脑卒中的社区康复管理北京天坛医院神经内科吴敌目录1.脑卒中定义2.脑血管病的常见类型3.一级预防4.卒中早期症状的
识别及一般处置5.二级预防6.脑卒中后的康复治疗目录1.脑卒中定义2.脑血管病的常见类型3.一级预防4.卒中早期症
状的识别及一般处置5.二级预防6.脑卒中后的康复治疗1.脑卒中定义■脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cer
ebrovascularaccident），被定义为由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。脑血管病是最常见的神经科
疾患。■脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更
为广泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊类型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。目录1.脑卒中定义2.
脑血管病的常见类型3.一级预防4.卒中早期症状的识别及一般处置5.二级预防6.脑卒中后的康复治疗2.脑血管病的常见类型
1．短暂性脑缺血发作（TIA）2．脑梗死3．脑出血4．蛛网膜下腔出血（SAH）5．脑静脉系统血栓形成
卒中的分类目录1.脑卒中定义2.脑血管病的常见类型3.一级预防4.卒中早期症状的识别及一般处置5.二
级预防6.脑卒中后的康复治疗3.一级预防卒中的一级预防是对未发生卒中的人群而言（高危人群和一般人群），
通过早期改变不良的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而预防或延迟卒中发生。一级预防1.血管危险因素的管理2.抗栓
治疗3.颈动脉手术和血管成形术一级预防1.血管危险因素的管理2.抗栓治疗3.颈动脉手术和血管成形术血压水平的定义和分类
其他危险因素（4）建议吸烟者戒烟。（5）建议避免大量饮酒。（6）建议定期体育锻炼。（7）建议低盐低饱和脂肪饮食，多进食
水果、蔬菜及富含纤维食物。（8）建议体重指数偏高的患者采用减肥饮食。其他危险因素（9）不建议应用抗氧化维生素补充剂。（
10）不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防。包括戒烟，保持BMI正常或偏低，适当酒精摄入，定期锻炼和健康
饮食在内的健康的生活方式，可以降低缺血性卒中风险[RR0.29；95%可信区间（95%CI（0.14～0.63）。一级预
防1.血管危险因素的管理2.抗栓治疗3.颈动脉手术和血管成形术3.抗栓治疗（1）建议≥45岁的没有脑出血风险且胃肠耐受性
好的女性患者，服用低剂量阿司匹林；但其作用非常有限。（2）建议男性可服用低剂量阿司匹林用于心肌梗死（MI）的一级预防；但其不能降
低缺血性卒中的风险。（3）卒中一级预防中不建议应用阿司匹林以外的其他抗血小板药物。3.抗栓治疗（4）心房颤动患者，如有
机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝治疗。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2.0～3.0。（5）无症状性颈内动脉狭窄>
50%的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险。一级预防1.血管危险因素的管理2.抗栓治疗3.颈动脉手
术和血管成形术3.颈动脉手术和血管成形术（1）卒中高危患者（男性、狭窄率>80%、寿命预测>5年）可接受手术治疗，有可能从中
获益；仅在围手术期并发症发生率≤3%的医学中心方可考虑手术.（2）不建议给有明显颈动脉狭窄但无症状者施行颈动脉手术，也不建
议颈动脉血管成形术伴或不伴支架植入术。（3）建议患者在术前和术后服用阿司匹林。目录1.脑卒中定义2.脑血管病的常见类
型3.一级预防4.卒中早期症状的识别及一般处置5.二级预防6.脑卒中后的康复治疗1）.脑卒中早期症状1）.脑卒中早
期症状3.突然出现的单或双眼视觉障碍：单眼视觉缺失一侧视觉缺失双侧视觉缺失4.眩晕：休息时持续存在的旋转感
。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的卒中症状存在。1）.脑卒中早期症状5.突然行走困难、步态笨拙
、蹒跚、平衡或协调困难：站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）上述症
状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。1）.脑卒中早期症状6.其它症状包括：突然、严重、不明原因的头痛突
然意识水平的下降。注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示卒中位于小脑。2）卒中的一般处置1.应保持患者
呼吸道畅通，有假牙者应设法取出，抬高头位30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给
予气管插管、气管切开或机械通气。2.病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸、体温等体征变化。3.有条件时完成
