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室性早搏(VPB)是最常见的心律失常，每个人一生中都难免发生。近年有增多趋势，虽常见于器质性心脏病患者,但大多数见于心脏正常的健康者,故有“病理性”与“功能性”VPB之分。据动态心电图观测，在无症状的正常中，24小时观测有50％，48小时观测有73％，如何判断室性早搏为生理性还是病理性？应从以下几个方面综合判断。
一、从临床上判断
1儿童和老年人所出现的室早，病理性较多，青壮年发生者则生理性较多。
2患者自己无感觉的室早以病理性较多，自觉症状非常明显的室早则以生理性较多。
3 体力活动或心率增快时所出现的室性早搏病理性的多，休息时、饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原较频繁的室性早搏反而减少或消失则以生理性为多。
4 在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室性早搏可以肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引起的室性早搏多为功能性。
5 综合心脏的基本情况，凡无心脏病表现和冠心病危险因素的人所发生的室性早搏，多为生理性。反之则为器质性。
二、从常规心电图判断
从室性早搏以外的心电图的表现判断，如窦性搏动的QRS波形态，心室复极有否异常，Q-T间期有否延长，房室传导有否阻滞。如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为病理性。
三、从室性早搏本身判断
1 生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上，病理性室性早搏可表现为低电压，QRS振幅<10mm或低于同一导联的QRS波。
2 生理性室早其QRS时间一般在0.12″以内，病理性室早其QRS时间 >0.13″~0.18″
3 功能性室早QRS波一般是光滑的，无切迹或顿挫，病理性室性早搏可有明显切迹或顿挫，且其升降支不规则。
4 功能性室早其T波与QRS主波方向相反，病理性室早T波与QRS主波方向一致。
5功能性室早倒T较为圆钝，降支与升支不对称，病理性室性早搏之倒T变深变尖锐，降支与升支对称，呈倒的箭头样。
6 生理性室早ST段无等电位线，病理性室早存在等电位线。
病理性室早的危险度分级
Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级,将室早分级为5级。0级:无室性早搏;Ⅰ级:偶发、单个出现室性早搏<30个/h;2级:频发、单个出现室性早搏≥720次/24h或≥30个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏;4B级:室性早搏连续3个以上;5级:RonT现象室性早搏。认为Ⅱ级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。
Bigger于1991年结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心律失常可能造成的结果,对室性心律失常进行了分类,分为良性、潜在恶性和恶性心律失常。良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低(<5％),约占室性心律失常的30％;潜在恶性室性心律失常约占室性心律失常的65％,可明显增加死亡危险,约15％病例可引起恶性心律失常或猝死。
治疗方法
1 药物治疗:室早治疗目的一是缓解症状,二是预防猝死。治疗因其预后的不同而存在着很大的差异,因此应首先进行危险分层,进而行针对性治疗无器质性心脏病者室早的预后一般良好,受CAST[3]试验结果的启示,人们开始重新认识室性心律失常的临床意义及其治疗的价值。对于功能性室早,首先应考虑去除诱发因素,如吸烟、喝咖啡、浓茶、缓解压力等。对有精神紧张焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。症状不明显的,可以不做治疗,加强观察。症状明显的,首选β受体阻滞剂,多数能达到很好的效果。效果不好的可以选择Ⅲ类抗心律失常药物。该类室早治疗的终点是缓解症状,而非室早数目的减少。即使是短阵室速,因不增加猝死的危险性,也不一定必须治疗。对于器质性心脏病伴频发性室早患者,其治疗目的与重点是预防心源性猝死,而非治疗室早本身,因此针对基础心脏病本身或触发室速机制的治疗比治疗室早更为重要。冠心病、心肌梗死后的室早,特别是复杂性室早(频发、多形、成对、成串及RonT等),易触发严重的心律失常,需给予积极治疗。目前的治疗建议为:持续的室速伴血流动学不稳室或心绞痛、肺水肿、低血压者应予乙胺碘呋酮75～150mg稀释后10～15min内静推,然后300mg加入液中以0.5 ～1mg/h速度维持静滴;无效者应给予同步直流电复棒。持续性单型室速不伴有血液动力学不稳定的患者可选用利多卡因50～100mg静推,然后300mg入液以1mg/kg.min的速度维持静滴治疗。频发室早成对非持续性室速可以观察或应用利多卡因治疗,加速性室速与偶发室早应予以观察,室性早搏数目较多的,无心功能障碍的,可以应用β受体阻滞剂。室性早搏数目较多的且合并心功能障碍的,只能选用乙胺碘呋酮治疗。乙胺碘呋酮对心功能影响小,减少心律失常作用明显,可以降低心源性猝死的发生率,但长期使用需注意其副作用的发生,包括甲状腺机能减退、肺间质纤维化及光敏感等。对于心功能不全伴室性早搏患者,其治疗重点首先是治疗原发病,改善心功能。心力衰竭合并室性早搏患者,应服用乙胺碘呋酮可以控制早搏,减少猝死发生率。因乙胺碘呋酮对心功能的负性影响小,疗效确切而在临床上多作为心力衰竭患者的首选用药。β受体阻滞剂在心肌梗死后、无心功能障碍的频发性早搏或非持续性室速的患者中长期应用受益较大。循症医学证明能减轻心肌耗氧、减少心绞痛、室性早搏的发生、改善预后。关于左心室肥厚伴室早者,本身为猝死的高危因素,室性早搏并不增加死亡率,除非症状明显的,否则无需用药。
2 非药物治疗:射频消融术适用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者，近年来随着医疗技术水平的提高,适应症有增宽趋势,射频消融治疗右室流出道型室早的成功率高达80％以上,对该类室早一线药物治疗无效时,可考虑行射频消融治疗。但对于无器质性心脏病患者的频发室性早搏是否是射频消融适应症目前也颇有争议。
3 植入式复律除颤器(ICD):多个临床试验证实了ICD预防心源性猝死的I类适应症,可有效预防心源性猝死。在安置ICD后,仍需继续服药(乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等)。频发室早患者,如LVEF<35％,并可诱发出持续室速/室颤,可置入ICD预防心源性猝死。总之,针对室性早搏,早期应给予分类,在整体治疗的基础上,适当选用抗心律失常的治疗,有助于室性早搏的控制,减少住院率及猝死率,提高患者生存质量。
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