伤寒精解

 

一个冬夜，张师为我讲解《伤寒论》大义，不拿书本，一气呵成。如今拈出，昭示同学，一来可见师对我日日夜夜、月月年年之中，传道授业解惑时情景之一斑，二来师这里所论，言简意赅，对理解《伤寒论》大意颇有裨益。将师当时所讲转录时，尽保持本来面目，虽文中似有一二条绪、语义紊乱者，也未予点滴更动。因为一切著作，都是作者其思想、文字上进行了加工改造之后的成品，读者于其中往往难以得到作者的本际心念和实在声音，而文中口述的没有经过任何方面（标点符号除外）加工的原本的东西，虽然质朴，但却真实。张师自己命名的这篇《外感病第二章辨证论治》原记录文稿如下（标点符号是我所加〉： 外感病治，注意虚实。凡身热、口渴、目赤、便赤、鼻孔疼、咽痛、唇干口燥、口疮、唾黄痰，这是阳证，脉多浮大动滑数。凡身冷、大小便清、口不渴、咽不干，脉象沉弱弦涩迟，或有四逆证（吐利交作、脉微身冷）的，这是阴证。仲景又说，病人身热而欲近衣者云云，是即寒热真假之辨，但必以上例而定，盖仲景所言是约言。 六经辨证。 1、太阳证：日本人谓太阳是表热证，其中大体上是用汗法的。汗有四种：其一，开卫气以发汗（表实寒者麻黄汤、其二调营气以活汗（表虚寒者用桂枝汤、其三培中气而达表，使营卫调和以自汗（小建中汤〉；其四增津液化亢阳而解汗（越婢汤）。以上这四条是辨治外感病初起的基本知识。太阳本篇以汗解为总纲，但务必注意到"津液"两个字（按津液即《内经》上津液血三种〉，故汗有七禁：疮家、衄家、产后、咽中痛、金创、尺中微、消渴（还禁下利〉，皆津液少，故禁汗。有其病必当其治，这样必想办法而达到治疗的目的，故《伤寒论》也略有其例，如越婢麻黄各半，桂枝二越婢一，麻杏石甘汤，小建中。其中，读有温证是大变例，尤其是风温。风为由起因，难免有表证，故仲景把风温在温病条目中另列，这样就斗出了清家温病派的著作。在《脉经》上认为温病有两因，其一素有内热的；其二津液燥的，即：有外感四证，不得不用发汗，结果不知坐治或惑起病变来，如《伤寒论》风温中说的。其人素伤于热，风热相搏则发风温，证状是四肢不收、头痛身热、常自汗出热不解，不可发汗，汗出谵语或独语，心烦，躁扰不得卧，善惊，眼目无精。伤寒湿温是其人常伤于湿而中暍，湿热相搏则发湿温，其病苦胫逆冷、腹满、胸汗、头目痛苦而妄言，不可发汗，误汗必不能言，耳聋，不知痛在何处，身青面色变，名曰"重暍"，如斯者，医杀之耳。大抵这在治疗法上也属于未病之类，达到病点时则火就燥，水就湿，故温病结果的治法白虎转到承气，中湿的治法由五苓散转到真武。 2、少阳证：少阳即是半表半里之地，故经谓之枢，是太阳传里必经之路，阳明受病必过之关，所谓"病程"转变，故论曰胸胁苦满，忌汗吐下，其主剂为柴胡，加表者加桂枝以托之，加里者以大柴胡下之。在本位即半表半里之间，其病人邪都是内外相杂，故小柴胡是个复方，而总以痰火为的。