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心力衰竭20问
彭文典
1，什么叫心力衰竭？
心力衰竭又称为心功能不全。
传统概念：认为由于不同病因的心血管疾病所致的心脏损害，特别是心室肌收缩和舒张功能受损，在有适量静脉回流情况下，心脏不能维持足够的排血量，导致周身组织灌注量减少，肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。
新的概念：心衰是一组多种神经体液因子参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征，是各种心脏病最终结局。临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和体循环淤血为主要特征。心衰不是一个独立的疾病，而是各种心脏病的严重阶段,其发病率和死亡率极高。
2，引起心力衰竭的常见病因有哪些？
引起心衰的病因很多，凡是能引起原发性心肌收缩舒张功能障碍和心脏负荷过度以及心脏舒张受限的各种疾病，都可以引起心力衰竭。心瓣膜疾病、冠心病、高血压、先天性心脏病、心肌病，心肌炎、肺心病等是常见的临床病因。此外，各种感染如肺炎、心律失常、水电解质紊乱、过度劳累、激动、治疗不当(强心药物不足、过量)、妊娠、静脉内迅速大量补液、气候急剧变化等是心力衰竭发生的常见诱发因素。
3，心力衰竭有哪些常见症状？
心力衰竭可分为急性心功能不全和慢性心功能不全。急性心功能不全的主要临床表现是：心源性晕厥，休克，急性肺水肿和心脏骤停。慢性心功能不全主要症状是：（1）左心衰竭：呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。（2）右心衰竭：主要由慢性持续体循环淤血引起各脏器功能改变所致,食欲不振，恶心，呕吐，尿量减少，夜尿多，蛋白尿，下肢水肿，胸水腹水心包积液等。
4，心功能如何分级？
按照纽约心脏病学会（NYHA）分级方案：可分为Ⅳ级：
I级：体力活动不受限制，日常活动无心力衰竭的症状；II级：体力活动轻度受限，日常活动和工作出现心力衰竭的症状；III级：体力活动明显受限，稍事活动后即出现症状，Ⅳ级：一切体力活动均受限制，休息时仍有症状。
5，心力衰竭的非药物治疗措施有哪些？
（1）去除或缓解基本病因；（2）去除诱发因素：控制感染、纠正心律失常、（纠正贫血、电解质紊乱等）；（3） 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，如戒烟酒、减体重、控制血压、血脂、血糖、低盐、低脂饮食，重症应限制入水量，每天侧体重以早期发现水潴留，适量运动，避免感冒。
6，治疗心力衰竭的主要药物有哪些种类？
心力衰竭治疗主要是药物治疗。肯定为标准治疗的药物① 利尿剂② 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）③ β-受体阻滞剂④ 洋地黄制剂。
7，常用治疗心衰有哪些利尿剂？
常用的利尿剂有：（1）氯噻嗪：使用于轻度液体潴留、肾功正常的心力衰竭；25mg/d逐渐加量，100mg/d已达最大效益。（2）呋塞米（速尿）：适应于显著液体潴留，特别是有肾功损害；20mg/d开始，逐渐加量，剂量没有限制。
8，使用利尿剂治疗心衰用药原则是什么？
利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，（肺部罗音消失，水肿消退、体重稳定）即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用，并可根据病情随时调整用量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂的指标。
9，为什么心衰治疗要使用β-受体阻滞剂？
β-受体阻滞剂治疗心衰的作用已经得到循证医学的证实。在心衰发生和发展的过程中，神经内分泌激活，特别是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的激活起了关键作用，这是人们能够接受β受体阻滞剂治疗心力衰竭的基础。β-受体阻滞剂治疗心衰主要通过以下机制实现：（1）抑制心脏和血管重构（2）拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用（3）消除儿茶酚胺对外周血管的损害（4）上调心肌β受体（5）.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，尤其是降低心源性猝死的危险（6 )部分β受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭中血管的重构。
10，治疗心衰如何使用β-受体阻滞剂？
所有慢性收缩性心力衰竭，心功能II、III级 ，LVEF＜40%，病情稳定 ，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。应在ACEI制剂和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂。心功能 Ⅳ 级者，需待病情稳定14天未用静脉药物，已无液体潴留并体重恒定，在严密监护下应用。β-受体阻滞剂应从极小量开始（如倍他乐克缓释片12.5mg，1/日。康可 1.25mg，1/日），每2-4周剂量加倍，达到目标剂量 后，长期维持。如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失，早期不良反应一般均不需停药。如果患者不能耐受目标剂量，亦可用较低剂量。
