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| 糖尿病肾病 |
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糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死
亡率高发病机制多个系统的不同基因多态性持续性高糖肾脏血流动力学改变细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产氧化应激:O
xidativeStress糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿>500mg/24小时和平均SCr为1.
0mg/dl诊断需综合分析，全面评价，主要包括：临床病理免疫病理分析并发症临床诊断晨尿白蛋白/肌酐比值＞30
mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法微量白蛋白尿可以是高血压的表现30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变20%糖尿病肾
病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞
或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。早期糖尿病肾病的诊断DM病史数年（常在6～10年以上
）出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作
白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg
/mmolT1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80％确诊T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，
特别是体位性低血压，有利诊断T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出
现较早DN鉴别诊断肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改
变肥胖相关性肾病:无结节性病变轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白DN鉴别诊断DN合并肾脏病变，可能是DN
或NDRDNDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）
病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如L
N、HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见DN鉴别诊断NDRD临床表现明显血尿及管型，病史＜10年
突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者病史＜10年
，出现肾脏病变而无视网膜病变血清Ⅳ型胶原水平增高不明显2型糖尿病肾活检指征病史小于5年无视网膜或周围神经病变2型
糖尿病伴微量白蛋白尿正常或接近正常41%（其中59%无视网膜病变）间质病变33%典型糖尿病肾
病26%2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变糖尿病肾病69%非糖尿病肾病
（肾炎）13%肾小球正常18%从人口统计学、临床和实验
资料无法区分2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变典型糖尿病肾病22%糖尿病肾病合并
非糖尿病肾病28%非糖尿病肾病49%2型糖尿病伴肾病综合征糖尿病肾病（Scr
148-526umol/L）28%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病50%（IgA肾病、紫癜肾）
非糖尿病肾病22%（膜性肾病、微小病变各2例）电镜：早期诊断DN的主要手段
基底膜增厚系膜基质增多足突融合无电子致密物沉积免疫荧光常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线
样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分有无白蛋白同时沉积是鉴别要点糖尿病肾病发生发展的危险因素高血压
蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性高血压1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20
年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是
收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自
身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。自主神经病变，24h内血压变动较大降血压没有最低值（阈值）。血压与效果
之间非“J”曲线。血压低时生活质量好。血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响糖尿病高血压蛋白尿蛋白尿促进肾病进展（M
DRD、REIN研究）伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）控制蛋白尿的阈值为0.6g/2
4h（KI，2001，59：702）降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）肥胖肥胖病
人伴有继发性FSGS，其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。Praga对
肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.1±3%，尿蛋白
减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。HbAlc1型糖尿病HbAlc中位数为9.2%HbA
lc在下限者，ＧＦＲ下降率为１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率为６.１ml/min/yr２型糖尿病未证实控
制血糖与GFR下降有关，但有一篇报告例外(NDT,1997,12:2015)２型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在7.
0％比7.9％可明显降低微血管病的危险性高脂血症增加周围血管阻力降低心排血量损害内皮细胞功能LDL＞130mg/dl开始
治疗，目标值＜100mg/dl1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。多因素分析未能证实。吸烟有报告
吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降ACE基因多态性DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因比其他类型严重。10年内有95%进入E
SRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治疗无效。ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关，但可预示肾病的严重性及进
展糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病预防一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人二级预防：治疗具有发生糖尿病肾病的高
危险因素—如微量白蛋白尿病人三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD一级预防：控制血压和血糖糖尿病与高血压控制血压
UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率资料与方法：1148
例高血压及2型糖尿病病人严格控制血压组，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg
/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非严格控制血压组BP154/87±16/7mmHg
（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）结果：严格组6年后UAE≥50mg/L为20.3%
非严格组为28.5%（P=0.0085）发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（P=0.009）
发生蛋白尿的危险性降低39%（P=0.061）ACEI与β-B无差别控制血压目标血
压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍血压超过130/85mmHg开始使用降压药
（JointNationalCommittee,JNC提出）根据24h尿蛋白结果>1g者125
/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg
（MDRD提出)控制血糖英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血
管并发症下降35%UKPDS后续研究结果Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管
患病率增加10倍糖尿病预防计划（DPP)二甲双胍850mgBid1073例对照组
1082例平均随访2.8年与对照组相比，发生DM危险性下降31%糖尿病控制与并发症的研究(DCCT
)目的研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响设计病人被随机分配至传统治疗组
或使用胰岛素(多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化治疗组病人1441例1型糖尿病人
,平均随访6.5年DCCT:强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症 危险性下降(%) 可
信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展
54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) ?40
39 21-52 ?300 54 19-74
5年中临床肾病 60 38-74除外了开始时就患有临床期肾病的病人,
N＝1441 HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:3
4-37DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。但在一级预防中仍有16%，
二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。血糖控制的目标值空腹血糖FPG<6mmol/L
餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血红蛋白HbA1C<7%，最好达6.5%或以下HbA1c的目标值（UKPDS结
果）二级预防美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗标准伴有白蛋白尿者，选
用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，无论有无高血压，首选ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选A
RB对一类药物不能耐受时，可换另一类药物控制蛋白尿对12个临床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿应用ACE
I随访一年进行荟萃分析表明：与安慰剂组相比，进展至白蛋白尿的危险性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（An
nInternMed2001，134：370）。血压正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人应用ACEI后仅有12%发展至白蛋白尿
，安慰剂组为42%。治疗后2年UAE比安慰剂组低50%，蛋白尿转阴者比安慰剂组大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR
维持正常。ACEI+ARB的降压降蛋白尿效果优于单一用药。对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年内ACEI治疗效果优于长效
双氢吡啶类CCB。4年后二者的效果相同。ARB通过非血流动力学途径延缓肾病进展控制血糖严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但
UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。三级预防低蛋白饮食低蛋白饮食（＜0.8g/kg
/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展，OR0.56（95%CI，0.40-0.77）饮食治疗（体重70kg）总热量35
kcal/kg=2450kcal蛋白质0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的30%=
74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g降蛋白尿越快越好，用药开始
即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。影响蛋白尿缓解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血压总胆固醇性别（女性
易缓解）血脂控制T2DM血脂异常患病率TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L
