静脉血栓栓塞症的治疗 抗凝是首选

好大夫在线：静脉血栓栓塞症有分期或者分型吗，如何划分？    李拥军　北京协和医院血管外科中心 主任医师

李拥军教授：静脉血栓栓塞在分期方面，可以分成急性期、亚急性期和慢性期。一般7天内发病叫做急性期，超过30天称作慢性期，介于二者之间就是亚急性期。

其中急性期溶栓治疗的效果相对比较好，一项临床试验证实了发病21天内溶栓治疗的效果也很好，所以我们把14天、甚至21天也归为急性期，这是根据治疗效果分的期。

分型是以血栓的位置为标准。静脉血栓可以分为周围型和中心型，周围型指发生在膝关节以下、小腿里面的血栓；中心型指发生在股静脉（大腿内侧的静脉）、髂静脉（大腿根到肚脐之间的静脉）和下腔静脉（肚脐到心脏的静脉）的血栓。有一些病人可能两种都有，就称为混合型。不同类型血栓的严重程度不一样。

肺动脉栓塞也是分为急性、亚急性和慢性期。它的分型包括无症状的肺栓塞、大面积肺栓塞，介于二者之间的叫次大面积肺栓塞。大面积肺栓塞的症状相当严重，病人除了有呼吸困难外，心率、脉搏、血压也会受到影响，这类病人的死亡率非常高，次大面积肺栓塞的症状比大面积肺栓塞稍好。

好大夫在线：首选什么治疗方法？

李拥军教授：静脉血栓栓塞症的治疗，无论国际还是国内，都很重视。因为它涉及的科室太广了，包括内科、外科、ICU（即重症监护室）、老年科、骨科、妇科等等，不同专科针对它都有相应的治疗指南。但首选的治疗方法都是一样的，就是抗凝治疗。

好大夫在线：哪些病人适合抗凝治疗，哪些不适合？

李拥军教授：抗凝治疗最主要的副作用就是出血。判定病人适不适合抗凝的主要依据是看禁忌证，正在出血和非常容易出血的病人，比如肝功能严重不全所导致的血液凝固慢、血小板减少等，不适合做抗凝治疗，其他都可以。

二。选对抗凝药 治疗要做到足时足量

好大夫在线：都有哪些抗凝药物？如何选择？

李拥军教授：由于抗凝治疗存在一定的风险，所以一定是医生根据病人的情况来选择药物，而不是病人自己选择。抗凝药主要分两类，一类是肠外用药，也就是通过打针或者输液进入体内；还有一类是肠内用药，主要是口服药。

肠外用药最经典、应用时间最长的就是普通肝素，它的作用靶点比较多，作用靶点越多出血的风险越高。也因为这点，普通肝素在药效控制上比较难，需要注意其他器官是否有出血倾向。

为了克服普通肝素的缺点，人们研究出了低分子肝素，这也是需要注射的药。低分子肝素就是把普通肝素分解成更小的分子，使它的作用靶点相对单一，药效更稳定，现在已经成为了临床上首选的抗凝药。

尽管如此，人们还是希望作用靶点更集中，就研究出了一种化学合成药，叫磺达肝癸钠。从理论上讲，它的药效更可控，安全性和有效性也更好。

另外，有一种药叫阿加曲班，是一种凝血酶抑制剂，也可以有效控制血栓。以上这几种都是肠外用药，一个比一个好，但也一个比一个贵。

对于孕妇来说，因为孕期用药非常受限，所以还是尽量用低分子肝素；有些肿瘤病人的出血和凝血功能都有问题，这时用肠外药更安全些。

肠外用药一般不会用太长时间，最后还是以口服为主。肠内用药（也就是口服药）最经典的就是华法林。现在华法林也是临床上应用最广的药，所有新型抗凝药物做疗效对比时，都是以它为标准。

华法林既经济又便宜，但它的作用靶点比肝素还要多，出血的风险更大，且每个人体质都不同，就更需要监测出血情况。

除了华法林，还有几种口服抗凝药，比如利伐沙班和达比加群，这两个药也可以预防和治疗血栓。特别需要说明的是，在国内，利伐沙班主要用于骨科手术后血栓的预防，治疗血栓还没有被列在适应证里，但它在治疗上是有效的，这点已经得到了证实。另外，利伐沙班最大的好处就是不用监测出血，当然价格也会更高一些。

无论选择哪种药，都要根据病人的具体情况，这主要由医生的经验决定。但必须强调的是，如果需要抗凝治疗，那么必须达到治疗需要的强度和时长，也就是说用药的时间和药量要足，否则影响治疗效果。

