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民医讲汤液经法第9讲:肺脏病方

 武沄居 2014-02-01

日期:10.10.02

肺脏病大小补泻四方


赤脚民医(404993129)  19:22:28
大家晚上好。今天是周末,继续向大家汇报一下学习汤液经法的体会。
今天汇报的内容是肺脏病方治。

赤脚民医(404993129)  19:25:27
小泻肺汤:主咳喘上气,胸中迫满,不可卧者。方:葶苈子,大黄,芍药各三两。以水三升煮取二升,分二服。喘定止后服。
这个是治肺实的基础方。
第一层,组方结构。葶苈味咸,属火。大黄味咸,属火。芍药味酸,属金。是二火一金结构,二火以泻肺,一金补肺,二泻一补,泻中有补,是名泻肺汤。
第二层,方证药证。本方所列证,即是方证,同时主要都是葶苈的药证。葶苈为君,大黄为臣,芍药为使,无佐药。主病者为君,所以这个方证主要是葶苈这个君药的药证。
因为迫满,有急迫,轻度的急迫,可以用芍药,严重的,就得用甘草了。这里还不是很重的迫满,范围还小,所以用芍药。

同时,这个方证有或见证,文中省略了。就是大便坚,肠腑不通。肺与大肠为表里,在这个肺邪实的病中,往往会兼见大便硬。这个胸中迫满,不是阴气上逆的迫满,是痰水之邪充实于胸肺区域的迫满。所以,不禁芍药。用芍药在防止葶苈大黄泻之太过,在泻中寓补,敛一下肺。
一般的轻证来说,咳者,是干姜五味细辛这个铁三角证。
喘是厚朴杏仁证。这里因为是有迫塞的现象了,有形的实邪了。气道阻塞不通了,所以用葶苈这个峻药通利一下。
这条条只是讲了一个证象,在临床上,什么样的时候会见到呢?不管什么病,只要有这种情况,确实很实很重的,就有用的时候。
如肺痈,往往就表现为胸中迫满的证候。在治疗的时候,往往要用这个方子先打开通道,气道不利的情况解决了。然后再用桔梗甘草汤,或千金苇茎汤。
服此方之后,会大下痰水混浊之物。不管是否有便秘,大黄都可以用,只是量上调整一下。
因为肺与大肠为表里,里病表治,通腑气以为肺邪打开出路。所以用大黄。
以前在临床上,治疗肺痈往往是用葶苈大枣泻肺汤开路,服一二剂后,再服桔梗甘草汤或苇茎汤。现在看一下,这个方子更好一些。
现代用量,葶苈的量一般是10克,重的15克。
大黄是同煎,不可后下。这个煎的时间不是很长,只是三升煮取二升。
毕竟这是个峻猛的方子。所以说,喘定止后服。余证未除的,可改用桔梗甘草汤。等。
第三层,病因病机,这是时方理论,可以参看各家注释。此处从略。
下面一个方子,大泻肺汤:主胸中有痰涎,喘不得卧,大小便闭,身面肿迫满,欲得气利者。方:葶苈子,大黄,芍药各三两,炙草,黄芩,干姜各一两。以水五升煮取二升,分再服。
这个大方,是在前面基础方上,又多出了一些见证,所以是加味而成。还是那个规律,在基础方中加大黄甘草芍药干姜黄芩这五味药。重复的不再加。这是示例。
这个证候比较复杂了。痰水郁解过久,郁而化热,肺系有热了,这个证没有明确示出,从加黄芩可以看出。同时胃系有中寒,所以见涎出,这是清涎,当以温药和之。
这个迫满的范围也大了,不只是胸中,而且是身面肿,肿胀而满,皮肤很紧。
同时气道更为不通利,呼息不畅。这个本是杏仁证,或杏仁厚朴合证。但是这个是痰实所结而阻塞气息之通道,一般用杏仁也难以解决问题了,所以用峻药葶苈。这个是葶苈证。
这个方子也不是长服方,服几副,急迫证缓解了。可以续服茯苓杏仁甘草汤。再随兼证加几味就可以了。如吐涎沫,加干姜,清涎发凉的,再加细辛,或合吴萸等。这只是示人以法。临床在于随证活变。
这里的大小便闭证。是二个证,一个是大便秘,这是大黄证。另一个是小便闭,是点滴不通,不是一般的小便不利。或是小便不利,那是茯苓证,或泽泻等。
这个小便闭,是水道堵塞不通了。肺主通调水道,主治节嘛。通调水道者,葶苈之能。所以,这个小便闭是葶苈证。同时,我们看到,黄芩在这里也发生着助葶苈的作用。黄芩主逐水、下血痹。这是黄芩的体,不是其用。是本经里讲的。本经讲体嘛。要实现这个用,就有给他一个条件。或者是与其它药配伍,或用特殊制法。等。
黄芩与葶苈配伍,主逐水。与芍药配伍,可以下血痹。没有这个配伍条件,单纯使用黄芩,并没有这个效能。
喘不得卧,这个不得卧,是痰水为患的提示。因为卧时则痰水就涌向肺了。立坐时,痰会被控在下面,证状得以缓解。我们看小青龙汤等证,都有这个情况。甚到肾气丸证都会出现这种情况。不得卧提示有水。
这个汤液经法里处处都是用具体的见证来表达用药法式,而不是象后世那样用抽象的所谓病机来分析。分析一大通之后呢,才想到用药,一个一般病机对应着无数的药,选哪一个呢?往往蒙的成分要多了。把古人千百年总结的用药经验置之不用。
因为很多原则性的东西在前几讲中都介绍过了,所以不再重复,这样可以快一些讲。关于经法法系的有关内容,自行参看前几讲。

