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中医诊断学总结之七颜之推敲整理 本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩而成。 八纲辨证 一、 概念 1．八纲：即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 2．八纲辨证：即医生运用八纲理论，对望闻问切等诊法所获得的各种病情资料，进行分析综合，从而辨别病位的浅深，病性质的寒热，邪正盛衰和病证阴阳类别的辨证思维过程。 二、 八纲基本证候 1．表里辨证 表里是辨别病位内外深浅和病势进退的一对纲领。 狭义的表里 :指身体的皮毛、肌肉、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。 外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。 辨病位的表里，对外感病的意义尤为重要。 1）表证：既六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗 邪，卫气失宣所表现的轻浅证候的概括。 皮毛的病变不一定是证，表证的病位不一定在皮毛。 临床表现 ： 恶寒（或恶风）发热（或自觉无发热），头身疼痛，苔薄 白，脉浮。或见鼻塞、流清涕、喷嚏，咽喉痒痛，微咳 等症。 2）里证：泛指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 成因 （1）外邪袭表，内传入里，形成里证。 （2）外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓 “ 直中 ” 为病。 （3）情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或气血津 精等受病而成。 临床表现： 由于里证的病因复杂，病位广泛，故其症状表现繁多。 基本特点是无新起恶寒发热并见，或但寒不热，或但热 不寒，以脏腑症状为主要表现，如壮热、烦躁、神昏谵 语、腹痛腹泻、呕吐便秘、舌苔厚，舌质多有变化，脉 沉等。一般病情较重、病程较长。 3）半表半里证：指外感病邪既非在表，又未入里，邪正分争于表里之 间，少阳枢机不利所表现的证候。 伤寒少阳病 湿温邪阻膜原 伏暑邪郁少阳 2．寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 1） 寒证：指感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。 实寒证：指外感寒邪，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者。 虚寒证：指内伤久病，阳气耗伤而阴寒内生者，即阳虚证。 表寒证：寒邪袭于肤表者。 里寒证：寒邪客于脏腑，或因脏腑阳气亏虚所致者。 临床表现：各类寒证的表现不尽一致，常见的有：恶寒、畏冷、冷 痛喜暖，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕、唾等分泌 物清稀无臭味，小便清长，大便稀溏，面色白或青黑色， 舌淡苔白而润，脉迟或紧等。 2) 热证：指感受热邪，或阴虚阳亢，机体的机能活动亢进所表现的证候。 实热证：指火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或七情过激，郁而化热，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者。 虚热证：内伤久病，或房室劳伤，阴精耗损而虚阳偏亢者，即阴虚证。表热证：风热之邪侵袭肌表者。 里热证：热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者。 临床表现：各类热证的表现不尽一致，常见的有：发热，恶热喜冷，口渴饮冷，痰、涎、涕黄稠有味，小便短黄，大便干结，面红目赤，心烦躁扰，甚则吐血衄血，四肢抽搐，舌红苔黄、干燥少津，脉数等。 3虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领，主要反映疾病过程中人体正气的强 弱和邪气的盛衰。 1）实证：是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积，或阴阳气血失调以有余、结实、滞闭、亢进等为特征的各种临床表现的病理概括。 特点：邪气充盛而正气不虚，邪正斗争较为剧烈。 临床表现：由于感邪性质、病理产物的不同，病邪侵袭、停积部 三、八纲证候之间的关系 1证候相兼 广义：指各种证候的相兼存在。 狭义：即从表里病位、寒热病性、虚实病性等不同的角度对病情进行综合判断，以全面揭示疾病的本质。 表虚证：多指表证而有汗出者。其实际含义有二： 外感表虚：指感受风邪而致的表证。 临床表现：恶风、发热、自汗、头痛、项强、脉浮缓。 内伤表虚：因脾肺气虚，卫阳不固，肌表疏松而致经常汗出，容易感冒者。 临床表现：平时常自汗出，容易感冒，兼面色淡白，动则气喘， 纳少便溏，倦怠乏力，舌淡苔白，脉细弱。 表实寒证：指外感寒邪，卫阳被束，邪正相争与皮毛肌表，腠理密闭所表现的证候。 临床表现：恶寒发热，无汗而喘，头身疼痛，苔薄白，脉浮紧。 表实热证：指外感热邪，邪正相争与卫表，卫气被郁所表现的证候. 临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄 白，脉浮数。 里实寒证：指寒邪侵袭人体，阻遏脏腑阳气，凝滞气血津液所表现的证候。 临床表现：因里证的范围很广，寒邪侵袭脏腑气血的部位不同，各有不同的表现。临床以畏寒喜暖，四肢不温，面色白，口不渴，苔白而润，脉迟或紧为其基本特征。 里实热证：指阳热之邪侵袭人体，由表入里，或寒邪化热入里，或脏腑气血壅滞，积而化热所表现的证候。 