41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l
38%调脂治疗目标（ADA）LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）
>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L药物治疗降低LDL-
C首选:HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)次选:胆碱结合树脂或非诺贝特提高HDL-C,降低TG考
虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌)控制多种因素控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病
变的发展均有效。预后出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。降
低蛋白尿IanHamilton-Craig澳大利亚ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.
激活NFKBRANTES粘附因子细胞因子炎症因子MCP-1激活ET血流动力学障碍缺血肾脏损
害功能减退进展加速其他：转铁蛋白——氧化应激LDLoxLDL—动脉硬化NH3—C5-9b—肾脏间质病变蛋白尿高
血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者4
4%的死因与高血压有关糖尿病并发症35-75%与高血压有关2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常(UA
E?30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE?300mg/天)所有患者
TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血压定义为： 血压314
0/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=15
1n=75n=549目标血压越低，肾功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(supp
l):S35-42.平均动脉压(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-20
98100102104106108110r=0.66;p<0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果
确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯
饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，42
09名被随机进行治疗，平均随访11年设计英国前瞻性糖尿病研究TheUnitedKingdomProspecti
veDiabetesStudy(UKPDS)目的病人NEnglJMed.1993;329:977-986.A
ⅡAT1RTGF-β1细胞外基质成份↑mRNA金属蛋白酶↓金属蛋白酶抑制剂↑胶原降解↓胶原沉积细胞外基质↑AⅡ
导致肾小球硬化的非血流动力学机制TGF-β上皮细胞凋亡上皮细胞向系膜细胞移形足突细胞凋亡肾小管退变成纤维细胞活化系膜
细胞活化内皮细胞凋亡足突细胞缺失肾小管萎缩内皮细胞存活↓间质基质↑系膜基质↑内皮细胞存活↓肾小球毛细血管丛粘连小
管周围毛细血管丧失肾小球毛细血管丧失小管间质纤维化肾单位丧失肾小球硬化肾单位进行性丧失过程中TGF-β介导的特异性细胞病
理机制我们再通过这张示意图回顾一下糖尿病肾病发展的病理生理过程。高血糖的定义是空腹血糖超过140mg/dl，餐后1小时血糖超
过180mgldl。高血糖会介导多种多种危险因子：首先，血糖浓度升高使水分由细胞进入血浆，致使细胞外液和肾血流量增加，而肾脏的超负
荷导致超滤过和肾单位的增生。其次，过量的葡萄糖能与各种血浆蛋白与膜蛋白相互作用，蛋白的种类包括：白蛋白，血红蛋白及一些胶原蛋白，从
而导致基底膜的厚度和选择性的改变。其结果是白蛋白能够通过肾小球基底膜，蛋白尿产生。可见，肾小球超滤过是糖尿病肾病发生发展的关键因素
之一。4415幻灯3在这个为期7年的研究中，比较了I型（胰岛素依赖型糖尿病[IDDM]）（n
=16）和II型（非胰岛素依赖型糖尿病[NIDDM]（n=16）糖尿病病人中糖尿病肾病的进展速率，对于这两种类型的糖尿病病人来说
肾小球过滤（GFR）的恶化程度是相似的2。尽管肾病的进展程度相似，I型和II型糖尿病病人却代表着不同的人群：II型糖尿病病人具有年
龄大，胰岛素抵抗和动脉粥样硬化性疾病的特征3-5。Proteinuriaisanimportant(andmodifi
able)markerfortheseverityoftheunderlyingrenaldisease,an
danimportantpredictorforprogressiontoend-stagerenaldisea
se.1Onceapatientwithtype2diabetesdevelopsproteinuria,t
hedeclineinrenalfunctionappearsinevitable.Glomerularfilt
rationrate(GFR)declinesatarateof4-12mL/min/year.2,3,4T
hemagnitudeofproteinuriaisdirectlycorrelatedwithriskfor
end-stagerenaldisease(ESRD)andtherateofprogressiontoren
alfailure.5,6Inaddition,atanygivenlevelofproteinuria,t
hehigherthebloodpressure,themoredetrimentalistheeffect
ofproteinuriaonprogressiontorenalfailure.Registrydatafro
mMinnesotashowedthemediandurationfromonsetofproteinuria
tothedevelopmentofESRDinpatientswithtype2diabetestobe
7years.7Thecumulativeincidenceofchronicrenalfailurein
type2diabeticpatientswhodevelopedpersistentproteinuriawas
4.2%at5years,10.7%at10years,and16.8%at15yearsafter
thediagnosisofproteinuria.Alongitudinalstudyamong364Pim
aIndiansfoundacumulativeincidenceofend-stagerenaldisease
of40%at10yearsafterand61%at15yearsaftertheonsetof
proteinuria.8TheincidenceofESRDwassignificantlyrelatedto
thedurationofdiabetes,durationofproteinuria,extentofhyp
