化脓性腹膜炎外科主治医师考试考点一、腹膜的解剖与生理1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。关于腹膜的解剖生理，错误的是（答案：E）A.成人腹膜总面积可达2m2B.正常腹腔可有100ml液体C.腹膜有强大吸收力D.腹膜可分泌大量渗出液E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感【答疑编号：10160101针对该题提问】关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E）A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.7～2倍C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素【答疑编号：10160102针对该题提问】二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。（一）原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。（二）继发性腹膜炎1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为（答案：D）A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.绿脓杆菌【答疑编号：10160103针对该题提问】继发性腹膜炎常见病因图示（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。2.部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。继发性腹膜炎的腹痛特点是（答案：C）A.阵发性全腹绞痛B.逐渐加重的阵发性腹痛C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著D.高热后全腹痛E.腹痛伴肠鸣音亢进【答疑编号：10160104针对该题提问】（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2.诊断①根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。②X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。③诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。（六）治疗1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。主要措施（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；（5）加强营养支持（TPN）等。2.手术治疗（1）适应证①腹腔内原发病严重；②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；③腹膜炎病因不明；④非手术治疗无局限趋势；⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是（答案：D）A.静脉注射抗生素B.胃肠减压C.营养支持D.手术治疗E.腹腔灌洗【答疑编号：10160105针对该题提问】（2）手术要点①剖腹探查切口，右旁正中为宜（采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口）；②吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查；③选用适当手术方法处理原发灶；④清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁；⑤放置腹腔引流管：引流出术后腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。（3）腹腔引流管置管指征①腹内脏器病灶未能切除而仅作修补；②有大量坏死组织无法清除；③坏死病灶已切除，为预防有渗液产生或发生瘘；④腹内已形成局限性脓肿。引流管应放置在病灶附近、膈下或盆腔，根据病情需要，放置一根或多根引流管。在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖与生理1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。关于腹膜的解剖生理，错误的是（答案：E）A.成人腹膜总面积可达2m2B.正常腹腔可有100ml液体C.腹膜有强大吸收力D.腹膜可分泌大量渗出液E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感【答疑编号：10160101针对该题提问】关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E）A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.7～2倍C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素【答疑编号：10160102针对该题提问】二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。（一）原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。（二）继发性腹膜炎1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为（答案：D）A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.绿脓杆菌【答疑编号：10160103针对该题提问】继发性腹膜炎常见病因图示（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。2.部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。继发性腹膜炎的腹痛特点是（答案：C）A.阵发性全腹绞痛B.逐渐加重的阵发性腹痛C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著D.高热后全腹痛E.腹痛伴肠鸣音亢进【答疑编号：10160104针对该题提问】（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2.诊断①根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。②X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。③诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。（六）治疗1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。主要措施（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；（5）加强营养支持（TPN）等。2.手术治疗（1）适应证①腹腔内原发病严重；②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；③腹膜炎病因不明；④非手术治疗无局限趋势；⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是（答案：D）A.静脉注射抗生素B.胃肠减压C.营养支持D.手术治疗E.腹腔灌洗【答疑编号：10160105针对该题提问】（2）手术要点①剖腹探查切口，右旁正中为宜（采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口）；②吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查；③选用适当手术方法处理原发灶；④清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁；⑤放置腹腔引流管：引流出术后腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。（3）腹腔引流管置管指征①腹内脏器病灶未能切除而仅作修补；②有大量坏死组织无法清除；③坏死病灶已切除，为预防有渗液产生或发生瘘；④腹内已形成局限性脓肿。引流管应放置在病灶附近、膈下或盆腔，根据病情需要，放置一根或多根引流管。在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。
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