小肺补肺:主汗出,口渴,少气不足息,胸中痛,脉虚者。方:麦门冬,五味子,旋覆花各三两,细辛一两。以水八升煮取三升,日三服。
第一层,组方结构。这个以五味子为君主,麦门冬为臣辅,旋覆花为佐监御使,细辛为使役卒徒。
五味子酸属金,麦门冬味酸属金,旋覆花味咸属火,细辛味辛属木。二金以补肺,补中有泻,旋覆之咸以泻肺。君药之所克者为役使之徒,细辛为使。
这里需要说明一个地方,在诸书中把麦门冬误做属土了,与山药的位置弄错位了。这里明确一下。山药味甘属土,不是金。
第二层,方证药证。

汗出,口渴,少气,这三个证是五味子证。五味子证:汗出口渴少气,面翕然如醉状,冲气盛者。
麦门冬证:其人蠃瘦,枯瘦如柴,咽喉不利(合半夏),咳而有血者。
旋覆花证:气噫,咽中介介塞者,胸中结痛,咳痰不利,呃声不止,善悲,时悲泣,脉结者。
细辛证:胸中闷痛,涎多者,咳逆,头苦痛,手足冷而脉细者,下有陈寒者。禁烦热,烦渴,眩冒等。
我们根据这四味药的药证来看一下这个方证,就一目了然了。这就是经法法系的特色:从具体药证来分析拆解方证。而不是从抽象的病机出发搞那些腾云驾雾的东西。
方证中的胸中痛,这个显然就是指的闷痛,所以这是细辛证。这里只有五味子证和细辛证。麦门冬做为臣药辅助五味子,主汗出口渴少气。这二味药加人参就是生脉散,生脉散的主证里也必然地包含了这二味药的药证。所以,从药证入手,就可以顺着找出方证。这是抓主证的一个方法。很多老中医看病速度很快,就是这个秘密。没时间去做抽象的病机分析,直接抓主证,就是从药证入手,集药证而成方证,或提示出方证。
旋覆花的药证,在条文中是应当有的,因为不突出,省略了。不然在后面的加减方中,就不会倍量了。所以,本方证中隐藏了一个咳痰不利这个证。如果咳痰不利,比较突出,脉结者,则倍加旋覆花为五两。有的书上臆测地改为六两,那是错误的。要是六两,就与麦味平量了,就无所谓补肺汤了。量变到一定程度会引起质变。古方这个量变引起质变的关节点把握得很好。后世乱蒙一气乱改一通,给改乱了。
一提到这个旋覆花,主脉结。我们马上就会想到仲景用到的还有一味药,主脉结。就是麻子仁。这两味药有些相似,我们比较一下有利于理解。炙甘草汤中,脉结代或结促,心律不齐。这个结脉主要是麻子仁脉。这个麻子仁所主脉道不滑利,不通利。通利滑利一下脉道,就不再结涩了。像润滑油的作用一样。
但是他所主的通利只是体现在润上,并不清除脉道中的垃圾。所以作用有限。而且在脉道之外的管道中,主要是润肠道,对于胸中肺中的作用很少或忽略。而旋覆花所主之结脉。是以其咸而濡之,同时清扫出脉道中的垃圾,主要是痰水,与血药相合也清除瘀着之物。如与茜草相配时就是这样。它所主的部位要比麻子仁高,主要在上部,胸膈间痰涎水饮,及瘀着滞涩。麻仁入肠腑,旋覆入肺脏。一里一外。旋覆花下气最速,麻仁下行之势缓。这是区别。