erglycemia,typeofdiabetestreatment,andpresenceofretinopat
hy.Onceproteinuriaoccurs,nephropathyappearstoprogressat
thesamerateinbothtype1andtype2diabetes.9,101Bakrise
tal,2000. 4Hasslacheretal,1993. 7Humphreyetal,1989.
2Pughetal,1993. 5Ruggenentietal,1998. 8Nelsonetal,
1993.3Galletal,1993. 6KeaneandEknoyan,1999. 9Ordonez
andHiatt,1989. 10Biesenbachetal,1994.血浆成分通过GFM时，其中某些蛋白
对膜的非特异性粘附。不代表免疫机理致病Slide2 在糖尿病患者中，高血压非常常见，特别是有肾脏受损的糖尿病患者中。 在
糖尿病患者中，高血压非常常见，其患病率是非糖尿病患者的两倍，并可先于糖尿病发作1,2。与没有肾损害的2型糖尿病患者相比，在有2型
糖尿病和肾脏损害(表现为尿白蛋白排泄率升高)的患者中，高血压的患病率更高。一项为期3年，共涉及549名2型糖尿病患者(平均年龄
60岁)的研究证明了高血压(平均血压≥140/90mmHg)的高发病率3，80%的患者有高血压。在正常蛋白尿（尿白蛋白排泄率≤
30mg/天）的患者中，高血压的患病率是71%。在大量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥300mg/天）的患者中，这一数值是93%。仅有
41%的患者接受了抗高血压治疗。即便在接受治疗的患者中，92%的尿白蛋白正常者(UAE≤30mg/天)，92%的微量尿白蛋白患
者(UAE为30mg--300mg/天)，88%的大量尿白蛋白患者(UAE≥300mg/天）的血压并未得到控制，这些患者的血压
≥140/90mmHg。在这3组中，尽管他们接受了抗高血压治疗，但他们的平均血压依旧分别达到了163/90，16
5/88，161/92mmHg。1EpsteinandSowers,1992.2AmericanDiabetes
Association,2001.3Tarnowetal,1994.Slide9 血压轻度但持续
的增加将增加肾功能衰竭的危险性。血压升高越明显，发生ESRD的危险性也就越
大。与血压得到控制的患者比较，有严重高血压的患者发生ESRD的可能要大22倍
。收缩压是发生ESRD危险性的最佳预示指标。1 在糖尿病患者中，血压越低，则肾脏疾病的进展
越慢。对2型糖尿病肾病患者进行长期（大于3年）随访的试验结果表明，使用ACEI组的目的是为了降低血压，但结果同时发现GFR的衰
减速率也减慢了。2糖尿病肾病患者的肾功能衰减速率显然与动脉压密切相关。 为了了解不同血压对糖尿病肾病
的影响，129名血肌酐小于4.0mg/dL的1型糖尿病患者被随机分成平均动脉
压（MAP）≤92mmHg组（I组）和MAP为100-107mmHg组（II组）。所有患者均用不同
剂量的ACEI雷米普利作为主要的降压药物。在2年的随访期内，两组间的MAP差
为6mmHg。结果发现2组的24小时尿蛋白有显著差异（P=0.02）。第I组，2年后
24小时平均尿蛋白从基线值的1,043mg降低至535mg；而在第II组，则从基
线值的1,140mg/24h增加至1,723mg/24h。作者据此认为，在糖尿病肾病患者
中，较低的MAP有较好的肾脏结局。3GFR：肾小球滤过率ESRD：终末期肾病1
、Klagetal,1996. 2、Bakris,1998.3、Lewisetal,1999.概
述高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏
超负荷糖尿病肾病的发病机理I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;Nephrol
DialTransplant(9),1994.终末期肾脏病累计率(%)05101520253002
468101214161820诊断为蛋白尿后的年数2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况Humphr
eyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.53例肾活检结果（KI，1999，52（S63）
：S40）93例肾活检结果（KI，2000，58：1919）76例肾活检结果(NephrolDialTransplant
2001,16(S6):S86)18例肾活检结果（资料来源同上）0-2-4-6-8-10-12-1495
98101104107110113116119r
=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均
动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压高血压的II型糖尿病病人15.1MpatientsCardioMonito
rData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain
,&Japan高血压病人95.6MpatientsII型糖尿病病人17.7Mpatients我们再通过
这张示意图回顾一下糖尿病肾病发展的病理生理过程。高血糖的定义是空腹血糖超过140mg/dl，餐后1小时血糖超过180mgldl。高
血糖会介导多种多种危险因子：首先，血糖浓度升高使水分由细胞进入血浆，致使细胞外液和肾血流量增加，而肾脏的超负荷导致超滤过和肾单位的
增生。其次，过量的葡萄糖能与各种血浆蛋白与膜蛋白相互作用，蛋白的种类包括：白蛋白，血红蛋白及一些胶原蛋白，从而导致基底膜的厚度和选
择性的改变。其结果是白蛋白能够通过肾小球基底膜，蛋白尿产生。可见，肾小球超滤过是糖尿病肾病发生发展的关键因素之一。4415
幻灯3在这个为期7年的研究中，比较了I型（胰岛素依赖型糖尿病[IDDM]）（n=16）和II型（非胰
岛素依赖型糖尿病[NIDDM]（n=16）糖尿病病人中糖尿病肾病的进展速率，对于这两种类型的糖尿病病人来说肾小球过滤（GFR）的
恶化程度是相似的2。尽管肾病的进展程度相似，I型和II型糖尿病病人却代表着不同的人群：II型糖尿病病人具有年龄大，胰岛素抵抗和动脉
粥样硬化性疾病的特征3-5。Proteinuriaisanimportant(andmodifiable)marke
rfortheseverityoftheunderlyingrenaldisease,andanimport
antpredictorforprogressiontoend-stagerenaldisease.1Once
apatientwithtype2diabetesdevelopsproteinuria,thedecline
inrenalfunctionappearsinevitable.Glomerularfiltrationrate
(GFR)declinesatarateof4-12mL/min/year.2,3,4Themagnitud
eofproteinuriaisdirectlycorrelatedwithriskforend-stager
enaldisease(ESRD)andtherateofprogressiontorenalfailure.
