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评估中医药（Ⅱ） 内伤病分虚证实证。 虚证怎么办？书上讲虚证心肝脾肺肾。对不对？五脏，还有气血阴阳四个虚。这一组合麻烦了。所以老师讲虚证，至少十几个学时，讲完了你也糊涂。临床一号脉，究竟什么虚呀？分不清楚。而且病人得病很自由了，你说心虚难道不夹肾虚了吗？交叉兼证很多，一组合，整个虚证四五十种。像我这么科班出身，家传的中医，一号脉我都糊涂了。辩证糊涂，开药糊涂，糊涂加糊涂没有疗效。对不对？所以搞虚证的辨证必须简化，必须实用，面对临床。所以我琢磨了这个办法，叫单元组合辩证分类法。单元组合辨证分类怎么辨呢？四个单元，气虚阴阳。虚证里面四大虚，气虚、血虚、阴虚、阳虚。五脏的虚，任何的虚都离不开这四个单元。而且这里面首先抓住舌苔脉搏，分得清楚。再抓一个主症，这个主症必须这四个虚特有的，必须有的，别的虚证不会有的。抓这样一个主症就舌、脉、一个主症很简单。三个指标定气虚、血虚、阴虚、阳虚。有些主症你可别抓呀！比如头晕抓什么主症？对不对？阴虚能头晕，气虚能头晕，血虚更能头晕，这就乱了，没有特异性，这样的症不抓；麻木，很普遍见的麻木，能抓吗？痰浊有麻木，水不涵木有麻木，气虚血虚都会麻木，这样的主症你别抓。必须特有的，一个主症、一个舌、一个脉，这样就把这四个辩证分得很清楚。气虚：苔薄白，舌质淡，脉沉细，主症就加气短促，气短，别的虚不会气短，就气虚会气短，这样三个很简化的临床的指标就定为气虚证。别人看病，你一号脉沉细，看了苔薄白，舌质淡，一问哎呀，大夫这两天气短，肯定定他为气虚，气虚就定好了。第二血虚：舌质淡，脉细数，面huang白，这是血虚呀。阴虚：苔净质红，脉象细数，加个主症，五心烦热，手心脚心加心烦，手心脚心热，当然这个范围要大一点，平常手心脚心热，手心脚心出汗也算五心烦热，或者晚上睡觉手脚伸在被子外面，这也属于五心烦热，面要大一点，这肯定阴虚。阳虚和气虚一样，苔薄白舌质淡，这和气虚没区别，但阳虚一定要加苔、舌质，舌质淡而胖，唇边舌，有唇边舌，脉也是沉细和气虚一样，但一定要看尺脉弱，尺脉几乎摸不着，脉沉细尺脉弱；主症就加一个形寒、怕冷，形畏寒。舌、脉、主症，这四个单元分清楚了。 底下就五脏的定位。 五脏的定位症。心：它的定位症，是心悸心慌；肝的定位症是胁痛，但这个范围也要广，胁胀、胁满、胁痛都属一个概念，这定肝的主症；脾的主症四肢倦怠，四肢困倦；肺的主症就咳喘；肾的主症腰酸或者腰痛，腰软腿软，这都是肾的主症。一共九个单元四个基本的虚，五个五脏的定位，形成九个单元，然后临床去组合，见什么是什么。原来呀这个中医的辨证分型或者证候分类，往往就主观。比如治高血压病，定几个型，定几个类，脱离临床。临床不准呀！辩证不准，你疗效何谈？保证不了疗效，而且病人病得很自由，不是你主观给他规定的。这一套，完全从临床出发了。比如病人来了，给你一看，脉沉细，舌苔薄白，舌质淡胖，病人告诉你很怕冷，就想到首先阳虚呀。病人告诉你：“哎呀！最近我心慌的厉害。”心阳不足。他告诉你我腰还怕凉，就心肾阳虚。对不对？手也疲劳，手脚没劲，就心脾肾阳虚。这辨证完全从临床，有一个算一个，很准就出来了。后面再配药，心阳一个药，脾阳一个药，肾阳一个药，肯定保证疗效。对不对？加上论治再活一些，你疗效肯定就提高了。 这个听明白没有？这个就叫单元组合的辩证分类方法，虚证都在这个范围里面，怎么变化都离不开这个范围，定位很准。