临床表现：因里证的范围很广，邪热壅滞脏腑气血的部位不同而表现各异。临床以身热恶热，口渴饮冷，尿赤便干，面红目赤，心烦躁扰，甚则神昏谵语，出血动风，舌红苔黄而燥，脉洪滑数实为其基本特征。 里虚寒证：指体内阳气亏虚，阴寒相对偏盛所表现的证候。即阳虚证，又称虚寒证。详见八纲证候中的阴阳辨证。 里虚热证：指体内阴液亏虚，阴不制阳，虚阳偏亢所表现的证候。即阴虚证，又称虚热证。详见八纲证候中的阴阳辨证。 2．证候错杂 含义：指疾病某一阶段同时出现表里病位、寒热、虚实病性相反的证候。 1）表里同病：指表证和里证在疾病的某一阶段同时出现。 成因： （1）初病既见表证又见里证。 （2）表证未罢，又及于里。 （3）本病未愈，又加标病。 常见类型： （1）表里同病而寒热虚实并无矛盾的证候。 表里实寒证 表里实热证 （2）表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候。表实寒里虚寒证 表实热里虚热证 （3）表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，表实寒里实热证，即“寒包火”证。 表实热里实寒证（临床少见） （4）表里同病，寒热虚实性质均相反的证候。 表实寒里虚热证。 表实热里虚寒证（临床少见） 寒热错杂：指寒证与热证同时存在。 （ 1）表里寒热错杂： 表寒里热 表实寒里实热证 表实寒里虚热证 表热里寒 表实热里实寒证 表实热里虚寒证 临床少见 （ 2）上下寒热错杂： 上热下寒（上焦有热中焦有寒） 上寒下热（如寒在胃热在膀胱） 3）虚实错杂 实证夹虚：指以实邪为主，正虚为次的病证。多见于实证过程中正气受损或素体虚弱而新感外邪的病人。 虚证夹实：指以正虚为主，邪实为次的病证。多见于实证迁延日久，正气大伤，而余邪未尽或素体大虚，复感邪气的病人。 虚实并重：指正虚与邪实均十分明显的病证，多病情沉重。可见于严重的实证病人，又正气大伤或原来正气甚弱，又感较重邪气的患者。 3．证候转化 含义：指一种证候在一定条件下转化为对立的另一种证候。 1）表里出入 （1）表证入里：指先有表证，然后出现里证，表证随之消失的病变。一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。 （2）里邪出表：指某些里证，病邪有向外透达之势。并不是里证转化成表证。一般是邪有出路的好趋势，对病情向愈有利。 2）寒热转化 （1）寒证化热：指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。常因治疗不当，过服温燥之品；或失治，外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度而从阳化热，转变成热证。 （2）热证转寒：指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。多因失治、误治，损伤阳气；或因邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气散失而转化为虚寒证，甚至表现为亡阳证。 3）虚实转化 （1）实证转虚：指病情先表现为实证，由于失治、误治，病邪久留，耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气或阴血已伤，渐由实证变成虚证。 （2）虚证转实：指病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐恢复，与邪气相争，以祛邪外出，表现为属实的证候。或患者素有虚证，因新感外邪，或伤食、外伤等，表现以实为主，虚证暂时不够明显者。若本为虚证，由于正气不足，气化失常，以致病理产物等停积体内，而表现某些实的证候者，一般不能理解为是虚证转实，而应属于虚实夹杂的范畴。 4．证候真假 含义：指某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的 “ 假象 ” ，以掩盖病情的真象。 所谓 “ 真 ” ，是指与疾病的内在本质相符的证候。 所谓 “ 假 ” ，是指疾病表现的某些不符合内在本质的症状或体征。 1）寒热真假 （1）真热假寒：指内有真热而外见某些假寒表现的证候。即所谓“热深厥亦深”。又称阳盛格阴证。 病机：阳热内盛，格阴于外，阳气内闭而不能布达四末。 临床表现：外似为阴寒证---四肢凉甚至厥冷，恶寒甚或寒战， 神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟（或细数）。 本质为实热证---四肢冷而胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉搏有力。 （2）真寒假热：指内有真寒而外见某些假热表现的证候。即虚阳浮越证，亦称阴盛格阳证或戴阳证。 病机：久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格 越于外。 临床表现：外似阳热证---自觉发热，或欲脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大。 本质为阳气虚衰---胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长（或尿少浮肿），或下利清谷，舌淡等。 2）虚实真假 真实假虚：指本质为实证，反见某些虚羸现象。即所谓“大实有赢状”。 病机：大积大聚，阻滞经脉，气 血不能畅达，而表现出一些类似虚证的假象。如神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等。 鉴别：虽默默不语，语时却声高气粗；虽倦怠却动之觉舒；虽羸瘦而胸腹硬满拒按；虽脉沉细而按之有力，故知病变的本质属实，虚为假象。 真虚假实：指本质为虚证，反见某些实盛现象。即所谓“至虚有盛候”。 