第19卷第6期安徽中医学院学报Vol19No6
2000年12月JOURNALOFANHUITCMCOLLEGEDec2000
腰椎间盘突出症治疗进展
江和明
(安徽省东至县中医院,安徽东至247200)
关键词:腰椎间盘突出症;治疗方法;综述
中图分类号:R681.53文献标识码:A文章编号:1000-2219(2000)06-00-02
笔者根据近5年来腰椎间盘突出症治疗情况,
综述如下。
1非手术治疗
腰椎间盘突出症是常见病,从某种意义讲,属于
部分自限性疾病。Wiesel通过CT研究发现,正常
人腰椎间盘突出可高达30%而无症状,特别是L5S1
椎间盘中央型突出。近几年来,由于CT、MRI的应
用,发现有腰椎间盘突出者屡见不鲜,有的突出物甚
大,有的与神经根接触密切,而病人却未见有根性痛
的表现。这些事实为腰椎间盘突出症的非手术治疗
提供了依据。
1.1推拿治疗推拿治疗腰椎间盘突出症,中医学
已积累了丰富的临床经验,主要通过按揉、震颤、滚
动、斜扳、摇抖、旋转、复位等综合手法,以活血化瘀、
舒筋活络,整复腰椎畸形,达到髓核复位,松解神经
和神经根的压迫\[1\]。本法适用于:①病程较短的凸
起型突出,或病程虽较长但症状不重者;②具有较大
的三角形椎管,突出物居中央或是中间位者;③年龄
较轻,无神经根或马尾神经损害者\[2\];④病程较短
(一般不超过2个月),虽有神经根疼痛但不伴有侧
隐窝狭窄者。本法禁忌症为:①骨质增生明显或突
出物钙化者;②病程长,多次推拿治疗效果不佳或反
复发作者;③全身症状较差,不能接受推拿治疗。推
拿治疗后,可用腰围固定腰部,平卧硬板床上,疗程
2～3周,效果满意率达70%～80%\[3,4\]。另外针
灸、理疗、气功点穴等方法,在缓解症状、减轻疼痛等
方面也能起到作用。
1.2牵引疗法牵引疗法是非手术治疗椎间盘突
出症的一种行之有效的方法,主要针对早期急性椎
间盘突出的患者。Machmson\[5\]曾对腰椎间盘的压
力进行了测量,认为卧床时腰椎间盘的压力降低
70%。因此牵引可以降低腰椎间压
作者简介:江和明(1964-),男,主治医师。
力,促进腰椎间盘的回缩或回纳,治愈率可达83.
3%左右\[6\]。牵引的方法主要是骨盆牵引法,重量
每侧7～10kg,每日牵引时间不少于6h,头低足高
15.位,对抗牵引。
1.3药物治疗中医药\[7\]外用多采用热敷以驱寒
止痛,如舒筋活血散、活血止痛膏等外敷。中药内服
多辨证论治,中医分型为气滞血瘀型、风寒型、湿热
型、肝肾亏虚型,分别予以活血化瘀,祛风散寒、清热
利湿及补肾通络之法,以顺气活血汤、独活寄生汤及
肾气丸加减治疗。西药主要是脱水、抗炎、镇痛。脱
水剂首选甘露醇,另外地塞米松有较好的抗炎、镇痛
作用。两种药物同时使用可互增疗效。
2介于手术和非手术之间的治疗
2.1封闭疗法腰椎间盘突出症的发生,主要是突
出物对神经根的机械压迫和刺激,导致神经根的水
肿和粘连,使腰腿痛加剧。而用硬膜外及骶管封闭,
主要是用局麻药、激素及营养神经药混合封闭,阻断
疼痛的神经传导通路,阻滞了腰部的交感神经,从而
改善了受压迫组织与神经根周围的血液循环,改善
神经营养,并使腰部肌肉松弛;同时激素促进突出的
椎间盘髓核及纤维炎性水肿吸收,减少炎性渗出,防
止水肿变性,以达到缓解腰腿痛的目的\[8\]。此法适
应于突出物小,椎管内无梗阻的患者,如系椎管内肿
瘤、巨大型椎间盘突出、椎管狭窄等,则不适宜本法
治疗\[9\]。
2.2经皮腰椎间盘切吸术Hijikata\[10\]首先应用
此法获得成功,在我国20世纪90年代中期才开始
普及。此法具有操作简单,创伤小,恢复快,不影响
脊柱稳定性等优点。但它有较严格适应症,一般年
轻患者单纯性突出或膨出疗效肯定,退行性变严重
或间盘巨大、粘连、脱入椎管者疗效欠佳\[11\],且成本
较高,一般医院难以开展。又因切吸后使椎间盘的
内容物减少,使椎间盘内压减轻,减低了因Hoff2