11，如何确定β受体阻滞剂目标剂量和最大耐受量剂量？
确定β受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量，原则与ACEI相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的目标量。如患者不能耐受目标剂量亦可用较低剂量，即最大耐受量。临床试验表明高剂量优于低剂量，但低剂量仍能降低死亡率，因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。目标剂量如何确定，可参考临床试验所用的最大剂量，因国人缺少有关资料，而且β受体阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜个体化，谨慎而缓慢地递增剂量，递增至目标剂量，长期使用，越是缓慢增量，越能耐受。（目标剂量的参考值：比索洛尔10 mg/日，美托洛尔100 mg/日，卡维地洛50 mg/日）。
12，那些情况心衰患者不宜使用β-受体阻滞剂？
禁忌证 ①不能应用于“抢救”急性左心衰；②支气管痉挛患者；③ 心率<55次/分、Ⅱ度房室传导阻滞；④明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。
13，心力衰竭洋地黄类药物如何使用？
（1） 地高辛应与利尿剂、ACEI制剂和β-受体阻滞剂联合应用。（2） 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用 ，因而不主张早期应用，心功能I级者不推药使用。（3） 地高辛的用法目前多采用自开始即用固定的维持量给药法，即维持量疗法。地高辛用量0.125-0.25mg/日，70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日。
14，心衰患者为什么要使用ACEI制剂？
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），经临床观察，具有防治急性心肌损伤后结构性再塑作用，又降低血管紧张素对心肌细胞的直接毒性作用，同时还有延缓心衰的发生和进展之效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的重要作用机理是：
可通过其他途径作用于压力感受器和中枢调节系统而改变动脉壁的顺应性。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）还可通过抑制循环性神经内分泌系统而抑制组织肾素-血管紧张素等多种机制发挥其预防心衰和治疗心衰的作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对各种程度心衰的疗效已为许多设计周密的大规模临床试验所充分证明，所以可作为治疗心衰的第一线药物加以选用。
15，如何使用ACEI类药物？
治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。从小剂量开始（如卡托普利 6.25mg，3/日。苯那普利2.5mg，1/日），一般3-7天剂量倍增一次。直到达到目标剂量或最大耐受剂量，应长期维持。
16，常见血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）参考目标剂量是多少？
卡托普利25-50mg，3/日；依那普利10mg，2/日；苯那普利5-10mg，2/日；福辛普利20-40mg，1/日；西拉普利1-2.5mg,1/日。
17，ACEI类药物和ARB类药物联合使用是否更有利于心衰治疗？
ACEI类药物和ARB类药物联合使用治疗心衰的作用尚未确定，目前认为：对使用ACEI类药物的患者，加用β-受体阻滞剂优于加用ARB类药物，正在使用ACEI类药物和β-受体阻滞剂的患者，不建议加用ARB类药物。
18，心力衰竭患者什么情况下需要抗凝治疗？
临床研究显示，心力衰竭及血栓栓塞事件的并发症发生大约在1%-3%左右，抗凝药物主要用于以下情况：（1）心力衰竭伴房颤及心力衰竭有四肢栓塞史的患者，必须长期抗凝治疗，可常见口服华法林，并调整剂量使国际标准化比值在2-3之间。（2）极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在可预防应用抗凝药。
19，什么是顽固性心衰？
一般把症状持续且对各种治疗反应差的心力衰竭，称为顽固性心衰，或难治性心力衰竭。
20，顽固性心衰如何治疗？
（1）静脉使用正性肌力药物(多巴胺，多巴丁胺或米力农）和扩张血管药物（硝酸甘油或硝普钠）以改善心脏功能，利尿并稳定其临床状况。
（2）一般病情稳定，可改为口服药物。
（3）不主张长期给予静脉输液治疗。
（4）心功能严重受损者，可考虑心脏移植手术治疗。
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