病机：脏腑虚衰，气血不足，运化无力，而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。 鉴别：虽腹部胀满但时有缓解，或内无肿块而喜按；虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满；且脉必无力，舌体淡胖，并有疲乏、面色萎黄或苍白等症，故知其实的表现只是假象。 一、表里证鉴别要点 1．寒热症状： 发热恶寒同时并见的属表证； 但发热不恶寒或但寒不热的属里证； 寒热往来的属半表半里证。 2．舌象：表证舌苔变化不明显，里证舌苔、舌质多有变化。 3．脉象：表证多见浮脉，里证多见沉脉。 二、恶寒、发热与寒证、热证的鉴别 1．恶寒、发热是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别。 2．寒证、热证是对疾病本质的判断，不能孤立地依据恶寒、畏寒或发热等 个别症状而定。 三、寒热证的鉴别要点 寒热证鉴别表
四、虚实证的鉴别要点 掌握其病证特点。一般以正气不足、衰退、松弛为特征的表现，多属虚证；有余、结实、强盛的表现，多属实证。 在四诊过程中注意望舌之老嫩，闻语言气息之高低，问病程之新久、疼痛之轻重喜恶，切脉之有力无力等资料的辨析。 舌质苍老为实，舌质胖嫩为虚； 声高气粗属实，声低气弱属虚； 外感初起多实，久病内伤多虚； 痛剧拒按属实，隐痛喜按属虚； 脉来有力为实，脉来无力为虚。 五、阴阳是类证的纲领 阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，其运用范围极广，既可用来概括整个病情，又可用于每个症状的分析归纳。根据阴阳学说中阴与阳的基本属性，疾病性质、临床证候，以及具体的症状和体征，一般都可归属于阴或阳的范畴。如八纲中表、里、寒、热、虚、实，揭示了疾病过程中病位、病性、邪正盛衰等不同侧面对立统一的矛盾现象，各自代表疾病某一方面的特征，不能反映出疾病的全貌。六者在八纲中的地位是互等的，不能相互概括，也不能相互取代。而阴阳两纲可对各种病情从整体上作出最基本的、总的概括和归纳。即表、热、实属阳，里、虚、寒属阴。所以，阴阳又是八纲的总纲，是归纳证候类型的一对纲领。 六、亡阴亡阳的鉴别 根据汗质的稀冷如水或粘热如油，身凉或身热、面白或面赤、脉微或数疾等表现辨别。 亡阴亡阳鉴别表 亡阴亡阳的鉴别表
七、为什么八纲证候之间存在相互关系 八纲中表里寒热虚实阴阳，从各个侧面概括了病现的本质。然而病理本质的各个方面是互相联系的，即寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在，反之也没有离开寒热虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此，不能彼此孤立、绝对对立、静止不变地分析、判断、归类八纲证候，相互间可有相兼、错杂，可有中间状态，并随病变发展而不断变化。临床辨证时，不仅要注意八纲基本证候的识别，更应把握八纲征候之间的相互关系，只有将八纲联系起来对病情作综合性的分析考察，才能对证候有比较全面、正确地认识。 八、寒、热证转化的意义 寒证与热证的相互转化，反映了疾病的邪正力量的对比，其关键又在机体阳气的盛衰。 寒证转化为热证，是人体正气不衰，尚能抗御邪气，阳气较为旺盛，邪气从阳化热。 热证转化为寒证，是邪气过盛而正气不支，阳气耗伤甚或衰败，提示正不胜邪，病情险恶。 九、寒热真假的辨别 假象的出现，多在四肢、皮肤和面色，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，以及舌象、脉象的变化，多是疾病本质的真实反映，可作为诊断的依据。 假象毕竟与真象不同，应仔细辨别其特征。如虽渴但不欲饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁但疲乏无力，脉虽浮大或数但按之无力，面色虽时有潮红但并非满面红赤等，可知其 “ 热 ” 为假象。 十、虚实真假的辨别 脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛。 舌质的嫩胖与苍老。 言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。 病人的体质状况，病之新久，治疗经过等，也是辨析的依据。 一、 病因辩证 1．外风证 含义： （ 1外风证：指外界风邪侵袭人体皮毛肌表、经络关节、脏腑气血等而产生的一类证候。具有起病急、变化快、游走不定等特点。 （2）内风证：指热盛灼伤筋脉，或血虚、阴虚，筋脉失养，或阴虚阳亢等病理变化，影响肝主筋脉的功能失职，表现出头晕眼花，或肢体麻木、瘙痒，或震颤、瘛疭、抽搐等类似“风”的动摇不定特征的症状，便称之为 “ 动风 ” 。又称“肝风内动”。 临床表现： （ 1风邪袭表：恶风寒，微发热，自汗出，鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓。 （2）风入皮肤：新起皮肤瘙痒，甚至出现丘疹、风团。 （3）风侵经络：突现颜面麻木不仁、口眼歪斜、颈项拘急、口噤不开，甚至四肢抽搐，角弓反张等。 （4）风伤关节：肢体关节疼痛，游走不定。 （5）风水相搏：突起颜面、眼睑、或肢体浮肿。 常见外风证：风邪袭表（太阳中风）证、风客肌肤证、风邪犯肺证、风水相搏证、风邪中络证、风毒窜络证等。 兼证：风寒、风热、风火、风湿、风痰、风水、风毒证等。 2．实寒证 1）含义：实寒证是指因淋雨、涉水、衣单、露宿、食生、饮冷等感受阴寒之邪，损伤体内阳气，阻碍气血运行所产生的一类病证。多具有新病突起，病势较剧，并常有感受寒邪的原因可查等特点。 伤寒证：指寒邪外袭，伤人肌表，阻遏卫阳，阳气抗邪于外所表现的表实寒证。又称外寒证、表寒证、寒邪束表证、太阳伤寒证等。 中寒证：指寒邪直中，内侵脏腑、气血，损伤或遏制阳气，阻滞气血运行所表现的里实寒证，又称内寒证、里寒证。 