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糖尿病肾病低蛋白水肿和胃轻瘫的处理
糖尿病肾病，肾病综合征，糖尿病植物神经病变，胃轻瘫 摘要： 老年女性，因“口干、多饮、多尿，下肢浮肿”入院。 2型糖尿病病史10余年，未规范治疗。伴有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病下肢血管病变和糖尿病足等并发症。合并高血压、冠心病和脑梗死。有糖尿病家族史。 查体：血压182/80 mmHg， BMI 24.9 kg/m2。空腹血糖7.27 mmol/L，餐后2小时血糖6.35 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）7.0 %。尿蛋白++，24小时尿蛋白 3.792 g，血白蛋白28.3g/L，总胆固醇TCHO 7.26 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C 5.07 mmol/L，血肌酐（Cr）354.8 μmol/L。 目前应用络活喜+特拉唑嗪降压治疗，血压控制不佳。患者白蛋白低，予输注白蛋白治疗。患者腹胀明显，已除外腹水，考虑胃轻瘫可能，予莫沙必利促胃动力治疗，腹胀无明显改善。 核心讨论问题： 1．患者目前血压控制不佳，如何调整降压治疗方案? 2．患者低蛋白血症是否需应用白蛋白？如何使用利尿剂？ 3．如何进一步治疗胃轻瘫？ 专家在线点评概述： 1.糖尿病肾病 肾病综合征 1）患者有明确的糖尿病家族史，大量蛋白尿伴肾功能减退，糖尿病肾病诊断明确。 2）白蛋白＜30 g/L，24h尿蛋白＞3g，高胆固醇血症，肾病综合征诊断明确。血肌酐（Cr）354.8 μmol/L，目前处于中~重度肾功能减退。 3）治疗： ①限制蛋白入量并联合开同 大量蛋白尿，肾小球滤过屏障被破坏，蛋白入量增多会导致肾小球滤过能力和滤过量增加，从而使肾小管回吸收蛋白增加，同时释放的细胞因子进一步破坏肾脏。在大量蛋白尿肾功能逐渐减退期，补充蛋白会加速肾功能进入终末期的过程。因此，治疗时应限制蛋白摄入量【包括饮食中的蛋白，极低蛋白饮食＜0.6g/kg?d】，尽量不输注白蛋白。开同成分为α-酮酸，在体内与氮类结合形成必需氨基酸，进而合成蛋白质。限蛋白的同时口服开同有利于改善低蛋白血症，而不损害肾功能。 *特殊说明 肾功能已达透析水平，可不限制蛋白，并可间断补充白蛋白；严重水肿时为进一步增强利尿剂的作用，可短期联合白蛋白。 ②利尿剂的使用 速尿入壶静注剂量为40~80 mg，继而持续静点10 mg/h，全天速尿用量应小于200 mg。为减少电解质紊乱，可联用安体舒通，同时两者联合也有利于控制血压。 ③严重水肿利尿效果欠佳者可给予不定期超滤治疗 *该患者的血压控制：目前肾功能减退、肾病综合征有效血容量减少，不宜使用RAS系统阻断剂。可在Ca离子拮抗剂和α受体阻断剂的基础上加用利尿剂【速尿+安体舒通】治疗。 2. 糖尿病合并植物神经病变（胃轻瘫）的治疗。 1）糖尿病病程长，腹胀明显，不明原因的恶心呕吐，无胃器质性病变，可基本诊断为胃轻瘫。 2）治疗： ①胃轻瘫患者对固体食物排空障碍明显，对液体或流食排空较好。因此，胃轻瘫患者应少量多餐，半流食，避免给予固体食物。可选用速效胰岛素类似物配合控制血糖治疗。 ②长期规律餐前服用全胃肠动力药，增加胃动力，改善胃排空。例如莫沙必利 5 mgTID治疗，该药长期使用相对安全。 |
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