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肝硬化辨治求要

 道不在远 2014-01-28

     肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病,是由一种或多种病因长期或反复作用,造成的弥漫性肝实质损害。代偿期属于中医“积聚”范围,失代偿期则属于“臌胀”等病范畴。其病多因嗜酒过度,饮食不节,七情内郁,劳欲损伤,感染湿热虫毒以及黄疽,胁痛等病失治误治,导致肝脾亏虚,气滞血瘀水停,蓄积于腹内所致。病机特点是肝脾肾功能受损,气血水代谢失常,其病性属本虚标实,本虚初期以肝气虚为主,中期以肝脾两虚为主,后期则肝脾肾三脏均虚,病至出现腹水,则提示病入晚期,乃脏气大亏之后果.标实以气血水互阻为主,从气血水的关系来说,虽然气滞和气虚均可导致血瘀,但气滞是暂时现象,气虚才是疾病的本质,往往是始则病气,继则病血,再则病水,气血水三者既各有则重,又相因为患,以气虚为本,血瘀为标,腹水乃标中之标。总之肝硬化的起因,开始多由于肝脾亏虚,肝气郁结,病在气分,久则肝血瘀滞,阻凝肝络,肝功能减退,继则瘀凝益甚,肝络窒塞不通,于是肝病及脾,脾失健运,水湿内聚,进一步渐损肾阳,三焦气化失调,水湿内停,酿成臌胀,晚期血脉瘀阻,脏气亏乏,阴阳痞塞,清浊交混,病情危重。

    治疗上近代医家有宗张子和主张攻积逐水,有法王清任力倡活血化瘀,有师叶天士擅用虫蚁搜剔。如近贤姜春华老中医主张以活血化瘀为本,气臌在活血的基础上加以行气,水臌在活血行气基础上再加以开肺气,利三焦;张笑平老中医则认为肝硬化腹水采用补脾逐水虽不失为攻补兼施的一种形式,但关键在于补肝体,化瘀血,水停虽因于脾失健运,而脾之失运又原于肝之瘀滞,软肝化瘀才是治本之法;方药中老先生认为本病属本虚标实,本虚以脾气虚弱,脾胃气阴两虚,肝肾阴虚最为常见,标实则由气滞血瘀水停所致,治疗腹水严重时宜活血利水行气,佐以健脾滋肾补虚等扶正之法,腹水消退,又当以补脾养肝益肾为法,兼以行水,利水气化瘀活血之法;陈继明老先生则认为以气虚为本,血瘀为标;顾丕荣老医师认为本病以脾虚不能升清降浊为其关键。诸贤各倡其技,但扶正祛邪为其共性大法。现就本人多年论治体会概述如下:

    1、初期 一般体无大虚,肝脏代偿功能良好,临床症状不明显,分二型治之。

1.1 肝郁脾虚:其症现胃纳减少,胸闷腹胀,两胁胀痛,嗳气不舒,四肢倦怠乏力,便溏,面色萎黄,入暮可有足胫微肿,舌质或红或淡,舌体较胖或边有齿痕,脉虚弦,肝脏轻度增大,查血白蛋白稍低.治当疏肝健脾,活血理气.方用逍遥散化裁. 柴胡10克,枳壳10克, 当归10克, 白芍12克, 香附12克, 白术15克, 茯苓12克, 党参12克, 陈皮10克, 川芎12克, 炙草10克。若湿滞重加苍术,半夏,厚朴;血瘀症重加丹参,赤芍。

1.2 肝脾血瘀:可见于肝功能减退之失代偿早期,除消化道症状外,尚可有肝脾肿大,压痛较明显,质硬,面色晦暗,蜘蛛痣肝掌,肝功能轻度损害,白球蛋白比例倒置,y-球蛋白明显升高,舌红或暗,脉弦或细涩.治以理气活血消积.方用血府逐瘀汤加减:桃仁10克, 红花10克, 当归10克,川芎12克, 赤芍12克, 生地12克, 柴胡10克, 桔梗10克, 枳壳12克, 牛膝12克, 丹参15克。如目黄溲黄加茵陈30克,金钱草30克,大黄10克;脾气虚明显加黄芪15克,党参12克,白术15克;脾功能亢进者加阿胶12克,熟地黄15克;胁痛明显加郁金12克,五灵脂10,0;气滞甚者加青皮10克,佛手10克;瘀重者加莪术10克,穿山甲12克,鳖甲12克。

