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[转帖] 高飞主任讲伤寒

2014-01-25  清茶清清
热病(1)

       我今天讲两个专题,上午主要讲发热的辨证论治,发热也是比较常见的证候;下午讲一讲这个心病,心病就是中医心病的范畴,主要是讲这两个内容吧。因为我一直在临床工作,我主要是接触临床一些经验体会,谈一谈自己的认识。我现在说说我的情况,我是从1971年开始学习中医的,到现在也是30多年了吧,在临床我跟的一个老师刘渡舟先生,已经过世了,就是在经方方面跟他学的也比较多,临床应用的也比较多,首先就是讲方论,因为我跟着刘老师他学伤寒学,中医伤寒学是一个外感热病的范畴,所以治疗一些热证,用这个伤寒的理法,在临床上还是非常有用的,所以我就围绕着这个问题谈一谈,大概讲几个方,它不是像咱们讲课,主要是讲临床经验,所以体制系统不一定特别强,所以我主要从下面十个方面介绍一下。也不用记,因为我主要是针对接触一些临床的实际病例,结合病例谈谈有的问题。比如说这里具体运用的方子,大家不一定特别记,因为上次办学习班也是,大家都记一些方子,记一些方子我个人觉得倒不是主要的,因为主要的,因为我运用的经方,经方大部分在原方的基础上或者有稍微的变化,主要还是在辨证这一块上。我就是想通过在临床上遇到的一些情况,我是怎样辩证的?我是怎样选择用方的?至于实际具体的药物一般了解就行,我也没有什么特别的。就是说,咱们都是从各地来看看有没有什么绝招学一学,但是这里头大部分都是经方嘛,我觉得用好了都是够用的,他不一定是自己创造什么东西,这是发热的一个情况。

       我再谈谈发热的一些概念。根据《灵枢》所说:“百病之始生也,皆生于风雨寒暑阴阳体内饮食基础”。也就是说:“生于寒暑这一类,也就是外感病,因为体内饮食这是内伤病”。因为整个发热也分为外感和内伤两大类,外感病咱们学过了一些比较常用的辩证方法,有《伤寒论》的六经辩证,另外还有清代叶天士提出的卫气营血辨证,还有吴鞠通的三焦辨证,这些方法流传到现在,就是用的比较多,比较多的肯定。还有一些一般性的有些外感病的辩证方法,有些就应用的不多,咱们一般学中医的也很少涉猎到。那么内伤方面呢,也就是内部的饮食呀还有什么情志呀,导致脏腑的阴阳气血的紊乱,有些虚实的变化,这样的情况下也会产生各种各样的发热。所以总的来说有个原则。你辨外感发热,它既然是外感病,他先有外感病有个外感的因素,外感以后它可以由表入里,重点是辨表里寒热,这是一个重点。它位置是一开始是在表呀,时间久了,它就先辩寒邪热邪之分,这个大家要辨清。这杂病呢也表现为虚实寒热,总的原则,尤其是治疗外感病,要用因势利导的办法,这是一个大的原则。     那么从临床分析症候学来讲,我就选了一本书就是王永炎编的《临床中医内科学》,它大概是这么分的,把外感病分成寒温统一了,把温病和伤寒的概念都组合在一块,大概分成表证还是热性病就是伤寒、风热、暑热。像这它远远不够,它燥呀湿呀还很多呢。举这个例子,它卫气同病吗,把气分证呢主要放在肌体的脏腑了,这就分了很多情况,这是外感。

       内伤发热分为阴虚、气虚、饮食、食滞、淤血等等不同的情况,这些基本教科书上或者有些咱们的临床手册上都有这些东西。这一部分,第二部分前面讲了概念。这一部分我就重点讲讲解表法,这是今天讲课的重点。因为为什么这么说呢?咱们还是用《素问》的说法:‘就是善治者治皮毛,其次治肌肤,再次治经脉,最后治六腑治五脏,治五脏半死半生也’。很有意思就是:得病都是由浅入深的。那么好的医生应该从很表浅的时候就抓住它就要治疗。咱们的《史记》上也记载扁鹊给蔡桓公看病的时候也是说:‘他病在肌表你赶快治,不治将益深’。他不听就一步步的病入膏肓,最后就没法治了。所以说解表法为什么要重视,这很多病都是大的病从小病开始的,好的医生就该在这个阶段就把问题解决,所以要重视解表法。

       解表法呀分很多情况,主要的就是辛温解表和辛凉解表两大类,它们都有各自的适应症,但现在有一种趋势就是辛凉解表好像比较盛行,辛温发汗的办法相对来说比较受冷落的。当然,也有的医生是两条腿走路,该用辛凉用辛凉该用辛温用辛温。但是很多的人他一看发热,老是说什么感染、炎症挂钩,脑子里老想着是清热解毒,老是想银翘散一类辛凉解表药,甚至就是用于清热解毒药,这是个很片面的东西,这个是有问题的。而且现在的中成药大家看一看,治疗感冒的中成药有几个是辛温发表的?基本没有。咱们的医保目录上只介绍了正柴胡饮,把它列在了辛温解表了,它根本就不是辛温解表药,它列也是列错了,再一个九味羌活饮,这咱们的医保目录,就辛温解表药很少,那辛凉解表药这些有的是,甚至清热解毒的什么羚翘啦、银翘散啦、桑菊饮啦、双黄连啦这是大量的,所以从整个现在的趋势上来讲,好像大家对辛凉用的多,所以医生也是习惯用这个,这就出现了一个问题,这就因为它就不符合中医的辨证论治这个思想啦。因为中医它是效法天地,你看它不能见发热就清热是吧?不能这样。看它的病情属性,是寒邪是热邪该怎么治就怎么治,用得其所,它有良效。当然这个药方可能和每个医生的用药习惯还有你所在的地理位置及和患者得病的季节也可能有影响。有的说可能这地方风温的多一些,用清热的多一些,用辛凉的多。相对来说,我把这个辛温放在主要的地方和大家介绍一下。

       辛温解表呢,一个原则,咱们刚才讲了,治疗发热你要因势利导,那么表证,‘其在皮者,汗而发之’。这是一个基本的原则。既然是表证嘛,就要用解表的办法去治疗。
   这个辛温解表,咱们首推是桂枝汤。

       一, 桂枝汤。

       这是《伤寒论》上的一个名方,在《伤寒论》列在第一张的方子。这个方子一共药物很简单,就五个药物。但是张仲景对药物怎么吃,治疗什么病,用了大量的篇幅来论述。现在我和大家一块复习一下桂枝汤它的一些服用办法,这个很重要,这个看起来中医辨证它怎么用药?桂枝汤这张方子就五个药,这个药大家都熟悉,我不知道大家对《伤寒论》看的多不多,有人把这个《伤寒论》所用的药物统计了一下,你比如桂枝汤里面有桂枝就写上‘一’,这个麻黄汤里面直接有桂枝就写上‘一’,结果统计下来哪个药用的最多,在《伤寒论》当中用的最多的前五个药正好就是桂枝汤里面的这五个药。这是甘草、桂枝、生姜、芍药、大枣,就说张仲景用的最多的药。但是这些药,大家看起来大枣,生姜甚至桂枝,好多都是药食同源,实际上你看了非常普通,但是用的好能解决很大问题,而且那个时候讲究发汗是非常有讲究的,这个我就引用了它的方后注。《伤寒论》它就说了,首先把这个药煎好了,煎好了要分三次服,怎么吃不具体讲了,服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温服令一时许,遍身zhezhe,微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。这是一种,这是让他吃了药以后要盖被子,要喝点热稀粥、热水,帮助他发汗。帮助他发汗也不能太过。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。通过这个,看书的时候,对发汗的重视。就一个桂枝汤,张仲景把它讲得非常的具体。怎么用药?根据病人的反应,怎么调整用药的频率,量讲得非常清楚,所以给我们树立了一个典范。咱们现往往临床上开的方,回家吃吧,一天两次。咱慢性病是可以的,慢性病你一天给他吃两次。外感病不行,治疗外感病,你要一天按两次吃是不合适的。当然有些长期发热,那就不一定是外感了,内伤或者有一些外感,可能时间拖得比较长了,这倒不一定喝的多,两次可以一般三次。但是像这种新得的病,一定要根据病人的反应掌握次数,这需要咱们医生给病人交代。你吃了药有什么反应?你让病人喝热水了、盖被了,这你不告诉病人病人不知道,他吃了发汗药就出去了,或者空调房间一呆,那汗出不出来,病好不了。所以怎么调理,医生一定要向病人讲清楚。你说我这药有什么反应,应该怎么办?就像你说你吃了药不出汗,你可以隔两三小时再吃一次,都要给病人交代清楚。所以说张仲景这个通过桂枝汤的煎服法就是说明了很多问题。我总结了一下,他就非常有法度,这法度大概表现在三个方面:一个是既然是外感,它指的是太阳中风证,现在咱们就说是表虚证,它是发热、汗出、恶风、脉缓,这是它的基本症状。那么既然是外感,那么就要发汗,不能不发汗,为了发汗采取了种种的措施。一个就是喝热稀粥温服令一时许,这是一个。再一个如果不汗的话后服小促其间,这缩短用药的间隔。再就是不汗出的话,一日一夜服,周时观之。也就是日夜兼服,一天你可以晚上睡着觉甚至可以把他叫起来吃。病证犹在者,更作服。就是吃一付药不行再来一付药,所以说一定要把这个表解了才行,这是第一个原则。所以为了达到发汗的目的就采取了这么多的办法。但是呢,咱也不能去说病人我这药喝三付,你一天三付回去吃三次,回去吃了吃三天。那病人有可能吃了一次两次好了怎么办?出了汗了。那也得给病人交代清楚。这个汗出病差,停后服,不必尽剂。这个也是张仲景说的。好了就算了,是吧?另外有经验的医生就大概知道:我这个病我就开一服药,或者加点味什么的开两服药,那一付药不好,第二付也就够了。像任何表证,一般两付药不会超过三付药,就能解决问题,这是一个。我觉得如果要是达到治疗目的,后边的药就不要再吃了。我给他开了一付药,吃了两回好了,我觉得浪费了,那就不必要了。另外还有一个,就是控制发汗的程度。遍身微微有汗者益佳,这是发汗的最好的办法。就是说,也许是这种表虚证,他要浑身发潮,所有的部位都有这种潮潮的很微微的汗,这就把邪透出来了,这是最好的标准。但是有的临床上往往达不到,达不到就想办法通过调整药量,或者采取办法,反正不能让他发汗太过。如果说出大汗,这个病人出汗像水洗的那样,一个表虚证,你再把汗出的像水洗的那样,如水流离病必不除。所以一个简单的桂枝汤,张仲景就把它说的这么具体,这么详细。另外下面呢,好多办法张仲景就这么说了,如桂枝汤法将息。就是别的方子,很多时候,你就参考桂枝汤的办法吃药就行了,实际上也是这一套东西。你看,他这个桂枝汤的加减方,所以通过这个咱们就说要学会医生不是开了方子就完了,要给病人把该说的交代清楚,这样可能取得好的效果。像这种桂枝汤这种方子,实际上临床还是用得到的,有一些体质弱一点的,受到风寒的侵袭,这个药还是非常好用的,这是一个桂枝剂。
    二,麻黄剂。

       麻黄剂张仲景是用来治疗太阳伤寒的。桂枝汤是太阳中风,现在所谓的表虚证;麻黄证呢是太阳伤寒,所谓的表实证。它就不一样了,别的是解表,这个是明显的发汗。所以说:“体若燔炭,汗出而散”。这是《内经》里的一句话。就是这种因为感受寒邪引起的发烧,高烧又不出汗。那么,一出汗就能解除了。

       麻黄汤很简单,就四个药。这个方子我是用的非常多的,我用麻黄剂一年最少几百个病例甚至上千个病例,非常好用,尤其像北方地区外感风寒没有比这个方子更好用的了,当然这些我可能有些加减。

