肺胀的辨证论治加减方

肺胀的辨证论治加减方

【概说】

一．          概念：

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

二．沿革：

（一）《内经》载有肺胀的病名及临床表现。

《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”

（二）《金匮》对肺胀的证治论述颇详。

“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”

（三）隋唐时期，各医家对肺胀之机理的认识。

隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”

（四）后世医籍的认识不断有所充实发展。

如元·朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》篇说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。

清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”。

清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”

三．讨论范围：

（一）根据本病的临床表现，与西医学中的慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似。肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本篇内容进行辨治。

（二）本病病变复杂。还当与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)互参、注意与心悸、水肿、喘促、喘厥等病证联系。

【病因病机】

一、病因

（一）久病肺虚  如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。

（二）感受外邪  肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。

二．病机

(一)          病变首先在肺，继则累及脾、肾，后期及心。

　　因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛人侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行；心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。

(二)病理因素：以痰浊、水饮、血瘀为主，三者可相互影响兼病。

痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致症积。

痰浊、水饮、血瘀三者之间又互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。

(三)病理性质：多属本虚标实(上实下虚)，但有偏实偏虚的不同。

1、              发作期偏於标实。

2、缓解期偏于本虚。

3、虚实错杂互为因果。

4、预后及转归：

（1）       病程缠绵，难以根治。

（2）       邪实正虚易生变端。

一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。故《证治汇补·咳嗽门》说：“若肺胀壅遏，不得卧眠，喘息鼻煽者难治。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。”如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤、抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。

【诊查要点】

一、诊断依据

(一)有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。

（二）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

（三）典型者有临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。情病轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。

（四）病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、臌胀、癓积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。

二、病证鉴别

肺胀与哮证、喘证的鉴别

肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。

从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同。

三、相关检查

（一）X线检查  胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加，肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。

（二）心电图检查表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波等。

（三）血气分析检查可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO₂降低，PaCO₂升高。

（四）血液检查红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加，痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。

【辨证论治】

一、辨证要点

辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此辨证应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，以痰浊为主者症见咳嗽痰粘，不易咯出；以水饮为主者，心下悸动，气逆作喘，面浮，目如脱状；以血瘀为主者，面色晦暗，唇甲青紫。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。气虚者以气短，少气懒言，倦怠，纳差，便溏，腰膝酸软为主，若伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔少或少津，脉细数等，则为气阴两虚，病位在肺脾肾；若气虚及阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉沉迟等，甚则可见阴阳两虚，或阴竭阳亡之证，以肺肾心为主。

二、治疗原则

治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

三、证治分类

（一）痰浊壅肺证

1、症状：

主证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。

兼证：畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。

苔脉：舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

2、证机概要： 肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。

3、治法：化痰降气，健脾益肺。

4、代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。

5、常用药：苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆；白术、茯苓、甘草运脾和中。

6、加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；

肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。

若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

若痰浊挟瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，或用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。

（二）痰热郁肺证

1、症状：

主证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。

兼证：或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。

苔脉：舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

2、证机概要：痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。

3、治法：清肺化痰，降逆平喘。

4、代表方：越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。

5、常用药：麻黄宣肺平喘，黄芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁热；杏仁、半夏、苏子化痰降气平喘。

6、加减：

痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；

痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；

痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；

痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；

阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。

（三）痰蒙神窍证

1、症状：

主证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安．撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。

兼证：或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。

苔脉：苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

2、证机概要：痰蒙神窍，引动肝风。

3、治法：涤痰、开窍、熄风。

4、代表方：涤痰汤加减。本方可涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙，嗜睡，痰多，肢体瞤动者。

5、常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰熄风；竹茹、枳实清热化痰利隔；菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

6、加减：

若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；

肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；

血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；

如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

（四）阳虚水泛证

1、症状：

主证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。

兼证：脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。

苔脉：苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

2、证机概要：心肾阳虚，水饮内停。

3、治法：温肾健脾，化饮利水。

4、代表方：真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。

5、常用药：附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，赤芍活血化瘀。

6、加减：

若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；

血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。

待水饮消除后，可参肺肾气虚证论治。

（五）肺肾气虚证

1、症状：

主证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。

兼证：咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥。

苔脉：舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

2、证机概要： 肺肾两虚，气失摄纳。

3、治法：补肺纳肾，降气平喘。

4、代表方：平喘固本汤、补肺汤加减。前方补肺纳肾，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者。

5、常用药：党参（人参）、黄芪、炙甘草补肺；冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐益肾；五味子收敛肺气；灵磁石、沉香纳气归元；紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红化痰降气。

6、加减：

肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；

兼有阴伤，低热，舌红苔少加麦冬、玉竹、生地养阴清热；

气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。

如见喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。

【预防调护】

防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。既病之后，更应注意保暧，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。

【结语】

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主证。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。根据其症状表现与咳喘、痰饮、心悸、水肿、喘厥等证有关。

病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物。标本虚实常相兼夹或互为影响。最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。

治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。

【临证备要】

一．掌握证候的相互联系  临床常见痰浊壅肺，痰热郁肺，痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛等五个证候。各证常可互相兼夹转化，夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛尤为危重，如不及时控制则预后不良。

二．老年、病久防止感邪恶化  老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。