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肾病综合征的中医治疗

2014-01-20  胡言佛语



肾病综合征的中医治疗


 肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)是由国外学者Hriction于1932年提出的。用以概括肾小球疾病中的一组证候群,其在儿童肾小球疾病中占70%~90%,在成人中也占20%~30%。凡临床上具有大量蛋白尿(每天>3.5g)、低蛋白血症(白蛋白<30g/L.)、明显水肿、高脂血症(血清胆固醇>6.5mmol/L)等特征者,即可诊为肾病综合征。
    肾病综合征在临床有原发性和继发性之分。原发性肾病综合征(PNS)指由原发性肾小球病引起者,成人的2/3和儿童大部分的肾病综合征均为原发性,病理变化主要为微小病变型,部分呈膜性、增殖性、膜增殖性及局灶肾硬化等改变。在45岁以上发病发病的患者,须注意除外可能伴有恶性肿瘤,如微小病变型肾病伴有霍奇金病,膜性肾病伴以肺、乳房、胃肠道实体瘤等。继发性肾病综合征是指继发于全身其他疾病或由特定性病因引起者,如药物介导性肾病综合征,由过敏、中毒、免疫反应引起的肾病综合征,由细菌、病毒、寄生虫等感染引起的肾病综合征,肿瘤以及遗传所致的肾病综合征,结缔组织、过敏性紫癜等系统性疾病以及糖尿病、淀粉样变等代谢病所引起之肾病综合征等。在成人1/3的和儿童10%的肾病综合征可由上述病因继发。本文主要叙述原发性肾病综合征(PNS)。
    肾病综合征归属中医学的“水肿”、“虚劳”等病证范畴。
    ◆病因病机
  一、中医
  肾病综合征是由多种病因和疾病引起的临床上以水肿为特征的症候群。中医学认为其病理机制以脾肾功能失调为重心,阴阳气血不足,尤其阳气不足为病变之本;以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标,表现为虚中夹实之证;病程中易感外邪,也常因外感而加重病情。如病情迁延,正气愈虚,邪气愈盛,日久则可发生癃闭、肾衰等病。其病因主要有以下几条:
    1.风邪外袭、风寒外束或风热上受,可致肺气失于宣畅。肺合皮毛,为水之上源,肺失宣畅,则水液不能敷布,于是流溢肌肤,发为水肿。
    2.时令阴雨、居处湿地、涉水冒雨等致湿邪内侵,均能损伤脾胃运化水湿的功能,使脾气不能升清降浊,水液泛于肌肤,而成水肿。
    3.湿热疮毒痈疖、乳蛾红肿、猩红斑疹、疱疹成脓等,均可致湿热毒邪弥漫三焦,伤及气化,致水液停蓄发为水肿。

 4.气滞血瘀水湿内留,阻滞气机,或久病不愈,由气及血,均可伤及肾络。肾络不通,水道淤塞,开阖不利,可致水气停着,发为水肿。
    5.劳倦内伤或纵欲,均能耗气伤精,累及脾肾,致精血亏乏,水湿内生,发为水肿。
    综上所述,可知水肿的原发病因为风邪外袭、水湿内侵、疮毒内犯、劳倦内伤或纵欲等;继发病因为瘀血阻滞,水肿缠绵不解,久病及血,瘀血内停,水瘀交阻,形成难治性水肿。诱发因素有在原有水肿病史上,感受外邪,劳欲过度,饮食过咸,饮水过多以及某些药物,均可诱发或加重本病。水肿的发病都是外因通过内因而起作用的,主要是影响肺、脾、肾及三焦的气化功能,外因有风、湿、热、毒、劳伤、纵欲等;若因外邪而致水肿者,病变部位开始多责之于肺,若因内伤而致水肿者,或因外邪所致水肿,日久渐成虚损者,病变部位多责之脾肾。所以,古人归纳水肿的基本病机为:其标在肺,其制在脾,其本在肾。病性以肺脾肾虚为本,风湿热毒瘀为标,阳水以标实为主,阴水以本虚为主,病情反复,出现寒热虚实错杂,常见本虚标实之证。总的病势是由表及里、由上而下、由实转虚、由阳转阴。
    若水肿起势急,可见水湿壅盛甚或水气凌心射肺,见有咳嗽频繁、气喘不能平卧、面色发绀者;若水湿泛溢阻碍阳气或其人素体阳虚者可致脾肾阳虚证见有四肢高度浮肿、纳呆不欲食、畏寒怕冷、手脚不温、阳痿早泄;若水肿日久,内耗阴血,可见肝肾阴虚证见有内热心烦、失眠多梦;久病脾肾之阳损伤者,则阳不温煦,浊阴内聚,可致中焦痞塞,胃气上逆证见有呕吐痰涎、嗳气频频甚或呃逆连连;久病肝肾之阴损伤者,则阴不潜阳肝风内动,头痛痉厥。久病及血,伤及络脉者,则上下血溢,若病变累及多个脏腑者,往往阴阳不相恋,以致元阳衰败,真阴耗竭,险证丛生。
    二、西医
    西医对其病因及发病机制的认识迄今尚未完全明了,主要的病理生理改变是肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高。主要临床表现的发病机制如下:
    1.水肿的发生机制一般认为由于肾脏病变,导致大量蛋白从尿中漏出,使血浆蛋白浓度及胶体渗透压降低,血管内的水分和电解质漏到组织间隙,从而血容量减少,刺激了容量感受器和压力感受器,激活肾素一血管紧张素醛固酮系统以及抗利尿激素分泌增加等,使肾脏对钠、水重吸收增加,于是导致了水肿的形成。
    2.蛋白尿的发生机制  肾病综合征时蛋白尿产生的基本原因,包括电荷屏障、孔径屏障的变化,而肾小管上皮细胞重吸收原尿中的蛋白,并对之进行分解代谢的能力对蛋白尿的形成也有一定的影响。蛋白尿的量还受血浆蛋白浓度及肾小球滤过率等因素的影响。血浆白蛋白严重降低时,可使尿蛋白排出量减少,反之,当静脉输注浓缩蛋白制剂时,尿蛋白排出量可一过性增加。
    3.低蛋白血症的发生机制大多数肾病综合征患者均伴有低蛋白血症,但程度相差很大,可能与营养、肝脏功能及其他激素代谢情况等有关。一般说来,肝脏合成蛋白的能力在本病时有明显增加,但如果饮食未能提供充分蛋白质,该能力不可能达到最大程度,此外,白蛋白代谢情况与饮食蛋白摄入情况也有一定影响。
    4.高脂血症和脂尿的发生机制  血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加,低密度及极低密度脂蛋白浓度增加。血浆白蛋白下降引起脂蛋白代谢紊乱的机制有多种解释:①由于低白蛋白血症,导致肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)增加,且周围组织对脂蛋白的分解及(或)利用减少;②也有认为,由于尿中丢失白蛋白及其他调节因子导致胆固醇代谢紊乱是原发的因素。高脂血症是肾病综合征患者动脉硬化并发症较多的原因,并与形成血栓及进行性肾小球硬化有关。

