神经系统教学资料神经系统定位诊断（二）颅神经病变定位诊断1、嗅、视神经病变定位诊断2、眼运动神经病变定位诊断3、三叉神经病变定
位诊断4、面神经病变定位诊断5、听神经病变定位诊断6、尾组颅神经病变定位诊断7、舌下神经病变定位诊断十二对颅神经歌诀名
称：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷十一副舌下完。十二对颅神经歌诀
中枢或核所在部位：一端二间三四中，五六七八桥脑行，剩余几对在延髓，唯有十一到高颈。十二对颅神经歌诀出入脑部位：一嗅
端脑嗅球止，二视脑底交叉去，三出大脑脚间窝，四在中脑交叉出，五从腹侧进桥脑，六走桥延交界区，七八身靠六外侧，九十橄榄绳状体
，十一颈一到颈六，十二锥体外侧居，出脑部位分上下，脑干定位要牢记。十二对颅神经歌诀出入颅部位：一筛板、二视管，三四六眶上
穿，眼神经眶上裂，上颌圆孔下卵圆，七茎乳、八听孔，九十十一静脉边，十二舌下神经孔，出颅部位要记全。嗅神经病变定位诊断简要解剖：
鼻粘膜双极细胞（一级神经元）→穿筛板→嗅球（二级神经元）→嗅束→前穿质以及隔区（三级神经元）→海马回（主要在双侧钩回）
。其中颅内段主要在胼胝体上下方。嗅神经病变定位诊断病变体征：1、双侧嗅觉障碍无定位意义，主要见于鼻腔病变。2、一侧嗅觉缺失
或减退，见于前颅窝病变。3、幻嗅，见于颞叶嗅中枢刺激征。4、单侧嗅中枢损毁无临床症状。视神经病变定位诊断简要解剖：视网膜
节细胞（一级神经元）→视神经→通过视神经管→鞍前视交叉→视束→脑底上行至大脑脚外侧后分为两路：视神经病变定位诊断①→外侧膝状体
（二级神经元）再分两路a→内囊后肢后部→枕叶内面距状裂两侧之舌回及楔回（三级神经元）→通过联合纤维至额叶→皮层脑干束→动眼神经运动
核→可完成调节反射，b→黄斑区纤维至距状裂深部（三级神经元）；②→大脑脚外侧→经中脑顶盖前区→动眼神经E-W核（皮层下反射中枢）
→可完成瞳孔对光反射。视神经病变定位诊断病变症状：1、视力减退或缺失；2、视野缺损；3、视神经萎缩。视神经
病变定位诊断病变体征（如图）：视神经病变定位诊断1、视网膜病变：常见视网膜血管病。表现为视力减退、视野不规则缺损和黄视等。
2、视乳头病变：视乳头水肿、视乳头炎、视乳头萎缩。视神经病变定位诊断3、视神经病变：单眼盲或双侧向心性盲，直接对光反应消失。见
于球后或前颅窝病变。4、视交叉病变：主要为双颞侧偏盲，其中中央受损时产生典型双颞侧偏盲并以红绿色盲最先出现；由下向上受损时双颞上
相限先盲，由上向下则反之。前者见于垂体肿瘤，后者可见于颅咽管瘤、脑膜瘤和第三脑室肿瘤等。视神经病变定位诊断5、视束病变：完全性
对侧同向偏盲，单独出现很少见，常易累及邻近结构。6、视放射病变：产生相限盲，如完全损毁为对侧同向偏盲，多无黄斑回避，也常伴临近结
构损伤。视神经病变定位诊断7、视皮层病变：①单侧病变：楔回病变产生双对侧同向下1/4相限盲，舌回病变产生双对侧同向上1/4相限
盲，二者同时病变产生双对侧同向偏盲伴黄斑回避，视皮层刺激征时产生视幻觉。②双侧病变：产生皮层盲或全盲，但对光反应保留。8、视束以
前损害均伴有不同类型的对光反应障碍，整个视通路任何部位损害都将导致调节反射障碍。动眼神经病变定位诊断简要解剖：1、核
