颅骨损伤外科主治医师考试考点颅骨损伤：按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；按骨折形态分为线状和凹陷骨折；按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折。一、颅盖骨线状骨折诊断1.诊断（1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。（2）颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。2.线状骨折的临床意义（1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。（2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。（3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。（4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。二、凹陷骨折手术指征1.大面积凹陷骨折或静脉窦处（做好处理大出血的准备）的凹陷骨折引起颅内压增高。2.骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。3.骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm为相对手术适应证。4.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。三、颅底骨折临床表现及处理颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。颅底内面观颅底内面凹凸不平，由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。（1）颅前窝：筛板、筛孔等。（2）颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。（3）颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。颅底内面观前窝中央是筛板筛孔通鼻嗅丝穿中窝之中垂体窝前高后高似蝶鞍两侧圆孔卵圆孔棘孔位于最后边前部通眶眶上裂圆形短管视觉连后窝中央是大孔前外舌下神经管岩部后面内耳门颈静脉孔二沟延注：圆形短管—视神经管二沟—横窦沟、乙状窦沟1.临床表现：诊断主要依据临床症状。
出血 脑脊液漏 脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现） 颅前窝骨折 熊猫眼征 鼻出血 脑脊液鼻漏 I或Ⅱ 颅中窝骨折 耳出血 鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏 Ⅱ-Ⅷ或垂体 搏动性突眼及颅内杂音 颅后窝骨折 Battle征：迟发性乳突部皮下瘀血斑 枕下部肿胀及皮下瘀血斑 Ⅸ-Ⅻ
脑神经 脑神经损伤时的临床表现 颅前窝骨折 Ⅰ嗅 嗅觉障碍 颅中窝骨折 Ⅱ视 视觉障碍 Ⅲ动眼 眼睑下垂眼外斜视调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大 Ⅳ滑 不能向外下斜视 Ⅴ叉 相应部位感觉障碍咀嚼肌瘫痪 Ⅵ外展 眼内斜视 Ⅶ面 颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫（鼻唇沟变浅）、角膜反射消失；泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍；味觉障碍 Ⅷ听 眩晕眼球震颤；听觉障碍（听力下降） 颅后窝骨折 Ⅸ舌咽 舌后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失 Ⅹ迷 发音困难吞咽障碍发呛；心动过速 Ⅺ副 转头、仰头、抬肩障碍 Ⅻ舌下 舌肌瘫痪 （1）颅前窝骨折①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。③骨折累及筛板或视神经管可合并第I或Ⅱ脑神经损伤。（2）颅中窝骨折①鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。②脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。④海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。⑤致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。（3）颅后窝骨折①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。2.颅底骨折的诊断及定位颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%－50%能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。3.处理原则颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。（1）头高位卧床休息。（2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。（3）预防颅内感染，全身应用抗生素。（4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。（5）脑脊液漏停止前不作腰穿。（6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。（7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。2000-3-80.单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是（答案：D）A.脑脊液漏B.迟发性乳突部皮下淤血斑C.CT显示神经管骨折D.单纯鼻出血E.“熊猫眼”征2002-4-139.患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑（答案：B）A.颅前窝骨折B.颅中窝骨折C.颅后窝骨折D.左颞骨骨折E.脑震荡
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