案例2：患者,男,68岁,有“间质性肺炎、肺气肿、肺心病”病史10余年,每年冬春住院治疗,长期每日服用氨茶碱0.25 mg、消心痛10 mg、强的松5 mg;2007年10月16日因外感风寒加重,查心电图示肺性P波,X线胸片示慢性支气管炎、肺气肿、肺心病,给予抗感染等对症治疗,肺部感染有所控制,但喘息尚未平息。2007年10月18日因喘息气短、动则加重来院求诊,症见呼吸困难、喘息、胸闷、气短、气憋。裴师治疗此类病症常分3期进行。①发作期：起病急、高烧重,明显呼吸困难,气憋心悸,两肺布满干?音、湿?音,脉滑数,舌质红紫,苔黄腻。方用麻杏石甘汤加味：麻黄10 g,杏仁10 g,生石膏30 g,甘草6 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,葶苈子12 g,大枣10 g,干姜6 g,细辛3 g,五味子3 g,半夏6 g,黄芩10 g,鱼腥草25 g。水煎服,每日1剂。同时配合抗生素治疗。②未发作期：胸闷气短,呼吸困难,两肺可有少许散在性干?音或湿?音,脉滑数,舌质红而带紫。方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝10 g,白芍10 g,知母10 g,干姜6 g,甘草6 g,防风12 g,麻黄10 g,白术10 g,附片6 g,杏仁10 g,生石膏30 g,生薏苡仁20 g,紫苏子10 g,莱菔子10 g,艾滋病护理职称论文,白芥子10g。水煎服,每日1剂,服此方时可不用抗生素配合。③肺硬变期：此为肺间质病晚期,患者动则气喘,丧失了活动力,高度缺氧,颜面青紫以嘴唇为重,脉沉弦细,尺脉弱,舌质绛红、胖大、青紫。方用都气丸合桃红四物汤加味：生地黄12 g,山茱萸6 g,山药10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,麦冬10 g,五味子3 g,党参10 g,当归10 g,白芍15 g,川芎6 g,桃仁10 g,红花3 g,三七(分冲)3 g,水蛭(分冲)10 g。水煎服,每日1剂。此方宜长期服用,胃痛者可在上方中加丹参10 g、木香6 g、草豆蔻6 g。必要时以上方10倍剂量,共研末,每服6 g,每日3次,温开水冲服。
3 中药为主、西药为辅是中西医结合的原则和方向
案例1：患者,男,54岁,2006年3月23日初诊。左腹胀隐痛反复发作3年余,本次发热、腹痛3 d,某医院诊为胆囊炎,曾用头孢三嗪、甲硝唑(剂量不详)等静滴对症治疗未效。诊见：急性痛苦面容,面色苍白,上腹隐痛、腹胀,连及左肋及左胸、左背,进油腻食物后加重,大便4 d未解,舌白红,苔滑腻,脉浮而细沉。查：体温38.5 ℃,脉率80次/min,血压136/80 mm Hg,白细胞22.8×109/L,中性0.88,淋巴0.25,血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。B超示：胆囊增大,壁厚粗糙,囊内强反光团体声形,胰腺增粗增大,见强回声光团。西医诊断：急性胆囊炎、合并慢性胰腺炎。中医诊断：结胸、脏结。辨证：肝气郁结,邪毒壅盛。治宜疏肝理气、通腑泻热、缓急止痛。方药选用小陷胸汤加减：瓜蒌15 g,柴胡15 g,郁金12 g,白芍20 g,枳实15 g,半夏15 g,川芎12 g,制乳香、制没药各15 g,大黄15 g,黄芩20 g,黄连12 g,川楝子15 g,香附15 g,醋延胡索15 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分2次服。服药1剂后,腹胀排气有便感,排干便1次、稀溏便数次,继则热退,痛缓解。守方继服4剂,腹痛日渐减轻。嘱原方继服10剂,诸症消除,进餐尚好,精神恢复,舌质淡,苔滑腻,脉浮而滑细。B超示：胆囊较前缩小,囊壁规整,胰腺较前明显缩小,仍见强回声伴影。在原方基础上加健脾扶正药,继服10剂。追访半年余未复发。
【关键词】 名医经验;裴正学;中西医结合;辨证论治