5,6Inaddition,atanygivenlevelofproteinuria,thehighert
hebloodpressure,themoredetrimentalistheeffectofproteinu
riaonprogressiontorenalfailure.RegistrydatafromMinnesota
showedthemediandurationfromonsetofproteinuriatothedeve
lopmentofESRDinpatientswithtype2diabetestobe7years.7
Thecumulativeincidenceofchronicrenalfailureintype2diab
eticpatientswhodevelopedpersistentproteinuriawas4.2%at5
years,10.7%at10years,and16.8%at15yearsafterthediagnos
isofproteinuria.Alongitudinalstudyamong364PimaIndiansf
oundacumulativeincidenceofend-stagerenaldiseaseof40%at
10yearsafterand61%at15yearsaftertheonsetofproteinuria
.8TheincidenceofESRDwassignificantlyrelatedtothedurati
onofdiabetes,durationofproteinuria,extentofhyperglycemia,
typeofdiabetestreatment,andpresenceofretinopathy.Oncep
roteinuriaoccurs,nephropathyappearstoprogressatthesamera
teinbothtype1andtype2diabetes.9,101Bakrisetal,2000.
4Hasslacheretal,1993. 7Humphreyetal,1989.2Pugheta
l,1993. 5Ruggenentietal,1998. 8Nelsonetal,1993.3Gal
letal,1993. 6KeaneandEknoyan,1999. 9OrdonezandHiatt,
1989. 10Biesenbachetal,1994.血浆成分通过GFM时，其中某些蛋白对膜的非特异性粘附。不
代表免疫机理致病Slide2 在糖尿病患者中，高血压非常常见，特别是有肾脏受损的糖尿病患者中。 在糖尿病患者中，高血压非
常常见，其患病率是非糖尿病患者的两倍，并可先于糖尿病发作1,2。与没有肾损害的2型糖尿病患者相比，在有2型糖尿病和肾脏损害(表
现为尿白蛋白排泄率升高)的患者中，高血压的患病率更高。一项为期3年，共涉及549名2型糖尿病患者(平均年龄60岁)的研究证明了高
血压(平均血压≥140/90mmHg)的高发病率3，80%的患者有高血压。在正常蛋白尿（尿白蛋白排泄率≤30mg/天）的患者中
，高血压的患病率是71%。在大量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥300mg/天）的患者中，这一数值是93%。仅有41%的患者接受了抗
高血压治疗。即便在接受治疗的患者中，92%的尿白蛋白正常者(UAE≤30mg/天)，92%的微量尿白蛋白患者(UAE为30mg-
-300mg/天)，88%的大量尿白蛋白患者(UAE≥300mg/天）的血压并未得到控制，这些患者的血压≥140/90mmHg
。在这3组中，尽管他们接受了抗高血压治疗，但他们的平均血压依旧分别达到了163/90，165/88，161/92mmHg。1EpsteinandSowers,1992.2AmericanDiabetesAssociation,2001.3Tarnowetal,1994.Slide9 血压轻度但持续的增加将增加肾功能衰竭的危险性。血压升高越明显，发生ESRD的危险性也就越大。与血压得到控制的患者比较，有严重高血压的患者发生ESRD的可能要大22倍。收缩压是发生ESRD危险性的最佳预示指标。1 在糖尿病患者中，血压越低，则肾脏疾病的进展越慢。对2型糖尿病肾病患者进行长期（大于3年）随访的试验结果表明，使用ACEI组的目的是为了降低血压，但结果同时发现GFR的衰减速率也减慢了。2糖尿病肾病患者的肾功能衰减速率显然与动脉压密切相关。 为了了解不同血压对糖尿病肾病的影响，129名血肌酐小于4.0mg/dL的1型糖尿病患者被随机分成平均动脉压（MAP）≤92mmHg组（I组）和MAP为100-107mmHg组（II组）。所有患者均用不同剂量的ACEI雷米普利作为主要的降压药物。在2年的随访期内，两组间的MAP差为6mmHg。结果发现2组的24小时尿蛋白有显著差异（P=0.02）。第I组，2年后24小时平均尿蛋白从基线值的1,043mg降低至535mg；而在第II组，则从基线值的1,140mg/24h增加至1,723mg/24h。作者据此认为，在糖尿病肾病患者中，较低的MAP有较好的肾脏结局。3GFR：肾小球滤过率ESRD：终末期肾病1、Klagetal,1996. 2、Bakris,1998.3、Lewisetal,1999. |
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