       我举一个例子:这是今年的病人,这个病人是北京某一个银行的行长,他比较操劳,24号马上过年了,今年1月29号是春节。发高烧,着凉了,着凉了以后,他得了伤寒症。他的具体症状就是高烧、恶寒、头痛、浑身痛。这是麻黄汤的症状吗,没有汗、咳嗽、嗓子痛,那非常痛苦了,还有心烦,他就是很难受,又不爱动,谁跟他说话多了他就特别烦躁的那种感觉,脉是紧数的,舌苔白。已经烧了好几天了,他是在我们医院的高干病房。西医就给他对症治疗了,也用退烧药,吃完药就出汗,体温暂时能下降,接着就回去,再烧。而且呢,就他出的汗,用西药出的汗,他浑身还是痛,解决不了。所以说你别看这一个发汗的方子,轻一点的,当然用一点阿司匹林,也行。要吃中药也可以。像这种重症, 那西医根本就不行,他出汗他那个症状解决不了。当时我辩证太阳伤寒证。我在这里临时加个条文给大家复习一下。为什么是太阳伤寒证?麻黄汤证?这个张仲景他就说了:“太阳病,头痛发热,身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之”。这个是麻黄汤的第39条讲的。这个病人,这个症状基本上除了那个喘,他所谓的喘没有,其它的都有。当然了这个喘,实际上现在也有人说,他可能呼吸快一点,不一定是那种憋着的那种喘,有些人是这样认为的,这一种都有。当然他还有刚才我说了,这个病人还特别比较烦躁,又浑身酸痛难受,烦躁。38条也说了:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁的,大青龙汤主之”。就是到这个不汗出之前这个条文和上面是一致的。发热、恶寒、无汗,这些条文是一样的,但是他多了一个烦躁,所以他就用大青龙汤。大青龙汤和麻黄汤最大的不同,它里面多了一个石膏。为什么用石膏?它里面有郁热。这郁热是怎么造成的?这里有个讲究,它这个热和我们讲的有一些热是单纯的里热证,它是不一样的。它的这种热主要是表气拂郁,阳气拂郁不得越嘛,这个《伤寒论》上也说过吗。这就是外感风寒以后,这个寒邪收敛,他这个病人就是外寒束缚肌表,就造成营卫的滞塞,这样的话,人体本来是内外都是通的嘛,他感受外寒,他就不通了,不通了里面自然就产生郁热,这种郁热你不能就说是我给用大量的清热解毒药,那是解决不了什么问题的。它的原因是因为表气郁闭,所以问题的关键在这,你要把郁闭打开。怎么打开?就是发汗。所以说就张仲景用大青龙汤,重点是用麻黄,麻黄六两吗,当然也用点石膏,兼清清郁热。所以我这个病人他有烦,所以我就认为他是个太阳伤寒,表气郁闭,然后他自然产生一些郁热,我就给他用大青龙汤。大青龙汤也是一天让他吃三回。像这个方子这么厉害,它和桂枝汤不一样,它一般用不了吃好几天的药,这个方子最多开两付就解决问题了。所以说基本上也就是吃了这些药以后,病人就出汗,出了汗以后,他浑身这种酸痛难受劲就解决了,体温就降的很快,他这一天之内体温基本上降的就接近正常了,然后又吃了,大概这病人吃了也就两付药以后,第一付药就基本解决问题,第二付药可能就是没吃完,好像就给他吃了一付半,后来我就给改方了,改了一个条理的方子,大概是这样,很快就治好了。在西医那边已经治了五六天了。你说中医辨证,就这种病,就我讲的是今年新的例子,就这样的病人,每年大量的治疗,所以我麻黄用的最多的。好多人讲他说:“我不敢用麻黄”。我们上学的时候,有些讲温病的老师,讲温病的人他就不太主张用这个药,都不太主张用,包括一些很有名的老教授,温病学的,像这种咱们不排斥,你要是真的风温了,温病了,你该用这些辛凉的清热药那都是可以的。问题是,这个辛温解表得法一定不能废,它能解决非常多的问题,你像这种病,比如假如我就用些西医抗发高烧,他有些西学中医根本不懂,就给你上一些清热解毒药,那肯定不管用。你想我这一两天就给退下来,你那么治再治多少天也不行。是吧?那还能出别的毛病。不会辩证,又怎么辩证?我刚才通过讲那个条文就说了,张仲景这个方子,它有好多疗效,它里面一个是你把他的理论吃透了。另外一个,我就假如说我一下子说不太清楚,哪些证对应什么方,它都有个对应。刚才讲麻黄汤那八个证候,是吧?那么你见着这个,这我简单的归纳,发热、恶寒、浑身痛、头痛、腰痛、骨节疼痛、凡是痛,伴有不出汗,基本上这就是一个表寒证,这就能定下来。然后你就根据情况,选麻黄汤呀还是什么其它的,但是现在咱们的人,我原来实习的时候,我还以为下了医院,那个老师,其实我当时跟他学了荆防败毒散,这就了不起了。荆防败毒散,那也是辛温解表的药,但是要真用到这种病人身上,那它比麻黄汤差远了!这麻黄汤一付药的问题,那它呢一付药两付药也解决不了。是不是?这个麻黄汤起效非常迅速,好方子。       在这里我就讲讲我为什么这么用麻黄?这里头也是很多年了,基本上十年了,尤其是这二年北京闹流感的时候,用得特别多。北京市在1998年的冬天,有一个流感大流行,那病人特别多,医院全都满了。我当时记得它报道是百分之十几的发病率,但是我但是估计比这多,我估计可能四分之一的发病率,差不多有四分之一的人得流感,就到那种程度。以后过了二年,看了他们一个材料,好像发病率是23%,那就和我感觉上还是比较接近的。它表现的是什么呢?就是流感。恶寒、高烧、浑身疼痛、没有汗、头痛、咳嗽、鼻塞、流涕,这要主要症状,脉是浮弦紧数,这样的比较多一些。另外,还有一些其它的情况,有些个别的病人,嗓子干、嗓子痛,但是它这种,我原来学中医,我有个印象,我觉得感冒了要嗓子痛了,就可能是一般的风热感冒,这我自己的一种感觉,早年我就这样想的。嗓子痛了肯定就是有炎症了,就可能就是风热了,要清热利咽。但是实际上这些年,我观察,这不一定。嗓子痛是风热的这非常多,但是风寒的也有,风寒的这种你可以看,我们认为往往这病人就说,一看我去会诊,他们有发烧不退的,一看查体,咽部充血。你自己要看,你不要看他们的描述,很多情况不是这样,他有的这种咽痛咽干,你真正看起来,他充血并不明显。假如特别红肿的话,那确实是一种热了。有的病人,他嗓子痛他嗓子不一定红,他就是这种寒性的这种或者是一种淡红,不是那种特别腥红的那种,咱们形容就是特别红得厉害,他实际上没有这种,就是像这种咽喉肿痛,你就不能用清热的药。所以说流感,这次大流感表现出一个非常典型的风寒表实证。还有的病人,就是说上西医那面也没办法,用点抗生素或者用点抗病毒药,再就是用点退烧的药。也有的人他不懂,把中医一些清热解毒、辛凉解表的中成药也都给你开上,它不管用,吃好几天他也高烧不退,两三天三四天都有不退的,但是他仍然出现还是那些症状。那么这样的话,既然他是一个风寒证,那我们在医院搞了一个制剂,就基本上以麻黄汤为主,搞了一个处方,搞了一个处方我们就是加工成一个浓缩剂,加工成一个口服液,就煎后浓缩装瓶100ml一瓶,就用高温消毒以后放在那,来了一个患者开一瓶,一瓶就是一付药,这个我觉得这个剂型还是比挺好用的,因为100ml嘛,成人一天分三次吃,一次30左右,小儿剂量减半。这个我自己出了一千瓶,因为我哪个医院当时我们也没宣传,就给附近的病人看,基本上一个病人一瓶药吃不了就解决问题,就是80%的病人,一般吃两次就退烧,我让他吃三次吗,所以这是非常好用。甚至有的一瓶药拿回去他吃了退了,他家里还有一个发烧再吃了又退了,一付药治好了两个病人,也是有的。但那时这个地方东直门医院,就发财了。为什么发财了?他们也搞了一个制剂,搞了一个制剂以后,因为它是大医院吗,它又宣传,造成一个什么局面?周围的汽车都走不动,都上这来开药,最后都交通阻塞,他是卖了几十万制剂到六位数,他就十万或者二十万的药就卖出去了。事后我看了看,也有麻黄,它那个方和我那个方比较接近,但是他们用的炙麻黄我用的是生麻黄,我那个效果要比他那个要好,但是他们是作了一些宣传的病人非常多。我那地方因为我开始就是自己用,当时我们就各自为战,以后做经验交流的时候,我看了他们的方子了,但是一看他那方子,他吃一两付可能解决不少,大部分解决,我这个方子就是一付解决。为什么?最关键的就是,我用的是生麻黄,他用的炙麻黄,那效果就差远了。但是退烧是退了,一退烧风寒证这症状就随着减轻,是吧?当时我一汗就退烧了,有的病人还有点咳嗽,我用那个感冒二号,实际上就是那么杏苏散变化,就把这剩下的症状解除了。一个病人就开了三付药,一瓶一号药,两瓶二号药,还有些二号药就不开了,光用一号药吃了就完了,这一个病人开一瓶,这个非常好用。所以说我现在一年开几百个麻黄汤,确实这样,要赶上流感的话,可能都不止,是吧?当然不除了这个,还有别的情况也用,麻黄用得非常多。当然你说麻黄这个药厉害呀,出汗呀、有麻黄碱呀,怎么怎么样。我用麻黄这么多病人,这个里头,还有个问题,我确实比较慎重,就是这药基本上是我们中医科的人掌握着它,我并没有说让他们急诊室呀,什么呼吸科,他们就诊的感冒病人也比较多,我并没有让他们开药。为什么?他们不知道,不会辩证,而且我给开药都讲清楚,我这瓶药不是让你都喝完,就是汗出病差,停后服,不必尽剂,这里一定要交代病人,你本来吃了发了汗,差不多解决问题了,你病人不知道,我药没吃完,浪费了,我都吃了吧,那很可能就出毛病。我这么多病人,有两个病人给我反馈就是出汗太多,有一个病人还是我们医院的人,哎,就这么点药,我一口就喝进去了,结果他出汗,出汗都不行了,快虚脱了,输了点液,这是我本院的一个人,反而除了大汗后还有低烧,这就是发汗太过了,这是不行的。还有一个病人也是吃得多,但是他自己也没有到医院来,就在家里休息几天也就好了。就是说用这种药一定给病人交代清楚,就不能说是,虽然是个好药,你用不好也弄出事,所以我这个方子,我们都掌握在我们中医科。这里头还有一个问题,就是它对高血压有什么影响?麻黄不升压吗?收缩血管,这是大家都公认的,那怎么样呢?我说实话,我确实对很高的高血压我没敢用。但是对这些一般的特别老年人的那种血压高的,我确实基本上没怎么用。但是对这个中年人青年人有些血压高的,你就说160--170mmHg,给人感觉这个人还可以,我用了,然后观察,用了几十个病人,吃了没关系,不是说吃了药血压就上去了,反而是他随着发汗血压往下走。    我在这举个例子,这个例子是李克。他就治疗过这么一个病人,他不是一个外感病,这个病人是中年妇女,高血压时间比较长了,突然出现了蛛网膜下腔出血,那剧烈的头痛,而且这个病人恶寒,眼睛也有什么问题,当时他就辨这类证是麻黄汤证。你想想,高血压,蛛网膜下腔出血,它的表现是个麻黄证,就给用得麻黄汤,这样的结果是怎么样的?病人吃了药以后出汗,同时大量的排尿,所以那一两天尿了几千毫升的尿,然后头痛迅速的缓解了,就颅内压增高好多的症状迅速的缓解了,血压也降下来了。所以说中医是辩证,一般情况下咱们要考虑这个药它有哪些药理作用呀,有什么情况是要考虑,要慎重。但是像他这个有这种胆识,像这种病人敢这么用药,就确实是值得我们学习的。但是你这个人要有一定的临床经验,要有一定的把握,同时你还敢担责任,这里头挺难的。通过这个例子,就是说你不能说血压高的人就不能用麻黄,他要是有麻黄汤证你就可以用。

       我再举个例子:我个人的一个例子,我的老父亲80多了,前几年我正好回家,也是个秋天的时间,他是个高血压,一般都是在160--170mmHg。80多了,发高烧,就是感冒了,发烧40度以上,烧糊涂了。我当时一看,就从辩证上来说是风寒表证,这是没错呀,麻黄汤证呀。但是这是自己的老父亲,你敢不敢用药啊?当时给他看病的那个大夫说:“赶紧上医院,这么大的岁数,烧坏了”。但是我觉得,我就看着给他用,就是我原来治流感的那个药,以后就改成冲剂了,原来那个药方药物比较多,以后就精简成了六七个药了,以后我就做成一个冲剂,我在家里放了几包。它的量就是咱们熬的药1/3的量,就给他吃了,吃了以后然后喝点热水,过了大概一个小时左右,他就出汗,40度开始出汗,出汗之后体温降到39度,但是没低于38.5度,还是很高,降了一会又上去了,又上去以后大概隔了三个小时,我就给他吃第二次药,这次药又出的汗更多,体温基本上就下来了,就慢慢地降。因为我在家吗我掌握这个量,不能让他出太多的汗。像这种病人他出汗肯定要比桂枝汤证的那种发汗量要大,不然的话解决不了问题,发汗的时候就遍身微似有汗者益佳。这用麻黄汤的时候你很难达到他,尤其这种表寒郁闭的非常厉害的话,往往要出透汗才行,所以这个第二次药一出汗体温基本上就下来了,到了下午两三点钟体温基本这体温基本就讲到38度多,这我就不着急了,38度多不那么烧了人也就舒服了,晚上又吃了一次,这一付药病人就好了。当然他身体发高烧出汗,他疲劳这种症状还得恢复还好几天,岁数这么大了,这感冒很快就好了。那我也当场就量了一下血压,他血压也没说是吃了我这药麻黄汤使劲往上走,没看见,我这几个小时就量一下血压。所以说中医呀,咱们西医的东西要知道,但是说还是要辩证。另外你还是要看这老年人用,我是举了这么一个例子,但是你老年人用麻黄汤一定要慎用。因为老年人肾气比较虚,第二个你发汗太多了以后啊,这是讲的足太阳膀胱经呀,膀胱它和肾气是相表里的,你这个发汗太过以后,它容易造成阳气亡脱。我们老师就说把那个肾气给伤了,就往往出现这种病,那就非常危险了,那反过来可能就会用回阳救逆的药,是吧?所以老年人,心脑血管病的人,用麻黄汤的话要慎用重,没把握的话你可以不用,要是年轻人我觉得大家可以试一试用这个药。
发热的治疗(2)

       另外说说我这个方,我这个方一开始头一方就1998年那一次,我那方里头受到西医的影响,有点变形了。现在看看哪个药,现在很多人都这样,我对中药都研究了,这个要能扩张冠状动脉,我把这药弄来治疗冠心病。那个药在这里头体外实验能治疗流感病毒,那现在好多治流感的药就把这个贯众加进去了。所以现在出了个什么莲花清温胶囊,它里面也有贯众。我这个贯众我当时我就也是在98年那一次我方子是有贯众的,但是我当时就是受西医的影响了。本身贯众是苦的,微寒的,你要用在这种风寒表证不行,你要是在风热也可以用。可是这个从理法上讲不过去,所以我以后我就不用这个贯众了。不用贯众以后我就观察过,但是这个观察是比较粗略的,所以我前后观察有几十个人,后面我不用贯众又观察多少个病人,我观察观察它特效的效果,流感,主要是治流感,结果这两个组,效果差不多。所以通过这个,我说明什么问题呢?就是说流感,这个流感风寒表证我这方子加不加贯众没有关系。就是加贯众它也不说就疗效就好,我不加贯众疗效也不受影响,这反过来就说明,中医还需要辩证的。你不能就说,西医这东西拿来就用,不一定有需要也不一定适合。而且这贯众本身品种也非常复杂,有小毒,放在这里头整个理法就不清了。我就反复去说,我用那个最早的方子理法是有问题的。中医讲究这个理法方药,那这个不符合,为什么用?不应该用。所以我现在就不用它了,效果还是很好。通过这个也说明,咱们这个根据药的成分,现代的研究成果,你在临床上选用一些药,这是可以的,但是基本上要符合中医的辨证才行。如果和中医的辨证差很远,我觉得还是不用它,咱们是中医吗,这是一种情况。我是接着治疗刚才那个流感,我这上写着2001年(指讲义)。98年是一次大流感,01年相对病人也很多,这些年,因为北京地区从08年以后就普遍接种流感疫苗了,所以这几年相对来说,就不像那些年大规模的流行,就没有了,但是散在的还是有的。所以我感觉从北京来说,冬春季流感也好、感冒也好,实际上是风寒的非常多,到了春天的时候也有一些,风热的也有。但是以我的看法,我这是讨论,我们每年,特别是在非典流行以前,就那几年,每年是从98年开始一直到非典之前,每年冬天来临之前,中医药学会,它就组织北京这些就是治外感病的一些所谓的专家去讨论,今年流感可能是什么趋势?可能是个什么证候?要采取些对策。因为98年那次流感太厉害了,结果当时来了很多老先生,都是我的老师,他们对这个风寒还是不太重视,因为他们老是觉得,最多最好的也就是外寒内热,我觉得也可以了。因为刚才讲了,外寒郁闭很厉害了,它可能产生内热,这是说病人,有些也是生活好了、吃得好了,他的体内是有热的,然后再感受了外寒,这个外寒内热的思路是可取的。但是很多人不是这样治,还是按着那些毒,一说流感流行病、病毒就老想着解毒,那不行。那肯定病毒性疾病你过几天病人自己也能好。是吧?但是你要用上药呢,如果正确的用一些中医的办法去干预,那明显的缩短病情。我不说了吗,基本上一两天解决问题,所以现在好多人观察临床用药,说观察三天,我说像感冒这些病你只能观察两天,观察三天你还有什么意思?还有的说三天吃这个感冒药,如果说体温高过38度,我就可以用点西医的解热药。我说:“那你算什么中药呀”。你还自己中医打个架势,还得加西药去退烧,这中药完全可以解决问题,所以说这是流感这一块。   另外 还有一个问题,要用麻黄常用的比较多,麻黄剂呀你不能说麻黄汤,以麻黄为主要的方剂,这就是空调伤寒。这是夏天的病。这个概念是怎么提出来的呢?这是我的老师呀,他首先有个论点,他就是说到了夏天暑热难捱,一般的人都是贪凉取冷,而且现在制冷设备也是很普及了,空调也不贵,这样就舒服了,空调一开,飒飒冷风,扑面而来,这是我老师的原话,浸入肌肤,署汗即消。这是很舒服的,但是非其时有其气,你本来夏天不应该有寒气,风寒暑湿燥火,夏天应当是暑气当令,你这个非其时你来了这么多寒气,这个人他就适应不了,他就容易出毛病吗,就空调病,当然空调病这个范畴很多,有很多,有的表现在消化道症状等等,我这里主要是空调伤寒,这是我们老师提出来的。他就得了空调病,有的表现是恶寒、发热、身痛、无汗、气喘、脉多弦浮紧,就我刚才引用了35条麻黄8证,就是差不多。既然有这个症状呢,那他伤寒和太阳病里的伤寒非常近似,我们老师就干脆叫它空调伤寒吧,这空调伤寒就是这么来的。我们老师,他这个对我有很大的启发。空调伤寒一个是伤寒,那伤寒就用麻黄,就是要用按伤寒去治。另外他和冬天不一样,冬天是正令伤寒,那你这个是非其实有其气,空调伤寒它有一些特殊性,这个是我们老师说的。所以说从这一点论述,你说夏天也可能有伤寒,就是说麻黄汤不是冬天用,夏天也可以用,为什么呢?就是这个原因。当然除了空调以外,还有别的原因。你比如说,很热的天突然下冰雹、下雨,给你浇了个透心凉,那照样也是相对受寒,也可能得伤寒,这都是可能的,所以说这个,既然他们都是伤寒吗,那就用麻黄剂。

       1997年夏,北京酷暑难当,恣意取冷者大有人在。共治疗20余例空调伤寒患者,处方中均已麻黄为君药,效果颇佳。但除个别病例使用麻黄汤或葛根汤外,大多使用了麻黄石膏制剂,其原因是这些患者此前多有失治或误治,其发病初期本当辛温发汗,且采用了物理降温或辛凉解表等法,致使病情迁延不愈。有的使用解热镇痛类西药后一时汗出热退,但体温旋而复生。结果这个病人就是好不了了,很多病人好几天甚至一个星期都好不了。

       这不我说了嘛,有一个病人两三天的病程,十多天的病程,结果他这是病已经有点变化了,就说是风寒外束,再加点物理降温,就雪上加霜了,这阳气更加的拂郁不得越了,这样造成外寒内热的格局,这是比较常见的。这内热是什么格局呢?除了恶寒、浑身酸痛,发热,这些表寒的表证以外,他往往是面赤。《伤寒论》48条提到,太阳病变的时候它有这一条就缘缘面赤、烦躁、喘,这个喘主要是呼吸急促的,所以基本上还是用麻黄石膏剂,大青龙汤和越婢汤加减。当然这个我一般是开汤药,这里头根据病人的情况加减,有些病人可能是吃了冷饮比较多,他容易夹湿啦,邪实协饮了,有湿邪饮邪了,那么夹有饮斜的人,病人往往口渴呀,呕吐或者恶心或者下利啦,舌苔是滑的滑润的,这时我喜欢用越婢汤合苓桂甘露饮,用这个方子。所以有湿邪的病人,湿性重浊,他就头晕、身困、肢节烦痛,他的舌苔是腻的。饮邪和湿邪是不一样的,饮邪是有形的,湿邪是无形的,舌苔的表现是不太一样,那个是滑苔这个是腻苔,这几种情况我喜欢用越婢汤加麻杏薏甘汤。也有的人,我就说那郁热里面嗓子发炎,确实嗓子红肿,这时也可能在麻杏石甘汤里面加一点金银花、连翘、芦根这类药物,清解郁热,都可以的。观察了20多个人,也是效果还是比较理想的,基本上快的也就几个小时烧就退下来了。当然有的夹有湿邪的退热过程稍微慢一点,这一部分病人老年人很多。老年人一贪凉,上老年活动室打个麻将什么的,空调打着电扇扇着,就得病了,挺多的。像这种病人用这个办法大部分效果还是不错的。刚才我说了,说了电扇空调可以导致这种情况,还有一些是夏天冒雨了涉水了或者这个寒湿作业都可以造成这种伤寒,还是用伤寒的办法去治疗。     这里还有一个例子,就是我们老师给讲的一个例子,就是他的一个学生治的一个病。说是农村打井,大热的天出一身汗,人家下去掏井,下去井那个地方,上面很热,井底下很凉,上来以后就发热不退,就是这种伤寒兼有郁热的病,他就给用了大青龙汤,治好了。我们老师当时他说,用得非常好,这个病人,因为老师讲课的时候就举这个例子。