当然临床还包括很多兼证，虚证的兼证有九个。哪九个兼证呢？心肺气虚、心肾阳虚、心脾两虚、心肾不交、肝肾气虚、肺脾气虚、肝肾阴虚、肺肾阳虚和脾肾阳虚，这九个异脏同虚。这异脏同虚，用刚才这九个的单元组合，一模一样。比如说心脾两虚，首先心是血虚，脾是气虚，气虚和血虚的主症，加上心悸加上四肢困乏不就成了心脾两虚吗？肺肾气虚，苔薄白、舌质淡、脉沉细，先抓气虚的主症，肺咳喘，肾腰酸，这不就组成了肺肾气虚吗？脾的关系就四肢困乏。还有好多三个脏四个脏都虚，都可以组合。这完全符合临床的表现，辩证肯定准。这一章听明白没有？虚症临床十之八九，你不用这一套简化实用的办法，你肯定搞糊涂。临床很复杂，当然还有虚实夹杂，没关系，先把虚证告诉你，底下我再把实证告诉你，两个一对都跑不了。这一套办法很快，很实用，书上没有的，一定要掌握。有问题吗？没问题还往下走。 实证掌握八个纲目。淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫这八个纲目。其中四个为主，淫、痰、滞、瘀，这四个纲目最主要的，四个纲目为主。还有湿邪。 先讲淫邪。淫邪就是风、寒、暑、湿、燥、火，这六个邪。其中尤其风、寒、火三个邪为主，抓风、寒、火。 风有内外。外风就是外感病，就是刚才讲的风寒、风热。内风就是肝风，肝风有六个主症，见了这六个主症，就能定为内风，也就肝风，眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷，见了任何一个，就说他有内风，也就有肝风。肝风有三个证类。第一个是肝阳化风，就在这六个主症中间，加上舌质红、脉弦，那么就是肝阳化风了；热极生风，这六个主症里面加上舌黄、苔黄、舌绛，脉象弦数，就定为热极生风；第三个证类，血虚动风，就六个主症加上舌淡脉细。这是风呀要别它的内外。 寒也辨内外。外寒就是刚才讲的风寒，也叫表寒，或者叫风寒束肺，或者叫伤寒的太阳的伤寒证，叫法不一样，都属于风寒；内寒就是阳虚，或者叫虚寒证。 火也要分它的内外。外火不叫外火，叫外热，外热就是风热。 内火要分虚实，虚火和阳虚有关，也称虚热证，实火它的主症是苔黄、舌红、脉数，加上热甚。热甚呢根据不同的脏腑有八个定位症。心火的定位：口疮、口苦、心烦；肝火的定位：胁满、易怒和目赤；肺火的定位证叫肺热，粘痰、鼻衄；胃火的定位，口渴引饮和牙龈肿；小肠火，尿频、尿急、尿痛；大肠火，热结旁流，肛门灼热；膀胱热就癃闭和淋浊；漏了个脾热呀，脾热的热就是消谷善饥。火呀，内火分虚实，虚火就是虚热，实火以舌苔、脉搏和热盛八个定位。第一个邪淫邪。 第二个邪痰。痰分两类。当然书上讲有形痰和无形痰。现在这几年绝对不是有形的痰，全身那流痰，也是有形的痰。因为什么呢？就是我几部研究生都做了痰浊的研究，发现过去讲无形的痰，它都脂质代谢紊乱，高密度脂蛋白低了，低密度脂蛋白高了，所以我把它改过来了，不叫有形无形，无形的痰看得见呀，血脂分析就能看得见，还能叫无形的痰吗？所以还是回到广义的痰和狭义的痰。狭义的痰就是肺痰，肺为储痰之器呀！它分四类，寒、热、燥、湿。寒痰苔白怕冷，痰是清稀泡沫；热痰，苔黄、烦咳，痰是粘稠有块；燥痰难呛带血；湿痰，苔腻纳呆，痰多易呛，这是狭义的痰。 广义的痰流窜全身叫流痰。脾为生痰之源。它的主症有六个：苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、纳呆。见了这六个主症，你就定他有痰，尤其是看舌苔，一症便能定音。