这个病的时间很短，但转变皆在此，故其用处极大，加减极杂，凡一切郁病，不论气血津液寒热，皆可治之。大抵柴胡之精行气，假若治内伤湿热则不如茵陈。 3、阳明证：是里实，主证是口渴汗出、发热、胸满（而喘），论中虽有三阳明之分，其一太阳阳明发汗伤津，其二体温高，其三正阳明，总以胃家实为体纲，故其宗方以承气为主，而正阳明多认为经证，故论治以白虎加参汤，归根则用大承气汤，后人谓之府征。承气有三种，调胃承气治胃气不活，小承气治痞而不实，大承气治痞满坚实，承气的君药不是大黄，是厚朴，大黄是臣，甘草是佐。三承气总义是推陈致新，瘀血诸陈皆赖之去。以上是阳明实证。阳明证也有虚证，为太阴，在大论中虽然有吴茱萸汤证，但其治文仅作头痛吐涎沫，按病理说，此是寒饮，为何搁在这篇，因阳明证非一日成，七八天才成，每每病人气虚，但不用承气不行，用了以后，也有可能伤胃阳，又可能胃气以下，邪虽除而胃气转伤，内生寒饮。阳明证之谵语，其理有四：其一热烁心包；其二血素燥；其三粪便中毒；其四地气不通。经上说谵语者实也，以大承气下之。在血分热的，桃仁承气汤；肠有燥屎的，用小承气试之，失气者，可用大承气下之，吃肉食中毒的，燥急结实腹痛的。三阴篇：三阴篇的定义当然指的是阴证，所谓太阴是里寒证，少阴是虚寒证，厥阴是寒热夹杂证。但据部位层次讲，与三阳恰相反，三阳从表进里，它是太、少、明，三阴则是太、少、厥。仲圣在病的篇次取名上，和当时的经络学说，不能无关，而它的用义确是拿这个名字只当作术语去作证候的区别。如以经络学说，太阳与少阴相表里，阳明与太阴相表里，厥阴和少阳相表里，这是经络学说，也是讲《伤寒论》的一派学说。大抵太阳的虚就是少阳，阳明的虚即是太阴，少阳的虚就是厥阴，前两句讲得过，少阳厥阴讲不过去。换句话可以说，少阳是百病传变的门户，厥阴是寒热夹杂的地方而已。总之，仲景是术语的"名"，假设的指定，并不像经络学家那么固定，故仲景六篇命名只说：辨太阳脉证，辨少阳脉证，绝不提络字，这不是无所谓的，但是在论中有的地方，忽而采用也在所难免，这是因为躯干组织的关系，确道与针灸不同。 1.太阴证：是里寒证，它是里证的初级，当时体气未衰， 故多作实寒，如桂枝加大黄证云此污移当去，分明是寒积，可是寒字，仲景有邪、虚、痰（分泌物）三义，当然，阴即虚，所以说大便前干后溏不叫攻，欲攻时必得舌黄转矢气，上邪有下不嫌迟语。实证尚且如此，况太阴乎？总之，太阴也作虚寒看，但比少阴轻，其基本主治是理中四逆，及乎其体纲应作：太阴之为病，腹满而吐，自利时腹自痛，食不下，下之必心下结硬，自利益甚。其为篇虽小，宜约在三阴之前，虚不致沉浮，纵有误不致大虞。试观太阳证例五泻心汤者皆太阴证，皆因误下而致，其核要证候皆曰心下痞满、肠鸣下利，殆亦有阳明误治而成者，殆不误挽救治方云尔。 2、少阴证：体纲曰：脉微细，但欲寐，此指气血衰弱与精神衰弱于内，两层衰惫之象。体，气血也，神，魂魄也，故证如此。