（如图）：动眼神经病变定位诊断位于中脑上部中央灰质腹侧和内侧纵束之外后方，导水管腹侧，滑车神经核上方的细胞群为动眼
神经核，上达四叠体上丘水平，由成对的大细胞外侧核（动眼神经运动主核）、小细胞内侧核（Edinger-Westphal’s核）和不成
对的调节核（Perlia’s核）组成。动眼神经病变定位诊断2、纤维：上述核发出纤维汇成动眼神经→向腹侧穿中脑背盖、红核→绕黑质
内侧→出大脑脚间窝→经小脑后下动脉和大脑后动脉之间向前→经脚间池沿蝶鞍后床突外侧出硬脑膜→海绵窦→眶上裂→瞳孔和眼外肌。动眼神经
病变定位诊断病变体征：1、核上病变：单侧病变不产生眼运动神经症状和体征，可出现瞳孔对光反应改变。动眼神经
病变定位诊断2、核性病变：①运动主核易受损（因其体积大）且有规律性眼外肌瘫痪；②E-W核受侵犯晚（因其体积小且居内侧）；③调节核
极少受损；④常合并其它脑干损伤之表现（中脑其它核及传导束体征）。3、核下病变：早期损伤有一定规律性，后期眼外肌完全麻痹伴瞳孔散大
和对光反应消失。动眼神经病变定位诊断病变特征：1、脑干内病变：病变由后向前侵犯时依次表现为以下眼外肌麻痹：上睑提肌、
上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌，由前向后侵犯则相反。瞳孔改变多在最后。2、脑干外病变：除完全离断外，常表现为瞳孔改变最先
出现，因其副交感纤维在最外层，其后依次出现以下眼外肌麻痹：上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌。但变性病时由于病变由内向外进展
，瞳孔改变出现较晚。附：瞳孔改变的定位意义一、解剖原理：1、瞳孔对光反射：视网膜节细胞→视神经→视交叉→视束→E
-W核→动眼神经→瞳孔括约肌→缩瞳。2、辐辏、调节反射：视网膜节细胞→视神经→视交叉→视束→视放射→视皮层→联合纤维
→额叶皮层→皮层脑干束→调节核→通过内侧纵束→动眼、滑车、外展神经→瞳孔及眼外肌→瞳孔缩小、双眼内收及轻度下视。附：瞳孔改变的定
位意义二、定位意义：1、视神经病变或视束前部病变：同侧直接对光反应消失，间接对光反应存在。2、视交叉病变：瞳孔不恒定
。3、视束前部部分损害：Wernicke’s半侧瞳孔：仅半侧存在对光反应（直接）。附：瞳孔改变的定位意义4、中脑顶盖前区
病变：阿-罗氏瞳孔（Argyll-Robertson’s瞳孔），瞳孔小，不规则，对光反应缺如，调节、辐辏反应存在。5、强直瞳孔亦
称阿-狄氏瞳孔（Adies’s瞳孔）：无明确定位意义，瞳孔大，对光反应弱或消失，辐辏反应快。多见于青年妇女。附：瞳孔改变的定位意
义6、霍纳氏综合征（Horner’ssyndrome）：瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂、面部无汗。7、动眼神经瘫：病侧眼瞳孔散
大，直接和间接对光反应消失。常见于中脑血管病、脑疝及完全性动眼神经周围病变。滑车神经病变定位诊断简要解剖：1、核：呈椭圆
形位于中-桥脑交界部平面上方，内侧纵束背侧，紧连于动眼神经核的下方。2、纤维：由核发出后向背外侧绕中央灰质达前髓帆交叉到对侧
，于前髓帆系带两侧出脑向后短行继而转向两侧绕过大脑脚到达脑底，沿颅底向前至眶上裂出颅。滑车神经病变定位诊断病变体征：1、