常规检查：包括血常规、凝血象、胸片、心电等。2）卒中的一般处置4.吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧征象的患者应给予吸氧
。5.常规建立静脉通道:一般应给予生理盐水静点，速度50ml/h。避免给予含糖溶液（怀疑低血糖者除外），此类溶液低渗，有增加脑水
肿的危险。2）卒中的一般处置6.控制并监测血糖:血糖如＞200mg/dl给予胰岛素。如发生低血糖则最好给予10-20%的葡萄糖
静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。2）卒中的一般处置7血压的管理：（1）缺血或出血性卒中发生后血压升高，一
般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层动脉瘤）。卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕
吐和高颅压的控制而自动下降。缺血性卒中患者在30至60分钟内，反复测量收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg或平均动脉压（
MAP）＞130mmHg者，可以给予抗高血压治疗。2）卒中的一般处置7血压管理（2）避免使用使血压迅速降低的降压
药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，短效心痛定是禁忌的，因为动脉阻塞的病人维持足够的侧枝血流是最重要的。
（3）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜180mmHg/舒张压＜105mmHg。2）卒中的一般处置7高血压管理
（4）对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制MAP在130mmHg以下。
（5）如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。2）卒中的一般处置8.其他：根据病情不同，采取相应处置，可能涉
及降颅内压、抗感染、降温、维持水及电解质平衡、镇静、止痛、止吐等治疗项目。2）卒中的一般处置9.急诊医生接诊后，应扼要询问病史
，简单查体，而后可直接转诊或给予上述处置后尽快转诊至最近的上级医院作进一步的专科处理（如溶栓等）。目录1.脑卒中定义2.脑血
管病的常见类型3.一级预防4.卒中早期症状的识别及一般处置5.二级预防6.脑卒中后的康复治疗5.二级预防
二级预防是对已有短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血以及视网膜缺血患者，早期治疗逆转或防治病情进展，最大限度地预防
或减少另外一次卒中的危险。二级预防内容1.血管危险因素的管理2.抗栓治疗3.外科治疗和血管成形术二级预防内容1.血管危
险因素管理2.抗栓治疗3.外科治疗和血管成形术高血压对于所有已过急性期（发病4周后）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗高
血压药物降低血压，预防卒中复发及其它脑血管事件，绝对的目标血压水平及降低幅度是不确定的；在患者能耐受的情况下，最好血压降至140/
90mmHg。应结合患者的具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病、糖尿病），确定个体化的综合治疗方案。（糖尿病及肾
功不全130/80mmHg）卒中二级预防中降压药物分层选择TIA合并高血压的治疗决策糖尿病糖尿病患者应更加注意严格的控制血
压及血脂；糖尿病患者并发高血压时选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及肾上腺素受体结合剂（ARB）对于阻止肾脏损害更为有利，为糖
尿病患者首选的降血压药物。伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议其血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发
症。糖化血红蛋白A1c应≤7%。脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药血脂异常的治疗1.伴有高胆固醇血症，冠心病，或动脉
粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者应根据成人高胆固醇治疗协议III（NCEPIII）控制血脂，包括改变生活方式，合理膳食，药物控制
。推荐他汀类药物，伴有冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病者LDL-C应<100mg/dL，具有多种危险因素的极高危患者应<70mg
/dL。血脂异常的治疗2.缺血性卒中或TIA是由动脉粥样硬化引起的（胆固醇正常，无冠心病，无动脉粥样硬化的证据），此类患者推
荐使用他汀类药物降低血管事件的危险。3.缺血性卒中或TIA患者HDL偏低者可考虑接受烟酸或吉非罗齐治疗吸烟
每一位医务人员都应强烈建议所有吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。建议避免被动吸烟。咨询、尼古丁替代品、口服戒烟药物已经被证
明有助于帮助吸烟者戒烟。二级预防1.血管危险因素的最优化管理2.抗栓治疗3.外科治疗和血管成形术脑卒中/TIA预防中抗血