2、中期:即肝硬化失代偿早期,肝功能减退较明显,门静脉高压基本形成,患者体力渐衰,虚实互见,病情表现复杂,分三型治之。

  2.1 水湿内阻:属肝硬化失代偿期腹水轻证,症见腹胀有水,两胁胀痛,恶心纳呆,小便短少,大便溏薄,舌淡红苔薄白或白腻,脉弦细或沉弱,肝功能检查白/球蛋白比例倒置明显。治当运脾利湿、理气行水、活血疏肝。方选方药中老中医经验方苍牛防己汤加减:苍白术各30克,川怀牛膝各15克,防已15克,大腹皮30克,大腹子15克,车前子15克,鳖甲12克。气阴两虚合九转黄精丹(黄精30克,当归12克)。

2.2、脾虚湿阻:属肝硬化失代偿期腹水重证,症见腹大有水,面色萎黄,纳谷难化,溲少便溏,舌质淡胖苔白腻,脉沉弦而缓。治以健脾行气为主,和肝活血,理气消胀,逐水导滞为佐,方选顾丕荣老中医消蛊饮化裁:党参30克, 白术20克--100克, 茯苓30克, 柴胡6克, 当归15克, 赤芍12克, 大腹皮子各15克, 地骷髅40克--60克。 胀甚加蟾砂散9--12克(分吞),满甚加中满分消丸12克(分吞)。亦可加用消胀散(莱菔子15克,砂仁3克).。

2.3、瘀血阻络:见于肝硬化中、后期,门脉高压明显者,证见腹大坚满,按之不陷而硬,腹壁青筋显露,胁腹攻痛,面色黧黑晦暗,头颈胸腹红点赤缕,唇紫,大便色黑,小溲短赤,舌质暗或有瘀点,舌下静脉瘀曲,苔薄黄,脉细涩,B超提示肝萎缩、脾肿大,X线钡餐多见食道、胃底静脉曲张征。治以祛瘀通络、活血利水.选姜春华老中医经验方下瘀血汤加减:当归15克,桃仁10克,五灵脂10克,炮山甲10克,土元10克,制大黄10克,丹参15克,大腹皮15克,茯苓15克,白术15克。酌加郁金、赤芍、鳖甲等。姜老认为,本病的病理状态是瘀血郁结,体质状态是气虚脾弱,常在大队活血破瘀之中重用益气健脾,虚实同治,上方加黄芪30克,白术50克,党参20克为活血补脾法。

3.后期:本虚标实,应视患者具体情况,虚甚者先补后攻,虚不甚者可先攻后补或攻补兼施.此外,还应掌握急则治其标、缓者治其本的原则.如腹水严重,尿无点滴,心悸气急而体尚可支者,则急当攻逐腹水,分二型治之。

3.1、肝肾阴虚:除水湿内阻、瘀血阻络症状外,尚有面色灰暗,形体消瘦,潮热心烦,手足心热,唇囗干燥,失眠多梦,舌红绛而干或光剥,脉细数无力等症.治疗以滋补肝肾、育阴利水、凉血化瘀.方崇朱良春老中医经验,用复肝散合一贯煎加减:沙参15克,麦冬12克,枸杞12克,阿胶12克,生地15克,龟甲15克,鳖甲15克,红参10克,三七5克(冲),紫河车10克,姜黄10克,穿山甲10克,何首乌15克,黄精30克。渴甚加天花粉15克,石斛15克;潮热明显加银柴胡12克,地骨皮15克;腹胀者加佛手15克,沉香10克,槟榔10克。

3.2、脾肾阳虚:除水湿内阻及瘀血阻络症状外,尚有面色萎黄或苍白,畏寒肢冷,神疲乏力,下肢浮肿,舌淡胖、苔白滑,脉沉弱等症。治以健脾温肾,助阳化气,活血利水.方宜真武汤化裁:附片12克,党参15克,茯苓30克,白术12克,泽泻15克,牛膝12克,车前12克,干姜10克,腹毛15克,淫羊藿15克,山茱萸12克。

综之,本病病程长,病情危重,缠绵日久,脏腑气血呈实质性损害.治疗要持之以恒,坚持服药,绝大多数患者会达到临床基本治愈的目的

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