要分五类：第一类就痰迷心窍，也就这六个主症以外，还要加上眩晕、心悸、癫痫、狂症或者中风昏迷；痰停少阳，除了这六个主症以外，要见寒热往来，胁满易怒；痰阻中焦，胸脘堵闷，肢体沉重；痰窜经络，就要见瘰疬、痰核、阴疽、流注；最后一个痰阻四肢，见肢麻、偏瘫。 底下邪就是瘀。在实证里面，一个痰一个瘀是尤为重要。但怎么判断瘀呢？给它总结了三个指标：一个局部的血结症，定处的刺痛、拒按、肿块，这就是有瘀；全身的血滞证，舌质紫斑，舌下静脉显露和脉涩；离经的血溢证，出血是瘀暗，血块是瘀暗。见了这三个指标那么肯定是有瘀，尤其是舌质紫暗或者是舌下静脉显露，最重要的指标，有瘀。不搞辩证呀，光用西医的观点来治疗冠心病，这也用了好多药，都是活血化瘀，补气活血，你不管临床有没有瘀血都用这一套，对不对？就是非医成药。有效吗？有一定疗效。有全效嘛？很难提高疗效。冠心病你不信，四五十岁的病人他的瘀血很少，表现是肾亏，腰酸背痛，脉沉细，尺脉弱，舌苔淡胖，这个辩证肾的阴阳不调，肾亏呀！你再给他活血化瘀，尤其虫类的药，非但治不了他的病，反而会有明显的副作用。中医的法宝就在辨证，冠心病绝对不是瘀血的多，新世纪以后，瘀血的很少了，痰浊的多了，四五十岁以上肾亏的多了，法随证变，这中医的法宝呀！否则疗效怎么办？提高不了。所以你不要受西医的影响。有些冠心病，内皮细胞凋亡有血栓，都搞活血化瘀，搞了一段不行，病人心慌气短，加上补气活血用补气活血，活血化瘀必须中医有瘀血，没有瘀血这不叫中医，叫非医成药。 瘀血有五个定位症：第一个定在心，瘀阻于心，心悸刺痛，就除了这三个指标以外，还加上心悸刺痛，精神异常。瘀阻于肝，还要见胁痛痞块。瘀阻于腹，痛经、闭经、肿块、拒按。看了好多妇女的子宫肌瘤，卵巢囊肿，舌有瘀斑的，用一个很好的药，炮山甲，可惜这个药很贵，尤其合并痛经、闭经，炮山甲效果相当好，就是贵。瘀阻于肺，胸痛咳血。尤其肺癌的病人，假如舌质紫的，必然咳血很多，别怕，还得用活血的药，祛瘀生新呀！活血越多，他出血量减少了，就是中医的神奇。如果你不用中医的理论，一看出血量那么多，你肯定不敢用活血的药，但舌质一定要有紫斑。瘀阻于肢，四肢，肿麻、肌衄。最后我治了一个过敏性紫癜，这个下肢呀出血很多，就是看他舌质紫，我没给他补气摄血，也没有凉血止血，就用桃红四物汤，里面加了两个药，一个就是刚才讲的炮山甲，一个就是生黄芪30g，吃了一个月紫癜退了一半，现在还在治疗中间。 实证有八个兼证。
第一个肝胃不和，肝的滞，胃就纳呆，把两个混在一起就能定肝胃不和。肝脾不调：肝的滞，脾是气虚，这两个合在一起就是肝脾不调。还有木火刑金，肝火侵犯了肺，引起了肺阴不足，肝火上扬。脾胃实热，就是脾热加上胃火，白虎汤呀。心热移肠，就心火加上小肠火。肝胆湿热，就是肝火和胆湿。第七个是气滞血瘀。第八个是痰瘀互结，非常多见。 早晨讲了快两个小时，给你总结起来，四诊里面抓住舌象和脉诊，加上问饮食，下问大小便；外感病要分辨风寒、风热；内伤病要抓住虚证、实证；虚证的辨证要用单元组合的辨证分类法，实证以八邪为纲，尤其是淫、痰和瘀。当然辨证必须简化，才能符合临床实际，从而达到精当辨证的目的。这一段听懂了没有？有问题你们可以问，下午就要讲论治了，听明白了没有？很简单很简化，当然很实用，这一套你掌握住，做到辨证精当，辩证准，大约没问题了。也快，快而准。 |
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