       这是6月23好,是刚治的一个患者。今天是25号,也就是星期五前天我刚加上的病人,前天星期五要下班的时候,儿科让我去会诊,儿科有个病人发烧五六天了,诊断是明确的就是肺炎,就是高烧不退,用了一点退烧药,出了点汗,烧暂时降下来,可能停不到一会,体温又上去了,已有五六天了吧,然后就快下班了,找我去了,去了以后,因为我们医院都是给病人煎药,但是我说你快下班了,没法给你煎药,你回家自己熬。我给开两个方子,因为他这里头,我辩证的时候,是一个吹空调引起的,开始是风寒外束,但是它里头他可能是胖孩子,吃的厚味比较多,所以他体内原来有些湿热的情况,这里头体内是夹湿的,舌苔是腻的。但是这种情况怎么办?我就想,我第一步我把他的外寒解一下;第二步我就开一个清肃湿热的办法。先是还是麻黄石膏剂,其实就是麻杏石膏汤,麻杏石膏汤开了一付,我说那是晚上,这是今天晚上吃的,分三次给他吃,吃进去。然后第二天,我就开清肃湿热的那一类,可能开的是三仁汤,用那样的办法给他治疗。我昨天正好我出门诊。我说:“吃了一个晚上的药怎么样”?他说:“已经吃了两次药了,体温基本上就降下来了”。下来了,但是没下完,原来一直39度以上,我昨天早上去的时候,降到38度左右。我一看这种情况,表解的已经差不多了,我就告诉他,你这个麻黄剂你就不好再吃了,你接着吃那个方子,但是我估计今天体温应该下去。

       下面讲一讲,我用麻黄是我用的比较擅长的一个药,所以我对麻黄的体会也比较多。咱们书上都有啊,讲讲这麻黄,解表的时候要生用,你说你用炙麻黄,那还是不行,另外生用它发散的力量比较强一些,那个用量呢,不一定,要根据他受寒邪的轻重的情况,还有病人的体质情况,也就是禀赋有强弱。这人啊,禀赋主要指先天,根据他的体质来定。我在临床上一般用量是成年人9--10g用得比较多,但是也有更多的,少的用6g,多的也有用15g,甚至个别的用到20g也有。这一付药给它分三次口服,这都是要必须给病人交代清楚的。吃了要是汗出不来或出了一点不痛快,间隔两三个小时再吃,一般连续吃,吃两次大部分病人都能解决问题。你吃头一次,有些人寒邪郁闭的比较厉害,你这药可能,因为咱们又不敢一下子用很大的量,没有把握,所以说还是小心一点,他万一出汗出的不太痛快,你隔两小时再吃一次,它一般就解决问题了,就大部分病人也就是说能出汗了。所以说出到什么程度呢?两种出法:一种是出一个透汗,体温往往就下来了;还有的人他汗出的不太透,但持续的有,这样也很好,慢慢的体温也会往下降。所以说我对体质比较强的人,我往往用量让他大一点,给他峻汗,峻汉以后他出汗比较多,一般就能解决问题。但是体质弱一点的话,你量稍微小一点,不让他出汗太过。这是我的一个体会。       再一个掌握用药时机,这一点很重要,咱们往往开药不注意让病人什么时候吃药。这个我引用兵家的语言:

       《孙子兵法?军政》:是故朝气锐,昼其惰,暮气归。故善用兵者,避其锐气,击其惰归,此治气者也。无邀正正之旗,勿击堂堂之阵,此治变者也。

       像刚才我将这种发高烧的病人,要特别讲究用药时机。我的体会是什么?我并不是说:因为我接手的病人,很多病人都是他西药都用了,就像我前天看的那个小孩,我去看的时候,刚刚给他用上一些退烧药,什么‘百服宁’我也搞不清楚什么东西,反正出了汗,但体温当时是下来了,就说我让他回家熬药的时候,回来的时候我都给他交代,我就告诉他你什么时候吃这个中药。服药的方法有窍门,就是利用体温的趋势。这个体温你比如从正常到高烧从下往上走,走到一定的时间你用退烧药就下来了,你用药的时机应该在体温最高峰后用药。为什么?这时邪气正盛,另外病人浑身寒战,这个体温你刚才量才37.5度,过了甚至半分钟不到,再一量38度,就很快短时间体温往上走,我急急忙忙就给他吃药,赶快给他退烧,不行。这邪气非常盛,咱们中医讲要因势利导,就邪气最盛的时候不要和它对着干,你就是这时候吃上药,它仍然体温要烧到这个时候,它仍然要烧上去的,你必须要烧到这种情况,它总是它有一个限度,它不可能无限度一条线烧上去。烧到最高峰,最好持续一段时间,就正邪处在一个交争的时候。开始的时候邪气盛,盛到一定的程度,正气抗邪,就出现了一种僵持不下的阶段,在这个时候用药时最好的。一用上药,再喝点热水,一帮助正气很容易出汗。你体温刚升期用药出不了汗,他病人体温正往上走,就像打仗的时候,敌人来势汹汹的时候,我正面和它交锋,你不合适的。在体温上升期,我用6g麻黄不见的解决问题;在体温最高期,我用3g麻黄或许就能解决问题,非得要讲究用药时机。当然我引《素问?疟论》的话治疗,指的是用针刺的办法治疗疟疾。它也是这个道理,并不是说我病人正高烧体温往上走,这一点原来很少提到,这是我个人的一点体会,我用药我是交给病人就是这么用。有的体温在这个时候用到什么办法,当然他总得采取措施降温,他不可能让他40多度就这么一直烧着,他可能用点药体温先下来,过一会体温又上,就在这个时候你用要比较好,你有时用上药,他可能出点汗,他体温就降下来了,他体温还可能往上走,再用药。也有的时候,他体温就直接下来了,那就第二次药就不一定用了,这个用药非常有讲究,最好是说给病人把各种可能的情况都估计到,估计到以后给病人交代清楚,这样比较好。

       另外这个吃了药病人会有反应,也许是寒邪郁闭的越重。你吃了药以后,出汗之前,病人反应的越重。为什么有这种情况?正邪相争吗。就像肉搏战似的,这个病人开始身体怕冷,盖个大被子,几床被子都不解决问题,然后肢端怕冷的程度轻了,这也就在相持阶段了。然后我再用点药,病人要出汗没出汗之前就烦,有的把被子都蹬掉了,这种情况下我们还是让病人最好不要马上把被子蹬掉。就是说,给他喝点热水帮助他出汗。有的病人,还不是我们住院病人,有很多这种情况。有些病人汗出来,要出不出,就在这个时候,这个体温非常关键,临床一看我这药吃上去老半天了,这体温怎么还40多度呀!这时候病人烦躁了,这就有要出汗了。我是不是一定也需要再给你换别的办法,把药再给你加大吧,或者说发汗药不管用了,干脆先给你物理降温吧,就不行了,也许就坏了。这种情况用点什么办法?就喝点热水吧。我的办法如果是我的病人真巧的话,就采取伤寒论24条的办法:“就初服桂枝汤,反烦不解者,先刺凤池、风府,却与桂枝汤则愈”。它的意思是什么?太阳经疏不利,也就是寒邪郁滞的比较重,你用上桂枝汤,虽然药用的是对症的,但是呢病人还没有马上出来汗,反烦不解者,就是这个病要出汗出它不出来,邪气郁在那个地方了,差一点借,就用针刺的办法,刺这个风池、风府。刺了以后呢,就把这个经脉疏通了,然后再给他喝一点桂枝汤,这汗就出来了。我就学了这个条文之后,我对这样的病人,如果在跟前,就给他揉揉太阳穴、风池穴,有时不需要再吃别的药,就出汗了。所以这个帮助病人疏通经脉,这是我的一个体会。

       所以说整个来说从表证,尤其是表寒证,本来就应当解表散寒的,现在的医生动不动就清热解毒或者用物理降温的办法,造成寒凝热伏,迁延不愈,本来是一天两天该好的病,他可能好几天也好不了,甚至出现了很多其它的更严重的情况,所以说我觉得一定要重视这个表证。治疗辩证要准确,治疗要得法,根据我的体会,除了一些老弱,阳气虚弱,什么阴虚血证,因为《伤寒论》上讲了很多,不用发汗的办法,那个大家注意看,那种情况确实麻黄汤不能用或者慎用,一般来说我觉得,麻黄非常安全,用好了非常迅捷有效的一个好药,这是我个人的体会。     这里我再举一个比较有意思的病人,这个病人是个医生,这个很早的病例了。因为有意思,我就说一说,他就吃的不好,可能秋天吃了一些别的食物,结果就发烧拉肚子,刚开始的时候,浑身不舒服,然后就恶寒、高烧、浑身痛、没有汗,缘缘面刺,体温很快的早晨觉得不舒服,到下午的时候就烧到快40度了,而且下午的时候就出现了里急,频繁的下利,当时脉是紧数的脉,舌苔白。当时化验大便,大量的脓细胞,给他诊断就是菌痢,急性细菌性痢疾,就收到医院了,就送到我们科,也是一个医生送到我们科。当时我怎么给他辩证的?那个菌痢咱们现在的概念,当然他是初得的,一般是脓血便。咱们一般是考虑的是哪个方子?都是些葛根芩连汤呀,白头翁汤呀,这一类的方子。但是这个病人他不一样,他是刚得,他浑身这个表证没解出啊,我当时就觉得这个病人不能用那些清解大肠湿热的药,那些方子不行。因为我觉得他是一个太阳和杨明合并,其实《伤寒论》上这个太阳和阳明合病这一条讲的非常简单,它没讲症状,它只说了一句话:“就是太阳于阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。是吧?他为什么下利?他这种下利和大肠湿热的下利是不是一样?实际上是不一样的。为什么?他这种下利,按《伤寒论》的观点,他是太阳和阳明合病嘛,太阳病是外感病,他因为外邪非常重,咱们的解释,尤其我的老师讲课的时候说:“它是太阳的经表之气郁闭的很厉害,邪气束缚在肌表,它内迫大肠阳明之里,就是它有一个对内压迫的这种反应,内迫大肠,造成下利”。它并不是大肠本身的病变,这大肠本身的病变,如果湿热的话,那确实可以用我刚才说的那些葛根芩连汤了,白头翁汤了,芍药汤之类的,这个不是。所以我就非常果断的就用葛根汤。葛根汤这是什么方?要是不学《伤寒论》的对这个方子不太熟悉,葛根汤它其实就是有桂枝汤的底子,然后加上葛根和麻黄了。我就这么用,原方不动,一付药就出汗了。他因为下午住的院嘛,晚上这个药就给吃上了,从上午得病,下午拉的就不行了,就住院,住院以后,吃完药,半夜以前就退烧了。我在病房一直盯着,一付药出汗,一退烧的同时,随着表证的解除,他那个下利里急的情况也明显缓解,下利这个次数就减少了。所以说反过来就说张仲景讲的这些道理,太阳与阳明合病,造成的下利非常有道理。像这种情况下,你不要是治他的大肠湿热,你把这个它这个主要原则,为什么造成下利把它这个原因解决掉。解决掉以后,我刚才说了,一付药解决出了汗,下利之势也减缓了。第二天就换就方了,葛根芩连汤,两付药,一共三天,什么西药都没用出院。这个就比较成功,这是个菌痢,根本没有用什么抗生素,当然这里有个黄连。而且这个我为什么说逆流挽舟?就是说这种下利。我迎着激流把这个病势给挽会来了。逆流挽舟大家知道是谁提出来的?清代的医家喻家言提出来的。他对《伤寒论》的研究也是贡献挺大的,他有本《寓意草》,他提出了这个逆流挽舟,就是治疗各种腹泻、下利当然它包括像急性肠炎等等,他用逆流挽舟他的方子可不是这个方子,这个理论是他提出来的。他用的方子是什么呢?人参败毒散。人参败毒散就是咱们讲义荆防败毒散,他用这个方子去解决这个问题,解决下利的问题,逆流挽舟的办法。但是这是有个前提,前提就是有表的问题,这个病得的不是特别长,你像慢性腹泻,那个我搞不清楚是不是可以用。就是像他这种办法,本来就是咱们说是,因为大便有时因势利导,有时滞下,因为下利的话,有的把它称为滞下,他下的不痛快,你甚至还可以用些小承气什么的甚至都可以用,解决这个问题,他就因势利导往下清热。但是像这种情况是反的,因为不是因势利导,他因为是表气比较重,我讲的方,太阳和阳明合病,太阳表气郁滞,去解决太阳的问题,减轻阳明的压力,这个病人我觉得还是挺有意思的给大家说一下。      解表剂,我估计大家都比较熟悉,它就不是一个重点了。但是一个基本的原则就是,就算是外感风热证,我个人体会,这种表证也不能用太寒凉的药,要在这个辛凉有疏散,有散的这种作用的药,选这样的药比较好。还是通过病例来说明问题吧,当然这个是风热入里了,说明一些问题。

       就是一个小男孩,10年前看的病,当时是住在北京一个很大的部队医院住院治疗,诊断也是明确的,是支原体肺炎。当时因为他整个从开始诊断确诊之前到确诊之后,用过很多很多的药物,抗生素用得很多种但就是高烧不退。让我去会诊的时候,已经烧了七八天了,最高的时候基本上下午到晚上体温都超过40度。用了一点解热药,这个病人可能就是出汗,烧暂时退下来,但过一会又上去了,而且这个小孩病到四五天的时候,咳嗽的比较厉害,到我看的时候也就七八天了,反而不咳嗽了,其实你要辩证,这些症状都是细节,我觉得对辩证都是有帮助的。为什么原来咳嗽厉害,病情重了反而不咳嗽了,不咳喘。另外我看小孩精神比较差、没有汗、恶寒比较轻、口渴、不想吃饭,舌红,脉搏细数,而且颈部有淋巴结肿大,肝脾肿大。但是第一次我不知道肝脾大,以后他们告诉我的,说肝脾肿大。当时我对这个病人的分析是这样分析的,他本来是一个外感病,其实开始就是一个风热表证,但是它在整个过程当中,包括用了一些凉性的药或者是物理降温,用这个造成一种凉遏寒凝,这种情况导致肺气的壅闭。本来肺要有宣的功能有降的功能,你这样肺气壅闭了以后,它的宣发和肃降功能就受到影响了,所以我觉得,像这种病人,他既然造成像这种情况呢,应该是治疗上要燮理枢机,然后帮助肺气的升降。当时为什么他不喘?原来有咳嗽,这咳嗽好像是减轻了,实际上是它这个肺气对这个孩子来讲,就说明肺气壅闭的比较重,而且淋巴结都肿起来了,这是一个热毒郁结在里头,郁闭的比较重,所以这病反而不咳嗽不喘,就轻了。当时开了一个这么一个方子,但是不是一个典型的辛凉解表,这已经不是一个辛凉解表。开始是一个,但是现在已经是用了一个柴胡加枳桔汤,枳壳它是降的,桔梗是升的。它本身就是一个方子加上桔梗、枳壳,就是升降的功能,加上一个麻黄有开的,里面有清的,这样才对着肺气,外头有一个麻黄宣发肺气,然后呢这还有一些清热的药。这个方子你看我怎么给病人吃?我就开了一付药,本来这个小孩是几岁的小孩,反正是六七岁,是7岁,但是孩子很瘦,7岁的孩子开的麻黄是12g,但是我让他吃6次。就是说这个方子实际上是两付药,假如按一付药吃三次的话,我让他吃两付吃六次,就是白天晚上都吃,白天吃四次,晚上吃两次,基本上这样。因为我的判断,他的肺气郁闭的这么厉害,吃药的话不可能说是你要吃的次数少不解决问题。我为什么举这个例子?我当时我都有些预计,我当时我有个习惯,我用了药以后,我就估计这病人会出现什么情况?有些重点病人我都记下来,吃的药可能有什么反应?我就记下来。第二天再去看的时候,我就看是不是这样?或者说是我预料之中的还是预料之外的,我就是这种做法,对提高辨证论治这个技巧和水平还是有帮助的。哪些问我估计的对的,哪些是我估计不对的,我当时就这样。我都给病人说了,我说你吃了一天这一付药,你肯定能出汗的,但是体温呢它会有所松动。我说松动是什么意思?他原来的体温基本上是在很高的水平,比如39度,它是在很高的水平,你用点退烧药,他下了;结果再上,他基本是这样的,维持在这样一个水平。我稍微松动,我说吃了这个药,可能会是持续高水平的高烧有所降低,但是说体温正常还达不到,这一付药可能达不到,所以我估计,你吃这药会出汗,但是你体温不会说马上降下来,因为他烧的时间太长了,我说基本上还是在维持39度以上但是说他肯定这种波动的情况比较多了,吃了药以后比较松动了,这是我的感觉。实际上他吃了药以后,吃了药就出汗,当然他这个出汗的特点,你看我12g麻黄,分成六次吃,平均一次也就2g麻黄,而且这里头注意我这石膏用的量不大,为什么不大,因为我觉得太大了以后,它对麻黄的发汗作用是有影响的,我只用了20g。就是说实际上吃了我这药,小汗,你想想24小时吃6次差不多4小时一次,他吃了药过一会就开始出汗,他出汗连续能出一两个小时,等到汗收了,过一会又吃药,又出汗了,就等于基本上在一天之内老是这个小汗,是不断的。虽然一出汗他体温就下来了,等他出完汗体温在上去,这个体温最高的仍然还到40度,但是在40度这个时间就缩短了,就像我基本上估计的是正确的。完后第二个药,我就加上升降散了,也就是进一步加强肺的宣发和肃降,改善他的宣发肃降的功能。另外我感觉他的体温已经松动了,就是说他的外寒郁闭的情况即将解除,所以我第二个方还是那个方,但是把石膏除了加升降散那几个药以外,把石膏加了点量,加到30g了。还是一付药,仍然一天吃6次,我就给这病人家属说:“我说你吃了这个药体温一般就会降下来了,而且你咳嗽得加重”。为什么加重?你这个肺气郁闭的情况已经快解除了,这样肺气它就可以宣发了,这样的话虽然肺里面的邪气没有清除之前,他可能有些咳嗽反应,所以这个不要紧,我这都跟病人交代了。我说:“你吃完这个药咳嗽增加,这是病势向外的一个表现”。吃了药,确实像我说的这样,就是说体温已经降到38.5度以下了,而且咳嗽反而比前两天增加了。因为加大黄了,这个为什么出现油性大便我搞不清楚。这是第二付药。完后第三天又看,结果第三付药我就觉得这个肺气郁闭的现象已经解除了,可以加一些清热化痰的药,大致就开了这么个方子,麻黄什么的都去掉了,这个就开了两付,而且不是让他一天吃6次,吃4次了,白天三次,晚上一次,而且我预计吃完这两付药体温基本上应该是正常了,咳嗽也减轻,痰要增加。为什么呢?他继续往外排邪。实际上就是体温正常,咳嗽减轻,痰多一点了,而且食欲好了。他既然会通过排邪以后,淋巴结明显的消肿了,以后肝脾也回去了,基本上解决问题了。这前边一共四付药,2个带麻黄的,我通过这个例子我不是讲辛凉解表,我就说,有些本来是风热表证,你可以用一些宣肺的药可能能解决,但是他这个用的不合适,造成一个风热已经入里了,造成肺气壅闭,用了这几个办法也是解决问题了。就是银翘散、桑菊饮这个一般的辛凉解表药,也许大家都会用,我这也就不再重复了。
    发热的治疗(3)
 这样的例子还是有有不少的,这个病人也是个支原体肺炎,这个病人也是发烧咳嗽八九天,当时是给她用了些药,你看八九天还是不退烧、干咳,小孩发病前游泳。我认为她本身是一个阴虚内热的体质,然后感冒以后从阳化热,本来是应该是风热表证犯肺的时候,应该用些清宣清透的办法,但是她用了物理降温,我去的时候小孩的脑门上贴着降温的药贴。