2）临床表现： （1）伤寒：新起恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮紧，或见肢体厥冷、拘急，关节冷痛等。 （2）中寒：新起畏寒，脘腹或腰背等处冷痛、喜暖，或见呕吐腹泻，或见咳嗽、哮喘、咯白痰，无汗，口不渴，小便清长，面色白或青，舌苔白，脉沉迟有力、或沉紧或沉弦，甚或脉伏。 3）常见实寒证：寒邪束表证（太阳伤寒证）、寒邪客肺证、寒滞胃肠证、寒滞肝脉证、寒滞心脉证、寒凝胞宫证、寒痹（痛痹）。 兼证：风寒、寒湿、凉燥、寒痰、寒饮证等。 演变：实寒证---虚寒证---亡阳证。 3．暑证 1）含义：暑证是证。暑指炎夏酷暑之季，感受暑热之邪所产生的一类病的性质虽与火热同类，但暑邪致病有严格的季节性，其病机、证候也与一般火热证有一定的差别。 2）临床表现： （1）暑伤津气：恶热汗出，口渴喜饮，气短乏力，肢体困倦，小便短赤，舌红，苔黄或白，脉虚数。 （2）暑闭气机：或兼胸闷、腹痛、呕恶、无汗等症。 （3）暑闭心神：或兼神昏、惊厥等症。 3）常见暑证：暑湿袭表证、暑伤津气证（伤暑）、暑闭气机证、暑闭心神证（中暑）等。 4．湿证 含义： （ 1）湿是指外界湿邪侵袭人体，或体内水液运化失常而形成的一种呈弥漫状态的病理性物质。 （2）由湿邪所致的证候，即为湿证。 临床表现：以困重、闷胀、酸楚、腻浊为特点，病势多**。 外湿：头重如裹，肢体关节困重，酸痛不移，或见皮肤湿痒，可有恶寒微热等表现。 内湿：胸闷院痞，口腻不渴，纳谷不馨，甚至恶心欲呕，困倦思睡，或见大便稀塘，小便浑浊，妇女可见带下量多。面色晦垢，舌苔滑腻，脉濡缓。 常见湿证：湿遏卫表证（表湿证）、寒湿凝滞筋骨证（湿痹）、湿困脾阳证、湿热蕴脾证、肝胆湿热证、肠道湿热证、膀胱湿热证、湿热下注证、湿痰犯头证等。 兼证：寒湿、湿热、风湿、暑湿、水湿、痰湿、湿毒证等。 5．燥证 含义： （ 1）外燥证：指燥邪外袭，耗伤人体律液所表现的干燥证候。 （2）内燥证：因体内津液不足而产生的干燥失润证候，属气血津液辨证的范畴。 临床表现： （ 1）燥干清窍：皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口唇、鼻孔、咽喉干燥，舌苔干燥，口渴饮水，脉象常无特异性变化或脉细涩。 （2）燥邪伤肺：或兼干咳少痰、痰粘难咯，小便短少，大便燥结等。 3）常见燥证：有凉燥、温燥之分。依据燥邪侵袭的部位及症状特征，又分燥邪犯表证、燥邪犯肺证、燥干清窍证等。 6．火热证 1）含义：火证与热证均指具有温热性质的证候，其概念基本相同。 火热证主要有实热（实火）、虚热（虚火）之分。 实热（实火）证：指外界阳热之邪侵袭，或体内阳热之气过盛所产生的证候。多具有新病突起，病势较剧的特点。 虚热（虚火）证：即阴虚内热、阴虚火旺的证候。 2）临床表现：发热、恶热，烦躁，口渴喜冷饮，汗多，大便干结，小便短黄，面色赤，舌质红绛，舌苔黄或灰黑而燥，脉数有力（洪数、滑数、弦数）。甚则致各种出血，或形成痈肿、溃烂、酿成脓液；或热极动风、热闭心神等危重证候。 3）常见实热（实火）证：风热犯表证、肺热炽盛证、心火亢盛证、胃热炽盛证、热扰胸膈证、肠热腑实证、肝火上炎证、肝火犯肺证、热闭心包证、火毒入脉证、热入营血证、热（火）毒壅聚肌肤证等。 兼证：风热、风火、湿热、暑热、温燥（燥热）、火（热）毒、瘀热、痰热、热饮证等。 7．毒证 1）指某些具有强烈传染性的特殊病因，即疫疠之气，又称毒气、疫毒等。在病机、证名中常以毒字表示，如麻毒闭肺证、疫毒攻喉证等。 2）指某些有毒性作用的特殊病因，常直接以毒字命名。如毒虫类叮咬致虫毒侵肤证、风毒窜络证、火毒入脉证等；食物中毒致食毒滞胃证等。 3）指邪盛病重之证。如热毒、湿毒、寒毒、火毒、痰毒等形成的各种危重病证。如热毒闭肺证、毒伏膜原证等。 4）外科疮疡类疾患，如痈、疽、疔、疖、癣、流注等，常以毒字代表其病因病性。如热毒上攻头面证、邪毒流注筋骨证、脓毒壅滞肌肤证等。 8．脓证 1）含义： “ 脓 ” 是因火热毒邪等阻滞气血运行，气血壅聚，邪毒与气血相搏而淤积酿蒸，以致血败肉腐而形成的一种气味腥臭、质较浓稠的液状病理产物。 2）证候表现：以脓液积聚为特点。位于体表的痈、疽、疮、疖等，未溃时可触及柔软有波动感的肿块（脓肿），溃破后有脓液排出。体内的痈疡，可见咳吐脓痰、呕吐脓血、脓性尿、脓血便等。多有发热等兼症，舌苔多厚腻，脉象多滑数。 3）常见脓证：脓毒蕴积肌肤证、脓痰蕴肺证、脓积胃肠证等。 9．食积证 含义：食积证是指因饮食不节，脾胃腐熟运化失常，以致食物停滞胃肠而反映的证候。 临床表现：脘腹痞闷胀痛，纳呆厌食，吞酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。 常见证型：食积胃肠证、脾虚食积证等。 10．虫积证 1）含义：虫积证是指幼虫侵入机体，或食入虫卵在体内发育繁殖，以致阻碍脏腑气机，耗伤气血等所表现的证候。亦可作为疾病概念。 2）常见证型：虫积肠道证、虫积肝胆证、虫结肠闭证，虫扰胆隔证等。 二、 气病辨证 1．气虚类证： 包括气虚证、气陷证、气不固，气脱证。 1）气虚证：指元（真）气不足，气的推动、温煦、固摄、防御、气化等功能减退，或脏腑组织的机能活动减退所表现的虚弱证候。 1）成因： ①久病、重病或劳累过度使元气耗损。 ②先天不足、后天饮食失调，使元气生成匮乏。 ③年老体弱，脏腑机能衰退而元气自衰。 （2）临床表现：少气懒言，语声低微，呼吸气短，神疲乏力，或有头晕目眩，自汗，活动后诸症加重，舌质淡嫩，脉虚等。 （3）常见证型：心气虚证、肺气虚证、胃气虚证、脾气虚证、肝胆气虚证、肾气虚证、心肺气虚证、脾肺气虚证、脾胃气虚证、肺肾气虚证等。 兼证：气血两虚、气阴亏虚、阳气亏虚、津气亏虚证等。 （4）发展变化： 气虚生化不足---津亏、血虚、阳虚； 气化机能减退---水湿潴留，生湿、酿痰、水液泛滥； 气虚推动无力---气血运行不畅，而致气滞、血瘀； 气虚卫外不固---易感外邪，以及食积、、虫积等。 