    ◆临床表现
  一、症状
  1.蛋白尿24小时尿蛋白定量>3.5g,此为本病的主要诊断依据。本病蛋白尿的程度,有很大的个体差异性,尿蛋白排出量的多少受到肾小球滤过率(GFR)、血浆白蛋白浓度和蛋白摄入量等因素的影响。如GFR降低时,蛋白尿排出会减少;严重低蛋白血症时,尽管肾小球滤过膜损坏程度没有变化,但尿蛋白排出量会减少;高蛋白饮食会使尿蛋白排出量增加。   
    2.低蛋白血症血浆白蛋白<30g/L,此与尿蛋白>3.5g/24h,两者为本病必具条件。长期持续的大量蛋白尿可导致低蛋白血症及营养不良,因此肾病综合征病人可出现毛发稀疏、干脆及枯黄、皮色光白、肌肉消瘦和指甲有白色横行的宽带等表现。
    3.高脂血症血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加,低密度及极低密度脂蛋白浓度增加,高密度脂蛋白正常或稍下降,高脂血症是本病患者动脉硬化性并发症较多的原因。
  二、体征
  水肿  肾病综合征的水肿程度轻重不一,以组织疏松及体位低处为明显。最初多见于踝部,呈凹陷性,晨起眼睑、面部可见水肿,活动后下肢水肿明显。严重者全身水肿、阴囊水肿或胸膜腔和腹腔积液,甚至心包积液并产生压迫症状,如胸闷气短或呼吸困难。高度水肿时局部皮肤发亮,皮肤变薄,甚至出现白纹,皮肤破损则组织液漏溢不止。
  三、常见并发症
  1_感染与蛋白质营养不良,免疫球蛋白水平低下有关。常见感染部位有呼吸道、泌尿道、皮肤和原发性腹膜炎等,临床表现常不明显(尤其在应用糖皮质激素治疗时)。
    2.血栓、栓塞性并发症与血液浓缩、高黏状态、抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍有关,发生率约10%~50%。多为肾静脉血栓,次为下肢静脉血栓,甚而冠状血管血栓,血栓脱落,可伴发致死性肺栓塞。
    3.肾功能损害主要表现为特发性急性肾功能衰竭和肾小管功能损害。原发性肾病综合征(PNS)与。肾衰发生的关系尚不十分清楚,目前考虑与循环血量、肾血浆流量及单个肾小球滤过率有关。PNS出现肾小管功能损害主要是近曲小管功能损伤,临床多有肾性糖尿和(或)氨基酸尿,严重者可呈部分范可尼综合征。

 4.营养不良除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外,尚可表现在维生素D的缺乏,钙磷代谢障碍,缺铁性贫血,以及微量元素如铜、锌的缺乏等多方面。
    ◆实验室和其他辅助检查
  一、实验室
  1.尿常规及24h尿蛋白定量尿蛋白定性多(+~++++),定量>3.5g/24h。
  2.选择性蛋白尿如尿中出现的是大分子(分子量>白蛋白)、中分子蛋白质(分子量相当于白蛋白至转铁蛋白)则提示病变主要在肾小球;如为小分子量蛋白质则提示病变主要在肾小管及间质;如为混合性蛋白质则提示病变累及肾小球、肾小管及间质;如尿中主要是中分子量蛋白质,则为选择性蛋白尿,说明损害较轻;如有大分子蛋白漏出,则选择性差,肾脏损害较严重。
    3.尿纤维蛋白降解产物(FDP)  若血和(或)尿中FDP含量增加,则提示肾小
球内有凝血及炎症性改变。
    4.血浆蛋白  大部分患者呈现低白蛋白血症(<30g/L)。
    5.血清补体C3含量测定  对膜增殖性病变的鉴别有意义,约68%的病例在病初即持续下降,在病程中又有16%也逐渐下降,而其他类型的肾病则不下降。急性链球菌感染后肾炎,虽也可下降,但仅为一过性(不超过8周),可资鉴别。
    6.血脂血浆胆固醇、甘油三酯均明显增加;低密度及极低密度脂蛋白浓度增加,高密度脂蛋白正常或稍下降。
    7.肾功能。肾功能多数正常(肾前性氮质血症者例外),但肾炎性肾病综合征,常可出现不同程度的肾功能损害,表现为内生肌酐清除率下降,甚而血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)增高。
  二、其他
  1.肾B超、动态血压、双肾ECT等理化检查有助于本病的诊断。
  2.肾活检是确定肾组织病理类型的惟一手段,可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。
    ◆诊断要点
  诊断要点
  (一)临床诊断
  1.大量蛋白尿(>3.5g/24h);
  2.低蛋白血症(白蛋白<30g/L);
  3.明显水肿;