       我一看她也是一个肺气郁闭。我讲这个风寒的时候说要解表,风热的时候我重点要讲什么问题呢?既然是风热热证,你也不要用过度的寒凉,也要从凉性药中选些清中有透的药,你像金银花和连翘这都没问题。但是有些用单纯清热苦寒的药那不行,那不合适,它没有透的作用,会把这个邪气从表引入里,这种情况下还得让它从外而解。所以我用的方法就是用清透的方法,麻杏石甘合银翘散。同时让她撤掉冰袋,我觉得两天能退烧。

       这是一个今年治的,我刚才给你讲的那个例子,就是讲麻黄汤,有个银行行长今年春节的时候,在我们那住院,我就给他治好了。给他治好了以后他第二天又说:“这是我朋友的一个孩子,她发烧也是八九天了,一直不退烧”。她这个女孩她妈就在医院工作,在那治八九天不退烧。就说:“你能不能帮她给看一看”?我说:“我去不了”。一月26号就是腊月27了,年前事那么多,这样的话,我说:“不行打个电话,问问吧”。就打电话,她妈就详细的介绍这个病情。我问了问,她说她们当时用了抗生素,她们这个医院的中医也请去会诊,那个中医就说:“这种病就乱用抗生素”。把那个西医就说了一顿。但是他开了方子以后,这个病人就腹泻,我问了问,开什么药我不知道。但是病人家长说了:“医生说了,肺和大肠相表里”。我估计说她有肺炎,他就从肺和大肠相表里这个论点出发,这就使用了很多泻药,用了泻药,要不然病人吃了他的药后就腹泻,所以他用了清降的方法,清热降火,结果高烧仍然不退,而且呢大便还多,高烧还是39度,当然加上抗生素,菌群失调,大便一天拉好多次。我一问这个情况,问了问病史,高烧了以后,让她看了看舌苔,还是诊断为表邪入里,肺气壅闭的这种情况。而且你用了一些像这种虽然是肺气壅闭,但前边的那个医生就从大肠去治,这种办法,好像用的不行。这个病人,你像一直用了八九天,当然中药没用那么多,她一直不退烧。我通过电话,我当时就判断病本来是从外入里的,他开始应该用解表的办法,结果用了压制性的方法,这邪气不得出,入里。入里之后呢,它主要是造成了肺气的壅闭,那肺本来是主宣降的,能升能降。咱们中医讲《医宗金鉴》上有句话:“肺与大肠相表里,肺与膀胱同气化”。所谓大肠相表里这知道,它这一个脏一个腑的关系,所以现在咱们治疗好多肺的病,用这个通腑泻热的办法,确实解决问题。你比如说现在有一些抢救呼吸窘迫综合症,那就是西医的重证,他们有事确实用这个通腑的办法能解决问题。另外为什么和膀胱同气化?因为肺主皮毛的。咱们温病学上说是邪气从皮毛口鼻而入,那鼻子是肺的外窍,它是主表的。那么膀胱太阳经也是主人体的一身之表,太阳为巨阳吗,也是代表表,有卫外的功能。表气,咱们中医伤寒论太阳病,实际上是表证的概念。所以肺在这种情况下,它和膀胱同气化,是指的这个。当然他还有一些通调水道什么的这一类的功能,另外它们共同主表,我觉得还是有一些相关性。所以前边这个医生他光知道通腹泻热,他就不知道表气郁闭之后,肺气不得宣发,他应该用宣的方法,当时用降的方法,可能不一定合适。如果确实是说没有表的问题,表气没有郁闭的问题,你请大肠热也不是绝对不可以用。刚才我说的也是这种麻杏石甘汤银翘散这两个方子合方,这么一个药,这个药我是给她开了几服药。我只是说一付药吃两次,一天可以吃两付,一剂吃两次,要是不出汗的话,一天可以吃三四次,那就是一天吃两服药。如果说是体温降下来以后,降到38度以后呢,就改方子。这个方子只是头几天用,结果就是一付药就解决问题,就退烧了,一付药就说,一天吃了一付就出汗了,两付就开始出汗比较多,热就开始退了。到了第二天早晨,体温已经降到38度了,她自己呢又加了一付,那我就不在用那个方子,就用一些清热化痰的药了。这时我就回家过年去了,等到大年初一那天她给我打个电话,说基本上吃完这几付药就不再发烧了,但是大便仍然泻得挺厉害,我说过年了我没法给你开药,我说先让她们住着院,西医先处理吧,等我过年回来,2月9号,通过那一段肺部炎症都吸收了,但是肠道菌群失调,这个西医给她乱用药啊,用万古霉素,肠道什么什么菌,我说你赶快把西药停了,我说这哪是用药啊,我其实就用了一个香砂六君子汤,就健脾的法就善后就行了,这就好了。    就是风热之邪,你要过用这些寒凉药,有时候它就造成热郁闭在里头,这样的话,不行。你看我用的药,它基本上是柴胡、桔梗或者僵蝉、蝉衣了,它都是清中有透,都是这样的药,要选这样的药,不能用些大黄那样的药,那肯定不行。而且现在这种情况非常多,所以我讲所谓双解,过去双解即解表又清里,现在这样的病人特别的多。为什么呢?因为现在人特别是城市都生活比较好,小孩吃的膏粱厚味,他内热,再着点凉,然后造成外寒内热。这样的情况下,单纯的辛凉解表辛温解表有时候都不合适。有时候就是说,既要解除疏散他的寒,又要清他的热,这种情况下非常多。所以用药上,我经常是这样,有外寒的时候,我开方就这样开,麻黄汤一付,然后第二个方子可能就是银翘散,银翘散两剂。就是把这个外寒疏散,也不一定用一付药,可能给他吃一次或者两次,然后接着再清。就这样把外寒先给他散一下,再给他用银翘散,效果要好得多。甚至我还有一个方法,也不算是绝招,但是我的一个经验,我有时候就银翘散,我就开银翘散,银翘散开完之后加上麻黄,麻黄我只给他开比如说6g,我让你在第一付药里把麻黄放进去,就在第一付药里,银翘散加麻黄,然后你就剩下吃银翘散就行了。就是解决这种外边有寒,里头热,他有郁热,其实他这种热,他这和刚才讲的外寒里热有两个概念。一种确实是里边有热,还一种是因为外寒郁闭了,内外不通,它造成的郁热。像这种情况下,就先辛温解表,再用些辛凉解表。你把这外寒一解决,他有时郁热不用你特别去治,也能透出来就好了。还有的确实内热比较重,你给他清一清,这是双解的办法。

       还有和解。和解就是枢机不利了,半表半里,这主要是用柴胡剂用得比较多。柴胡治发热我估计大家都会用,这个是非常好用的方子,它这个是治疗外感少阳证的发烧,这个枢机不利这种发烧,还可治疗内伤气郁这种发热,都可以,这我举几个例子。

       这是一个小孩,其实就是一个肺炎,肺炎在当地治疗效果不好,在北京儿童医院住院。左上肺有大片阴影,有肺不张,所以炎症老是控制不住,抗炎治疗不行。以后就给他做支气管镜,这小孩非常痛苦,一个星期插一次支气管镜,然后把那个肺不张的地方给她冲洗,一个礼拜一次。这小孩非常痛苦,但是他倒不是高烧,是低烧,精神也差。我这个辩证也是,开始是发烧、咳嗽,也是个表证的问题,然后就入里了,入肺了,而且经过时间那么长,可能枢机也不利,肺的宣讲功能也不好,我还是用的和上面方子差不多,柴胡枳桔汤、升降散,另外我也用了一个千金苇茎汤,就这个方子。吃了几付药,开始的时候这个孩子一个星期透一次支气管镜,吃了我这个药之后,他还须用支气管镜,还去冲洗肺不张的肺部。但是第二次就再不用冲洗了。以后第二次吃了我的药,改了方,他再去,医生一看,说那个肺部的情况已经改善了。医生说:“你不用再做支气管镜了”。原来说你要连续治疗一两个月,剩下的就不需要再做了,病人就出院了。

       还有一个,也是那时治疗的,这个人也是挺难治了。从农村在当地治疗40多天了。发烧、呕吐、胸腔积液,当时病危吗,病危也到北京儿童医院了。她就是肺先是积液,然后形成一个包裹性的脓肿。花了很多钱,用了很多抗生素。用了胸腔穿刺,用胸腔镜穿刺把那个包裹性脓液引出来。引出来以后,找我看病的时候,穿刺处形成一个瘢痕,她说瘢痕一挛缩,肺也伸不开,可能也疼,就是身体就这么歪着进来了。当时一看,还是烧不退,发烧仍然不退,已住40多天院了,孩子体质非常差,这个小女孩瘦的就剩一把骨头,精神萎靡,没病前就吃饭不好,但是脉是数大的。你本来这么虚弱的人,脉应该是细的,脉象应当是脉证相符,但是她是不相符,舌红、苔稍微黄一点。这个病人我是怎么分析得呢?她是比较体弱,体弱外感,病邪入里,泻热和水饮结于胸胁,就成了悬饮了。悬饮以后,当然她抽了积液以后,病为什么老不好?就是体质特别虚,虚了以后正虚邪恋。像这种病,你为什么选这个柴胡汤呢?柴胡汤它是安内攘外的办法。它一方面燮理枢机;另一方面原方有些人参这类的药,扶正的药,还有甘草大枣什么的。基本上我说还是在体虚的情况下,又有这种情况。还用小柴胡加枳桔汤,我给她用的太子参加千金苇茎汤。她就是小孩不能吃,吃了就吐,所以她用的办法就不能一天吃几次了。我就说:“反正一付药,你一次就吃一两口,你一天能吃下去就行了”。这个患者是8号来的看病,然后用了三天药,烧就退了。已经烧了40多天了,以后因为她大便还有问题,我就该了改方,最后用培土生金的办法。因为小孩体质特别差,得了他医生就说:“你这个瘢痕胸廓已经不对称,将来你好了以后,还得做次矫形手术”。结果好了后,胸廓对称,就出院了。
    有一患者,肿瘤发热,得的是肝癌,他是一种肿瘤发热。肝癌我就觉得是肝胆郁热,内伤发热,枢机不利,还有胃失和降。开的方子很简单,小柴胡汤加桂枝、石膏、牡蛎,小柴胡加石膏汤吗。我为什么加牡蛎没有大枣呢?张仲景的用法小柴胡汤,如果这个人胁下痞满的话,要去大枣加牡蛎,这个病人是胃脘痞满的嘛,大枣是甘味药,甘味药妨碍脾胃的运化,我完全是按照张仲景的办法把大枣不要了,再上生牡蛎。吃了药两天以后,体温就退下来了。退下来以后,但是他胃肠痞满不想吃饭,这时就确诊是肝癌了。然后改个方子,针对肿瘤的。这个病人的爱人就跟我说:“你就给开点中药,回家吧”。我就开了这么一个方,柴胡、黄芩、半夏,还是在柴胡汤的底子加上了一些健脾的药,什么白术、黄芪;还加了一些软坚的药,牡蛎等等;加了一些解毒的药用干蟾皮、半枝莲。他吃了这个药,吃了以后,体温大概已经正常了,他的肝脏指标有改善,整个肝功酶学那个酶没变化, 但是原来那个胆红汁和直接间接胆红汁都是增高的,有轻微的黄疸,这个都恢复了,而且他胃肠道的症状,就脘腑痞满的症状有明显的改善,就能吃饭了,就出院了。出院以后呢,他就每半个月来找我开一次药,一直维持到三个月,最后不来了,我估计这病人已经去世了。
    我重点是讲柴胡剂,柴胡剂还有一种情况就是太阳病和少阳病合病的一种情况,太少并病,这《伤寒论是》这么说的。

       这是我们本院的一个同志,发烧已经一个星期了,怕冷,关键他是肢节疼,这关节的地方特别疼。我当时觉得辩证也是太阳少阳并病,柴胡桂枝汤。他少阳太阳并病就是桂枝汤柴胡汤合起来就是这个方,稍微加减了几个药,吃了以后第二天就退烧。我就讲两个,柴胡汤系列非常好,治疗热性病是非常好用的。这个我原来上学的时候,我归纳大量柴胡汤病例,然后分析这方证之间有什么差别。整个从理论上来说柴胡桂枝汤,小柴胡汤和桂枝汤的合方,它就应该既治太阳病也治少阳病,这是对的。但是从症状上来讲,我当时分析是这样的,就是我们用这个柴胡桂枝汤,就说小柴胡汤临床症状上来讲,和柴胡桂枝汤这两个方相比,柴胡桂枝汤一般肢节疼痛这些体表的症状更明显一些,这个我做过一些分析的。有时候柴胡桂枝汤证往往治疗一些脘腑的疼痛。它治疗脘腑的疼痛出处在哪里呀?这《金匮》上都有啊!心腹卒痛,这个《千金》上转引张仲景的方子,治疗这个心腹卒痛,突然的疼痛,就是柴胡桂枝汤主之。它本身就治疗。经方你就得背,你要想用好经方,你就得看《伤寒论》,看《金贵要略》,它那个方和它对应的证候都要搞清楚,要不然经放你就用不了,经方必须在这两本书上下功夫,把它的方子、性能、证候搞清楚。所以说我用这个柴胡桂枝汤我治过阑尾炎,当然他这个阑尾炎是慢性阑尾炎急性发作,他又不想手术,我就用它。为什么用它?根据就在这里,因为《金匮要略》上它有这个用法。柴胡桂枝汤,所以说柴胡桂枝汤和小柴胡汤相比,它即解决一些比较偏表发热的问题,但是它往往比小柴胡汤证相比较,就是关节疼痛肢节疼痛可能要突出一点,有的病人,内伤病人,可能就胃脘脘腹疼痛要突出一点。我这里这个病人就是说他有太阳证的一些情况,恶寒、肢节痛,所以这样用。但是我也用过治疗内伤的,内伤就是我就是讲那些阑尾炎,这也可以把芍药用的量加大一点,桂枝加芍药汤。芍药本身就有缓急止痛的作用,当然在汉代的时候,有很多情况下,胃肠有瘀滞的时候,也用这个芍药。你看桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤。经方你要想用好、学好,要把条文搞熟就行。

       再一个柴胡剂,讲一个柴胡桂枝干姜汤。阳微结,我认为是阳微结,它这个地方,我就给它辨少阳太阴并病,实际上《伤寒论》上没讲少阳和太阴并病,没讲这个,但是它从道理上讲,是胆和脾的问题,我给它加了个名字就是少阳太阴并病。