2）气陷证：指气虚无力升举，清阳之气不升而反下陷，内脏位置不能维固而下垂所表现的虚弱证候。 （1）成因：一般由气虚发展而来，或为气虚的一种特殊表现形式。 （2）临床表现：头晕眼花，耳鸣，疲乏，气短，自觉气坠感，或内脏位置下垂，或有脱肛、阴挺等。 （3）常见证型：中气下陷证或脾虚气陷证。以内脏下垂为主要特征。 气不固：指气虚而固摄功能失职所表现的虚弱证候。 （ 1）成因：一般由气虚发展而来。 （2）临床表现：自汗，容易感冒；或各种出血；或二便失禁、遗精、滑胎等兼气短、声低、懒言、神疲、乏力等气虚证的一般证候表现。 （3）常见证型：卫表不固（脾肺气虚证）、气不摄血（脾不统血证）、下元不固（肾气不固证）等。 气脱：指元气亏虚已极，气息奄奄欲脱的危重证候。 （ 1）成因：一般由气虚或气不固的进一步发展而来，若由大失血所致者，称为 “ 气随血脱 ” 。 （ 2）临床表现：呼吸微弱而不规则，或见昏迷或昏仆，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，脉微欲绝，舌质淡白，苔白润等症。 2．气滞类证：包括气滞证、气逆证、气闭证。 气滞证：指人体某一部分，或某一脏腑经络的气机阻滞、运行不畅所表现的证候。又称气郁证、气结证。 （1）成因： ①情志不舒，饮食失调，感受外邪，或外伤闪挫等。 ②痰饮、瘀血、宿食、蛔虫、砂石等病理物质的阻塞。 ③阳气虚弱，阴寒凝滞，使脏腑经络气机不畅而气滞。 2）临床表现：胸胁脘腹等处胀闷、疼痛，时轻时重，走窜不定，一般按之无形，痛胀常随嗳气、肠鸣、失气后而减轻，或随情绪的忧思恼怒与喜悦而加重或减轻，脉象多弦，可无明显舌象变化。 （3）常见证型：肝气郁滞证、胃肠气滞证、肝胃气滞证等。 兼证：气滞血瘀、气郁化热、化火、痰气互结、气滞湿阻、气滞水停等证。 气逆证：指气机升降失常，气上冲逆而不调所表现的证候。 （1）成因： ①外邪、痰饮等犯肺。 ②寒、热、水饮、食积、瘀血等原因犯胃。 ③情志不遂，郁怒惊恐等伤肝。 （ 2）临床表现： 肺气上逆证：见咳嗽、喘息等症。 胃气上逆证：见呃逆、嗳气、恶心、呕吐等症。 肝气上逆证：见头痛、眩晕、气从少腹上冲胸咽等。 气闭证： （ 1）指因大怒、暴惊、忧思过极等，致使气机闭塞，出现神昏或晕厥、肢厥等症为主要特征的病证，又称神气郁闭证。 （2）或因瘀血、砂石、蛔虫、痰浊等阻塞脉络、管腔等处，表现为阻塞部位的绞痛，甚或痛而昏厥，大小便闭，呼吸气粗、声高有力、脉沉实有力者。 三、血病辨证 1．血虚类证：包括血虚和血脱。 1）血虚证：指血液亏少，不能濡养脏腑、经络、组织而表现的虚弱证候。 （1）成因： ①失血过多，新血一时未及补充。 ②脾胃运化功能减退，或进食营养不足而致生血不足。 ③思虑劳神太过，或肠道寄生虫，耗吸营养，阴血暗耗。 ④瘀血阻脉，新血生化障碍，或造成某些局部供血不足。 ⑤久病、大病等，伤精耗气，化血之源枯竭。 （2）临床表现：面色淡白或萎黄，口唇、眼睑、爪甲淡白，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，妇女经血量少色淡、衍期甚或经闭，舌质淡，脉细无力。 （3）常见证型：心血虚、肝血虚、血虚肠燥、血虚肤燥生风证等。 兼证：阴血亏虚证，血虚挟瘀证。 2）血脱：指因呕血、便血、崩漏、外伤失血等，以致血液突然大量耗失，或因长期失血、血虚而进一步发展，见面色苍白、眩晕、心悸、舌淡、脉微欲绝或芤等危重证候者，又称 “ 脱血 ” 。常伴随气脱、亡阳，危及生命。 2．血瘀证 1）含义：指因瘀血内阻而产生的证候。 瘀血：指离经之血，未能及时排出或消散而停留于某处；或血液运行受阻，瘀积于经脉或器官组织之内，呈凝滞状态，失却生理功能者。 （1）成因： ①外伤、跌仆等造成的体内出血，未能及时排出或消散。 ②气滞而血行不畅，或气虚而运血无力，血脉瘀滞。 ③寒凝血滞，或热灼血瘀，或湿热、痰火阻遏，脉络不通，血行不畅。 （2）临床表现： ①疼痛：状如针刺刀割，痛处固定不移，夜间加重。 ②肿块：在体表者，呈青紫色包块，在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块。 ③出血：色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。妇女可见经闭，或为血崩、漏下。 ④面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕。 ⑤舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。 ⑥脉象多细涩，或结、代，或无脉。 （3）常见证型：心脉瘀阻证、瘀阻脑络证、肝血瘀证、瘀阻胞宫（精室）证、下焦瘀血证、瘀滞肌肤证；瘀滞筋骨证等。 兼证：气滞血瘀、血瘀气滞、痰瘀互结、瘀热互结、血瘀水停等证。 血热证 1）含义：指脏腑火热炽盛，热迫血分所表现的实热证候。常见于外感温热病的最深重阶段，称为“血分证”。 2）临床表现：咳血，吐血，衄血（鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄），尿血，便血，月经过多，崩漏，或局部皮肤、肌肉等组织的痈疽疮疖及内脏的痈肿等，伴心烦、口渴、身热、舌红绛，脉滑数。 4．血寒证 1）含义：指寒邪客于血脉，凝滞气机，血液运行不畅所表现的实寒证候。 2）临床表现：手足冷痛、肤色紫暗发凉，或少腹拘急冷痛，喜暖畏寒，得温痛减，或月经衍期、经色紫暗、夹有血块，舌紫暗，苔白，脉沉迟而涩。 3）常见证型：寒滞肝脉证、寒凝胞官证、寒凝脉络证等。 四、津液病辨证 1．津液亏虚证 1）含义：指体内津液不足，脏腑组织官窍失却津液的滋润滋养和充盈所表现的干燥证候。又称津液不足证。 伤津：津液亏损程度较轻，主要是水分丢失者，又称津亏。 液耗：津液亏损程度较重，不仅水分丢失，且机体的某些精微营养物质亦受损者，又称液脱。临床多通称津液亏虚证而不严格区分。 2）成因： （1）高热、大汗、呕吐、多尿、烧伤等，耗损津液过多。 （2）阳气偏亢，暗耗津液。 （3）饮水过少，脏气虚衰，津液生化不足。 3）临床表现：口燥咽干，唇焦或裂，眼球深陷，皮肤干燥甚或枯瘪，渴欲饮水，小便短少，大便干结难解，舌红少津，脉细涩或细数。 常见证型：肺燥津伤证、胃燥津亏证、肠燥津亏证等。 兼证：津枯血燥、津亏血瘀、气随津脱、津气亏虚证等。 2．痰证 1）含义： “ 痰 ” 是由水液内停而凝聚所形成的病理性产物，其质粘稠，流动性小，易停阻于脏腑组织之间，或流窜全身而形成痰证。 2）临床表现：咳嗽咯痰，痰质粘稠，胸院痞闷，恶心纳呆，呕吐痰涎，头晕目眩，形体多肥胖，或神昏而喉中痰鸣，或神志错乱而为癫、狂、痴、痫，或某些部位出现圆滑柔韧的肿块，如瘿瘤、瘰疬、乳癖、梅核气等，舌苔腻，脉滑。 3）常见证型：痰蒙心神、痰热闭神、痰火扰神、痰阻心脉、痰阻胸阳、痰浊阻肺、痰热壅肺、痰热结胸、痰热腑实、燥痰结肺、痰浊犯头、痰阻胞宫（或精室）、痰湿内盛、痰阻经络、痰湿凝结肌肤、风痰闭神、风痰阻络、痰瘀阻络、痰气郁结、脓痰蕴肺等证。 兼症：寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰、痰瘀、脓痰等。 3．饮证 1）含义：指饮邪停聚于胃肠、心肺、胸胁等脏腑组织之间所形成的证候。 2）临床表现：各部位症状兼见头晕目眩，舌淡嫩、苔白滑、脉弦等。 （1）痰饮：指饮邪停于胃肠---痞胀满闷，或水声漉漉，泛吐稀涎或清水。 （2）支饮：指饮停于心肺膈间---咳嗽气喘，甚则喘不得平卧，痰多而质稀色白，胸闷心悸，甚或喉中有哮鸣声。 （3）悬饮：指饮停于胸胁---胸胁饱满，支撑胀痛，呼吸、咳嗽、转侧时牵扯疼痛。 （4）溢饮：指饮溢四肢肌肤---肢体浮肿，沉重酸痛，小便不利。 3）常见证型：寒饮停肺证、饮停心包证、饮停胸胁证、饮留胃肠证等。 4．水停证 1）含义：指因肺、脾、肾等脏腑功能失常，水液输布障碍而泛滥肌肤，或停聚于胸、腹腔等部位，并可随体位变动而波动的病证。 2）成因： （1）风邪外袭，肺失宣降，上窍不开而水道不通。 （2）水湿内侵，脾失健运，水液失于输布而停聚。 （3）劳倦内伤、房室不节、病久正虚、过用攻伐等，导致脾肾阳虚，不能温化水液，而致水液泛滥。 （4）瘀血、砂石等邪阻经脉，影响水液的正常运行，使水液停蓄于胸、腹腔等部位而为病。 3）临床表现：水肿，或见于下肢，或见于面睑，甚或全身皆肿，按之凹陷不起；或水停于胸腹腔而见胸闷、腹满如鼓，叩之声浊；并随体位改变而流动，并见小便短少、不利，舌苔润滑，脉濡缓。 4）常见证型：风水相搏证、脾虚水泛证、肾虚水泛证、水气凌心证等。 一气脱与亡阳的关系 气脱与亡阳常同时出现，临床表现基本相同，亡阳的主要特征为肢厥身凉，气脱的主要特征为气息微弱欲绝，故临床又常称为阳气虚脱。 二、水肿的辨别 水为有形之邪，泛溢肌肤，导致面目、周身浮肿者则为水肿。根据病证性质属虚属实分阴水、阳水两大类： 1．阳水：病性属实。起病急，先从眼睑、头面肿起，迅速蔓延全身，皮薄光亮，以上半身肿甚。多伴有风邪袭侵肺卫的卫表证表现。 2．阴水：病性属虚。起病较缓，先从足部肿起，逐渐蔓延全身，皮色不变，腰以下肿甚。多伴有脾肾阳虚的证候表现。 三、出血的辨别
总结 1．病因辨证： 1）风、寒、暑、湿、燥、火六淫证候的概念及辨析要点。 2）毒的含义及脓证、食积、虫积等证候的辨析要点。 2．气血辨证： 1）气病辨证：气虚证、气陷证、气滞证、气逆证 2）血病辨证：血虚证、血瘀证、血热证、血寒证 3．津液病辨证 津亏证、水停证、痰证、饮证 2腑辩证 一、心病辨证 常见症状 心脏本身及其解剖部位的表现：心痛、胸闷等。 主血脉功能的失常：心悸怔忡，面、舌改变，脉结代或促等。 心藏神的功能异常：心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、谵妄等。 基本病机 虚证 心气虚 心阳虚 心阳暴脱 血脉失于充养 血行推动无力心血虚 心阴虚 神失所藏 ①多由思虑劳神太过 ②先天不足，脏气虚弱 ③久病伤心 实证多由 痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血 心火亢盛、 心脉痹阻、 血脉运行不畅、 痰蒙心窍、 痰火扰心、神明闭阻或逆乱。 3 ．常见证型 心气虚、心阳虚与心阳暴脱 病因病机 心气虚证： 素体久虚、 久病失养、 年老体衰－－－－心气不足，鼓动无力 心阳虚证： 心气虚证进一步发展，或者寒邪伤阳－－－－心阳虚衰，虚寒内生 心阳虚脱 ： 心阳虚证进一步发展，寒邪暴伤心阳，痰瘀阻塞心窍－－－－心阳衰极，阳气暴脱 临床表现 心气虚证：心悸，气短，精神疲惫，活动后加重，面色淡白，或有自汗，舌质淡，脉虚。 心阳虚证： 除有心气虚的症状外，必兼虚寒之症，如心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色晄白或面唇青紫，舌淡胖或 暗紫，苔白滑，脉沉迟或结代等。 心阳虚脱 ： 在 心阳虚表现的基础上，突然见冷汗淋漓，四肢厥逆，呼吸微弱，面色苍白，或心痛剧烈，口唇青 紫，脉微欲绝，甚或神志模糊，昏迷不醒等 亡阳虚脱之象。 辨证要点 心气虚证：心悸 + 气虚证。 心阳虚证：心悸怔忪，胸闷心痛 + 阳虚证 。 心阳虚脱 ：心阳虚 + 亡阳虚脱之象。 心血虚与心阴虚 病因病机 心血虚证： 脾虚--生血少 失血过多 久病失养，消耗多--心血不足，心失濡养 劳心耗血 心阴虚证： 思虑劳神太过 热病后期阴伤--心阴亏虚，心失濡养，虚热内生 他脏阴虚及心 临床表现 心血虚证：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕，健忘，面色淡白无华或萎黄，唇、舌色淡，脉细弱。 心阴虚证：心烦心悸，失眠多梦，五心烦热，潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津，脉细数。 心血虚证：心悸、失眠 + 血虚证。 心阴虚证：烦悸不宁，失眠多梦 + 虚热证。 心火亢盛证：指心火内炽所表现的多种实热证的候综合病机概括。 