mann韧带固定的张力,使已破裂突出或脱出的组织
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?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
不能回纳。
3手术治疗
外科手术是治疗腰椎间盘突出症的重要手段,
主要适应于:①严重疼痛,非手术治疗无效;②疼痛
不甚但反复多次发作;③突出伴有侧隐窝狭窄或神
经严重粘连;④髓核突出伴钙化。手术入路可分为
前路和后路。
前路腰椎间盘摘除术由Hcilt首先报道,手术成
功率大约在82%～95%。该术式优点有手术不进
椎管,避免破坏脊柱后方结构,背部肌肉群不受干
扰,手术创伤小,可早期功能锻炼及下地活动。缺点
是无法在直视下判断椎间隙的突出情况及椎管、根
管和神经根的具体情况,无法清除突入椎体后缘间
盘,有造成腹膜、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可
能性。后路腰椎间盘摘除术是国内外最广泛的术
式,一般手术治疗均采用后路全椎板切除、半椎板切
除、开窗3种术式。不管哪一种方式,手术的目的主
要是摘除突出的髓核和神经根管,使神经根能横向
移动1cm,这是因为据报道腰椎间盘突出症并侧隐
窝狭窄发病率在我国为34.1%～80%\[12\]。本法的
有效率80%～90%,优点为入路容易,视野宽阔,探
查突出椎间盘简便且能直接处理,同时能解决椎管
狭窄、神经根的粘连;缺点为硬膜外大量瘢痕的形成
可导致二次医源性狭窄;腰椎有失稳倾向\[13\];创伤
较大,易导致硬膜囊马尾及神经根损伤。我们近5
年的临床随访结果表明,部分患者产生了以上几种
现象,而节段开窗较全椎板和半椎板的手术优越,因
为在椎板开窗和髓核摘除后,腰椎节段活动增加,同
时其相邻的未手术正常腰椎节段活动代偿性减
少\[13\],所以我们一般采用节段开窗术式。
另外还有一种后路特殊术式。即赵敦炎等\[14\]
提出的椎板“揭盖”治疗腰椎间盘突出症。具体方法
是:首先进行正确的椎板定位,通常情况下,椎间隙
平面要比椎板平面高约1/2椎板的长度,故对L4～5
椎间盘突出行L4椎板“揭盖”术,L5S1椎间盘突出
则行L5椎板“揭盖”术。揭盖后能使硬膜囊及马尾
充分的暴露出来,待手术结束后,将揭下来的“盖”重
新盖上,置回原位,四周用720线与周围组织固定。
由于将揭下椎板置回原位,愈合后,可使脊柱稳定性
的损害减到最小程度,且椎管后壁基本保持完整,硬
膜及神经根有骨性保护,可以避免因瘢痕粘连所致
的医源性椎管狭窄,使椎间盘摘除术疗效提高。
4结语
国际腰椎研究会(ISSLS)将腰椎间盘突出分为
退变型、膨出型、突出型、脱出(后纵韧带下和后纵韧
带后)型以及游离型。膨出型是椎间盘退变的正常
现象,通常不出现症状,但后纵韧带未破裂。脱出型
是指后纵韧带脱出破裂,髓核从后纵韧带下方或后
方进入椎管。如果脱出之髓核不与后纵韧带或纤维
环相连称为游离型。多数腰椎间盘突出症,通过非
手术疗法可取得良好效果,需手术治疗的只是一部
分,约占10%\[15\],所以提高非手术治疗手段是未来
治疗腰椎间盘突出症的一个方向,并且随着科学技
术的发展,诊断水平的提高,非手术疗效也将大大提
高,疗程也将缩短。笔者认为:非手术治疗,首先要
行骨盆牵引和患者卧硬板床休息,急性疼痛时可用
轻柔的手法外治,切忌暴力推拿。中医药的运用尤
其重要,它能消除神经根的水肿,松解神经根粘连,
减轻和消除疼痛,但要运用中医理论,分型论治。对
疼痛确实无法缓解的,可行硬膜外神经根或骶管封
闭方法。总之,牵引、卧硬板床、合理的推拿手法治
疗是非手术治疗该病的成功关键所在。手术治疗方
面,目前仍以节段开窗为优。至于“揭盖”疗法是否
会出现椎板置回后移位、塌陷,椎管内是否产生血
肿,仍需进一步临床观察。
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