   4.高脂血症。
  其中前两条为必备。同时必须排除继发性因素,如:狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、淀粉样变性、恶性肿瘤、肾淤血等所致者。
  (二)病理诊断
  肾活检是确定肾组织病理类型的惟一手段,可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。引起肾病综合征的主要病理类型有微小病变肾病(MCNS)、系膜增生性肾炎(MesPGN)、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)、膜增殖性肾炎(MPGN)等5种。微小病变以儿童多见,预后好;膜性肾病在成年人多见。各病理类型之间,可以有转化。
    ◆鉴别诊断
    临床上确诊原发性肾病综合征时,需认真排除继发性肾病综合征的可能性之后,才能诊断为原发性者,故需注意两者的鉴别。
  一、系统性红斑狼疮肾损害(狼疮性肾炎)
  狼疮性肾炎临床上伴多系统损害;化验有抗核抗体等多种自身抗体阳性,活动期血清IgG增高,补体C3下降;肾活检病理检查,提示:光镜下除系膜增生外,病变有多样性及不典型性特点,有时可见白金耳样病变及苏木素小体,免疫病理检查呈“满堂亮”。因此不难鉴别。
  二、紫癜性肾炎
  弥漫系膜增生为其常见病理表现。但紫癜性肾炎临床上有过敏性紫癜表现,化验血清IgA有时增高,免疫病理lgA及C3为主要沉淀物,故鉴别也不难。
  三、糖尿病肾病
  本病先有糖尿病史,一般病史在10年以上才能导致肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。光镜下系膜基质增多但系膜增生不明显,免疫病理检查阴性,或可见IgG、C3及白蛋白呈线样沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小囊基膜(非特异性沉积)。
  四、乙型肝炎病毒相关性肾病
  应有乙型肝炎病毒抗原阳性,血中球蛋白如IgG、IgA等常升高,肾穿刺活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。
    ◆治    疗
    原发性肾病综合征(PNS)至今尚无统一治疗方案,原则上所有PNS皆适宜用中西医结合治疗,最好能根据病理类型施治。在使用激素、细胞毒药物初、中期阶段,也应配合中医中药分阶段辨证施治,中医中药的治疗目的主要是减轻激素、细胞毒药物的副作用,保证激素、细胞毒药物的治疗疗程完成。在激素撤减阶段,或使用激素后仍然反复发作或激素无效、激素依赖的患者,中医中药的治疗应转升为主要位置。

  一、辨证治疗
  肾病综合征的常见证候,表现为虚象的有气虚、阳虚,表现为实象的有风水、湿热、瘀阻。掌握各证候的特征,是正确治疗的基础和关键所在。气虚证候的病位主要在肾;阳虚证候重在脾肾;风水始于风邪外袭,其中风热证多于风寒证,也有始为风寒而后化热者;湿热证缘由湿热侵及,或由湿化热所致;瘀阻证候由水肿日久,由气及血而致,也有离经之血酿成者。上述证候可以单见,可以兼具,也可以发生转化和演变。病情日久不愈,正气衰惫浊毒内留证候是一组以肾阳耗竭为主导,并致水湿泛滥、浊毒中阻,进而侮肝、犯肺、攻心、上脑的极危证候。
    1.湿热内蕴
    证候特点:浮肿明显,肌肤绷急,腹大胀满,胸闷烦热,口苦,口干,大便干结或便溏灼肛,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉象滑数。
    治法:清热利湿,利水消肿。
    代表方剂:疏凿饮子加减。
    常用药物:清热利湿选用车前草、石韦、秦艽、苦参、白花蛇舌草、蒲公英;利湿消肿选用泽泻、茯苓皮、大腹皮、猪苓、薏苡仁。
    基本处方:泽泻15g,茯苓皮18g,大腹皮l2g,秦艽12g,车前草15g,石韦15g,白花蛇舌草15g,蒲公英15g,苦参10g,甘草6g。水煎服,日1剂。
    加减法:若伴有血尿者,可加白茅根25g,茜草根15g,大小蓟各15g,以清热利湿、凉血止血。
    2.水湿浸渍
    证候特点:多由下肢先肿,逐渐四肢浮肿,下肢为甚,按之没指,不易随复。伴有胸闷腹胀,身重困倦,纳少泛恶,小便短少,舌苔白腻,脉象濡缓。
  治法:健脾化湿,通阳利水。
  代表方剂:五皮饮合胃苓汤加减。
  常用药物:健脾化湿选用陈皮、茯苓、山药、白术、党参;通阳利水选用桂枝、生姜皮;桑白皮、茯苓皮、泽泻、猪苓、石韦、益母草。
    基本处方:桑白皮15g,陈皮10g,茯苓皮18g,生姜皮10g,白术15g,泽泻15g,猪苓18g,桂枝6g,石韦15g,益母草15g,大枣5枚。水煎服,日1剂。
    加减法:若肿甚而喘者,可加麻黄9g、葶苈子15g以利水平喘。
    3.阳虚水泛
    证候特点:全身高度水肿,腹大胸满,卧气促甚,形寒神倦,面色咣白,纳少,尿短少,舌质淡胖,边有齿印,苔白,脉象沉细或结代。
  治法:温肾助阳,化气行水。
  代表方剂:阳和汤加味。
  常用药物:温补脾肾选用干姜、黄芪、炒白术、人参、桂枝;温补肾阳选用淫羊藿、肉桂、黄芪、菟丝子。