病因病机 情志抑郁，气郁化火 火热炎上 火热之邪内侵 心火内炽 热扰心神 过食辛热、温补之品，郁久化热生火 心火下移 迫血妄行 （ 2 ）临床表现：心烦失眠，面赤口渴，身热，溲黄便干，舌尖红绛，苔黄，脉数有力。或口舌生疮，赤烂疼痛，或见狂躁谵语，或兼小便赤、涩、灼、痛者，或见吐血、衄血，或见肌肤疮疡，红肿热痛等。 （ 3 ）辨证要点： 以神志症状及舌、脉等出现火热炽盛之象为主。 4 ）心脉痹阻证：指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，而出现以心悸怔仲，胸闷心痛为主症的一类证候。 病因病机 正气先虚，心阳不振，心失温养，心动失常，有形之邪阻滞心脉所致 瘀阻心脉证 痰阻心脉证 寒凝心脉证 气滞心脉证等。 临床表现：心悸怔仲，心胸憋闷作痛，病引肩背内臂，时作时止。 瘀阻心脉证：或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑点，脉细涩或结代。 痰阻心脉证：或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白滑，脉沉滑或沉涩。 寒凝心脉证：或遇寒痛剧，得温痛减，形寒肢冷，舌谈苔白，脉沉迟或沉紧。 气滞心脉证：或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦。 （ 3 ）辨证要点：本证大多属本虚标实，以心悸怔仲，心胸憋闷作痛为主，需辨瘀阻、痰浊、寒凝、气滞等不同的疼痛特点。 5 ）痰蒙心神证：指痰浊蒙闭心神，表现以神志异常为主症的证候。 病因病机 感受湿浊之邪，阻遏气机 情志不遂，气郁痰凝 痰浊蒙闭心神，神明失司 痰浊挟肝风内扰 临床表现：面色晦滞，脘闷作恶，舌苔白腻，脉滑。 意识模糊，语言不清，喉有痰声，甚则昏不知人 --- 痰厥。 并见 精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，举止失常 --- 癫证。 突然仆地，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐，口中如作猪羊叫声 --- 痫证。 （ 3 ）辨证要点：神志异常 + 痰浊内盛见症 。 6 ）痰火扰神证：指火热痰浊扰乱心神，表现以神志异常为主的证候。 病因病机 精神刺激，气郁化火，炼液为痰 外感热邪，灼液为痰， 痰火内盛，内扰心神 外感湿热之邪，酿痰蕴热 临床表现：烦渴，面赤，失眠，尿黄便干，舌红苔黄腻，脉滑数。 发热气粗，胸闷痰多，喉间痰鸣，痰黄粘稠，心烦躁扰甚或 并见 神昏谵妄 --- 外感热病。 语言错乱，哭笑无常，不避亲疏，狂躁妄动，打人毁物，力逾常人 ---- 狂证。 辨证 要点： 神志异常 + 痰火内盛见症 。 外感热病：高热，痰盛，神志不清等。 内伤杂病：轻者以心烦失眠为主；重者则出现神志狂乱。 7 ）瘀阻脑络证：指瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的证候。 病因病机： 头部外伤 久病入络 瘀血内停，阻滞脑络 临床表现：头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或健忘、失眠、心悸，或头部外伤后昏不知人，面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉细涩。 辨证要点：头痛、头晕 + 血瘀证 二、 肺病辨证 1 ．肺病的常见症状 肺系、胸部症状：胸痛、喉疼及声音变异，鼻塞流涕等。 呼吸功能活动减退：咳嗽、气喘、咯血等。 水液代谢输布失常：咳痰、水肿等。 卫外机能失职：恶风寒、自汗、易感冒等。 2 ．肺病的基本病机 虚证多因久病咳喘，或被它脏病变所累，导致肺气虚、阴虚，宣降失职。 实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚，肺失宣降。 常见证型 肺气虚证：指由于肺机能减弱，其主气、宣降、卫外功能失职所表现的虚弱证候。 病因病机 久病咳喘，耗伤肺气 脾虚水谷精气化生不足 主气、宣降、卫外等机能低下 临床表现：咳喘无力，气少不足以息，动则益甚，痰液清稀，声音低怯，面色淡白或 恍 白，神疲体倦。或有自汗，畏风，易于感冒。舌淡苔白，脉虚。 辨证要点：咳喘无力，吐痰清稀 + 气虚见症。 肺阴虚证：指肺阴不足，失于清肃，虚热内生所表现的证候。 病因病机 燥热伤肺 痨虫袭肺，耗伤肺阴 肺阴亏虚，肺失濡润，虚热内生 汗出伤津，阴津耗泄 久咳不愈，耗损肺阴 临床表现：咳嗽无痰、或痰少而粘，口咽干燥，形体消瘦，午后潮热，五心烦热，盗汗，颧红，甚则痰中带血，声音嘶哑，舌红少津，脉细数。 辨证要点：干咳、痰少而粘 + 阴虚内热见症。 风寒束肺证：指风寒之邪侵袭肺表，肺卫失宣所表现的证候。 病因病机：外感风寒之邪，肺卫受邪，宣降失职。 临床表现：咳嗽，咳痰清稀，微有恶寒发热，鼻塞，流清涕，喉痒，或见身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。 辨证要点：咳嗽，痰液清稀 + 风寒表证。 风热犯肺证：指风热邪气侵犯肺系，肺卫受病所表现的证候。 病因病机：外感风热之邪，侵犯肺卫，肺卫失宣。 临床表现：咳嗽，痰稠色黄，鼻塞，流黄浊涕，发热，微恶风寒，口干咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 辨证要点：咳嗽、痰稠色黄 + 风热表证。 燥邪犯肺证：指外界燥邪侵犯肺卫，耗伤津液所表现的证候。 病因病机：秋令之季，感受燥邪 耗伤肺津，肺卫失和 风温之邪化燥 临床表现：干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，或身热恶寒，或胸痛咯血。舌红苔白或黄，脉数或浮数、细数。 辨证要点：肺系症状 + 干燥少津之象。有凉燥与温燥之分。 