急性肝衰竭外科主治医师考试考点
（一）发病基础1.病毒性肝炎甲乙丙肝炎爆发流行2.化学物中毒四氯化碳、黄磷3手术、创伤、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上。（二）临床表现1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷2.黄疸、胆红素增高3.肝臭：呼气特殊甜酸气味4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血5.并发其它器官功能障碍：ARF、ARDS6.实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑③血小板↓WBC↑④Cr、BUN↑⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少（三）治疗原则1.直接支持肝功能，对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。口服乳果糖及肠道抗菌药。改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。2.抗感染治疗3.防治肺、肾等多器官系统的衰竭2002年考题：治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是（答案：D）A.口服乳果糖B.投用肠道抗菌药C.投用支链氨基酸D.投用脂肪乳剂以供给热量E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质七、应激性溃疡1.发病基础（1）中度、重度烧伤→柯林溃疡。（2）脑伤、颅内手术或脑病变→库欣溃疡。（3）其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。（4）重度休克或较重的脓毒血症。2.临床表现（1）应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。（2）在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。（3）重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。（4）最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。3.治疗原则（1）降低胃酸与保护胃粘膜：尽量吸出胃液，同时使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜保护剂。（2）溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂；必要时用激光或电灼止血。根据失血量采取相应的输血治疗。出血仍不停止或反复出血者应采取选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。（3）应激溃疡穿孔需手术治疗。2002年考题：关于应激性溃疡不正确的是（答案：B）A.多发生于胃，也可累及食管B.不会穿透胃壁全层C.最明显的症状是呕血、柏油样便D.可发生大出血E.可发生于十二指肠总结：考题分布——6道1.总论三道（发病、预防、诊断各一道）2.肾衰、肝衰、溃疡各一道。
复苏
一、心、肺、脑复苏一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（高级生命支持）。分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理1.初期复苏（心肺复苏）-basiclifesupport初期复苏（BLS）是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。初期复苏的任务和步骤—ABCA:airway-保持呼吸道通畅B:breathing-进行人工呼吸C:circulation-建立人工循环（1）初期复苏ABC——气道通畅迅速置病人于硬板床或地上，仰卧，解开衣领和裤腰带，清除口鼻腔内异物，用按额托项法拉直气道。（2）初期复苏ABC——人工呼吸口对口人工呼吸要领：①救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻孔。②深吸气后，紧贴病人口部，连续吹气3～4次，以每5秒一次，每分钟约12次，吹气时见胸廓上升为有效。③尽量多吸气并用口吹，保证病人所获潮气量在800ml，呼出气氧浓度达16%以上。这样可PaO2达10kPa，SaO2达90%以上。（3）初期复苏ABC——人工循环分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。A.胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下1/3交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按压与松开时间比为1：1，按压频率为80～100次/分。ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。ⅲ小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压。ⅳ胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。B.胸内心挤压下列情况应采用开胸按压：严重胸部畸形；张力性气胸或多发性肋骨骨折；心包填塞；已开胸手术者；胸外以及按压无效者。操作要求：①左第4肋间进胸；②拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力；③频率以60～80次/分为宜；④心脏过大时可双手挤压。总之：心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压（ETCO2）升高。2.后期复苏（advancedlifesupport,ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械设备和较先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS，利用专用设备和专门技术进行复苏，心电监测和诊治心律失常，除颤和转复，静脉输液和治疗，维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.采取一切必要和可行的措施维护心律和循环功能的正常。后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。（1）呼吸管理—气管插管或气管切开接呼吸机。（2）监测—心电图，尿量、比重，置中心静脉插管。（3）药物治疗—强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物（建立中心通路前可气管内给药，剂量要大）。（4）除颤与起搏胸外电除颤—成人为200J，小儿为2J/kg。胸内电除颤—成人20～80J，小儿5～50J。3.复苏后治疗多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心输出量的15%—20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65%。（1）维持良好的呼吸功能如自主呼吸未能恢复或有通气功能障碍者，应行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持适当的PaO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能对于心、脑功能的恢复十分重要，特别是对脑复苏病例尤为重要，轻度过度通气，PaCO2维持在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）时可减缓脑水肿的发展。（2）确保循环功能的稳定①循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。②循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足（如少尿、神经功能障碍等）。③监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。④血压应维持在正常或稍高于正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。⑤使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。（3）防治肾衰竭①最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。②尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。③纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物（如小剂量多巴胺）等，保护肾功能。④复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度及血尿电解质浓度，以便早期发现肾功能改变并及时进行治疗。（4）脑复苏①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿。②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。③重点是防治脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。④防治脑水肿（脱水降温激）ⅰ脱水疗法：常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次，必要时加用速尿20～40mg/次静脉注射。ⅱ降温：体温每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用镇静药物，防止寒战。戴冰帽对脑部降温。置冰袋于大血管处。ⅲ激素疗法：膜稳定作用，降低毛细血管通透性，缓解脑水肿发展，用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。ⅳ其他：包括控制原发病、防治感染、加强全身支持和护理、高压氧疗法等。2003年考题：复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是（答案：A）A.维持良好的呼吸功能B.确保循环功能的稳定C.防治肾功能衰竭D.脑复苏E.防治感染考题分析：其次是循环稳定，是一切措施凑效的先决条件。男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是（答案：D。体表能方便触及的最大动脉）A.测血压B.呼喊病人看其是否清醒C.摸桡动脉搏动D.摸股动脉搏动E.观察末梢循环状况2004年考题：单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是（答案：D）A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次D.心脏按压15次，口对口人工呼吸2次E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次考题分析：双人复苏是5:1总结1.CPR的方法。2.防治脑水肿的方法。
围手术期处理
1.1981第26版Dorland医学词典曾对该词加以解释，称围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。2.围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。3.1988年11月，中国人民解放军第一届普外科围手术期学术 讨论会曾对围手术期的概念作出如下解释：围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。
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