  基本处方:麻黄6g,干姜6g,熟地黄20g,肉桂3g(另煽),白芥子6g,鹿角胶12g(另烊),甘草6g,黄芪30g,益母草15g。水煎服,日l剂。
    加减法:若心悸、唇绀、脉结代者,则甘草改为炙甘草30g,加丹参20g以活血通脉定悸;若喘促、汗出、脉虚面浮者,宜重用人参l0g(另炖),加五味子6g、煅牡蛎20g以益气固脱,宁心定悸。
    4.脾虚湿困
    证候特点:面浮足肿,反复消长,劳累后、午后加重,腹胀纳少,面色萎黄,神疲乏力,尿少色清,大便或溏,舌苔白滑,脉象细弱。
  治法:温运脾阳,利水消肿。
  代表方剂:实脾饮加减。
  常用药物:温运脾湿选用黄芪、白术、桂枝;利水消肿选用茯苓、大腹皮、泽泻、猪苓。
  基本处方:黄芪30g,白术15g,茯苓15g,桂枝6g,大腹皮12g,广木香12g(后下),厚朴12g,益母草15g,泽泻1 5g,猪苓18g,大枣5枚。水煎服,日1剂。
    加减法:尿蛋白多者加桑螵蛸15g、金樱子15g以固涩精气;血清蛋白低,水肿不退者加鹿角胶lOg、菟丝子12g以补肾填精,化气行水。
    5.风水相搏
    证候特点:起始眼睑浮肿,继则四肢、全身亦肿,皮肤光泽,按之凹陷,易复发,伴有发热、咽痛、咳嗽等症,舌苔薄白,脉浮或数。
  治法:疏风清热,宣肺行水。
  代表方剂:越婢加术汤加减。
  基本处方:麻黄9g,生石膏30g(先煎),白术12g,大枣5枚,浮萍15g,泽泻18g,茯苓15g,石韦15g,生姜皮l0g。水煎服,日1剂。
    常用药物:疏风清热选用麻黄、生石膏、银花、连翘、薄荷;宣肺行水选用浮萍、泽泻、茯苓、生姜皮。
    加减法:偏于风热者,加板蓝根18g、桔梗12g以疏解风热;偏于风寒者加紫苏12g、桂枝9g以发散风寒;水肿重者加白茅根15g、车前子15g加强利水消肿。
  二、其他治疗
  (一)中成药
  1.火把花根片每次4片,每日3次。适用于湿热壅盛型。
  2.百令胶囊每次4片,每日3次。适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。
  3.。肾炎消肿片每次5片,每日3次口服,20天为1个疗程,连用3个疗程。适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。
    4.肾炎解热片每次5片,每日3次口服,20天为1个疗程,连用3个疗程。适用于风水相搏型。
    (二)医院制剂
    1.益肾灵(黄芪、车前草等组成)  每次1包,每日3次。适用于各型。
    2.加味阳和汤冲剂1号(阳和汤加黄芪等组成)  每次1包,每日3次。适用于阳虚水泛型。

    3.通脉口服液(黄芪、三七等组成)  每次2支,每日3次。适用于各型。
    4.利湿散(土茯苓、茵陈蒿等组成)每次1包,每次3片。适用于水湿浸渍或湿热壅盛型。
    5.健脾渗湿冲剂(党参、茯苓、白术等组成)  每次1包,每日3次。适用于脾虚湿困型。
    (三)激光
    氦一氖低能量激光血管内照射,每日1次,7天为1个疗程。
    (四)中药药浴
    生麻黄、桂枝、细辛各30~60g等组成,煮沸20分钟后,加温水10倍,令患者洗浴,保持水温,以周身出汗为宜,每次15~30分钟,日1~2次;10天为l疗程,可连续2个疗程。
    (五)药浴加肛滴
    以加味补阳还五汤制成药浴液。药物有黄芪、归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、茜草、淫羊藿、桂枝、麻黄、生姜等。用量为常规量的4~5倍,制成浓度为l0%药液,2日药浴1次,lo次为1个疗程。同时予滋阴降火中药龟甲、地骨皮、女贞子、生地黄、知母等制成药液肛滴,1日1次,协同药浴。根据病情可随证加减药物。

 

 三、西医治疗
  在肾病综合征的治疗中应尽量找出病因,治疗根底病;原发性肾病综合征一般均须通过肾活检明确其病理改变类型,为治疗方案的选择和预后的估计提供依据。PNS的治疗不应仅以减少或消除尿蛋白为目的,还应重视保护肾功能,减缓肾功能恶化的趋势与程度,预防并发症的发生。
    (一)一般治疗
    1.休息严重水肿、体腔积液时应卧床休息;病情缓解后可适当活动,防止肢体静脉血栓形成。
    2.饮食治疗限钠是治疗PNS水肿的基本措施,水肿时摄钠量为2~3g/d;蛋白的摄入量多主张肾功能正常者以1.0g/(kg·d)为宜,肾功能不全者予以优质低蛋白饮食[0.65g/(kg·d)];脂肪的摄人,宜少进食富含饱和脂肪酸的饮食,多食富含不饱和脂肪酸和可溶性纤维的饮食。
  (二)对症治疗
  1.利尿治疗可选用噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、襻利尿剂及渗透性利尿剂。临床常并用噻嗪类利尿剂和潴钾利尿剂,一方面可提高利尿效果,一方面可减少钾代谢紊乱。低蛋白血症者可静脉输注血浆或血浆白蛋白,以提高胶体渗透压,增强利尿,但不宜过多过频,防止肾小球出现高滤过,反而加重肾损害。
    2.降脂治疗对单纯饮食不足以改善高脂血症时,需用降脂药物。常用的降脂药物有胆酸结合剂、烟酸、丙丁酚、洛伐他丁、辛伐他丁等。
    3.减轻蛋白尿持续性大量蛋白尿本身即可致成肾小球高滤过,加重肾脏病变,促进肾小球硬化。因此,对症性地减少PNS患者的大量蛋白尿,有时也有必要。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)有较强的抗蛋白尿作用,可能与其降压、舒张球后血管及改变肾小球通透性有关。雷公藤也具有一定的降尿蛋白效果。