三。抗凝为主 必要时选择溶栓治疗

好大夫在线：抗凝治疗的疗程有什么讲究？

李拥军教授：疗程和血栓形成的次数以及导致血栓的危险因素有关；如我们刚才提到的，对于获得性的危险因素，比如长期坐着、不运动的办公室人员，外伤、手术、产妇等，这些危险因素是可以被去除的，抗凝的时长通常为3-6个月；对于遗传性的危险因素，如前面说的S蛋白缺乏症，这些因素是不能被去除的，往往需要长期抗凝。临床上，还有一部分病人找不到血栓形成的原因，临床上叫特发性血栓，这一类病人往往需要延长抗凝治疗的时间。对于再发的血栓，如第二次发生静脉血栓栓塞症的病人，抗凝时间同样需要延长。

好大夫在线：抗凝治疗主要有哪些副作用？

李拥军教授：抗凝最主要的副作用就是出血。华法林可能会引起皮肤瘙痒、过敏或者皮疹，但往往坚持一段时间就好了；也有比较严重的，需要换用其他药物。肝素类的药物（包括低分子肝素）需要注射，有些病人因为长期打针整个肚皮都紫了，肉也变硬了，病人觉得不舒服，耐受不了。另外，肝素可能会引起血小板减少症，也就是说，应用肝素的病人除了要监测凝血功能之外，还要监测血小板。

好大夫在线：发生了血小板减少症该怎么办，可以停药吗？

李拥军教授：如果有血栓，药就不能停。一旦发生了血小板减少症，可以换成不影响血小板的药物，例如磺达肝癸钠和阿加曲班。

好大夫在线：静脉血栓栓塞症可以采取溶栓治疗吗？

李拥军教授：溶栓治疗是通过特殊的导管往血管里注入溶栓药，人为地溶解血栓，它的治疗强度比单纯抗凝更大，血栓清除的速度更快，理论上效果应该更好。但相应的风险也就更高，这里的风险主要还是出血。同时，溶栓治疗比单纯抗凝治疗的花费要高。

那么哪些病人可以用溶栓治疗？结合指南和临床应用的情况，有两类病人可以用溶栓治疗。一类是静脉血栓栓塞非常严重的病人，他们的血栓已经影响到动脉供血，甚至影响肢体的存活，可能导致截肢，这时需要尽快去除血栓，开通血流。这种情况如果溶栓也解决不了，可能还需要手术治疗。

第二类是肺动脉栓塞、血压不稳定的病人，也就是大面积肺动脉栓塞的病人，也需要尽快溶栓治疗。对于次大面积肺栓塞是否需要溶栓治疗，目前国际上还没有定论。

另外，还有一类急性静脉血栓的病人，如果医生判断溶栓后病人的预后比较好，而且出血的风险不高，可以积极地尝试溶栓治疗。

综上所述，目前的治疗仍然以抗凝为主。在部分急性、严重病人或者估计溶栓效果好的急性病人中可以进行溶栓治疗。
四。静脉栓塞病人平时需注意哪些

好大夫在线：静脉血栓栓塞病人平时的运动和饮食应该注意哪些？

李拥军教授：饮食方面没有什么特殊需要注意的，总的原则就是少盐少油、少量多餐。如果合并糖尿病或者动脉硬化的病人要适量地摄入谷物、蛋白质和水果。

但服用华法林时，需注意很多食品、药物可以和华法林产生相互作用，会降低或增强华法林的效果。容易导致出血或治疗无效。

所以一般我们给病人的建议是维持正常生活状态就可以，医生通过调整华法林的用量来保证病人的药效。

好大夫在线：很多好大夫在线的网友经常在网上问医生，静脉血栓病人按摩患肢对疾病是否有好处，可不可以用热水洗脚？

李拥军教授：这个问题不仅是病人，有些医生也有顾虑。按摩患肢肯定是有好处的，不敢按摩主要是担心血栓脱落，发生肺栓塞，其实大可不必。血栓急性期治疗时就需要按摩患肢或者适当活动，越活动对于后期的恢复越有好处。这点已经有相应研究证实了，当然前提是在有效抗凝的治疗下。

如果特别害怕血栓脱落，可以先做一周有效的抗凝治疗，再开始按摩和适当活动。如果没有抗凝，就开始活动或者按摩，是比较危险的。有些病人不敢按摩是因为疼痛，不敢碰患肢，这就需要病人慢慢克服了。

还是不推荐静脉血栓病人用热水泡脚。有些血栓急性期的病人会感觉患肢肿胀、疼痛，这时往往觉得凉水泡脚比热水舒服，这其实就是热胀冷缩的原理。热水扩张血管，凉水收缩血管，所以感觉凉水比较舒服。

有些病人几十年都用热水泡脚，已经习惯了，也可以不改。但对于大多数病人，还是不太建议用热水泡脚，如果有效抗凝治疗三或六个月以后，愿意泡脚或者泡温泉还是可以的。