核性病变：孤立的核性病变表现对侧上斜肌瘫痪而导致下楼梯困难（单眼下视不能而上下复视）。波及动眼神经时出现动眼-滑车交叉瘫：同侧动眼
神经及对侧滑车神经瘫。2、核下病变：单独损伤则下视困难；双侧瘫见于前髓帆处病变，如松果体瘤。外展神经病变定位诊断简要解剖
：1、核：位于菱形窝上三角面丘深部，背侧室管膜下有外展旁核，为桥脑凝视中枢。2、纤维：由核发出后向前外沿锥体束外侧自桥
延沟出脑，越过颅底斜坡，经海绵窦旁再越过颅中凹后由眶上裂出颅。在所有颅神经中行程最长。外展神经病变定位诊断病变体征：1、
核上病变：一般不出现症状，累及额中回后部凝视中枢时出现凝视麻痹，双眼向病灶对侧凝视。外展神经病变定位诊断2、核性病变：因核
周有面神经绕行，故必与面神经合并损伤，表现为同侧周围性面瘫和外展神经瘫，同时可有凝视麻痹。3、核下病变：同侧外直肌瘫痪，眼球
内斜视、复视。由于外展神经爬过颅中凹和斜坡等处，颅内行程长，故颅内压升高和脑底部肿瘤时极易受损。三叉神经病变定位诊断简要解剖：
（如图）三叉神经病变定位诊断1、核：分为感觉核和运动核两大部分：①、感觉核群：由三个部分组成，自C2到中脑，自下而上为脊
束核、主核和中脑核。②、运动核：位于桥脑主核旁。2、纤维：①、面部痛温觉纤维→第一、二、三支分别经眶上裂、圆孔和卵圆
孔→半月神经节→桥脑腹外侧→桥脑→下行→脊束核→对侧丘脑腹后内侧核。三叉神经病变定位诊断②、面部触压觉纤维→半月神经节→桥
脑主核→对侧丘脑腹后内侧核。③、面部本体感觉纤维→半月神经节→桥脑腹侧→桥脑→上行→中脑核→对侧丘脑腹后内侧核。④、运
动核→穿过半月神经节→与下颌神经同路→各咀嚼肌。三叉神经病变定位诊断病变体征：1、核上病变：脑干、丘脑、感觉辐射及皮层感
觉区病变均可表现对侧面部及半身各种感觉障碍。延髓下橄榄核背侧病变（面部痛温觉纤维交叉处）可伴有对侧半身痛温觉缺失而触觉分离性存在，
双侧核上病变除感觉障碍外可伴有下颌反射亢进。三叉神经病变定位诊断2、核性病变：分别有如下表现：①、脊束核病变：自上而下
病变依次产生由口周开始的剥洋葱皮样分布的痛温觉缺失而触觉保留，反之亦然。②、主核病变：单独损伤少见。③、中脑核病变
：几乎无意义。④、运动核损害：同侧咬肌瘫痪伴肌萎缩。三叉神经病变定位诊断3、核下病变：表现如下：①、三叉神经干
：支配区皮肤、粘膜、角膜、结膜、舌之患侧各型感觉缺失，味觉保留；粘膜、泪腺分泌减少，但泪腺常不明显，因其尚有中间神经支配；角膜反射
、结膜反射及鼻反射抑制；咀嚼差，下颌偏向患侧（翼外肌瘫痪）；神经麻痹性角膜炎。三叉神经病变定位诊断②、半月神经节：神经麻
痹性角膜炎明显，上述体征可以出现。③、刺激征：三叉神经痛：有扳机点；呈发作性闪电样疼痛；感觉部分障碍。三叉神经病变定位诊
断4、角膜反射：反射弧：角膜触觉末梢→三叉神经第一支→三叉神经→桥脑→中脑核→丘脑腹后内侧核→感觉皮层→联合纤维→额叶运动皮层→
皮层脑干束→内囊膝部→桥脑→面神经核→面神经→眼轮匝肌。三叉神经损伤表现为：①、消失：多为三叉神经根部进行性病变。也可见于
眼神经麻痹和面神经周围性损害。②、减弱：中枢感觉通路病变，尤其是中央后回下端病变。面神经病变定位诊断简要解剖：
1、核：包括面神经核、孤束核、上涎核和泪核：①、面神经核位于桥脑下段的网状结构深部，三叉神经脊束核内侧，外展神经核腹侧，司