       还有一个患者西医诊断是亚甲炎,甲状腺炎。这个人是一个新华社驻某个省分社的社长,他是在2001年找我看的病,就反复的咽、颈部疼痛,就甲状腺这一周围疼,疼得特别的厉害,而且伴有发烧,西医诊断为亚急性甲状腺炎。他自己说,他第一次海湾战争时他在那当战地记者,说那个美国不是扔贫铀弹,贫铀弹还是有一定的放射性的,他自己就说:“是不是受那放射的影响,得的病”?因为这个甲状腺这种病和免疫功能紊乱是有关系的。西医治这种病就是用激素,强的松治它的首选药物,所以他每一次的病开始用强的松就好了。但现在又复发,发烧,体温39度,疼得特别厉害,吞咽都疼,而且心悸、汗出、疲乏,也用上强的松了。但这次用上强的松就不行了,而且他强的松用法我搞不太清楚,本来强的松是每天服一次,这种用法比较多,他是隔一天用一次,一次服10片,就50㎎,但是隔一天吃一次。所以他自己说:“我头一次的这天症状控制的还不错,也不那么疼,但是第二天不吃药就不行了,症状比较重”。我当时分析他既然有疼痛的邪气结滞的问题,同时他又有疲乏这些正气又不足。当时我就说:“他邪气积滞,少阳枢机不利,有郁结的问题”。因为这个颈部两侧,基本上考虑颈部的疾病,要考虑少阳的问题,从经络上讲,颈部的问题。所以说给他少阳邪气结滞,同时,太阳脾气是不足的。当时我就说:“他是一个少阳太阴并病”。这个是我自己的看法,我认为阳微结。《伤寒论》上就是用小柴胡汤。我认为阳微结还可以用柴胡桂枝干姜汤。我这个柴胡桂枝干姜汤用得非常多,我觉得它邪气结滞的情况,你小柴胡汤本身也是正邪相搏,结于胁下,也是有邪气结滞。但是这个阳微结,我认为他结的程度,比那个要重一些,而且正气虚的程度,脾气虚的程度也要重一些,邪气结的程度也要重一些,这种情况下,就用柴胡桂枝干姜汤,我就是这么用。所以这个病人就是柴胡桂枝干姜汤加了一个芍药,一个知母,一个五味子,其它的是原方。用药了以后发烧就退了,而且这些疼痛明显的减轻,我就让他赶快把那个强的松就迅速的给他减下去了,改成扶正为主了,补中益气。李东垣咱们都说他是补土派的,李东垣的代表方有什么?咱们都知道补中益气汤,这是一个,实际上他一方面是补中益气,另外一个是泻阴火的。李东垣他提出来:“火与元气不两利,互相克贼,一胜则一负”。他是指的脾气不足,阴火就要上乘。除了用补中益气以外,经常用泻阴火的办法。所以这个病人我就用这个路子,补中益气升阳泻阴的办法,所以说他同时还用了一些知母这一类的,这病人基本上就效果非常好,调整调整也就好起来了,而且这个激素原来用50㎎,那用西医来说用上去得慢慢减,你看我在很短的时间就减成三片了,这不错了。
   最近我又治了一个亚甲炎,就现在这病人还没出院,就在我们医院住的。但是他烧的程度也不烧他不像那个烧的那么高,他所以我学的这个方一般烧到38度,不到39度,38.5度左右,我还是用的柴胡桂枝干姜汤。用了一个星期,我前几天去看了看,他又让我给他复诊吗,复诊的话这体温就退了,体温很快就退了。它好像有些共性的表现,也是疲乏什么的,改成补中益气汤了。所以我觉得这个方,下面我再说,他这个方治疗这种一方面邪气有结滞,正气比较虚,效果比较好。这个方子它组成就7个药是吧?小柴胡汤去掉了半夏、人参、大枣。为什么呢?按着中医的,你可以看《伤寒论》,《伤寒论》这个小柴胡汤它就有加减。它有七种加减法,其中就说到你有心烦、口渴的就去半夏,加这个牡蛎、人参;心烦的话也是,就是胁下痞满的话要去大枣加牡蛎。所以说基本上根据这个病人的情况呢,假如说有这个胸胁满,微结了,烦躁了就把这些半夏、人参、大枣去掉,加上天花粉、牡蛎;另外用干姜换上生姜,这就是柴胡桂枝干姜汤。就是说柴胡桂枝干姜汤,小柴胡去掉人参、半夏、大枣加上瓜蒌根、牡蛎,这个方非常好用。它这个方解呢,柴胡方型还保留着,它和解少阳之邪;那么瓜蒌根,天花粉和牡蛎并用这是张仲景的一个对要,他经常这样用法。能够散结、逐饮、生津。还有桂枝,桂枝、干姜通阳化阴吗,所以这个药它是寒热并用的,有和解、散结、化饮这些功能。我的老师对这个方用的非常好,他就说了:“这个方实际上可以治疗少阳病又兼脾胃虚寒的,脾家虚寒的证候”。你看少阳病柴胡、黄芩这有;那脾家虚寒它有桂枝和干姜,解决这个问题。所以少阳病本身它兼有阳明病了,就用大柴胡汤;兼有太阴病了,太阴就是脾了,阳明有胃热的,太阴脾寒的,那就用柴胡桂枝干姜汤。所以我们老师说:“这个方子和大柴胡汤,治疗少阳病兼阳明胃家热实的证候相比,正好是对应的,它是治疗脾家虚寒”。所以说他有一个寒热虚实的一个对比的意义。而且少阳它即为表里之枢就是从表里它是半表半里的位置;它也是阴阳之枢。六经病它是这么排列的,太阳、阳明、少阳,下面是太阴。那么少阳的位置呢,按照六经的顺序,是在阳明和太阴之间,所以它既是表里之枢,也是阴阳之枢。所谓枢呢就是一个枢纽,你要是邪气入里,你这个枢机舒展功能比较好的话,它就转邪外出;如果邪气重或者你这个本身有问题的话,那个邪气由表入里。所以这又是表里之枢,也是阴阳之枢,可以从阳证转化成阴证的一个枢机。还有一个陈慎吾老中医他也提出来:“这个方是治疗少阳病兼有阴证转机的,就是阳中有阴的,是效果非常好”。这个方现在一般人用的非常少,这我也是我重点给大家推荐一下,它还是用肝脾同条了。它既能清肝胆之热,又能温脾胃之寒,治疗寒热错杂的;它即治疗外感病,少阳兼太阴,又治疗内伤,这种胆热脾寒。你就记住一句话,我们老师说的:“胆热脾寒”。什么胆热脾寒?有很多慢性肝炎,他既有口苦了,胸胁满胁痛,这些胆热的症状,同时又有肚子胀不敢吃凉东西,大便溏泻,脾寒的症状,用这个方最合适。当然你可能有所变化,这个治慢性肝胆病好用的一个方子,我也是重点给大家推荐,而且这个方子我用的也是比较多。我一般用在什么情况,除了刚才这个亚甲炎,我用在一些老年人肺炎,非常虚弱的老年人我用了很多,就是肺炎老退不了烧,西医抗生素都用上了,他就炎症控制不好。为什么?身体特别弱或者一些悬饮,有些胸腔积液,病情延长,这种情况你得扶正。怎么扶正?用这些办法。怎么化饮?用这个牡蛎,用这个干姜、牡蛎还有花粉,用这些东西去化饮,解决悬饮的问题,所以这个方本身治疗胸腔积液也是好用的,当然你可以适当加一些白芥子、五味子都可以,这里面又热你加点石膏也不是不可以。所以这个方子我用得非常多,一个人就是脾胃比较弱的外感病,就少阳兼太阴,你可以考虑。在慢性肝胆病,我们老师介绍,病人会说既有口苦、胁满,同时大便稀,次数多,一到下午就容易肚子胀,也用这个方子,非常好用,可以试一试。
    这是重点在前边,我重点就是讲解表。辛凉解表和辛温解表。辛温解表讲的麻黄汤;辛凉的话,我又讲了辛凉药也不能用的过分,也要注意清中有透。然后就讲和解的办法就用柴胡剂,我主要讲了柴胡桂枝干姜汤。好多肺炎,体温老不退,用几付药这个病人就很快就解决了,有些老年肺炎,很长时间炎症不吸收。另外这个干姜,五味子,我有时肺炎的时候我喜欢用。为什么呢?这是张仲景的用法,干姜、五味子本身是张仲景在小青龙汤里头化饮的主要药物。他在柴胡剂里也说到了,他在这种咳嗽的情况下就用干姜、五味子,解决寒饮咳嗽的问题。
   发热的治疗(4)
   清热的办法有好多了,我经常用《伤寒论》的一个方子白虎汤。

       举一个例子:

       这个病人是个白血病患者,是粒细胞和单核细胞白血病,这种白血病非常凶险。当时是个什么情况?他去年就发现这个病,当时他在我们对面一个部队医院的血液科住院,住院发烧一个月不退,肺部感染。白血病体质比较差,像‘泰能’这样的王牌的抗生素用上也不行,而且这两天体温持续在40度,他用2000㎎的地塞米松才能维持十几个小时体温不发烧,然后又烧上去,用抗生素是没用的。这个病人情况已经很差,发烧持续,怕冷。他一用退烧药就出大汗,所以特别怕风,盖了好多衣被,吃饭也不行,身上有些斑,当时搞不清楚,怀疑是药疹。当时我开始就想,这病人发烧39度,怕冷。是不是《伤寒论》所说:“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”?我就想,是不是用四逆汤?但是也没把握,开始是这么想的。虚是肯定有的,因为脉比较大,确实还不是那种寒在骨髓,他这种怕冷主要是用退烧药太多,太多的出汗伤了阳气了,而且他这个情况,热比较盛,身上有斑。第二付我就想还是一个邪热炽盛,正气不足,是一种这种情况,所以我觉得还是考虑用白虎汤、白虎加人参汤的办法。为什么说他热入气血呢?他身上又起了红斑,这里面又加了点玄参这一类的药,也是所谓有些凉血作用的药,开了这么一个方,石膏用的量比较大。吃完这个药以后,去了两次急诊,体温逐渐的就降下来了。这个病人我一直到现在都给他治着呢,因为他以后又有变化,我第二次治疗,从三月份到现在快四个月了,两次病危,都是咱们中医配合,当然咱们不能否定西医,但关键的时候都是中医起的一个比较关键的作用。这是一个气分证,白虎汤的问题。

       还有一个路子就是湿热的问题,湿热的问题也是热证一个很常见的原因。湿热有在表的,有在里的,有各种各样的情况,这主要看舌苔了,根据发热的情况,病人症状的情况,舌苔的情况来判断。我经常用三仁汤、藿朴夏苓汤,达原饮这一类的方子。

       我就用这一类的方子,最近治的病人其中有肺炎的,也有强直性脊柱炎的。强直性脊柱炎,我昨天看了一个患者,一个老头,星期二看了我说你星期六来找我,我就用达厡饮吃了两服药退烧了。他已经在这之前烧了一段时间,他是个强直性脊柱炎,来了以后身上老痛,又发烧,每天吃阿司匹林四次,一次吃几片,就0.3每片的那种。我说:“你不能老这么吃”。他说:“不吃痛”。我当时看患者的舌苔特别厚腻,又发烧,他是西医诊断强直性脊柱炎,是风湿免疫病。但是我不是治你那个病,我解决热的问题。当时我就按湿热来治,我开的就是达厡饮。星期二开的,我开了四付药。我说:“你星期六再来,我出门诊,我再给你看一看”。星期六来了,星期二吃的药,星期四好像退的烧。这个小伙很高兴,他说:“我治这么长的时间烧都不退”。这是湿热的问题,湿热的问题你就按湿热去治了,这是一个。

       那天同时还有一个患者,也是烧了好几个月,我也是开的那个方,星期二我开了两次达厡饮,但那个也来了,那个没退烧,没退烧但是体温下来一点,就是烧的程度吃了这四付药后,不那么高了。那个患者我是先开了一付麻杏薏甘汤,又开了三付达厡饮。他因为一烧他浑身疼得厉害,因为麻杏薏甘汤在《金贵要略》上它是治疗湿热的方子,湿热痹证,但是它是利湿为主。麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草。我第一个病人我看他浑身疼,先给他发散发散,然后再给他清湿热。他用了药以后体温有所下降,现在烧的不是那么高了,好像38度多一点,但是没完全好,这个非常多,就简单说说。这个达原饮是挺供好用的,所以说这个发烧不一定都得用柴胡,要是湿热的话你就得按湿热治。
   还有一个讲一讲,有一些发烧需要内外兼治,尤其是疮痈、肿毒导致的发烧,你单纯吃药有时候不行。

       我以一个例子;

       这是一个小孩,在我们医院的儿科住院,是急性淋巴细胞白血病。化疗以后,开始找我以前,突然眼睑红肿,长了一个麦粒肿,麦粒肿你像咱们正常人它就很局限,有的时候成脓了,你把脓放了就好了。但是他这不行,上了化疗,白细胞非常低呀,抵抗力也非常低下,开始长了一个麦粒肿,很快就扩散了,炎症就扩散了。我去的时候,眼睛肿的像个桃似的,眼睛都睁不开,就成了蜂窝组织炎了,体温都42度。像这种情况,你用抗生素,它就不能解决问题。而且我看了,左眼红肿如桃,就留了一个缝,而且有很多分泌物,精神萎靡,那白细胞才700多,体制非常差。当时我就说他表现一个虚劳,因为他这个慢性消耗性疾病,虚劳并发了一个睑痈,眼睑臃肿,身体非常虚,邪毒非常盛,所以我就开了下面这个方子。也是个柴胡剂,加上了蝉衣、僵蝉,这一类升降散方子的意思;另外呢还友升麻、葛根、芍药、甘草,这个升麻葛根汤;我就说他病在上部嘛,要从上部而解;还有麻黄,让它把这个邪气清透出来,这是一个内服的药。同时黄连、黄柏、元明粉、冰片,我就让他外散,捻面,开水泡,用纱布沾上药汁敷在眼睑上,就是老是敷着,非常好。如果单纯吃那个药,肯定好不了那么快。从6号下午开始吃我的药,加上外敷;7号,第二天,原来42度的体温就降到38度了,而且加上外敷眼睑浮肿明显消退了;第三天就破了,脓就出来了。像这种病人,他一个炎症本来是弥散的,扩散的,用上这个外敷药炎症就局限了,收敛了,就把这毒集中在一块,破溃了,脓出很快就好。像这种办法,我为什么说疮痈造成的发烧,你不能单纯的光用像五味消毒饮、仙方活命饮,单用那个药不行,要配合一些外用的药,效果更好。再一个,刚才我说的那个白血病,我接着说第二次凶险的症状。上一次是发烧,那是三月初,这是到四月中旬,又开始发烧,而且脖子痛,14号的时候他就出现脓肿,然后到了17号的时候烧的就非常高了,他这个脖子就整个肿起来了,疼得不得了,就打杜冷丁,到了18号我去看,18号整个肿的脖子和头都一样粗了,就这整个都肿起来了。像这种病,西医诊断是下颌间隙蜂窝组织炎。就说白血病发展过程中,很多人并发非常凶险,一般白血病出现这种情况控制不住,基本上就没治了,就不行了。为什么说没治了?他这个病人我去看的时候,邪热极盛,他这个疔毒走黄了,所谓走黄,咱们现在就说是脓毒症、败血症,咱们中医的说法就是疔毒走黄。病人正气非常弱,他上了化疗之后,血小板又非常低,我一看是这种情况,肿的那么厉害,我就用了普济消毒饮。普济消毒饮吧,本来是治疗大头瘟的,我开好这个方,加大清热解毒的量,给他用了。用了以后,他这个肿的挺厉害,吃药也困难。我就说:“你就煎得浓一点,少量的吃;另外再加点六神丸,给它弄化了之后外敷一下”。这是上午看的,到了下午打电话说:“病人不行了”。那个药根本就喝不下去,水都喝不下去了,肿的非常厉害,而且呼吸困难。他这个病人还不能做气管切开。为什么?他血小板已经非常低了,一切开那出血根本控制不住了,所以只能看着等死。我说:“我也没办法”。这怎么办?药也吃不下去了。我说:“你用用我那个方,普济消毒饮那个方子;我说你加些玄明粉,玄明粉他软坚嘛;我就说你就用纱布敷吧,我这时确实没把握;我说你汤药又吃不进去,你又不能气管切开,西医的抗生素也控制不住,只能这样了”。哎,结果他敷了一晚上,当时是18号,19号我又去看,他那个硬的程度变软了,就原来肿的硬,他们有的叫牛颈,那像牛脖子这个。哎!变软了。变软了,就能喝点水了,那药就接着能往下灌了,吃了八九天汤药,蜂窝组织炎也就好了。

       内伤发热。刚才讲的都是外感为主,当然《伤寒论》的方子既能治疗外感病,也能治疗内伤病。比如说:柴胡汤,我治肝胆郁热也用它,柴胡桂枝干姜汤治疗一些悬饮发热也用它,内伤杂病,都可以用。       另外,我最近也治疗了一个内伤发热,给大家介绍介绍。这是我的一个同学,五一节期间打电话给我。他说:“得了胃癌,胃癌以后做了手术,手术以后上化疗,手术过程中出现了静脉血栓”。因为他脾切了嘛,切了后血粘稠度比较高,造成静脉血栓,一条腿肿的挺厉害,当时又出现了肠梗阻,他自己又喝了一些香油就缓解了。找我的时候就发烧20多天不退,用了很多抗生素也不行,说是找了本院的医生给他开了清热的药,吃了以后就拉,当时他就泻了,他认为菌群失调吗,打电话让我去。他也是说用上地塞米松就能退烧将近一个小时,然后再烧。这种病人就是说我讲虽然有发烧,但是非常弱,大便又稀又少,而且他基本上小便都能带出大便来,因为他整个都中气下陷了那种感觉,吃饭还可以。我当时是这样想,我当时给他打电话的时候我就说:“像这种情况,先给你开个方子”。第二天才去吗,头一天开的也是柴胡桂枝干姜汤,我认为他脾胃特别的弱,他吃了以后,他就觉得发烧间歇的时间长了一点。第二天我就去了去了一看他舌苔很腻。开始的时候,我想是不是湿证呀?最后还是考虑还是不是。因为他胃切了嘛,消化功能就非常差,中医讲所谓的运化无力,就是中气下陷。所以我基本上用了一个小柴胡汤和补中益气汤,然后就回来了,回来以后两天打电话,退烧了。以后就用补中益气汤调理了一段时间,大便基本上就好了,就不那么泻了,这属于内伤发热。它实际上重点就是黄芪配这些药,这就是甘温除大热吗。为什么叫甘温除大热?就在这个。