  (三)免疫调节治疗
  1.糖皮质激素该药可能是通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌,而发挥治疗作用。国内多主张在运用该药时,起始量要足,减撤药要慢,维持用药要久。根据激素治疗的反应,对PNS可分为“激素敏感型”(用药12周内肾病综合征缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素无效型”3种。
    2.细胞毒类药物环磷酰胺(CTX)、苯丁酸氮芥是较常用的细胞毒药物。常规用量为CTX以2mg/(kg·d),共8周,累计用量不超过150mg/kg;苯丁酸氮芥推荐用量0.5mg/(kg·d),累积总量7~8mg/kg。以上药物1年内不能使用2次。细胞毒类药物常用于“激素依赖型”和“激素无效型”PNS,若非激素禁忌,一般不首选及单独应用此类药物。
    3.环孢霉素(CsA)  在CTX、苯丁酸氮芥等药物无效时,可选用CsA。它不同于烷化剂.烷化剂对免疫细胞的抑制缺乏选择性,而CsA具有选择性免疫抑制作用。近年来开始用此药治疗难治性肾病综合征。CsA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠,不影响生长发育和不降低白细胞。其副作用主要是肾、肝毒性。一般起始剂量在5~7mg/(kg·d),国内有人推荐5mg/(kg·d)。见效后逐渐减量,疗程一般为3~6个月。
    总之,PNS至今尚无统一治疗方案,最好能根据病理类型施治,疗效与病理类型有关。MCN及轻度MesPGN多对激素敏感,可单用激素,复发者或疗效较差者,可并用细胞毒药物,应力争将PNS完全治疗缓解。对早期MN(钉突形成前)约60%可经治疗缓解,因此,应该用激素和细胞毒药物积极治疗;钉突形成后的MN一般治疗困难,常无疗效,对其治疗与否看法不统一。MPGN、FSGS及重度MesPGN无良好治疗措施,有主张先给足量激素和细胞毒药物正规治疗,疗程完成后不管疗效如何,均应及时减撤药物,可保持维持量激素及血小板解聚药长期服用,虽多数病人不能获得缓解,但可能延缓肾功能减退。
  四、名医、专家经验方
  1.加味阳和汤治疗难治性肾病综合征(黄春林)
  组成:肉桂3g,熟地黄30g,鹿角胶9g,干姜1.5g,麻黄1.5g,白芥子6g,甘草3g,黄芪30g等。制成低糖颗粒冲剂,每次3包(含生药10g),每日1次,连服8周。
    主治:温阳益气,利水消肿,活血祛瘀。用于难治性肾病综合征属脾肾阳虚兼水湿瘀阻者。
    方解:本方由阳和汤原方加黄芪、益母草组成。方中肉桂温补命门之火为主药;辅以熟地黄滋阴补血,于阴中求阳;鹿角胶补肝肾,益精血;干姜温中回阳,助肉桂加强温阳之功;佐以麻黄发汗、利水消肿,具“开鬼门、洁净府”之效;白芥子温中利气,散结豁痰;甘草调和诸药,补脾益气为使;加黄芪益气升阳,利水消肿;益母草活血祛瘀,利水消肿。诸药合用共奏温阳益气、利水消肿、活血去瘀之功。现代药理研究也证实:肉桂、熟地黄、鹿角胶、干姜、麻黄、甘草、黄芪均有抗变态反应性炎症作用,其抗炎作用多与兴奋垂体一肾上腺皮质功能有关;熟地黄还能对抗连续服用激素后血浆皮质醇浓度的下降和肾上腺的萎缩,防止激素的副作用,并有抗凝和利尿作用;甘草则能减少激素撤退时的反应;肉桂还能提高血清白蛋白;鹿角胶能增强肾脏的利尿功能,并可抑制血小板的聚集;麻黄有发汗和利尿作用;黄芪能明显提高血清白蛋白,降低胆固醇,改善肾小球毛细血管的血运情况,增加尿量;白芥子也有报道用于治疗类风湿性关节炎,其机制可能与对抗变态反应性炎症有关;益母草则对实验性血栓形成的各个阶段均有明显抑制作用,并有排钾利尿作用。可见,从单味药理来看,本方既有肾上腺皮质激素样作用,又能减少其副作用和依赖现象,且有利尿、抗凝、提高血清白蛋白的功效。

    加减:若心悸、唇绀、脉结代者,则甘草改为炙甘草30g,加丹参20g以活血通脉定悸;若喘促、汗出、脉虚面浮者,宜重用人参l0g(另炖),加五味子6g、煅牡蛎20g,以益气固脱,宁心定悸。(广东省中医院)
    2.消水肿方治疗肾病综合征属湿热内蕴者(王自敏)
    组成:益母草、玉米须各30g,金钱草、篇蓄、车前草各15g。水煎服,日1剂。
    主治:清热利湿,利水消肿。用肾病综合征属湿热内蕴者。
    (王自敏,吕宏声,刘玉宁主编.中西医临床肾病学.北京:中国中医药出版社,1997.173~175)
    3.苓桂术甘汤加味治疗难治性肾病综合征(王钢)
    组成:茯苓15g,益母草15g,芡实15g,泽泻15g,白茅根20g,白术10g,桂枝6g,甘草6g,随证加减。每日1剂,水煎服,3个月为1个疗程。
    主治:温肾益气利水。治疗难治性肾病综合征。(王钢主编.专科专病治疗丛书·肾
脏病学.北京:人民卫生出版社,1998.90~298)
    4.消蛋白方肾病综合征属湿热内蕴(王自敏)
    组成:丹参30g,石韦、益母草、黄芪各15g。长期蛋白尿不消者,重用石韦及黄芪。水煎服,日l剂。
    主治:益气活血,清热利湿。用于肾病综合征属湿热内蕴者。
    (王自敏,吕宏声,刘玉宁主编.中西医临床肾病学.北京:中国中医药出版社,1997.173~175)
    5.活血补肾利湿方治肾病综合征属湿热内蕴证(冯桂梅)
    组成:当归、川芎、桃仁、红花、益母草、丹参、杜仲、牛膝、仙茅、淫羊藿、车前草、泽泻等为主组成基本方,随证加减。每日1剂,水煎服,治疗3~4个月。
    主治:活血化瘀,补肾利湿。治疗肾病综合征属湿热内蕴证。
    疗效观察:治疗肾病综合征患者60例,治愈6例,好转47例,无效7例。(王钢主编.专科专病治疗丛书·肾脏病学.北京:人民卫生出版社,1998.290~298)
    6.叶氏消白固肾汤治疗肾病综合征尿蛋白经久不消(叶传蕙)
    组成:芡实15g,金樱子15g,茧丝子15g,桑螵蛸15g,白茅根30g,石韦15g。
    主治:清热利湿固摄。适于肾病综合征尿蛋白经久不消。
    [刘玉宁,王立,郭立中.叶传意教授治疗原发性肾病综合征的经验.中国中西医结合。肾病杂志,2002(8):439]