小板治疗的分层用药非心源性栓塞所致的卒中或TIA的抗血小板治疗对于非心源性卒中和TIA(即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐
匿性)的患者,建议使用抗血小板药物,阿司匹林(75～150mg/d)或者氯吡格雷(75mg/d)。对于有中高度出血并发症危
险的患者,建议使用低剂量阿司匹林,50～100mg/d。对阿司匹林过敏的患者,使用氯吡格雷。房颤（AtrialFibri
llation，AF）房颤患者卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案脑出血后抗凝药物
的使用（1）脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿的患者，出血后急性期应停用抗凝药及抗血小板药至少1-2周，而且应立即使用适当的药物
（如维生素K、新鲜冷冻血浆）逆转原药物的抗凝效应。（2）脑出血后短时间内要求抗凝的患者可给予静脉肝素治疗，比口服抗凝药安全。3-
4周后可重新使用口服抗凝药，严格监测INR，使之维持在治疗范围的低限。脑出血后抗凝药物的使用（3）特别情况：蛛网膜下腔出血后确
保破裂的动脉瘤已无危险时才能使用抗凝药。脑叶出血或微出血以及MRI怀疑脑淀粉样变性血管病的患者如果继续抗凝的话再出血的危险性较大。
（4）出血性梗塞的患者可以根据具体的临床情况及潜在的适应症继续抗凝治疗。二级预防1.血管危险因素的最优化管理2.抗栓治疗
3.外科治疗和血管成形术3.外科治疗和血管成形术（1）建议狭窄率达70–99%的患者进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。CEA只
能在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率<6%的医学中心进行。（2）建议在最近一次缺血事件后尽早施CEA，最理想是在2周内。
3.外科治疗和血管成形术（3）建议狭窄率达50–69%的某些患者，可考虑CEA治疗；最近出现半球症状的男性患者，最有可能获
益。狭窄率达50–69%的CEA只能在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率<3%的医学中心进行。（4）不建议给狭窄率<50%的
患者实施CEA。（5）建议术前及术后继续抗血小板治疗。3.外科治疗和血管成形术（6）建议将颈动脉经皮腔内血管成形术和/
或支架植入术(CAS)仅用于筛选的患者。仅限用于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者：CEA禁忌、狭窄处于手术
不能到达的部位、早期CEA后再狭窄、放疗后狭窄。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月。目录1
.脑卒中定义2.脑血管病的常见类型3.一级预防4.卒中早期症状的识别及一般处置5.二级预防6.脑卒中的康复治疗6.脑
卒中的社区康复管理出院后康复计划主要分为3种形式：门诊康复计划以家庭为基础的康复计划社区康
复计划卒中后运动功能训练正确的床上卧位与变换：卒中后早期应使患者肢体处于良肢位，预防压疮和肢体挛缩。抑制肌紧张的训练促进随
意运动及分离运动的训练提高肢体自主运动的训练作业活动：治疗师可因地制宜地选择有效的、适合不同患者的活动。步行训练提高运动灵
活性的训练失语症治疗的训练方式个人训练：即一名治疗师对一名患者的一对一训练方式。自主训练：可选择图片或字卡片进行命名或书写练
习，利用录音机进行复述或听写练习。如条件允许可采用电脑语言训练系统，让患者利用电脑进行自主语言训练。失语症治疗的训练方式家庭训
练：治疗师将评价及制定的治疗计划介绍给患者家属，并可通过观摩、阅读指导手册等方法，教会家属掌握训练技术，逐渐过渡到回家进行训练。
吞咽困难的康复吞咽困难的处理包括三个步骤：对脑卒中患者进行筛选，发现那些有吞咽困难的患者；对吞咽困难患者进行评估，明确吞咽
困难发生的机制，并制定治疗方法；对吞咽困难进行治疗。吞咽困难的筛选包括以下步骤：（1）观察口腔卫生、口内分泌物的控制能力；
（2）饮水试验：用勺子喂给患者少量凉开水，从1ml开始，逐渐增加至3ml、5ml，连续给5ml三次，观察有无吞咽困难的表现，例如
呛咳、呼吸困难、湿性嘶哑发音等。如果没有上述异常，令患者自己用杯子饮用30ml水，观察是否存在上述异常。如果没有，则令患者进食少量
糊状食物，如仍无异常，进食一块馒头或饼干。如果上述步骤均无异常，可认为患者没有吞咽困难，反之认为存在吞咽困难，请语言治疗师或专业人
员进行评估。（3）营养不良筛选吞咽困难的治疗吞咽康复治疗方法可分为三类:代偿性方法、间接方法、直接方法。另外还有药物治疗及手
术治疗。代偿性方法是指姿势（头位、体位的调整）或吞咽方法（吞咽机制单一方面的调整）的改变。包括①转头策略；②下颌下降姿势；③空吞
咽与交互吞咽；④点头样吞咽。吞咽困难的治疗直接方法：包括食物的性状、进食姿势、进食方法等内容。间接方法：包括声门上吞咽、门德
尔松方法、屏气-发声运动、冷刺激治疗、电刺激治疗、喉内收训练、生物反馈方法、吞咽肌训练如舌肌训练、咽收缩练习、喉上提训练、面颊、唇
等吞咽肌训练等。缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉
狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBARB/ACEICCBARB/ACEIARB/ACEI
CCBTIA患者发现有高血压心源性TIA动脉源性TIA降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂/升压药
积极控制血压ARB,CCBCCB,ARB其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代
谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化
降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100m
g/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)
高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或
降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.S
troke,2006,37:577-617.其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TI
A，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉
-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡
格雷阿司匹林近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrok
eGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素
记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华法令AFI:卒中史、高
龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险
高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床
证据中危年龄≥65岁，无高危因素年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝
治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(1
.5-2.5)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12NCCD卒中缺血性卒中原发性出血脑出
血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓
前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%
25%20%30%5%（1）高血压＜90≥140单纯收缩期高血压≥110≥1803级（重度）100~10
9160~1792级（中度）90~99140~1591级（轻度）≥90≥140高血压80~89120~
139正常高值＜80＜120正常血压舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）种类注：糖尿病、慢性肾脏病合并血压患者血压
控制目标：收缩压＜130/80mmHg。中国高血压防治指南-2005<90和≥140单纯收缩期高血压≥110和
/或≥1803级高血压100-109和/或160-1792级高血压90-99和/或140-1591级高血压8
5-89和/或130-139正常高值80-84和/或120-129正常血压<80和<120理想血压舒张压(
mmHg)收缩压(mmHg)分类欧洲高血压指南-2007＜0.91.1-0.9＞1.1HDL-C（mmol/L
）≥6.0≥4.5＜4.5总胆固醇（mmol/L）≥27≥26＜27＜26＜25＜24体重指数（
Kg/m2）男女＞140/90?＞130/80~＜140/90?＜130/80血压（mmHg）?＞4.02.6-4.0＜2.6LDL-C（mmol/L）?≥2.2＜2.2＜1.5甘油三酯（mmol/L）?＞7.5?6.5-7.5?＜6.5糖化血红蛋白（%）?＞7.0＞10.0≤7.0≤10.0?4.4-6.14.4-8.0?血浆葡萄糖（mmol/L）空腹非空腹?不良一般良好（2）2型糖尿病控制目标注：欧洲数据（3）血脂异常患者诊断标准≥1.55＜1.04（减低）≥1.04HDL-C≥4.143.37～4.12＜3.37LDL-C≥2.261.70～2.25＜1.70TG≥6.225.18～6.19＜5.18TC升高边缘升高合适范围脂质名称（中国成人血脂异常防治指南2007年）（单位：mmol/L）1.突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧：整个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫），单个上肢或下肢（单瘫）2.突然出现的说话或理解困难：表达或理解困难（失语），言语含糊不清（构音障碍） |
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