       现在我就讲讲治疗发热的几个体会:

       第一个寒而勿凝,这是蒲老的一个说法。汗、吐、下、和、温、清、补、消。汗而勿伤,温而勿燥,寒而勿凝,这个所有的八法用起来都不要过度,所以你用清热的药不能过于寒凉,它就凝了,所以说现在的外感病,往往是大家苦寒药用得太早,这样的话造成一种邪气就郁在那个地方,是发烧长期不退的一个原因,刚才讲了很多这样的例子。还有一种就是邪气郁滞以后,成了一个火郁的情况,就是缠绵发热,他这种热度一般不会太高,这种情况可以参考李东垣他们这一派的办法,升阳散火汤啦,叫做火郁汤。我也治疗过这种火郁证的发热,就发烧的时间比较长,用药的时间也比较长一点,慢慢的把这个郁热给透出来。因为他用的是升麻葛根汤,葛根、赤芍、升麻、甘草,再加上柴胡、防风,豆豉,像这种郁热的情况就用这个药慢慢的透,往往过去用这个散剂也可以,煮散的办法也可以。这样用药时间要长一点,因为郁热不可能很快的退掉。

       这里面举一个火郁的问题。

       再举一个例子:这是一个病人,他当时就是像感冒,洗个澡之后就受凉了,就按感冒治,怎么治也不行,当时是94年,西医诊断就是亚急性亚败血症。就是说他这个白细胞可能非常高,炎症指标都是有问题的,而且白细胞高,要是做检查的话,它是核左移和血象里面有什么中毒颗粒,这都像有感染的征象,但实际上找不到感染灶,抗感染治疗是无效的。就是这种发烧它是有炎症,但不是感染,你做血培养也好,你找不到致病菌,这个病只能用激素能控制抗炎作用,用抗生素是无效的。他到我们医院住院时,发烧两个月了,一般都是38--39度,怕冷、肌肉酸痛、纳差、恶心、神经性耳聋、大便不爽,脉濡,舌苔厚腻。辩证为湿热内郁。你看《金贵要略》就可以看出来,我刚才讲那个麻杏薏甘汤就可以用,所以我就用的它。湿热合邪,湿重于热,所以用了《金贵要略》的麻杏薏甘汤。麻黄用了6g,吃了一个星期。吃完以后,体温原来38--39度,吃药期间体温不超过38度,精神也好一些,能吃点东西了。但是还是怕风,肌肉酸痛,舌苔还是厚腻。我当时就考虑了,我说这个病人按理辩证湿热,而且湿重于热是对的。为什么效果不好?以后考虑考虑,还是理法方药吗,理和法按说是没有什么问题的,方也可以,药不行。为什么不行?量不够。所以把麻黄加到了15g了,而且和这个《温病条辨》加减木防己汤合起来用。木防己汤本来是《金贵要略》的方子,结果吴鞠通把它加减以后成了治疗湿热痹证的一个方子,而且吴鞠通自己说:“此治痹之主方也”。治痹症的主方。那就是说这个方子治疗湿热痹证还是好用的。我把麻黄加到15g,结果吃了这药,浑身出汗,而且病人自己给我形容,他觉得膝盖里头凉气就往外冒出,第二天体温就降下来了。所以说刚才那辩证是对的,药不对,药量不够,所以吃完药就好了。这是讲火郁,就是它本来湿和热都郁在里,郁的时间长了,还是要给他透。我用火郁汤是慢慢给他散,我用这个麻杏薏甘汤或者加上麻黄用的量大一些,就是比较快的给他往外透,这是‘火郁发之’。

       刚才讲了一个寒而勿凝的问题。还一个就是食复的问题,就是热病一定要重视饮食控制,特别《伤寒论》最后一条,我说的最后一条是六经病的最后一条,就讲了要损谷则愈,这病人就是你减少他饮食,就能自愈。      我举个例子:

       这个小孩开始是咳嗽、嗓子痛,最早诊断为化脓性扁桃体炎,然后转为肺炎,就住院了。结果住院期间,就高热越来越高,而且出现了心衰的情况,胸闷、憋喘,病人面色青紫,听诊心音低顿,左肺湿罗音很多,心脏向两侧扩大,这都是心衰的表现。心胸比率变大了,超声心动图他是室壁活动都减弱了,并发心肌炎了,而且这是一个重度心衰,Ⅲ度心衰。既有肺部感染,又有心衰。这也是找我去会诊了,找我的时候病人已经发烧九天。他是一个湿温,我给他辨的是一个湿温,湿温的话,当然我认为上中二焦湿热是弥漫的,心气被湿热之气的克伐,他有暴虚之忧啊!所以我就开了一个三仁汤加减,你看这个方,杏仁、薏苡仁、寇仁,三仁汤基本上加上一些连翘这一类的药,而且小孩心衰吃饭也不想吃。咱们熬的药,治湿热病你可以多吃几次,少量一点。就这么吃,吃了两付药,体温就降下来了,下来以后,但是舌苔还是厚腻的,所以我认为这个湿热还没有解决,开上达原饮这个方子了,湿热郁闭的挺厉害的,虽然这个体温降下来了,但病没有解决,所以我这方子还是加强了。吃了药以后,效果比较好,就是说精神也好转了,气短、心衰的症状也有明显的好转。最后改方子了,改用生脉散。吃了药期间,确实肺炎的影子也小了,心脏也回缩了,超声心动图原来室壁运动减弱了,现在也恢复正常了,心的功能是改善。但是体温又回来了,又增高了,增高到38度,舌苔本来变薄,又变厚了。这是什么问题呢?就是我用补药用得太早了。第二个原因,就是没有注意食复的问题。刚才我讲了食复和劳复,就是热病持续的时间比较长,你不能让病人过劳,一劳累他就出现虚弱的现象,要控制他的饮食。这个小孩非常胖,平时老吃肉,这么个孩子,这一的病就不能吃了。一退下烧,舌苔一退,有食欲了,家长就给他补,他自己也愿意吃。实际上有两个原因,一个是我用补药用早了;再一个原因,没给病人交代要控制饮食。这小孩一回复后就开始猛吃,就造成了食复,就是因为饮食不当,就是热出不出来了,所以这个热病要重视它的饮食控制,所以这个病人我就告诉他:“这两天就别吃这么多的肉了,还是吃清淡一些”。另外我又改了个方子,结果第二天热就退下来了。所以通过这个病例有教训,就说治病的过程不光是药的问题,有时候多方面都要考虑。这个食复在《伤寒论》里面是非常重视的,《伤寒论》的结尾就讲食复的问题。为什么?它整个讲热病,讲到太阳证、少阳证,讲到最后就讲食复和劳复,当然还有一些房劳,各种各样的劳加上饮食,所以说热病还有一个要注意食复的问题。所以这个病人他是本身身体非常健康,起病急骤,虽然他是心衰,他这心衰不像慢性心脏病,那种心衰的话,它是一种积劳成疾逐渐形成的;他这种是邪气客寒造成心气暴虚。像这种情况下,邪势急迫吗,你就要祛邪为主,所以说我受了西医的观点影响,我给他补补吧心衰,反而不好,加上一个食复的问题,这是一个教训我给大家说说。

       这我就讲一讲,我基本上有四个方子,这四个方子能解决临床上我遇到的外感发烧70%的问题。

       一个就是我刚才讲的麻黄剂,就是大青龙汤我叫‘发表饮’。为什么叫发表饮?《素问》上说:“发表不远热”。我就用的这句话。所以我在我们院搞了个发表颗粒。

       还有清咽饮,就是银翘散合升降散。前边是风寒,这个是风热。

       再一个清解饮。清解饮实际上是和解剂,就是用一个小柴胡汤加减。

       还有一个达厡饮加减。

       我这四个方子,能解决70%我觉得临床上常见的发烧。其实我说五种症候。为什么四个方子五种证候?风寒表实我就用大青龙汤,外感风热我就用银翘散,还有一种就是非常多见的就是外寒内热。外寒内热的这个,我一般先给他用麻黄汤,先给他吃一次两次,不是一天啊!就吃一次,他一出汗,体温一松动,就接着给他清热。我刚才上午说了,就银翘散里我第一付药把麻黄加进去,也可以
心病的治疗(1)
我再简单的介绍心病的一些基本概念,虽然大家都熟悉,但是我把那些我认为要点再给大家复习一下。《内径》说:“心为君主之官,五脏六腑之大主也,神明之所使也”。就是心在《内经》里处在一个非常高的地位。为什么呢?那就是说和它的功能是分不开的。它一个是主血脉的问题,一身脏腑经络四肢百骸都靠它的濡养;另外它主神明,它是个精神思维活动的中枢。现在人说脑为元神之腑,从李时珍时就这么说。也有人提出脑病学,但是中医的传统,它脑是一个七恒之腑,所以虽然脑是御元神的,而心为主之,心和脑的关系这样理解比较好。有的人专门建立一个脑病学。它脑病学你治什么?心病学中医有养心,活血通脉,中医确实有一套办法。治脑病嘛,你提出来也可以,但是有很多心神的问题,那中医习惯上你像失眠、健忘,也还是按心来治疗,养心安神等等。所以它的关系,脑是藏着元神的,但是心是主宰这个神的,这样比较合适。另外在《内经》当中对心病的一些情况还有具体的辩证。你比如说真心痛像现在的心绞痛、心肌梗死,这都有些描述。而且《内径》还有一个特点,它就是五脏分证,就是把每一个病和不同的脏腑联系起来。你比如说心痛,它就有胃心痛、肾心痛、肝心痛、脾心痛等等,它和五脏相关吗。你比如说胃心痛,有些病人心脏不好,他表现在胃脘这个疼痛胀闷为主的话,你就要心胃同治;这样说就可以考虑丹参饮这一类药;有些人情绪不好,一生气,他胸胁也痛那是肝心痛,那就是在疏肝的基础上,治疗心痛。不是像咱们说的,一说心痛就是活血通脉,不是那么简单的问题。而且张仲景在《伤寒杂病论》对有些心病讲的就非常具体了,比如心悸呀,讲得比较具体。《金贵要略》也有两个专篇两个讲心病,一个讲血脉病的,而且瓜蒌薤白汤那是治疗胸痹的一些经典的方子,后世也是经常用的,这是刚才讲的心病的原因。

       那么心病它有什么特点呢?它是阳中之太阳,五行属火,通于夏气,主全身之血脉,为五脏六腑之大主,其华开窍于舌,与小肠相表里,它这个大家都知道。所以它的表现呢,主要表现在心脏发生疾病,它是表现主血脉的功能失常。再一个就是藏神的功能失常,主要表现在这几个方面,那么它血脉失常的话,它就分虚实不同的变化,你比如说虚的话,它不能充养于脉,心脏失养的话,就出现心悸面色不华等等。心血瘀阻的话就出现胸痛,唇舌暗紫之类的。其它神志主要是心神失养的问题;还有一个是心神被扰的问题。失养的话,气血不足了;被扰的话,也可能是痰火等等的问题,所以这两类不能截然分开,正常是同时出现的,血脉失常和藏神的功能失常是同时存在的。它另外一个发病特点呢,就是考虑到它的一个,这个可能一般人比较重视。就心呀,它是阳中之太阳,要重视它的阳气。《灵枢》说了:“心为阳中之太阳”。所以说阳中之太阳这是心的一个基本特性,在治疗上要记住这个特点。下面我们结合病例再讲。就是心脏是属火的,通于夏气,所以有的火太旺的话,它就表现出好多火热为病。《病机十几条》讲了很多火的证,就是这些方面,诸痛痒疮皆属于心。但是心的阳气不足,下焦的水寒之邪就容易上凌心阳,造成水气凌心等等,这个也是很重要。所以在临床上要注意心为阳中之太阳这个特点。主血脉主神智大家都知道,那么主阳好像有些人不是特别重视。它的发病部位,一个是心胸的部位,心悸、心烦、气短等等,心痛啊,虚里动悸,这都是它的发病部位,往往是一个心胸的症状,一个血脉的症状通,过脉搏可以反应;再一个舌面的症状,为什么心主血脉,其华在面,开窍于舌?所以心病容易在舌像和面色上反应出来;再者就四肢末梢的情况,它和气血的充养是有关系的,这个简单的概念就和大家复习这么多。