五、单方验方
  1.鲤鱼汤鲤鱼1条,去鳞皮及内脏,加入少许砂仁、薏苡仁、生姜、蒜。共放蒸笼中,不放盐蒸,每日食1条鱼。
    2.黄芪粥黄芪30g,砂仁3g,赤小豆9g,糯米30g,金橘饼2枚。取水600ml,先煎黄芪20分钟,去渣,入砂仁、赤小豆,煮30分钟后再加金橘饼、糯米煮成稀粥,分2次服,每日1剂,每次服药粥嚼橘饼l枚。
  3.水蛭粉水蛭研细粉装胶囊,每次lg,日3次,151服。
  4.黑大豆丸  黑大豆250g,山药60g,苍术60g,茯苓60g。共研细末,和蜜为丸,每服6~9g,1日2~3次。
    5.小叶石韦茶小叶石韦30g,水煎代茶饮,日服2~4次,连服数月。
    6.消尿蛋白方黄芪30g,龟甲30g,山药15g,薏苡仁15g,玉米须30g。水煎服,日1剂。
    7.益。肾汤(李晏龄)  黄芪15g,石韦15g,玉米须30g,白茅根30g,川芎9g。水煎服,日 l剂。
  8.民间方鲜车前草60g,鲜玉米须60g,水煎服,每日1次,连续服用。适用于肾病综合征湿热壅滞。
    9.田螺盐捣烂敷脐有消退腹水和水肿之功。用法:将活田螺与盐捣烂炒热,放置于9cmX 9cm薄塑料膜上,敷脐下气海穴,外用绷带包扎,每日换1次,直至腹水消退为止。须注意防止烫伤。
    ◆医案精选
  一、赵绍琴医案——温阳散寒通络治肾病综合征
  王某某,女,68岁初诊:患者病水肿已3年余,时轻时重,经某医院诊断为肾病综合征。服中西药无效,近2月来水肿加剧,下肢尤甚,几乎难以行走,由其女搀扶前来就诊。患者面目一身悉肿,按之不起,下肢肿甚,面色白而虚浮,眼睑难以开启,两眼如线状,肚腹肿胀如鼓,自觉胀满,小便不利,大便艰涩难下。诊其两脉沉迟涩滞,如病蚕食叶状,关尺脉虚微若无,舌胖质嫩色淡,舌苔白腻滑润有液。一身关节沉重,动则作痛。检视其前所用方,不外五皮、五苓、肾气丸之类,然均无效验。
  [辨证]中阳不足,寒湿阻络,三焦不畅。
  [治法]温通散寒,疏通络脉。
  [方药]  四逆汤加味。附子30g(先煎),吴茱萸10g,干姜10g,肉桂6g,川椒6g,细辛6g,茯苓lOg。3剂。
  二诊:4日后患者自己步行前来就诊,既不需人搀扶,也不需扶手杖。观其肿势已消之大半。患者自述服前方1剂后,至午夜腹痛作泄,下如稀水,连续3次,其势如注,总量约5000ml。因其泻势甚猛,家人甚为担忧,意欲前来急诊,后因见其泻后自觉舒适,且精神尚佳,遂较放心观察。泄后安然入睡,次日服第二剂药后又泄3次,约3500ml。第三剂服后又泄水2次,约2000ml。3日之内,水肿日见消退,精神日增,饮食知味。已能自主活动。遂来复诊。再诊其脉已由沉迟涩滞变为沉缓濡滑,按之已觉力增,舌白水滑之象已减。说明三进大剂温热,阳气已得振奋,驱逐阴寒水湿之邪由大便泄出,此为三焦畅通之象。益火之源以消阴翳,仍以前法继进,温阳益气,崇尚制水之法。处方:附子30g,吴茱萸lOg,干姜lOg,桂枝lOg,川椒目6g,黄芪30g,党参20g,白术lOg,茯苓10g。5剂。