本病的治疗旨在调整机体内环境,改善心肺功能,增强免疫力,阻止病情发展,改善长期慢性阻塞性肺疾病因缺氧所致的高血粘滞和高凝状态。
裴师指出,中医和西医虽然是两种不同的医学体系,但研究和服务的对象相同,都是人类同疾病作斗争的有效手段,两者可以在防病治病的过程中,相互渗透,相互吸收,取长补短。“西医诊断,中医辨证”是裴师对中西医学在临床疾病诊治方面的继承、总结、创新和发展,运用中西医结合临床思维方式辨证与辨病论治疾病,是现代医学与中医药学整体辨证思维相融会的临床诊疗方法,是临床辨证与辨病的有机结合。这一思想充分体现在裴师对外感热病、内伤杂病、疑难急重症的辨治当中。
按：裴师在发作期方以麻杏石甘汤合泻白散、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤加减,意在止咳、泻火、除痰、定喘,乃急则治标之法。未发作期方以桂枝芍药知母汤合麻杏苡甘汤、三子养亲汤、麻杏石甘汤加减,意在标本兼治。肺硬变期方以麦味地黄汤合桃红四物汤加减,意在治本,盖呼吸之极度困难者肾不纳气也,麦味地黄汤乃补肾纳气之首选方;肺间质纤维化、硬化者非活血化瘀之重剂不堪为用,故以桃红四物汤加三七、水蛭。
按：裴师认为,慢性肾炎的病因病机复杂,变化多端,发病的内因是正气虚损,尤以脾肾亏虚为著;外因为湿、热、毒、瘀。正虚是慢性肾炎的发病基础,水湿内停、热毒蕴结、瘀血阻络是慢性肾炎发生、发展、迁延难愈的基本病理变化,其中又以湿、热最为多见。由于湿热之邪缠绵难愈,慢性肾炎往往出现蛋白尿。中医认为,精气宜藏不宜泄,肾为“封藏之本”,受五脏六腑之精而藏之;脾主统摄,主升精。若肾不藏精,脾不统摄精气,则精气下泄而出现蛋白尿。此病多为虚中挟实之证,以脾肾不足,肾虚失于封藏,精气外泄,脾虚不能统摄为本,湿浊、热、毒、瘀血为标。蛋白乃水谷之精微,人体营养之所系。小便中出现蛋白,是肾气不固。裴师从《灵枢?口问》“中气不足,溲便为之变”受到启发,认为既然二便异常变化皆由“中气不足”引起,消除小便中蛋白,当以补脾固肾而为之,故宜益气健脾、温阳化湿、扶正祛邪、整体调摄、标本兼顾。
裴正学是我国西学中成名的国家级具有影响的中西医结合专家。裴师几十年如一日潜心研究中西医结合理论与临床,著述颇丰,其提出的中西医结合十六字方针“西医诊断,中医辨证,中药为主,西药为辅”已受到国内中医、中西医结合学术界的高度重视和推崇。“十六字方针”是裴师对中医药学的继承和发展、弘扬和创新,已成为颇具影响的学术思想。他认为,“中西医结合”的提出具有极其重要的现实意义,关系到中医学的发展和提高。笔者现就裴师中西医结合学术思想予以探讨浅析,不妥之处,敬请同仁批评指正。
总之,中医所谓“结胸”、“脏结”与现代医学之胰腺炎似有相似之处;“小结胸”、“脏结”则属慢性胰腺炎之属。裴师治疗慢性胰腺炎多以小陷胸汤为主方,兼采大陷胸汤通腑之意,组成了瓜蒌、半夏、大黄、黄连、黄芩之复方,20世纪60年代用该方治疗慢性胰腺炎多有显效。后在上方中加丹参、木香、草豆蔻,疗效更佳。盖斯病日久,常与慢性胃炎相并而生之故也。若痛甚者加延胡索、川楝子、制乳香、制没药;痛连胸胁者加柴胡、白芍;胸脘胀著者加枳实、香附、川芎;肠鸣泻著者加干姜、蜀椒、熟附片。
1 西医诊断、中医辨证是中西医结合关键所在
案例3：患者,男,40岁,教师,慢性肾炎3年,曾2次在外院经用强的松、川芎嗪、潘生丁、环磷酰胺等药治疗,好转出院,但蛋白尿、管型、浮肿一直未消。近因患感冒病情加重,于2008年4月26日就诊。症见面色苍白,食欲不振,腹胀,神疲乏力,全身轻度浮肿,自汗,恶寒,舌质淡,苔薄黄腻,脉沉细。查：血压146/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),蛋白(+++),管型(透明)1～2个/高倍,潜血(+),尿素氮20 mmol/L,24 h尿蛋白定量为160 mg。诊断：慢性肾炎。中医辨证：脾肾阳虚,湿热蕴结,瘀毒阻滞。治宜健脾益肾、温阳化湿。