       下面就提一提胸痹心痛这一类病和痰饮的关系。为什么提出这个命题来了?就是咱们临床治疗冠心病、心绞痛这类的药非常多,可能上市的品种几十种甚至上百种都有,但是这些药大部分都是活血化瘀的。一讲冠心病,大家可能想到的就是活血化瘀,现在用这些药所谓什么通心络、丹参片、丹参滴丸基本上都是这些路子,这个不能说都对。它这个来源是怎么来的?特别是在60年代推崇冠心Ⅱ号用它来治疗冠心病,效果不错,而且从那以后,我觉得整个活血化瘀从他那个方子为代表,就铺天盖地的上了,各种各样的全都上来了。但是上来以后,形成一个局面,一讲这个冠心病、心绞痛,大家一般反应活血化瘀了。实际上不是这么简单,因为胸痹心痛有其它的问题,所以说你不辩证一律的活血化瘀,现在的中成药西医也会用,他也知道开丹参滴丸,但是他不辩证,他也觉得我这是冠心病我就用,这种思路是不对的。但是像咱们,应该是我们辩证是淤血的可以这么用,当然冠心病淤血的也是不少见。但是具体是哪种淤血,是气虚造成的?是气滞造成的?还是寒凝?要把它搞清楚。而且现代研究中药药理,动物实验有没有扩张冠状动脉的作用?什么降低心肌的耗氧量的作用,他完全是这一套。实际上治疗这些病,大家也知道,光靠活血化瘀这个办法解决不了所有问题。所以反过来从其它的角度也要考虑,我这地方从痰饮的角度谈一谈。     痰饮和水气这个概念是这样的,一般来说痰饮是合在一块的,说起来痰稠一点,饮细一点,水气往往说是无形之气,所以说,往往饮是有形的,水气是无形的,说是这么说,但是性质都差不多。那这些东西,《医宗金鉴》好多方法都是按痰或者饮去论治。所以《金贵要略》用阳微阴弦来概括这个胸痹的病机。阳微就是寸口脉微,《医宗金鉴》解释寸口脉微就是上焦阳虚;阴弦是尺中脉弦,它是指阴气太过,就是你上焦阳气不足,阴气太重,就这种情况。阴湿之邪上乘阳虚之胸,所以发生胸痹心痛,就是《医宗金鉴》的解释。所以咱们看一看,《金贵要略》上有九个方子,什么半夏瓜蒌薤白汤、枳实薤白桂枝汤,这基本上都是些以温通为主,什么瓜蒌、半夏,都是豁痰蠲饮的。也就是说在张仲景的那个时代,他治疗胸痹这一类病,他是主张从痰饮论治。当然现在活血化瘀法治疗胸痹它是一个发展,但是你不能说发展就把原来的东西都不要了,也不合适。所以说实际上痰饮水气,所以发生病变,他和人体这个心脾肾的阳气不足是有关系的。我们老师说过:“心属火,是阳中之阳脏,上属于胸,能行阳而制阴于下,心阳不足,坐镇无权,不能降服下阴,水寒上泛”。所以说这个中焦的脾虚运化不足,肾虚气化无权都可以导致痰饮;如果心阳再不足了,这个痰饮就容易向上凌犯心阳发生胸痹、心悸等等这样的证候。痰饮上犯阻遏胸阳,轻的就是胸窒憋闷感,重的就是心胸疼痛;而且阳气不足的话还可以见到心悸、怔忡、短气、喘息、神疲乏力等等。从舌脉上可以看到,有痰的话,苔是腻的;有饮的话,苔是滑的,这时大概的区别;痰的脉一般是滑的多;饮的脉一般就是细或者沉;这个有的时候痰饮上犯就像发奔豚气似的,这种情况也有。所以我们治疗痰饮要考虑是痰还是饮,特别辨清是寒的、是热的、是虚的、是实的。一般痰也有寒痰、也有热痰,饮呢,寒的多。可以分几种情况,我用金贵要略的原方来解释,就是他胸痹比较轻的,胸部就是胸中气窒、短气,这种胸阳不振的比较轻,这种情况就使胸阳不振气机不利。《金贵要略》上就用这几个方:一个是茯苓杏仁甘草汤主之;另外就是橘枳姜汤主之。橘枳姜汤就是橘皮、枳实、生姜,这些都是化饮的,也可以解决一些由饮邪造成的胸阳不畅,化痰化饮得多,这是一种。如果再重一些,胸阳不振,痰浊壅塞,这样就会出现喘息、咳唾或者胸痛彻背,甚至不能喘息平卧,这种情况张仲景一般用瓜蒌薤白剂。常见的是瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,他的意思就是通阳散结,豁痰开闭。如果在这个基础上,阳气比较虚,阳气一虚了,这个下面的寒气就容易往上来。中医用桂枝,你可以看《伤寒论》所有会往上冲的这种现象,特别是水寒之气,有寒气、水饮之气,张仲景都用桂枝来降逆的;在桂枝汤中,桂枝是解表的,但是它治疗这种寒气的话,桂枝有降的功能。为什么有降的功能?桂枝平冲,为什么它能平冲降逆?下面再说。所以假如有这个冲气,就是上边的阳气虚,底下的气往上冲的话,那个用桂枝。前边的那个橘枳姜汤,橘皮、枳实、生姜,如果再有气上冲的话你就用桂枝生姜枳实汤了,那就是加上桂枝,特别是半夏瓜蒌薤白汤,那你就加上瓜蒌、薤白,然后再加上桂枝,还有厚朴,这就是枳实薤白桂枝汤了。就是程度重一点的话,你就加入桂枝了。如果整个笼统的来说,整个心脾阳气不足了,有水饮了,最经典的一个方子就是苓桂术甘汤。苓桂术甘汤这个方子非常简单,也是非常好用,这个方子里包含了一个小方子。这个小方子是什么?就是桂枝甘草汤。桂枝甘草汤也是《伤寒论》的方子,它是治疗阳气不足的,阳气不足的基本方就是桂枝甘草汤,《伤寒论》上就这么用;如果有水饮的话,它加上茯苓、白术,这就是苓桂术甘汤。柯运伯他就说了:“桂枝甘草汤实际上是补心阳之俊剂”。当桂枝和茯苓同用,既可以温阳又可以化气、消饮、宁心,因为茯苓还宁心嘛,祛饮宁心吗;白术配茯苓也是培土制水,所以它治疗心脾阳气不足,这个方子非常好用。当然它水气凌心了,那就是温心阳。还有的人,他表现在肺寒,脾肺虚寒有饮的话,也可以用这个方子,可以用它来陪土生金,化痰,那是另外一种治法了,所以病痰饮者当以温药和之。温药和之是指什么?就指这一类的方子。苓桂术甘汤是《金贵要略的》方子,张仲景说冲逆的就用桂枝,水饮经常有冲溢之象。为什么?它上边的心阳不足了,心是以阳气为用的,心阳不足了,镇不住了,水气往上冲,像这种情况就用桂枝。所以说你说桂枝是降冲,实际上不是真正的是桂枝降冲,桂枝是吧心阳给温了,温了心阳以后,它就坐镇有权,就可以制约下焦的水寒冲逆,它是这样取得的降冲这么一个结果,或者说桂枝降冲逆,我理解是这个概念。还有一些肾阳不足的,水气凌心的,甚至手足厥冷心悸的,可以用茯苓四逆汤、真武汤这一类的。当然痰饮也有化热的,小陷胸汤这些都可以选用。另外我是常用的一个方子,这样的胸痹还有后世的一些方子,像温胆汤、三仁汤都可以用。就是治痰是治疗心脏病很大的一个办法,一个法门。这里面介绍蒲辅周,蒲辅周大家都知道,蒲老是五六十年代非常有名,他说冠心病是胸痹,往往都是心气不足,痰湿阻滞,所以他就用温胆汤加减,他以补为本,以通为用,他不主张过度的破血功气,而是要两和气血。上海的名医张伯臾也喜欢用十味温胆汤。咱们邓铁涛他也提出来冠心病的病机,心气虚于内,痰瘀阻于中,早期还是偏重于治痰,他的一个基本方就是温胆汤加上党参、丹参。这任老已经去世了,他说:“《金贵要略》上的人参汤,可以治疗冠心病”。人参汤是什么方啊?人参汤就是理中汤这一类药,人参、白术、干姜、甘草。就说心绞痛,胸痹的重症,往往阳气虚衰的比较重,所以说前面的苓桂术甘汤可能力量不太够了,这种情况他往往用人参汤,用干姜了用这一类。所以我们老师说:“他说心为胸中之太阳,心阳不足,心阳病,经常用苓桂术甘汤,这也是温药和之的办法”。那么苓桂剂有温阳化气利水平冲的作用,这是个基本方,然后根据不同的情况加减。如果心神浮越,这个病人心慌害怕加上龙骨、牡蛎;痰湿比较盛的合上二陈汤;眩晕的水冒清阳加泽泻。他有不同的加减,这也是我们老师提出的这些办法。      整个来说,胸痹这个病,它不是单纯的血瘀,它的病机很复杂,有虚的、实的、各种情况下都有。所以我也不是说,我一讲你就完全按痰饮治,我也不是这个意思。就是说,不能单纯的活血,要辩证。它是血瘀的就活血,是痰饮的就治痰饮,是心气不足的就温心阳、补心气。就是郭世魁他自己创造了一个冠心Ⅱ号,活血化瘀,但同时还有很多别的治疗冠心病的办法。到现在的中成药,你看看不是活血化瘀的还有多少?根本不多,大部分都是活血化瘀,所以这个有点太偏了。

       这我举一个病例,这个病人比较普通,我举这个病人有一定的目的。这个病人1989年看的病,他是冠心病,经常胸闷、憋气、心慌,然后得了一个牙周炎,牙周炎就吃牙周停了,还有灭滴灵。吃了这些药后,心慌胸闷更加重了,就住院了。住院以后我们一看,他整个胸闷心慌比较明显,另外一个不敢吃饭,身疲倦怠,大便溏,还有睡眠也不好,整个脉弦而且有间歇,而且无力,按起来无力,舌苔是厚腻的,舌体是胖的。我们当时给他辩证,这是胸痹当然还有新脾阳虚,水湿不罢,他这个痰饮水湿不罢非常明显。那个年代还是活血化瘀比较盛行的时候。他就跟我说了:“我这个冠心病,你就给我开点活血化瘀的药”。因为我那时在1989年,比较年轻,才30多岁,他就嘱咐我,你就给我开点活血化瘀的药。我一看,我说:“你这不是淤血证,我说你这个按中医的辨证应该属于痰饮”。我就给他解释了半天,他还是心里觉得不痛快,他也不好直接说,先吃吃我这药看看。我开的药很简单,我就看是湿嘛,我就用三仁汤,加了些桂枝、藿香,就三仁汤的原方。我这先用了通阳化湿法,通阳不在温,而在利小便。这不是说通阳一定要温,他是有水湿阻滞的这种,你要把他湿气化掉,他自然阳气就过来了,实际上就开了这么一个方,这以后就明显的舌苔就薄了,症状就减轻了,然后就加上了茯苓、白术,原来就有桂枝了,这不就变成苓桂术甘汤了,慢慢调理调理就好了。基本上最后一个方子,就是苓桂术甘人参汤,六君子汤合方,其实就是是一味药。吃了以后基本上就好了,他这就服了,确实中医辨证是对的。这个人我要是给他活血化瘀可能就不对路了。

       另外我为什么举这个例子?这是我临床的一个经验,就是我发现很多人吃灭滴灵,就是甲硝唑,它伤脾阳。为什么说是伤脾阳?他就说牙周发炎,吃这个灭滴灵,吃完以后胸闷,舌苔更厚,胸闷加重。我发现很多病人吃了甲硝唑之后,舌苔都变厚,都有这种畏寒。

       我举这个例子的目的,也就说大家去年提出甲硝唑的问题,应用的时候,你有些西药的不良反应我们要知道。咱们中医是讲究药味的功用,哪个是寒性,哪个是热性。西药咱们是不知道,但是通过回馈反应,甲硝唑肯定是个寒性的。为什么吃了它舌苔就厚了起来?病人就不敢吃饭,他伤脾胃的阳气,所以我以后观察到相当多的病人,尤其是本身就脾胃比较弱的病人,用甲硝唑很容易出现这个问题;当然有火的病人,可能好一点。所以我举这个例子让大家注意一下药的问题,就是临床用些西药它可能出现一些反应。所以我们就总结一下,就说心是要重视心为阳中之太阳这个理论指导,所以你不能说是心阳怎么你就温阳,要保护心阳,刚才我说的苓桂术甘汤、人参汤都是从这个理论出发。所以要温通心阳,化痰蠲饮除湿,这是中医治疗心病的一大法门,这是不可忽视的。但现在也有人说又说淤血又说痰饮,他叫痰瘀同治,这也是比较流行的一种办法,就是说即活血化瘀,又化痰,就是用这种办法,所以治疗冠心病不能一味的活血。因为好多冠心病西医是扩冠,扩冠的时候有时候出现冠脉盗流。为什么呢?就是你扩冠药品把没有病变的血管扩张了,真正有病变的血管反而更缺血了,这就叫冠脉窃流。就说有时候用扩冠药物不一定起到好的结果。中医也是一样,你要不是活血化瘀的,长期用就不行,你吃丹参滴丸,丹参滴丸里面有冰片的什么东西,它是凉丝丝的,有些寒气特别重的人,你吃这药吃长了肯定不舒服。为什么?他阳气不通了,心阳不振了,所以说要辩证。不能说是看病,这种病就用这种药,那是不对的,中医是讲究辨证的。是需要活血就活血,需要化痰就化痰,需要温阳就温阳。是吧?根据不同的情况,这是讲了一个胸痹。从痰饮的角度,但并不是说,你就光想痰饮了,我只是突出一个侧面。

       再谈谈心悸,刚才我说了一个病号,我想放在后面讲,讲桂枝汤的时候我没讲。治疗心悸有很多办法,心悸笼统的来说是分两大类:一种就是心气失养的,别管是气虚血虚的,反正是虚的症状,那就是心气心神失养的心悸;还有一种就是有邪气,或者有痰、有热、有火或者有外感。它都可以影响造成心悸,所以临床治疗心悸要辨清楚。     这个病人是外感,50多岁。他是1994年2月28就诊,2月28号是一个什么日子呢?就是快过年了。好像2月10号或者11号是春节,记不清楚了。就是就诊头一天感冒了,恶风、发热、自汗出、心慌、心中憺憺,就说好像有人将捕之状,害怕那种感觉,脉浮缓,脉率紊乱,快慢强弱不一,脉率不调。那么这个病是怎么辩证?发热、汗出、恶风、脉缓这是明显的太阳中风证,这就是桂枝汤证,伤寒论一见这几个症状那就是桂枝汤证,这是没什么说的。但是他多出来的病就是说,心慌、害怕,还有脉搏不齐。做了个心电图,他是心房纤颤,是房颤,房颤他是快速型的。为什么叫快速型的?就是他心室率比较快,100多次∕分钟。当时快春节了,就让他住院。他说:“不行,过年了不住院”。不住院以后,我当时考虑这个病,明显的太阳中风证,营卫不合。所以说他虽然有房颤,但是问了问过去没有这种心慌,就是感冒以后出现这种心中憺憺,害怕,感冒之前并没有这个症状,我就说他这个心慌和外感可能是有关系的。根据这个情况我就觉得,虽然有外证有里证,但是他是因为外感引起的心慌,所以呢应该先解其外。张仲景治病有很多情况下表里同病,有外证有里证的时候,他要探视他,急当救表急当救里。为什么呢?表证为急的时候,我就先治表证;里证为急的时候,就先治里证,这是他的一个原则。像这种病,它就是表证为急,因为他心慌是因为感冒后出现的,所以我就给他用桂枝汤。而且这里我引用了《难经?十四难》的话,这句话对这一类病非常有意义,它讲五损嘛,‘损其心者,调其营卫’。这个在《难经》上讲得很清楚了。他这个典型的就是由外感引起的营卫不和,心气受损的,那就应该调其营卫。调其营卫是什么?它就是桂枝汤这一类的。我当时就是在桂枝汤的基础上加了龙骨、牡蛎、茯苓、五味子、杏仁。说起来它是一个桂枝汤,桂枝龙牡汤,茯苓杏仁甘草汤的合方。桂枝汤就是解表的,大家都知道。桂枝龙牡汤,我刚才讲了。桂枝甘草汤是张仲景温扶心阳的一个基本方。但是他又有心慌、心悸的情况下就加龙牡潜镇,那么他一心慌,气就不是特别够用,短气的,那《金贵要略》上就是茯苓杏仁甘草汤主之。而且桂枝又加上茯苓这就正好解决即温阳有祛饮邪。他舌苔是白的,所以就开了这么一个方。而且就给他嘱咐好了,开了两服药,吃了以后,回家盖上被子,让他出汗,喝热稀饭、喝粥,一天喝几回,这都得给病人交代清楚,交代清楚以后就走了。但是第二天就年三十了,我不放心,那时候说实在责任心也比较强,我想这个病人春节万一房颤你说这个出点事,不合适是不是?我正好年三十病人也不多,他这个病人就是医院附近有一个学校,这个人就是学校做饭师傅。我说我去看看吧,我就去了。去了以后,我就问那师傅在哪住?上班了。我想怎么上班了?结果去一看,病好了。就吃了那么一付药,一发汗,我一摸脉,好了。我开了两付药,就吃了一付就好了,他一出汗,浑身恶风、发烧就降下来了,我当时一摸脉搏,脉搏恢复正常了,已经恢复正常了。当然他这个房颤他不是那种慢性的持续性的房颤,他可能是这种阵发性的房颤,西医他们也可能说这种房颤你不管他,他自己也可能好。但问题是这个病人他是外感诱发的,我是以治外感为主,结果感冒好了,这个房颤也纠正了。以后我过了几个月,又碰见他,又问,再以后房颤也没复发过。所以从这个病例上有几个体会,就说你像这个外感引起的心悸,他大概我说了它心悸有外感有内伤,有虚,有实,这个是外感引起的,那我治外感为主,但是根据情况有些加减变化,这样我觉得治的非常理想,就一付药。
心病的治疗(2)
另外再举一个例子,这类心慌,她也是一个水饮的心慌,她表现和那个不一样。这个病人是心慌,发作性的心慌,有时心慌有时不心慌,一发作心慌就很难受,十多年了。她说:“以前不定什么时候就犯”。结果来了之后,一看中年妇女,特别胖肚子很大很鼓,脸就像没洗干净似的,有淡淡的黑晕。这是我们老师介绍的一个经验,就是说这种有痰饮的病人,假如说脸上出现黑晕,很浅的那种癍,是饮的表现。她这个就这样的,是有水气的征象。所以说同时这个病人,除了发作心慌以外,每天早晨起来就五更泻,早晨天一亮就拉肚子,那也是一种脾阳甚至肾阳不足的一种表现。而且每次问问她,她肚子是胀的,她每次心慌发作以前,她有个预兆,就肚子下面开始好像要跳似的,然后就冲上来了,一冲上来人就心慌喘不上气,就不行了。她其实有水寒之气上冲的表现。这个脉是沉弦,舌是淡白而滑。当时我给她辩证。大家不熟悉《伤寒论》,就这个地方可能体会不到用药比较秒的地方。当时我是怎么考虑的?我就想起《伤寒论》有条条文,‘厥而新下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必做利也’。我当时就想起了这么一个条文,我见这个病人,脑子里就想起这个条文来。这是什么意思呢?这个厥在《伤寒论》本来是指手足厥逆,手脚发凉,由水气引起的厥就用茯苓甘草汤。但是我又给它扩展了,因为这个厥,它是‘活’的概念:一个是手足冷是叫厥;还有一个是气厥,血之与气并走于上发为大厥,就是说它这个气上冲也叫厥。厥逆,气上冲:一个是手足冷,张仲景说的是手足冷;厥逆之气,往上冲的气,也叫厥。我当时就说:“虽然她这个厥,她不是那个阳气不达四末那个厥,阳气虚了,到达不了四肢末梢了,她不是这种厥”。当然你水气水饮阻遏,也可能出现那种手足厥冷,她就这种。她是什么呢?她是水气凌心,水寒之气,所谓厥阴之气上冒清阳,是个厥逆的意思,泛水这个厥;而且她有下利,整个脾肾是虚寒的。所以我当时一下就想起这个条文,我就灵机一动,就给她用茯苓甘草汤,就用原方。原方就四个药:茯苓、桂枝、生姜、甘草,这就是茯苓甘草汤。我就用原方,生姜、桂枝都用到30g,量是比较大的,开了六付药。用了以后,结果第二次回来,她全不一样了。她说:“回去吃了这些药以后,肚子就觉得热乎,一到早晨就上厕所,结果就一个劲的排气,而且小便特别多”。那肚子很快就下去了,而且吃了几付药后,早上也不五更泻了,就好了。吃药这一个星期没发心悸。我就一看面色完全不一样,人也有精神了,那个肚子也明显的扁下去了,原来她那主要是胀,而不是说人胖,她是胀气,老是胀,这样一吃一排气,非常好,很高兴。以后呢还是基本上用这个方,但是姜草有时加点量,吃了两个礼拜就不来了。过了两个月以后就说了:“我吃了这两个药以后,很好,我这两个月没怎么犯病,原来差不多就隔几天犯一次病,就犯了一次,而且这一次我也不用上医院了,我一憋气,就停了”。通过这个方子也可以说,中医饮邪造成的心悸,就得温阳化饮。而且我实际上用《伤寒论》的理论是一种发挥,因为《伤寒论》它说是这么说,但是我给它发挥了,我把这个厥解释成厥逆的厥,但是它这个病机是一样的,它都是有水饮,阳虚水饮都是有这种情况。所以说,这个方非常好,就是当时我在学习当中,我自己感受收获非常大,通过这个体会,经方确实非常妙。所以这种阳虚对于老年人身体比较弱的人,经常都可以发生,要注意这些问题。我这里回顾一下,茯苓甘草汤是补心阳的基本方,如果有这个心神不敛浮躁的用桂枝甘草龙牡汤,就像第一个病人我加上这个,有水饮之气的用苓桂术甘汤,或者我刚才说的苓桂枣甘汤,也都行。