面肌运动。②、上涎核位于面神经核背内侧，司腺体。面神经病变定位诊断③、孤束核位于延髓上部，纤维经中间神经司舌前2
/3味觉。④、泪核司泪腺。⑤、若干面部本体感觉纤维和一般感觉纤维在面神经中行走，至中脑核和脊束核。面神经病变定位
诊断2、纤维：（如图）面神经病变定位诊断①、运动纤维自面神经核发出→向背侧绕外展神经核→向腹侧行走于听神经内侧→桥延沟
出脑。②、味觉纤维的中间神经紧靠面神经外侧入脑。③、面神经上半核纤维、下半核纤维→面神经→在膝状神经节汇合中间神经
→发出分支部分至蹬骨肌、部分至舌前2/3及所辖腺体，其余大部分由茎乳孔出颅→上半核纤维支配上半部面肌、下半核纤维支配下半部面肌。
面神经病变定位诊断病变症状：1、面肌瘫痪。2、表情障碍。3、味觉障碍。4、流涎。面神经病变定位诊断病
变体征：1、核上病变：面神经核上半部由双侧皮层支配，单侧核上病变不产生体征，核下半部由对侧皮层支配，病变时将产生对侧下半部面
瘫即所谓中枢性面瘫。无味觉障碍，表情保留尚好。2、核性病变：由于面神经核体积小，故多与周围性面瘫相同，但味觉保留，且多与外展
神经同时损伤。面神经病变定位诊断3、核下病变：按不同部位表现如下：①、脑底病变：伴有同侧Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神
经不同程度损伤。②、桥小脑角病变：伴同侧Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ颅神经损害及小脑共济失调。③、内听道病变：伴耳鸣、耳聋、前庭反应
减弱、腺体分泌障碍等（听神经受累）。面神经病变定位诊断④、面神经管病变：伴舌前2/3味觉障碍，腺体分泌减少（鼓索受累）。
⑤、膝状神经节病变：伴听觉过敏、味觉障碍和外耳道疱疹（Hunt’s综合征）。⑥、蹬骨神经以上病变：听觉过敏。
⑦、茎乳孔以外病变：仅为同侧周围性面瘫（Bell’s面瘫）。听神经病变定位诊断简要解剖：1、耳蜗神经核：①、耳
蜗神经前核：位于绳状体外侧；②、耳蜗神经背核：较小，位于菱形窝的外侧沿深部的桥脑背盖中。听神经病变定位诊断2、前庭
神经核：①、前庭神经背核：下端到延髓外侧楔核的内侧，上达前庭神经根部绳状体内侧；②、前庭外侧核：位于前庭神经入脑处
，上端抵外展核平面；听神经病变定位诊断③、前庭内侧核：位于外侧核和脊束核的内侧，上端与前庭上核相连；④、前庭上核
：位于内侧核上端，四脑室底侧角深处。听神经病变定位诊断3、纤维：分别由耳蜗神经纤维和前庭神经纤维组成：①、耳蜗神经
纤维：螺旋节（一级神经元）→内听道→内耳孔→桥小脑角入脑干→耳蜗神经核（二级神经元）→部分交叉→外侧丘系（听丘系）→四叠体下丘和丘
脑内侧膝状体（三级神经元）→皮层（颞上、横回后部）。部分纤维自四叠体下丘到顶盖核完成听反射。听神经病变定位诊断
②、前庭神经纤维入脑前与耳蜗纤维相同，入脑干后终止于前庭神经核，分别与小脑、内侧纵束、丘脑和脊髓发生纤维联系。听神经病变定位诊断
病变体征：1、耳蜗神经病变：核上病变除皮层性幻听外多无其它表现，核及核下病变则表现为神经性耳聋。2、前庭神经病变：
①、皮层病变：前庭幻觉、眩晕先兆，不伴眼震；听神经病变定位诊断②、小脑病变：有小脑体征，无眼震；③、小脑