    三诊:药后水肿全消,面色渐转红润,精神日增,饮食睡眠均佳,二便如常,行动自如,能协助家人干些轻活,脉象沉软濡滑,舌白苔润。寒湿虽去,恐其复来,为拟丸药处方,常服以资巩固。处方:黄芪60g,党参60g,附子60g,干姜20g,吴茱萸lOg,肉桂lOg,当归30g,白芍30g,熟地60g,川芎30g,白术30g,陈皮20g,茯苓60g,炙甘草30g,鹿角霜20g,鸡内金30g。上药共研细面,炼蜜为丸,每丸重9g,每日早、午、晚各服1丸,白开水送下,如遇感冒发热可暂停。上药服完后,身体日渐强健,水肿未再反复。
    按:此为阴水肿,缘于阳气衰微,阴寒内盛,闭阻络脉,气血不得流通,三焦不得通畅,水湿无由泄越,溢于肌肤而为。仲景云“病痰饮者当以温药和之”,概指此言。其证肤肿按之没指不起,肌肤四肢沉重发凉,时时畏寒,口淡不渴,舌胖质嫩,苔白水滑,脉象沉微,按之无力。治疗此证当以温阳为先,使阳气振奋,则寒湿自去。观本案服温热回阳剂后,由大便泄水如注,其理即如《伤寒论》所云“由脾家实,腐秽当去故也”。其方用淡附片、淡干姜、淡吴萸三者合用,名三淡汤,最善温阳散寒,是师门口授心传之经验方,为治疗阴寒内盛,元阳衰微之阴寒证之要方。再合辛甘大热之肉桂温阳化气,走窜行水之椒目,温经散寒之细辛,健脾利水之茯苓,故能振奋脾肾之阳气,而泄寒湿之壅盛。此证以温阳为急,故不可加入阴柔之药,若援引张介宾阴中求阳之例,加入熟地等补肾滋腻之药则误矣。故初诊、二诊皆不用之。水肿消退之后,以丸药善后调理则可用之。此间道理,细细揣摩,自可明之。(彭建中,杨连柱.赵绍琴临证验案精选.北京:学苑出版社,1996.198)
    二、时振声医案——健脾行气利水治肾病综合征
    钟某,男,23岁,住院号17337。因眼睑及下肢浮肿1月余而住院。同时尚有腹胀尿少。查体:血压130/100mmHg,眼睑浮肿,心肺无异常,两胸下部叩浊,腹部膨隆,腹水征明显,腹围76cm,下肢亦有明显水肿。化验:尿蛋白(4+),红细胞O~2个,白细胞O~1个,颗粒管型O~1,透明管型O~1,胆固醇定量为748mg %,白蛋白1.2g%,球蛋白2.Og %,胸透示两侧胸腔积液。
    [辨证]脾虚气滞。
    [治法]健脾行气利水。
    [方药]初以健脾行气利尿为治,尿量由400ml增至1000ml以上。后合并用禹功散攻水,每日1次,每次lOg,共3次。20天后腹胀减轻,因泻水后小便减少每日仅350~500m1,以后单纯以行气利水为治,用五皮饮加木香、槟榔、厚朴、茯苓、泽泻、滑石等缓图。结果尿量又增至1000~1500ml,浮肿逐渐消退,20天后腹水征(一),腹围66cm。惟尿蛋白仍为(3+)。红细胞及白细胞各O~2个。

   按:本例为脾虚气滞水肿,经健脾行气利水后,尿量增加。其间配合小量攻泻逐水法,以禹功散(黑白丑、小茴香、木香)泻水3次,攻补兼施,以后又以行气利水为治,终于使水肿消退。攻泻逐水法现在不作为常法应用,因为攻泻可以伤正,大剂量攻泻逐水,可使正气更虚,反而不利病情,小剂量虽然可用,但必攻补兼施,且应间断应用,庶可不致伤正,有利于病情的恢复。(时振声主编,时氏中医肾脏病学.北京:中国医药科技出版社,1997.944)
  三、祝谌予医案——培补脾肾治疗水肿证
  杨某,男性,18岁,华侨,病例号C155129。1978年4月5日初诊。主诉:全身水肿2年余。患者2年前因水肿伴大量蛋白尿在国外确诊为肾病综合征,间断服用激素治疗效果不理想,故来诊。刻时口服泼尼松40mg/d,检查尿蛋白(3+~4+),24小时尿蛋白定量>3g。
    现症:双下肢明显浮肿,按之凹陷不起,尿量不少。形体虽丰但弱不禁风,极易感冒后咽痛。疲乏无力,腰酸膝软。舌淡胖,舌尖红,有齿痕,脉沉细。
    [辨证]脾肾两亏,水湿内停。
    [治法]培补脾肾,利水消肿。
    [方药]六味地黄汤、防己黄芪汤加减。生、熟地黄各10g,五味子10g,山药10g,牡丹皮10g,茯苓25g,泽泻10g,黄芪30g,防己lOg,白术lOg,炙甘草5g,石莲子15g,车前草30g,旱莲草15g,白花蛇舌草30g,每日1剂,水煎服。
    前方加减服用30余剂,患者自觉体力增加,感冒次数减少,水肿减轻,化验24小时尿蛋白定量2.3~3.2g。守方再加菟丝子15g。续服45剂,患者水肿大减,体力基本恢复,经常去院内花园锻炼,查尿蛋白(一)。口服泼尼松减至30mg/d,前后服药共计90余剂,经治3个月,患者水肿消退,化验24小时尿蛋白微量,口服泼尼松减至20mg/d维持,乃将原方稍事加减,改配丸药,缓图收功。
    按:前贤论治水肿,总不离乎肺、脾、肾三脏。如张景岳云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其治在脾”。可知攻水与补虚乃治疗水肿两大法则。本案病程两年,肿势严重且正气已虚,治之较难。若径用攻逐利水之法,虽可取快于一时,但复伤正气,终非良策。祝师认为,肾病综合征从中医辨证分析多呈本虚标实之证,由于脾虚不摄,肾气不固,精微物质下泻所致。(董振华,季元,范爱平.祝谌予临床验案精选.北京:学苑出版社,1996.96)
  四、邓铁涛医案——补脾益肾涩精法治肾病综合征
  梨某,男,22岁。
  初诊:1980年3月16日。主诉:几个月前脸部浮肿2次,均未治疗而自然消退。
今年2月3日,眼睑、头部出现水肿,渐蔓延至全身而住院,西医诊为慢性肾炎急性发作,经用激素、利尿药与五苓散、五皮饮等治疗,水肿在l周内消退,而后隔日服泼尼松80mg共50余天,其中加服环磷酰胺半个多月,但蛋白尿持续,逐渐出现激素副作用,全身毛细血管扩张而发红,脸上长痤疮,两颞有搏动性头痛,服安眠药始能人睡但易惊醒,易兴奋激惹,头发脱落。