投补中益气汤加味：人参20 g,黄芪30 g,白术15 g,山药15 g,山茱萸15 g,当归15 g,陈皮15 g,升麻20 g,益母草20 g,柴胡15 g,生地黄20 g,桂枝10 g,制附片12 g,蝉蜕10 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分2次温服。患者服药5剂后尿蛋白降至(++),前方中加桃红四物汤,继服8剂,尿蛋白降至(+)。后以前方去柴胡、升麻,加苍术10 g、干姜10 g,继服10剂,尿蛋白转阴,患者精神好,食欲佳,传染病论文 www.,无浮肿。本方既健脾补肾、复元固涩,又温阳化湿、扶正祛邪,标本兼治;既能调节机体免疫反应,还能改善微循环、抗凝及降解炎症介质,有利于肾功能的恢复和蛋白尿的消除。
“中药为主,能中不西”是裴师立足于中医辨证施治、中西医结合临床实际,着眼于中医、中西医结合可持续发展的战略高度,实现中医与现代科学技术的广泛融合,使中西医学理论相互渗透、相互补充,有利于把握疾病的诊治和转归及预后,有利于临床施治和调护,这是裴师中医、中西医结合学术思想发展的一个重要内容。诊断和治疗是密不可分的,没有准确的辨证诊断,就谈不上准确的论治,裴师在临床采用辨证施治、病证结合、中西结合、中药为主、整体调节、促进和提高人体免疫力的诊疗方法,对许多疑难杂症和慢性病的治疗,具有疗程短、见效快、不良反应小的特色优势和作用。
2 病证结合、整体调理是中西医结合重要途径
按：裴师指出,慢性胰腺炎因急性胰腺炎转变而来者诊断尚易,但无明显急性发作史者诊断甚难。因胰腺位于胃之下后方,大部分无急性胰腺病史之慢性胰腺炎患者多易被误诊为胃部病变,一部分患者因长期误诊,艾滋病职称论文,最后慢性消耗致死。现代医学治疗本病,除给予消化酶类外,恒少良法。中医虽无“慢性胰腺炎”之病名,但《伤寒论》中“脏结”与本病临床表现甚为相似。《伤寒论?辨太阳病脉证并治》：“问曰：病有结胸,有脏结,其状何如?答曰：‘按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。’何谓脏结?答曰：‘如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结,舌上白苔滑者难治。’”又：“脏结无阳证, 不往来寒热,其人反静,舌上白苔者不可攻也。”以上两条经文论述了脏结的证候和治法,认为脏结和结胸一样具有“按之痛”之证候,但脏结属阴寒之证,不具有寒热证候,通常饮食如故,然时时下利,这与慢性胰腺炎之胰原性腹泻正好相似。经文中提出“舌上白苔者不可攻也”,说明慢性胰腺炎已严重影响消化功能,此时忌攻下,因古代无补充电解质之条件,长期腹泻,若再攻下,则可能导致电解质严重紊乱。综合所述,结胸和脏结之不同有：①结胸有寒热,脏结无寒热;②结胸无下利,脏结有下利。除上述两点外脏结则“如结胸状”,常见传染病论文。《伤寒论》将结胸分成大结胸与小结胸两类。所谓“小结胸,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。大结胸是指“从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”。上述经文所言小结胸之症状仅“正在心下,按之则痛”而已,说明小结胸之症状与慢性胰腺炎之表现相合,即脏结“如结胸状”是也。大结胸之表现似与急性胰腺炎相合,自心下至少腹之痛且伴硬满,手不能触,说明已具腹膜炎之临床表现,此为急性胰腺炎常见之并发症。小结胸之主方为小陷胸汤(瓜蒌、黄连、半夏),大结胸之主方为大陷胸汤(大戟、芫花、甘遂)。前者可用治慢性胰腺炎,而后者因峻泻较猛,不宜使用,正如前述之“舌上白苔者不可攻也”,关于传染病论文。
中医药在常见病、多发病的诊治上疗效卓著,在少见病、疑难病、现代病、亚健康等病症的治疗方面具有明显优势。要增强中医的临床实效性,就要充分体现“能中不西”的职业理念,在每一病、每一症上求得中医之“长”。裴师指出,病有个性,医有悟性。博采众长,尊古出新,临证应首推四诊合参,治病重在求本,如慢性肾炎治疗后,有部分患者诸症消除,唯其小便中蛋白持续存在,且易复发,裴师治疗以病带证,温阳化湿,健脾补肾,调理气血,药专效速。