前庭通路病变：水平眼震或垂直眼震，也可为其它眼震，无眩晕，伴小脑共济失调；④、核病变：各向眼震以垂直为主，典型眩晕，并其它
脑干损伤表现，无听力障碍，前庭性共济失调；⑤、核下病变：水平眼震、听力障碍。舌咽神经病变定位诊断简要解剖：1、
核：无同名神经核，包括三叉神经脊束核、孤束核上部、下涎核（腮腺）和疑核上部。舌咽神经病变定位诊断2、纤维：①、舌后
1/3味觉；咽及腭部感觉；中耳、鼓膜、外耳道后壁、后颅凹硬膜等感觉纤维→上神经节及岩神经节（一级神经元）→颈静脉孔→橄榄体、绳状体
之间迷走神经上方入脑干→上述核（二级神经元）→丘脑（三级神经元）→皮层。②、上述神经核运动纤维与感觉纤维伴行支配茎突咽肌、
咽上缩肌使软腭上提。舌咽神经病变定位诊断病变体征：1、核上病变无阳性体征。2、核下病变：①、舌后1/3味觉
障碍。②、多有对应部位感觉障碍而无运动障碍。舌咽神经病变定位诊断③、末梢部位刺激征表现为舌咽神经痛。④、
孤立此神经病变少见，多伴迷走神经和副神经损伤。⑤、双侧病变表现为真性球麻痹。迷走神经病变定位诊断简要解剖：1、核
：①、迷走神经背核：位于第四脑室底下部迷走三角内侧部；②、疑核：位于三叉神经脊束核及下橄榄核之间的网状结构中；
③、孤束核：位于迷走背核腹外侧；④、三叉神经脊束核。迷走神经病变定位诊断2、纤维：上述核纤维→舌咽神经下方出脑
干→颈静脉孔→颈动脉鞘内→颈根部→胸腹腔。迷走神经病变定位诊断病变体征：1、核上病变：单侧无体征；双侧出现假性球麻痹。
2、核下病变：①、假性球麻痹，双侧尤重；②、胸段上口：喉返神经麻痹，心动过速；③、结神经节病变：咽部感
觉消失，声音嘶哑，心动过速；迷走神经病变定位诊断④、结神经节至颈静脉结之间病变：感觉障碍更重，上达咽部及咽门以内，咽缩肌
功能部分或全部消失；⑤、颈神经节以上病变：除上述外，伴有外耳道感觉减退，有时感觉过敏。副神经病变定位诊断简要解剖：
1、核：副神经核位于C1-C4脊髓前角基底外侧部，部分纤维来自疑核及迷走背核。2、纤维：C1-C6脊髓节段两侧出脊髓→枕骨
大孔入颅腔→折返→颈静脉孔出颅→胸锁乳突肌及斜方肌的上半部。副神经病变定位诊断病变体征：核上病变无体征；核性病变
常见于高颈髓疾患；核及核下病变表现为同侧耸肩无力、平抬上肢不过肩、转头无力及斜颈等，并相应肌萎缩。舌下神经病变定位诊断简要解剖
：1、核：位于菱形窝底，舌下三角深处，延髓中部的背盖部。2、纤维：核上纤维由对侧皮层支配，走行于皮层脑干束；核下纤维在
延髓锥体外侧出脑干经舌下神经孔出颅，支配舌内肌、茎舌肌和颏舌肌，但以颏舌肌为主。舌下神经病变定位诊断病变体征：1、核上病变：
伸舌偏向病灶对侧即瘫痪肢体侧，无舌肌萎缩。2、核性病变：伸舌偏向病灶侧，有舌肌萎缩及舌肌震颤，常伴延髓其它颅神经损害，多为双侧受
损而出现口轮匝肌瘫。3、核下病变：同侧舌肌萎缩，无舌肌震颤，伸舌偏向病变同侧。脑干其它病变定位诊断1、网状结构病变定位诊断
2、内侧纵束病变定位诊断网状结构病变定位诊断简要解剖1、核：1）大、中细胞核：即网状结构内侧部核群，位于脑干背盖部
中央偏腹内侧，包括延髓下部的腹侧网状核、延髓上部的巨细胞网状核、桥脑下部的桥脑尾侧网状核、桥脑前部的桥嘴侧网状核和中脑背盖核等。
网状结构病变定位诊断2）小细胞核：即网状结构外侧部核群，位于脑干背盖部中央偏背外侧，包括延髓下部的背侧网状核、延髓上部和桥脑下