       刚才讲的是寒的。当然也有痰或者热的,所以这也是一种心慌,我刚才讲心慌有虚的有实的,这里属于实的这一种。

       痰热扰心。这个患者是胸闷心慌,他自己就能觉得,有些人知道,他有早搏的时候,他自己觉得心脏有一下不跳了,实际上不跳肯定有早搏的那一次,它空着打一次血,所以感觉上漏跳了一次,有的人晚上憋醒,想打嗝打不出来,情绪不好,爱生气,睡眠不好,他说1986年就发现,做心电图就房室传到延迟,但是还在正常范围,这个病人就这样。他的P-R间期是0.26秒,这个远远的长于正常了,诊断是Ⅱ度Ⅱ型的房室传导阻滞。心慌。我给他诊断为痰热。因为他有胸闷、易生气,舌质红,也就郁热的症状,还有一些痰的症状,所以给他辩证是痰热扰心。我用的是温胆汤,黄连温胆汤,就这个方子,温胆汤加黄连。吃了很长一段时间以后,他的P-R间期逐渐缩短了,原来从0.26秒逐渐的就恢复正常了,症状也有所好转。这第二年复查就恢复正常了。他这个心慌表现为一个痰热的问题,所以就用一些清热化痰的办法,这是心慌。心慌我就说要辨清它是属于虚还是属于实,这要搞清楚,是寒是热要辨证论治。
    再讲几个心衰的例子。现在咱们中医诊疗常规对心衰的定义是这样的:心衰是指心病日久,阳气虚衰运血无力,或气滞血瘀心脉不畅,血瘀水停;以喘息、心悸、不能平卧、咳吐痰涎、水肿少尿为主要表现的脱证类疾病。这是国家定的标准。它这么说了,所以心气它就讲了,首先是阳气虚,运血无力就造成了气虚血瘀了。江苏省盐城市中医院很早以前有一个叫周学文的中医,他把整个心衰的过程总结的挺好。第一个就是心气虚。阳气虚衰了,运血无力就造成了气虚血瘀,然后心阳不足,不能镇水了,可以造成水肿,我觉得他归纳的挺简练的,就是气、血、水、厥,它整个心脏病由轻到重的过程,总结的挺好。而且实际上,咱们治疗慢性心衰的时候,也是补心气温心阳,然后活血利水,这是治疗心衰的常法,最普通的办法。所以我讲了治疗心衰,它常法是什么呢?心衰是本虚标实之证,基本病机就是新气亏虚,淤血阻滞,水液潴留,临床上一般温阳益气活血利水为基本治法。但是第一方面每个人得病的情况不一样,病有新久,邪分寒热,证分虚实,谁多谁少有标本缓急的问题,所以说治疗心衰有常法有变法。我给大家于一个例子:这个人就是心肾阳虚,水气上凌,这是一个常法的病人。这个人是我中学同学的母亲,就是她患的是老年性心瓣膜病。冠心病老年性心瓣膜病,主动脉瓣关闭不全。这个瓣膜病,本来是心脏收缩的时候,主动脉瓣开放,血就打出去了。在心脏扩张的时候,主动脉瓣就关闭了,关闭之后血液就充满心脏,他就是因为老年性心瓣膜病钙化之后,它主动脉瓣关闭不上,关不上以后,打出去的血,在心脏舒张的时候,主动脉瓣关闭不上,一般从右心来的血,慢慢就到左心了,同时上次打出去的血又回来了一些,这样的话心脏血压也高,脉压差也大,这个病人的心脏负荷越来越重,最后造成整个的心衰,心衰很重,她一年半年多的时间在住院,半年多的时间在医院里,动不动就犯病,她坐在那一点都不动,当然也不感冒什么的,她还觉得自己还行。略微动一动,走几步都不行,因为你一活动,心跳就加快,她这种心衰的情况就更加严重,就是心衰很厉害。经常一出来就是那种厥脱的那种情况,水气凌心。我就给他用了一些温阳潜镇的药,当然还用了一些补气的药,像人参这一类的,还有些化饮的药,还有桂枝都是温阳利气的,另外用了些葶苈子,这是我的常法。但吃了这些药以后呢,基本上就发作的情况稍微减轻,犯得不那么频繁了,稍微减轻了一点。最后我又给她改了一个方子,改成了一个附子汤,这是《伤寒论》上的方子。人参、附子,加一些鹿角霜、山萸肉、仙灵脾,这个方子我不说,可能有些人不知道。我就给大家说一下,鹿角霜这个药,治疗心肾阳虚,心肾不足的这种心衰,它这个方子从哪来的我不知道,我只是从别人看到以后,我试着用觉得还可以。基本的药就是鹿角霜、仙灵脾、山茱萸、补骨脂、好像还有女贞子,我记不清楚了,再一个沉香。它基本上是治肾为主的,它这个虽然是治疗慢性心衰的方子,但是它就从治肾入手。为什么呢?心在上焦主火,肾在下焦主水,他这种心气不足,有的是命门火衰的这种病人,命门本身也能温煦心阳,命门不足的,拟就从肾入手进行治疗,所以就用这个方子。我也用过一些,有一定效果。这方我没查是从哪里来的?它用沉香的意思是引药往下走的。我就用了这方子,相对来说这病情她好是好不了,只是说发作的程度发作的频率有所减轻就是了。这个病人其实是一个常规的治法。常规的治法就是心气虚。我刚才讲了:心气虚、心血虚、心水停这都有。这心衰的发作源于急性心肌梗死造成的,用木防己汤加减。木防己汤是《金贵要略》上治疗支饮的方子。支饮就是饮停心下,现在有人说有的心衰病人它属于支饮。我就用这个方子,当然这里面加减变化比较大了。所以原方葛根、桂枝、石膏这些药,我又加了一些药,挺有效。刚才讲的这两个基本上是常法,就是补气、温阳、活血、化饮是常法。    下面我再举几个变法。变法一个就是有的人非常虚了,但是他大实有羸状,至虚有盛候吗。但是这个人非常虚表现的却是一种实证。如果身体虽然非常虚,但是没到一个特别晚的时候,有时候你用那个常法解决不了了,像这个病人就是,你再用一般的益气温阳它解决不了,反而要给他用去宛陈莝的办法,要用些攻下的办法。这个病人是风心病人,因劳累性的心慌气短27年了,联合瓣膜病变,心衰Ⅲ级。就说他一年得住好几次院,心衰。这一次因为住院以后,病人非常消瘦,根本就坐不下,就躺不下,就在那里坐着,而且这个病人非常烦躁,口渴,因为心衰的心病都限制液体,都不让他喝水,所以输液量也少,他就口渴,就让那护士,在我们医院住院,让护士在那冰箱里冻好多冰,含在嘴里,他要不就烦渴的不得了,而且小便不通,大便也不通,干结艰涩,肚子还胀,整个摸起来都是硬的,从心下一直到肚子下面都是很硬,舌苔浊腻,脉三五不调。西医就给他强心利尿,不见好转。尿利不下来,到什么程度?速尿静脉一天给200㎎甚至多的时候400㎎,尿都下不来。这病人已经不行了,尿不下来,他就憋喘,肿的非常严重,就这时找我会诊了。当时我就说:“病人阳气衰微,说至虚有盛侯”。阳气极虚,浊邪极盛是这么一种情况。所以他心阳衰微,浊饮泛滥,所以说壅滞三焦,关门不利。他主要是关,还不是格。格就是说,吃东西下不去就是上吐。他是关。关是什么?大小便不通。二便不通,关了,这都是危证。中医讲见了关格差不多就是死证。像这种情况以前他住院我也给他用过,像这次我一看这种情况,简单的用一些温阳药,我就觉得不行了。适当的来说,给他用去苑陈莝,就是用攻下的办法。他是支饮吗,我刚才讲了,支结心下、胸满,厚朴大黄汤。当然《医宗金鉴》说是腹满用厚朴大黄汤。厚朴、大黄、枳实。张仲景有一个方子用药一样,但是用的量不一样,就三个名。一个叫小承气汤,也是厚朴、枳实、大黄;一个是厚朴三物汤;一个是厚朴大黄汤。但是它用的量不一样,它主治就不一样。小承气汤是以大黄为君药;那么厚朴大黄汤呢?厚朴是君药,它是泻胸满支饮的,这是考虑了一个方子。另外就是说,他整个少腹都硬满,大便也下不下来,清浊都混乱了,所以我就给他加上《温病条辨》的宣清导浊汤。这两个方合在一块就是这么个药。全是没有用补的药,温阳呀。因为这是我临时用的,急则治其标,完全就是利水攻下的药。说的是厚朴大黄汤和宣清导浊汤的加减。这还忘了一个药,还有甘遂。结果用了以后,大便通了。通了以后,肚子就软了一点了。软一点后,他那个喘、心慌就减轻了一些了。我继续用了两付,加上前面的两付共四付药,四付药吃完以后,大便通了,尿量也增加了。而且同时西医的速尿药反而减量了,原来一天用200--400㎎不利尿,现在减了很多了,反而也利尿了。我以后又改了方子,病情就稳定下来了。当然这个病不可能好,就说这次给他抢救过来了。这里我就解释解释。我这个理论,实际上是在《内经》的理论指导下,对这个病进行治疗。《素问?汤液醪醴论》,汤液醪醴论提出来,咱这不是水饮吗,水饮太盛了,心阳不振,但是盛的都水饮瘀结在一块了,所以这样的情况下,一般的温阳化饮不行。《素问》上说:“津液充郭,然后用去苑陈莝的办法”。‘去苑陈莝’它就说像这种情况,《素问?汤液醪醴论》也说:“必齐毒药功其中”。就是用俊下的药物来解决,它实际上是一种比较俊下的办法,所以我是在这个理论指导下用这个方子。但是用这个方子还有个前提,就是他阳气虽然非常微弱,但是呢神气还能使。为什么呢?因为汤液醪醴论一开始就说:“皇帝就问:形弊血尽而功不利者何?岐伯曰:神不使也”。也就说你用药的前提是什么?这个病人如果已经到了形弊血尽,就是说已经虚的不像样子了,你再用药也不管用了。为什么?神不使了。这个病人之所以还管用,就说明他正气虽然微弱,但神还能使一下,他还有一定的神气,就是病人还没到形弊血尽的地步,所以说我还勉强可以用一下,而且用一下,这个病人还过过来了。所以这种情况就是说,虽然是正虚邪盛,但是他如果神气还能使,而且他邪气非常急迫的时候,你也可以临时用一些急则治其标这种俊下逐水的办法,可以暂时用一下。但是用完了,后面我也看了,改成一些比较常规的办法。再一个咱们刚才说心阳不足,心衰是不是都是阳气不足?也不是。还有那种心阴不足的心衰,这也是比较特殊的办法,这也是特殊的一种类型。

       这举一个例子。这个例子是我们本院的一个退休医生,他是先天性心脏病,但是不太重,经常一感冒劳累就胸闷心慌,这次也是因为外感以后诱发心衰了,非常严重。严重的心律紊乱,还有肺部感染,用好多办法治疗都不行。从中医的角度讲,经过辩证,根据他舌头紫绛无苔等,给他变成心阴不足。那么心阴不足,《伤寒论》上是太少两感,太阳病那就表证的,少阳病那就少阳心肾。他是太少两感,但他表现不是足少阴肾那种阳虚寒盛,而是手少阴心经的气阴两虚,邪热入里和水互结。所以我认为在阴虚又有停饮这种情况,就参考少阴病的这种治法用猪苓汤。用了以后也是体温也降了下来,病情一度也减轻了。减轻了以后,但是这个病人发作了一次严重的心律失常,发作以后就出现一种脱证,要亡阴了,所以我赶快又改成一个复脉汤,一甲复脉汤,这是《温病条辨》的方子。因为他要脱了吗,慢慢的把这个病人汗也收敛住了,心衰也好点了。他基本上还是有热吗,阴虚内热,所以你用了以后表现一些虚火的表现,再用些养阴清热的办法。

       在这里我解释用药的道理。他是外感引起的诱发的心衰,热邪深入或在少阴或在厥阴,均益复脉。所以我先用猪苓汤养,阴清热利水,解除水热互结,以后发现他有忘阴的趋势,这时候就不能回阳救逆了,而是用育阴救液。育阴救液用什么?就参考了吴鞠通的下焦温病的治法,用一甲复脉汤,再加上竹叶石膏汤,我觉得,效果也不错。所以这种因新感造成的心气暴虚,要以祛邪为主,不要单纯的扶正,就是祛邪就可以匡正。     这一个小伙子,我刚到这医院时间不到一年。这病人感冒了,感冒了治疗,头一天晚上还是全身不舒服,发烧,体温将近30度,自己吃了退烧药。第二天就到医院看病,看病的过程中就晕倒了。一测血压,非常低,脉搏38次∕分钟,实际上心电图表示他是一个Ⅱ度房室传导阻滞。就像刚才我说,那脉搏漏下去了,本来一分钟心跳60次∕分钟,你比如说隔一个漏一个,那脉搏就剩30次∕分钟,所以他造成一种阿斯综合症,就是心源性脑缺血,脑供血不足。当时给他诊断为爆发性心肌炎,就收到我们医院。西医治疗这种病,就用大量的青霉素、激素、能量合剂这一类的办法治疗。治了好几天,不好,就找我会诊。6月5号。你看5月30号发病,他等于5月31号来的医院,6天病情没有改善。当时他的心内科主任就说:“他说我们这有个心肌炎的病人,你是不是看看给他用点黄芪”?他就看了哪些杂志,说黄芪对这个心肌受损的病人不错,就叫我去了。我去一看,这病人是这种情况,这个病人是精神萎靡,你想想病人的心脏跳得那么慢,就昏昏欲睡,但欲寐,面色晦暗。再问一问,病人平时身体很健康,很棒,也不得什么病。现在体温已经不烧了,感冒后发烧就不烧了,但是浑身却酸重,非常没劲,而且盗汗,脉细而迟,入院时脉搏38次∕分,我去看的时候都治了6天了脉搏才46次∕分。当时我给他辩证,就说他是一个少阴证。为什么是少阴证病?‘少阴之为病,脉微细,但欲寐也’。这种病人就是一点精神没有,你让他睡,他睡不着,但是没精神,就是凭这两点,就是少阴病,而且是外感直中少阴,没有见过太阳表证就直中少阴了。但是他病了好几天了,一般就是按伤寒论的方法:‘以二三日,无证,就用麻黄附子甘草汤’。本来最早的时候:‘少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之’。如果说是得之二三日,这个病人时间长了,相对来说这种情况用药稍微缓和一些,就不用细辛了用甘草了,就麻黄附子甘草汤,这就开原方,就这三个药。吃了药以后,浑身微微有汗,而且一出汗浑身就舒服了,睡了一个好觉。第二天我去了,头一天心跳40次∕分,第二天早晨我去,脉搏50次∕分。50次∕分以后,病人感觉还是乏力、气短,老想睡觉。但是这种情况和我讲的浑身酸重乏力,这种乏力和那个不一样。那种乏力我现在能体会出病人说的感觉,但我描述不出来,那个时候浑身他就像一个东西束缚一样,他非常又酸、又懒、又沉,很难受的乏力。但是表邪一解,那种束缚感、酸重感就没了,但是疲劳感还是有的这种乏力。所以他这种乏力等于邪气已经走了,正气没恢复的乏力。前边的那个酸重感,邪气还在那地方,它束缚在那地方,所以是不一样的。虽然描述上都可能有乏力这个字眼,但它的含义不太一样。而且这病人吃了一付药,脉搏就跳50次∕分;第二付药,基本脉搏跳得正常,60次∕分,还是心动过缓(因为〈60次∕分就是心动过缓,他基本上心跳在60次∕分左右),房室传导阻滞消失,当时就基本上好了。外邪已去,正气未复,心阳还是不足的,所以用了苓桂术甘汤、附子汤,也就是继续温补心阳。方子:茯苓、桂枝、附子、黄芪、白芍、白蔻、这一类的方子。这个方子吃了几付以后,又改成益气健脾的,一共吃了大概半个月就出院了,这出院这半个月就完全恢复了健康了。我们那个楼是16层高,他就开始上去也没事,因为他平常身体素质就很好。所以这个病人也是一个心脏的问题,但是他是由外邪引起的,说明这个辩证对了后,那效果快得多。
     通过这个例子,我就给伤寒论做个注解。用经方一定要抓主证,这是我们老师强调的。我只所以用这个方子,都是辨为他有少阴病,就是脉细而迟缓,当然原方还说脉微了,他不是微,他是细迟,另外他欲寐,我就抓住了他这个少阴病的一个主证,然后用这个方。所以你学经方用经方的话,一定要抓住某一方的主证,它适应什么证?关键的证候抓住后,你用上这个药,一般就管用。而且,他晚上有盗汗,这个盗汗不像现在。现在说阳虚自汗,阴虚盗汗,这都是很浅的一些见解。那吗么《伤寒论》怎么说的?《伤寒论》这个盗汗说是一种表邪未解的表现。它就说了:“头痛发热微盗汗而反恶寒者,表未解也”。所以这个病人就是这样,他是邪中少阴,他是一种外邪引起的,当时这个是指的太阳表证,所以我们反推过来他这个盗汗还是一个邪气未解的表现。

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