其为证之来，多是本桌不足，邪自横行，一遭侵袭，非是脱荣即是亡血，如桂枝、小建中，都是救荣救血之药。此则，汪洋火误失汗火逆吐逆自尔身冷脉微，原夫太阴即虚笃，中气不足，又遭误下，自行吐利，实寒变作虚寒，吐利交作，脉微欲绝，全盘虚汗，气血不得不虚，精神不得不萎，水谷不得不失，此是三阴的据，少阴当比太阴更甚，以涉及神气。又太阴由污锣的食而作，自体外而入，中寒不收，体虚之人少受风寒，必不越经，便作直中，如城墙颓败，寇竞登堂。以三阴为里为本，三阳为标为外，此定例。故阴有直中之论，不必言及传。又麻黄辛甘三汤，虽然设剂也小，虚则宜招，虚则宜去，岂但直中寒。如少阳心疼下利清水，急与承气汤以下之，又反不得眠，非又外来火邪乎， 黄连葛根汤主。此等诸邪按性照置，急予挽及，免到噬脐，不然诸死频即。大抵脉不出，气不聚，在阳身冷，下利不止，下利清谷，要皆有死法，非但此也，如附子汤四时风寒侵经，真武汤寒湿寒水自外自内，要皆急救，不可迁延。经云：阳有急救之法，阴无骤张之理。虽后之说，偏阴救阴，偏阳救阳，除了亢卑，自尔平衡，总以虚寒为宗两治，此尽少阴之诀义。 3、厥阴篇：厥阴之命名，以厥字义讲，一位次，始意、终意、逆意，按字形说，从逆从欠。其定义曰：从足之蹶不变貌，又支僵貌。其证状与病机皆非顺辙，或上火下寒，或上寒下火， 寒极生热，热极生寒，体厥神昏，皆从极变中来。《易》曰穷则变，故论曰热深厥亦深，热微厥亦微，此非无寒厥也，复阴阳相互拍掌成声，厥之非寒乎，热之非厥乎？大约极而变耳。寒热者，乃病机也，阴阳者，征兆也，故其之为证也，一由土而来，欲四逆辈，而下利脓血，脉滑暴克，或水药人口即吐之黄连汤证，白通汤之人尿猪胆证，寒火格拒，阴阳孱杂，用药者，必慎必详，万勿疏忽，故其篇又例除中戴阳，皆是阴阳欲绝之先兆，灯灭而灯反光。及乎其他之诀，由寒厥、热厥、尸厥、气厥、食厥、呕厥、血厥、蛔厥，要在杂病中求，是无证无由也，谨伤寒数外感之诀，是以本文仅6条而已。以上是《伤寒论》证之起因、病变、治法之通常。1985年11月8日夜，弟子赵俊欣拜录于沾沾堂（沾沾堂，是张师书斋之号)。 赵真经方口诀录-《十一师秘要》 1.麻黄汤证与桂枝汤证，同为表证方，但前无汗、脉浮紧而后汗出、脉浮弱。葛根汤证与桂枝加葛根汤证，同为表证方，皆有项背强证，但葛无汗而桂加葛有汗。 3，麻黄汤证与大青龙汤证，皆脉浮紧，不汗出而发热，但麻发热、恶寒、无汗，而大发热、不恶寒、无汗、烦躁。 4，小青龙汤与麦门冬汤治喘咳，但小青龙证有表证且心下有水气，为湿性喘咳，而麦门冬证无表证且津液枯燥，为燥性喘咳。 5桂枝加栝楼根汤、白虎加人参汤、小柴胡加石膏汤、五苓散、猪苓汤皆治渴，但桂加栝治汗出、脉浮弱、有表证之渴，白治无表证、恶热之大烦渴，小柴加石治胸胁苦满之渴，猪治小便不利、汗出之渴。 