部的小细胞网状核、中脑顶盖腹外侧楔状核等。网状结构病变定位诊断2、纤维联系：1）到达网状结构的纤维：有来自额叶皮层
、嗅皮层、苍白球、壳核、纹状体、下丘脑、脊髓及小脑的纤维。2）传出纤维：有去脊髓、丘脑、丘脑下部、纹状体和小脑的
纤维。网状结构病变定位诊断3、功能：1）调整躯体运动：对躯体肌肉张力有易化（促进）作用和抑制作用两种。易化作
用冲动起于桥脑和延髓通过网状脊髓束下达脊髓，抑制区在网状结构的腹内侧部。大脑皮层和小脑的抑制冲动通过网状结构实现。2）调整
内脏活动：通过延髓网状结构中的生命中枢实现，调节心血管运动、呼吸以及消化等等。网状结构病变定位诊断3）对大脑皮层的影响：网状结
构接受各种感觉的特异冲动并转变为非特异冲动上达广泛的皮层区域，以维持觉醒状态，即所谓的上行激活系统。此系统对维持意识清醒起重要作用
，皮层本身不足以维持意识存在。网状结构病变定位诊断病变症状1、意识障碍：1）程度不等，由嗜睡至各种程度不等的昏迷均可发生。
2）时限不一，可为暂短性意识丧失，亦可为持续性深昏迷。3）睁眼昏迷（Comaviqil），见于中脑病变。4）去脑强直。网
状结构病变定位诊断2、肌张力变化：可表现为减低或升高。网状结构病变定位诊断病变体征：1、间脑病变：发作性意识丧失，伴间
脑病变的其它表现。2、中脑病变：1）去脑强直伴睁眼昏迷。2）中脑损害的其它表现。网状结构病变定位诊断
3、桥脑病变：1）深昏迷、去脑强直。2）桥脑损害其它体征。网状结构病变定位诊断4、延髓病变：1）双侧
病变时意识障碍。2）生命中枢受损产生呼吸、心血管机能紊乱。3）延髓损害的其它表现。4）单侧病变时产生霍纳综合征。
内侧纵束病变定位诊断简要解剖1、核：位于中脑四叠体上丘深部，动眼神经核之前，称内侧纵束核。内侧纵束病变定位诊断2、
纤维联系：两侧纤维均于导水管底部中脑背部近中线处下行，达颈髓上部，系Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅺ等神经核的核间联系纤维。包括：1）上行
纤维：含前庭内侧核、前庭上核、三叉神经感觉核的上行纤维，以及颈4以上颈髓前角细胞（副神经核）的上行纤维，和Ⅴ、Ⅵ颅神经的上行纤维。2）下行纤维：含下达至Ⅲ、Ⅵ对颅神经核、顶盖前区间质核、前庭下核、前庭外侧核以及副神经核的纤维。内侧纵束病变定位诊断生理功能1、管理眼球运动、头部转动；2、调整眼、头间的核间联系；3、协调眼外肌和颈部肌肉的运动。内侧纵束病变定位诊断病变特征1、眼肌协调障碍：分离性眼震。2、核间性眼肌麻痹：Ⅲ、Ⅵ对颅神经之间的病变，表现为分离性眼肌麻痹。内侧纵束病变定位诊断3、中脑部纤维受损，可表现为：1）同侧或两侧内直肌运动受限。2）分离性眼肌麻痹，同侧眼球内收受限而对侧外展正常，掩住健侧眼睛则同侧内收可正常或接近正常。内侧纵束病变定位诊断3）辐辏正常。4）分离性眼震，对侧水平眼震而同侧正常。5）一个半综合征：中、桥脑交界区半侧损害，一侧眼内收、外展均障碍，对侧眼内收不能但外展正常。内侧纵束病变定位诊断4、?延髓部纤维受损，可表现为：1）同侧或两侧眼外展障碍。2）同侧外展障碍而对侧内收良好，掩住健侧眼睛则此征消失。3）对侧水平眼震而同侧正常。掩住健眼则眼震消失。 |
|
