证中未包括的颅内病变●创伤性或长时间（＞10分钟）心肺复苏或大手术（＜３周）●最近（２～４周）内脏出血●不能压
迫的血管穿刺●链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（５天前）或既往过敏史●妊娠●活动性消化性溃疡●当前使用抗凝
药：国际标准化率越高，出血危险越高重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）肝素5000u静注，继之1000/小时静滴r
t-PA15mg静脉注射50mg30分钟内静脉滴注35mg60分钟内静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-P
A）肝素5000u静注，继之1000/小时静滴rt-PA8mg静脉注射（2分钟）42mg90分钟内静脉滴注心源性休
克１．ＳＴＥＭＩ病人在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反搏。（Ｂ）２．有心源性休克的STEMI病人建
议行动脉内血压监测(Ｃ）３．对于年龄小于75岁，有ＳＴ段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后３６小时内发生休克，适合血运重建的病人，如
果能在休克后１８小时内行血运重建，则行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的早期血运重建，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创
性治疗或有禁忌证）。（Ａ）４．发生了心源性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，应该行纤溶治疗。
（Ｂ）５．必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经采用有创性手段对此进行了评估。（Ｃ）心源性休克常见原因常见原
因急性心梗（85％左心衰竭）急性心肌炎大块肺梗死乳头肌或腱索断裂急性心包填塞严重快速心律失常急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不
全心源性休克的诊断有发生休克的原因意识异常脉搏>100次/min，细或不能触及四肢湿冷，粘膜苍白，尿量<30ml
/h或无尿收缩压<80mmHg脉压<20mmHg原有高血压者收缩压较原有水平下降30%凡符合1，以及2、3
、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立心源性休克处理镇痛纠正低氧血症维持血压纠治心律失常补充血容量纠正酸碱平
衡和电介质紊乱预防肾功能衰竭再灌注治疗心源性休克处理多巴胺5～15ug/kg.min多巴酚丁胺3～10ug/kg
.min主动脉内球囊反搏再灌注治疗谢谢！心绞痛、心肌梗死和心源性休克的急诊处理急性冠脉综合
征无ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死 Q波梗死无ST段抬高的心梗急性冠脉综合征的定义和
分类UA的三种主要表现静息时心绞痛 静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上 新发生的心绞痛 新发生
的心绞痛，至少CCS三级增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间
延长，或阈值降低。(即增加至少CCS一级
至至少达到CCS三级以上) 变异性
心绞痛也是UA的一种加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级I级 日常体力活动(步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱
乐活动时加重、快速或持续用力而产生。 II级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、
上坡时、餐后行走或上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心绞
痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或一段楼梯以上(正常速度、正常环境)时。III级 日常体力活动
明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-2个街区或一段楼梯(正常速度、正常环境)时。IV级
进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。
UA/NSTEMI：急症室分流胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸骨下压压榨性
胸痛压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂伴有呼吸困难、
恶心和/或呕吐、厌食IFTHESESYMPTOMSAREPRESENT,OBTAINSTATECG非心肌缺血特征
(续)胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛放射至下肢心肌损伤标记物CK-MB1
. 快速，价格合理,准确2. 能发现早期再梗死肌红蛋白1. 高敏感性2. 可用于检出早期心梗3. 对排除心
梗十分有用肌钙蛋白1. 有力的患者危险分层指标2. 敏感性和特异性高于CK-MB3. 可检出发病2周以内的近期心
梗优点CK-MB1. 在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性2. 心梗症状出现后早期(<6h)或晚期(>3
6h)，以及小面积心梗不敏感。肌红蛋白1. 在骨骼肌损伤或病变时特异性很低2. 迅速回复正常。肌钙蛋白1.
对早期心梗(出现症状后不到6小时)的诊断敏感性低,阴性者需于发病后8-12h复查。2. 检出后期发生的小片再梗死的能力有限
。缺点UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(高危)缺血症状在既往48小时内加重。休息时胸痛持续20分钟以上(就诊时仍持
续)。肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。第三心音，新出现(加重)的罗音。低血压、心动过缓，心
动过速。年龄超过75岁。休息时心绞痛伴有暂时性ST段偏移(?0.05mV)。新出现的束支传导阻滞。持续性室速。
明显增高(如，Tnl或TnT>0.1ng/ml)。病史胸痛特点体格检查心电图心脏标记物
既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG史；既往服用阿斯匹林休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高
度。静息时心绞痛(持续时间不到20分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄70岁以上T波倒置超过0.2mV病理
性Q波稍有增高(如，TnT>0.01但<0.1ng/mL病史胸痛特点临床发现心电图心脏标记物
既往二周内新出现的CCSIII或IV级心绞痛，冠心病可能性为中至高度。胸痛发作时心电图正常或无变化。正常胸痛
特点心电图心脏标记物UA/NSTEMI：急症室处理无胸痛再发;复查结果阴性非诊断性心电图正常心脏血清
标记物观察4-8小时后复查:心电图,心脏标记物阴性:非缺血性胸痛;低危UA/NSTEMI有无ST和/或T
波改变持续胸痛+心脏标记物血流动力学异常复发性缺血性胸痛或+复查结果符合UA/NSTEMI肯定UA/NSTEM
I的诊断入院+肯定UA/NSTEMI的诊断门诊随访作再灌注治疗的评价ST段??出院前或门诊作应激试验
诱发心肌缺血I类1. 静息时仍有持续胸痛者应卧床休息，连续心电监护，注意心肌缺血和心律失常。2. 给予硝酸甘油舌下含服或喷
雾吸入后，以静脉给药。3. 对伴有低氧血症、紫绀或呼吸困难者，给吸氧;通过手指脉搏血氧测定装置或动脉血气测定确认SaO2>9
0%.4. 如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。抗心肌缺血治疗(续)
I类5. 如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射对胸痛持续或反复发作，而?-阻滞剂又禁忌者，在没
有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心
室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者IIa类1. 在充分应用?阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌
证存在，给予口服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C)2. 所有的急性冠脉综合征后病人都需给予ACEI。(B)3. 对加
强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。(C)II
b类1. 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(B)2. 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用。(B)
硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg-1.5mg,维持1-7分钟
喷雾吸入0.4mg,维持1-7分钟
透皮给药0.2-0.8mg/h,q.12h,维持8-12小时二硝酸异山梨酯口服5-
80mg,每天2-3次，维持最多8小时单硝酸异山梨酯
口服20mg,每天2次，维持12-24小时口服
缓释片60-240mg,每天一次，维持24小时选择性部分拟交感活性
心绞痛时常用剂量普萘洛尔无无
20-80mg,每天二次美托洛尔β１无
50-200mg,每天二次阿替洛尔β１无
50-200mg/天倍他洛尔β１
无10-20mg/天比索洛尔β１
无10mg/天艾司洛尔β１无50-300μg/kg/分钟拉贝洛尔无有200-600mg,每天二次二氢吡啶类硝苯地平普通片30-90mg/天，口服缓释片30-180mg,口服氨氯地平5-10mg,每天一次非洛地平尼卡地平尼索地平尼群地平非二氢吡啶类地尔硫卓维拉帕米吡咯地尔抗血小板与抗凝治疗I类1. 出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A)2. 对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。(A)3. 在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月(B)。4. 准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(c)I类肯定ACS，有持续缺血或其它高危特征，或计划作介入治疗可能ACS肯定ACS阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林++低分子肝素(皮下)肝素(静脉)或肝素(静脉)静脉给予血小板GPIIb/IIIa抑制剂+ |
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