6^诸柴胡类方皆主胸胁苦满，伹小柴只胸胁苦满而大柴兼心下急，柴桂兼下腹压痛，柴胡桂干兼心悸烦惊、为虚而柴加龙牡兼心悸烦惊、为实，四逆散兼腹挛急，柴加芒硝兼腹坚硬。 7，半、甘、生姜之泻心汤、三黄泻心汤、五苓散、人参汤、茯苓饮主证均作心下痞满或痞硬，但半则兼呕吐，甘则兼烦乱，生则兼嗳气，三则兼面红，五则兼渴而小便不利，人则兼手足冷且脉沉迟或微弱，茯苓饮则兼心下振水声。 8，半夏生姜厚朴人参甘草汤、大承气汤、四逆汤皆治腹大满，然第一方之证为吐利之后之虚胀，第二方之证为大便硬、按压疼痛坚实而为实，第三方证为下利、腹冷、手足厥冷。 ^桂茯丸、抵当丸、大承气汤、桃核承气汤、柴胡桂枝汤、大黄牡丹汤，皆主腹、下腹之压痛，桂为下腹压痛而左脉沉，桃为左下腹压痛、大便坚，大承气汤为腹部压痛、大便坚，大黄牡丹汤右为下腹压痛、充实、大便坚，抵为脐下压痛、少腹坚满，柴为下腹压痛而胁满。 10.葛根汤、黄芩汤、葛根芩连汤、大黄牡丹汤、大承气汤、赤石脂汤、大柴胡加大黄汤、麻黄升麻汤、半夏泻心汤、理中丸、栀子大黄汤、五苓散、四逆汤俱治下利，然葛根汤有表实热证，黄芩汤腹痛或发热，葛根芩连汤汗出而喘、脉促，大黄牡丹汤下腹压痛、充实，大承气汤整个腹部充实压痛，赤石脂汤无压痛，无里急后重，大柴胡汤有胸胁苦满、心下拘紧，麻黄升麻汤吐脓血，半夏泻心汤心下痞硬而口苦，理中丸心下痞硬而手足腹寒，栀子大黄汤烦乱不眠，五苓散口渴而小便不利，四逆汤手足厥逆、脉沉迟或浮迟。 11，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、小柴胡加石膏汤、大青龙汤、白虎加人参汤、大承气汤、桃核承气汤、柴胡桂枝汤、栀子柏皮汤、五苓散等皆治发热，麻则兼恶寒脉浮紧，桂则兼恶风而脉浮弱，葛则如麻证而项背强，小加石则胸胁苦满、默默不食、寒热往来必兼其一，大加石则心下急而郁郁微满，甚则上吐下泻，大青龙不汗出而烦躁，白加参汤恶热、口燥、烦渴，大承气则恶热、腹坚满，桃承汤少腹急结，柴桂为太少二阳合病证，梔子柏皮汤一身发黄，五苓散口渴小便难，白通汤加胆汁面赤、手足厥逆，葛根连芩脉促、喘而汗出、下利。 12.葛根汤、桂枝汤、柴桂汤、柴胡加龙牡汤、人参汤、真武汤、麻附辛汤、苓桂味甘汤、建中汤、八味肾气丸俱治乏力，但葛有表证之身疼痛等，桂有表证之汗出等，柴桂有表证之汗出、胸胁苦满等，柴加龙牡有不表不里证之胸胁苦满、烦惊心下悸，人参有腹寒、下利、胸痹，真武有腹满、恶寒、手足冷，麻附辛有恶寒、发热而脉反沉，苓桂味甘头沉如裹，手臂不仁，小建中汤虚劳、里急，肾气丸尺脉沉微。 13.黄连阿胶汤、茯苓饮、人参汤、炙甘草汤皆治舌无苔，然黄则舌绛而入夜难眠，^则心下停饮、胸满、时吞酸烧心，，人参汤心下痞硬、口淡，炙甘草汤脉结代而心动悸。 14.