心电图危急值的识别与诊断
心血管网?2014-01-16?发表评论(1人参与)?分享
海南海口市人民医院?陈漠水?
心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。
常见的心电图室“危急值”有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、药物及与电解质相关的急症。?
1急性心肌梗死
急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。
典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。?
心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在、、avF；（2）高侧壁心梗在、avL；（3）前间壁心梗V1~V3（4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1~V5（V6）（6）后壁心梗，V7~V9，（7）右室：V3R、V4R、V5R。
对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv；V1-V3导联上ST段下移≥0．1mV；在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv。
图1：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死。
图2：II、III、aVF、V5R、V7～V9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，°AVB。
2严重的快速性心律失常
2.1窄QRS波群心动过速
2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)
90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日，严重者可有黑朦、晕厥的特点。
心电图特点：P波常不清，心律绝对规则，频率多在，QRS波与窦性者相同。
图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊。
心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。
2.1.2快速型心房颤动
心电图特征：各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min；心室律绝对不规则，心室律快慢不一。
图4无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。
2.2宽QRS波群心动过速
宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。
2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)
临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。
心电图特征连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限>0.12S；心室频率为140～200次／min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。
图5心电图特征:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。
2.2.2多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)
临床特点多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。
心电图特点室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。
图6特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。
图7特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。
诊断：尖端扭转型室性心动过速。
2.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。
图8无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。
2.2.4心室扑动(VF)
是临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时、可使患者在短时间内死亡。
心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。
图9无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动。诊断：心室扑动。
2.2.5心室颤动（Vf)
心电图特征QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。
图10无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。
3严重缓慢型心律失常
严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。
心电图特征：
1）、窦房阻滞度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。
2）、窦性静止：正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。
图113.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。
图12快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。
诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。
3）、度房室传导阻滞
度房室传导滞P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。
图13窦性P波顺序发生，心房率60次/分；QRS波群宽大畸形，时间0.18s，R-R周期基本规则，心室率30次/分；P与R完全无关系。诊断：度房室传导滞、室性逸搏。
4与电解质异常相关的急症
4.1高钾血症
心电图特征：T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在、、V2、V3、V4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；ST段下移；各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。
血钾浓度与心电图表现密切相关：＞5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”；＞6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽；＞7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；＞12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏。
图14、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”。诊断：高钾血症。
4.2低钾血症
心电图的主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速。
图15、、V3～-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合。诊断：低钾血症。
图16T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率＞200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。
5小结
临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失常、、药物及与电解质相关等的急症，对心电图危急值的正确识别、诊断和处理可挽救患者生命。
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