在加减方面。胸中烦热,去细辛,加海蛤一分。一分就是一份,可以当做一两计。
胸中闷痛较重者,虽然有胸中烦热,仍然要用细辛,就是海蛤与细辛同用。这是经法用药的一个特点。后世有人非议之为寒热混杂并用,我们不去管他们。苦眩冒者,去细辛,加泽泻一分。这个不只是头眩,还有冒状,昏冒,头脑不清,如物外裹然,其发甚则不识人。就是水气的作用,在仲景的方中也有这个类似的方,就是泽泻汤,用白术泽泻二味药。白术证:头苦眩。泽泻证:苦眩且冒。咳而有血者,这正是前面介绍过的麦门冬证,就照例加麦冬二两,成五两。
苦烦渴者,去细辛,加粳米。这个烦渴与白虎汤证的烦渴一样,烦渴更重的,可以再加人参,西洋参更好。如果是贫家之人,可以用茅芦根代替。涎多者,虽然有前证,仍然用细辛。并加半夏,主要是逐中焦水气。半夏证我们最熟悉了,仲景用得非常多。突出的作用是通脾之液道,从脾横出五寸那一段。食物不走动,脾气虚,心下痞的,加人参益脾气的同时,要再加生半夏,以滑通脾之液道,则食物精微就可以走过去了。
细辛的多涎与干姜的涎相差不多。干姜主要是中寒引起的涎多,吐涎沫。细辛并主久寒,沉寒,细辛的脉是细脉,干姜的脉是沉或迟。
理中汤的涎多,有干姜,但是加半夏也更好些。不只是细辛合半夏。干姜合半夏也一样。但如果清涎太多,就要加茯苓。半夏与茯苓相合,起接励赛的作用,这个前面几讲中讲过了。不再重复。
下面,大补肺汤:主烦热汗出,少气不足息,口苦干渴,耳聋,脉虚而快者。方:麦冬,五味,旋覆各三两,细辛,地黄,竹叶,甘草各一两。
第一层,组方结构。这是在小补肺汤基础上,加上小补肾汤,去掉补肾的使药,是一个合方。在组方五法中,叫做串法。因为去掉了一味,所以不是合,是串。
第二层,方证药证。这里只讲补出的几味药证。
多了一个烦热,有了烦热的汗出就是竹味证了。竹叶证:烦热汗出,心中虚烦。
地黄证:熟地黄,主苦遗精,脐下不仁。生地黄,主虚劳失精,骨蒸羸瘦,腰痛,骨痿不可行走,耳聋,足下热,夜半咽中干痛,脉快者。
甘草证以前讲过了。所以,这个条文多出的几个证,正是生地黄的证。如果是遗精突出,就改为熟地黄。
口苦干渴,有的版本做口干,这就失去意义了。因为小补肺汤中有口渴,这里应当同时包括口渴,只加一个口干,把渴反省去了,不合文法。
赤脚民医(404993129)  20:55:09
还有一些内容,因为与肾脏方的内容有重复,这里因为时间关系不讲了。到肾脏方的时候再讲。
时间到了,谢谢大家。晚安。

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