梔子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子姜豉汤、黄连阿胶汤，酸枣汤、猪苓汤、柴胡干姜桂枝汤、苓桂术甘汤、柴胡加龙牡汤皆治不眠，然栀心中懊恼侬，栀子加甘则治既懊恼且迫急，栀加姜则治既懊恼复干呕，黄连则治舌红咽干唇燥，酸枣仁则治虚劳虚烦，柴干桂治则胸胁苦满、心下悸、咽干、月经提前，量多，柴胡加龙牡则治如柴干桂证而整体状态比较偏实，苓桂味甘则治头如束，猪苓则治下利、咳嗽、呕、渴、烦。 15.苓桂味甘汤证面色淡红，三黄泻心汤证面色鲜红，桃核承气汤证面色深红，抵当丸证面色黑红，木防己汤证面色苍黑，建中汤证面色萎黄，归芍汤证面色苍白，八味丸证面色阴沉。三黄汤证目光炯炯，真武汤证两目无神。 16.黄连阿胶汤证如舌无苔则全无，甘麦大枣汤证则舌中无苔，苓桂术甘汤证则舌半有半无，小柴胡汤证则舌苔白，承气汤证则苔黄，抵当汤及丸证则舌青紫。 17.腹痛，压痛坚硬，与大承气。腹痛，胸胁苦满、下腹压痛或发热，与柴胡桂枝汤。腹痛，腹凹或拘挛，与小建中汤。腹痛，腹中动如有手足，与大建中汤。腹痛雷鸣，与附子粳米汤。腹痛、下利、发热，与黄苓汤。腹痛，心下急，与大柴胡汤。腹痛，自胸至少腹压之坚硬，与大陷胸汤。腹痛，按之但心下压痛，脉滑，与小陷胸汤。 18.上吐下泻，心下急，大柴汤证。上吐下泻，上腹痛，黄连汤证。上吐下泻，腹痛，或发热，黄芩加生姜汤证。上吐下泻，手足冷、腹凉，理中丸证。上吐下泻，口渴小便不利，五芩散证。上吐下泻，头痛吐涎沫，吴茱萸汤证。上吐下泻，脉微沉迟，手足冷，大汗出，四逆加人参汤证。 19.头痛，若发热恶寒、无汗、脉浮紧，与麻黄汤；若汗出脉浮弱，与桂枝汤；若干呕吐涎沫，与吴茱萸汤；若胸胁苦满、烦躁、渴，与小柴胡加石膏汤；若发热脉沉恶寒，与麻辛附汤；若手足冷，腹满而寒，心下水声，与真武汤；若口渴而小便不利，或者饮水即吐，与五苓散；若脉弱，发热、身乏力、下利， 与桂枝人参汤；若鼻塞，与葛根汤；若腹满痞坚，与大承气汤；若少腹急结，与桃核承气汤。 20，浮肿，若脉浮，汗出，防己黄芪汤；若四肢颤动，防己茯苓汤；若脉浮紧，无汗、烦躁，大青龙汤；若小便不利，猪苓汤；若心下痞硬，面色黧黑，喘，与木防己汤；若尺脉微腰痛，或下肢冷，与八味丸；若腰痛，腰部冷，与苓姜术甘汤；若汗出恶风无大热，与越婢加术汤；若手足厥逆、脉沉微、心动悸，真武汤；若胸胁胀满、小便不利，小柴汤合五苓散；若产后或贫血者，当芍散；若黄汗出，桂枝加黄芪汤；若咽中如炙脔，时气上冲，半夏厚朴汤；腰以上浮肿，脉不虚者，甘草麻黄汤；腰以下浮肿，不喘，不心悸者，猪苓汤。 21.心动悸，辨证选用炙甘草汤，桂枝甘草汤，人参汤，木防己汤，苓桂术甘汤，真武汤，茯苓甘草汤，小柴胡加茯苓汤等；腹部动悸，辨证选用桂枝茯苓丸，柴胡加龙牡汤，小建中汤，小半夏加茯苓汤等；颈脉动悸，辨证选用苓桂术甘汤，小柴胡加茯苓汤等。 