    诊查:现尿蛋白(3+)或(4+),眠差易惊,头发脱落,食欲一般,大便正常,
小便稍少,色淡黄。口微苦,不渴。舌边尖略红,有齿印,苔灰黄浊腻。脉弦滑,左关
尤甚,重按无力。
    [辨证]脾肾亏虚,精微下泄。
    [治法]补脾益肾涩精。
    [方药]黄芪15g,玉米须30g,山药30g,茯苓皮15g,生薏苡仁30g。
    每日1剂,水煎,连续服用。服上方药1周后,小便蛋白(++);2周后,小便蛋白(+);3周后,小便蛋白(+);第4周后,小便蛋白(一)。以后连续服药3周,小便蛋白都是阴性。嘱其以后仍服此方药,酌加龟甲,以图巩固(治疗期间仍隔天服泼尼松80mg,曾因预防感冒注射过丙种球蛋白1支)。
    按:本病从辨证审视,其蛋白尿与脾肾两脏关系最大。脾气散精,肾主藏精。脾气虚弱,不能运化水谷精微,上输于肺而布运全身,水谷精微反与湿浊混杂,从小便而泄。肾气不固,气化蒸腾作用减弱,亦致精气下泄而为蛋白尿。故治此病,常以补脾益肾涩精,恢复脾肾功能而收效。(邓铁涛著.邓铁涛临床经验辑要.北京:中国医药科技出版社,1998.156)
  五、汪承柏医案——温阳利水、益气固肾治水肿证
  现病史:患者于1978年5月发现全身浮肿,查“尿蛋白强阳性”,以“肾炎”住院,医院用环磷酰胺、泼尼松、中医辨证等治疗,症状有所减轻,但停用泼尼松后立即出现反复,再次服用泼尼松40mg/d,因未能减轻浮肿及蛋白尿而来京求治。在京期间因急性细菌性痢疾住本院,l周内痢疾治愈,为治疗浮肿、蛋白尿而要求会诊。 
    主证:全身浮肿,蛋白尿半年,自汗气短,形寒肢冷,小便清长,夜尿频数,质淡,苔黄腻,沉细。
    实验室:血浆白蛋白/球蛋白2.21g/1.96g,尿蛋白定性(2+~4+)。    ’
    [辨证]脾肾阳虚,阳虚水泛。
    [治法]温阳利水,益气固肾。
    [方药]真武汤合参苓白术散加减。熟附子lOg,肉桂末3g(冲服),茯苓30g,炙黄芪30g,山药30g,川芎15g,当归15g,芡实20g,升麻6g,黄芩15g。病人人院后继续用泼尼松40mg/d,加用中药后开始递减:11月15日减为30mg/d,11月24日20mg/d。
    二诊:1978年11月14日。服上方5剂,尿量渐增,每天3600~4900ml,水肿明显减轻,体重下降7kg,腹围由94.5cm减至88.5cm,纳可,睡眠较前明显好转,肢冷减轻,舌尖微红,脉沉细,调整处方如下:炮附子12g,肉桂粉5g(冲服),余药同前。1978年11月20日查血浆白蛋白/球蛋白3.22g/1.60g,尿蛋白微量,体重70kg。
    三诊:1978年12月26日。自我感觉良好,舌脉同前,查血浆白蛋白/球蛋白4.11g/2.60g,尿蛋白阴性。将炮附子加至20g,余药同前。因患者急于出院,嘱出院后将泼尼松缓慢减量,继续服中药治疗。其后通过去信联系3年,1年内停完激素,尿蛋白保持阴性,未再出现浮肿,健康状况良好,3年后未再联系。

  按:本病属中医水肿范畴。《奇效良方》中云:“水之始起也,未尝不自心肾而作”。《景岳全书·肿胀》篇中说:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。而水为至阴,故其本在肾。”若脾虚不能制水,水湿壅甚,必损其阳,故脾虚进一步发展,必然导致肾阳衰。人体水液的气化、输布,主要由肾阳的蒸腾、推动来完成。若肾阳虚衰,则水液的气化失常,出现周身水肿。肾阳不足之水肿症状,有周身浮肿,腰痛膝软,畏寒肢冷,小便不利或夜尿特多,舌质淡白,而尺脉弱。《丹溪心法》中将此种水肿归之于“阴水”。本例根据临床见症,完全符合肾阳虚之水肿。
    对水肿的治疗,张景岳强调调补脾肾之重要性。称补益为治水肿的“正法”。张氏在《景岳全书·肿胀》篇中说:“水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温补脾肾,正法也”,金匮肾气和真武汤为常用方。
    本着师古而不泥古的原则,考虑到其严重水肿系因血浆蛋白过低,而低蛋白血症又为大量蛋白丢失所致,尿中丢失有形成分系。肾气不固。结合其为脾肾阳虚,以附子、肉桂温阳化气以行水消肿;用芡实、山药以固肾而保留蛋白;用当归、川芎补血行血达到血行则水行之目的;重用黄芪30~60g,有利尿消肿、消除蛋白尿作用,配用茯苓其作用尤为显著;《经验良方》载:“黄芪半两,茯苓一两,有利湿、益气作用。”伍用升麻,既可升提中气,又可加速下肢水肿之消退。(陈可冀主编.中医药学临床验案范例.北京:新世界出版社,1994.195)

 

 

摘自《专科专病中医临床诊治丛书-泌尿科专病中医临床诊治》杨霓芝  黄春林 主编

 

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