22，葛根加桔梗石膏汤，小柴胡加石膏汤，甘草泻心汤，甘草汤，苦酒汤，通脉四逆汤，猪肤汤，三黄泻心汤，大黄牡丹汤俱治咽喉痛，然葛则脉浮紧、项背强、发热恶寒无汗；小柴则发热、胸胁胀满、口苦咽干；甘泻则心下痞满而烦乱；三泻则口苦，面赤，便难，心下痞；甘则不红肿；桃则少腹急结；苦则咽中生疮，不能言，言无声；通则下利清谷，手足厥冷，里寒外热；猪则下利，胸满，心烦。 23^小半夏加茯苓汤，泽泻汤，真武汤，苓桂术甘汤，苓桂味甘汤，茵陈蒿汤，五苓散，小柴胡汤，桂枝加龙牡汤，大承气汤，桂茯丸，当芍散，大建中汤俱治眩晕，然小则呕吐、心下痞、有水音而动悸；泽则头沉重；苓桂味甘则头沉重而面色淡红，精神不振，多梦，多虑，多惊；真则心下悸，面寒，行走欲倒地；苓桂术甘则胸胁心下满，心下有痰饮，坐则轻，起立即剧；茵则心胸不安，不能食；五则脐下悸，吐涎沫；小柴则胸胁苦满，口苦咽干；桂茯则面红，下腹压痛充实；桃承则少腹急结，大便坚；大则腹满实；大建中则胸中寒；归芍散腹挛急，经痛；桂加龙牡遗精，脱发,汗出，心下动悸。 24柴胡剂主颈项强；葛根剂主项背强；麻桂剂主头项强；桂加栝蒌根治太阳病证具备，脉反沉迟，身体强；大陷胸丸证项亦强，而结胸。 25，五苓散，猪苓汤，栝蒌瞿麦丸皆治口渴而小便不利，然五苓散证必兼或饮水即吐，或头痛，或脐下悸而癲眩，吐涎沫等一系列的水气上冲症状；猪苓汤证以小便淋痛，尿血等湿热阻塞下窍之候为多；至于瓜翟为证，其人尺脉弱，腹部自觉或他觉恶寒；此为三方鉴别运用之要点。 26^吐血、魈血、便血，若手足烦热、虚劳、里急、悸，为小建中汤证；若心悸不安，面色赤，为三黄泻心汤证；若发热，恶寒，身疼痛，脉浮紧，为麻黄汤证；若手足厥冷，为柏叶汤证；少腹急结，为桃核承气汤证；若心中懊侬为梔子豉汤证；若左关脉弦者，为黄土汤证；若烦，不能眠，为黄连阿胶汤证；若脉腹虚弱无力，手足冷，心下痞满，胸痹，面色晦暗，为人参汤证。 21.桃核承气汤证之主证是少腹急结；大黄牡丹汤证之主证是少腹肿痞；大黄甘遂汤证之主证是少腹满如敦；抵当汤、丸证之主证是少腹硬满；桂枝茯苓丸证之主证是脐两侧，尤其是左侧有深在压痛，有时候可触到如索状物硬结。 欣按:我曾跟随恩师赵真专心致志学习经方数载，诚如曰人尾台榕堂先生所说："研究张氏方，能自幼而壮而老，造次颠沛，必在于斯，犹如身在当时，亲受训诲，则自然术精技熟，遇病开方，灵机活动，意之所向，无不如法，操纵自在，左右逢源，病虽万殊，又何难应之有!"我在赵师那里所学习，所感受到的正是这样。赵师一生不尚理论之空谈，专攻经方之实术，辨证精详，每取神效卓功于几微之间，术精技熟，活人无算，真是我有生以来所亲自目睹的一位活命大师。他的教导，对我为医之道影响之深远，非言语可喻。这里将赵师生前为我口授术业时，我所作记录中的某些内容编纂于此，悉录原文，不予更改，以见师讲授时的本来面目。尽管文中对汤头的名称，证候的论述，看上去有些匆疏，但口诀单刀直入，人木三分，皆见道真言，只要是对经方学有心得者，读之自然能够洞若观火，一目了然。