肺热壅盛证：指热邪内壅于肺，肺失清肃而出现的肺经实热证候。 病因病机：外感温热之邪入里 风寒之邪入里化热 肺热壅盛，清肃失职 临床表现：咳嗽，气喘息粗，甚则呼吸困难，鼻翼煽动，胸痛，咽喉红肿疼痛，壮热，烦渴欲饮，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉数。 辨证要点：肺系症状 + 里实热证。 痰热壅肺证：指痰热互结，壅闭于肺，肺失宣降而表现的肺经实热证候。 病因病机 外邪犯肺，郁而化热，灼津炼痰 素有宿痰，蕴久化热 痰热互结，肺失清肃 临床表现：咳嗽，咯痰黄稠量多，胸闷，气喘息粗，甚则呼吸困难，鼻翼煽动，或喉中痰鸣，壮热，口渴欲饮，烦躁不安，甚则衄血咯血，或胸痛咳吐脓血腥臭痰，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证要点：咳嗽，咯痰黄稠量多 + 里实热证。 寒痰阻肺证：指寒邪与痰浊交并，壅阻于肺，肺失宣降所表现的证候。 病因病机 素有痰疾，罹感寒邪，内客于肺 寒湿外邪侵袭于肺 肺失宣降 中阳不足，寒湿内生，湿聚成痰，上干于肺 临床表现：咳嗽，痰多粘滑，或清稀色白，容易咳吐，胸闷，或喘哮痰鸣，形寒肢冷，舌淡苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。 辨证要点：咳喘 + 寒痰内盛之象。 饮停胸胁证：指水饮停于胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱胀，咳唾引痛为主症的证候。 病因病机 中阳素虚，气不化津 水停为饮，流注胸胁 ，外邪袭肺，通调失职 临床表现：胸胁胀闷疼痛，咳唾痛甚，气息短促，或眩晕，身体转侧或呼吸时胸胁牵引作痛，苔白滑，脉沉弦。 辨证要点：胸胁胀闷疼痛，咳唾引痛。 风水相搏证：指风邪侵袭，肺失宣降，不能通调水道，水湿泛溢肌肤所表现的证候。 病因病机：外感风邪，肺卫受病，宣降失常，通调失职，风遏水阻，泛溢肌肤。 临床表现：眼睑头面先肿，迅速遍及全身，皮薄光亮，小便短少，兼恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。或兼咽喉肿痛，舌红，脉浮数。 辨证要点：骤起眼睑头面先肿 + 卫表症状。 三、脾病辨证 脾病的常见症状 运化失职 水谷不化 腹胀腹痛，纳少便溏，浮肿、困重等。 水湿痰饮内生 升清功能失调：眩晕，二便浑浊不清，内脏下垂等。 脾不统血，血溢脉外：便血、尿血、月经不调、崩漏等各种出血证。 脾病的基本病机 虚证多因 饮食、劳倦、思虑过度所伤 脾气虚，运化失职 病后失调 --- 脾阳虚，虚寒内生 年老体衰 脾气下陷 脾不统血 实证多因 饮食不节 外感寒湿、湿热之邪 --- 寒湿困脾 气机受阻 失治、误治 湿热蕴脾 纳运失常 常见证型： 脾气虚证：指脾气不足，运化失常所表现的证候。 病因病机：饮食不节劳倦过度 损伤脾土忧思日久禀赋不足，素体虚弱 脾气不足，运化失健年老体衰大病初愈，调养失慎 临床表现：纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，消瘦，或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。 辨证要点：纳少、腹胀、便溏 + 气虚证 。 脾阳虚证：指脾阳虚衰，温运失职，阴寒内生所表现的虚寒证候。 病因病机：由脾气虚发展而来饮食失调，过食生冷 脾阳虚衰，温运失健寒凉药物太过 损伤脾阳肾阳虚，命门火衰，火不生土 临床表现：腹胀纳少，腹痛喜温喜按，大便溏薄清稀，形寒气怯，四肢不温，面色晄白或虚浮，或周身浮肿，小便不利，或白带量多质稀。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：脾虚失运 + 虚寒证。 中气下陷证：指脾气亏虚，升举无力而反下陷所表现的证候。 病因病机：由脾气虚进一步发展久泄久痢 损伤脾气，气机下陷劳累过度妇女孕产过多，产后失于调护 临床表现：脘腹重坠作胀，食入益甚，或便意频数，肛门坠重；或久痢不止，甚或脱肛；或子宫下垂；或小便混浊如米泔。伴见气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩。舌淡苔白，脉弱。 辨证要点：脾气虚 + 内脏下垂。 脾不统血证：指脾气亏虚不能统摄血液，而致血溢脉外所表现的证候。 病因病机： 久病脾虚劳倦伤脾 脾虚气弱，统摄无权，血溢脉外 临床表现：便血，尿血，肌 衄 ，齿 衄 或妇女月经过多，崩漏等。伴见食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症。 辨证要点：脾气虚证 + 出血见症。 寒湿因脾证：指寒湿内盛，中阳受困而表现的证候。 病因病机：饮食不节，过食生冷，寒湿中阻冒雨涉水，居处潮湿，寒湿内侵 气机升降受阻嗜食肥甘，内湿素盛，困阻中阳 脾胃纳运失职 临床表现：脘腹痞闷胀痛，食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄，或肌肤面目发黄；黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少。舌淡胖苔白腻，脉濡缓。 辨证要点：脾胃纳运功能障碍 + 寒湿内盛表现。 湿热蕴脾证：指湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现的证候。 病因病机：感受湿热之邪 过食辛热肥甘 湿热蕴结脾胃嗜酒无度 酿湿生热 升降纳运失职 临床表现：脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏不爽，肢体困重，渴不多饮，身热不扬，汗出热不解。或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子，皮肤发痒，舌红苔黄腻，脉濡数。 辨证要点：脾胃纳运功能障碍 + 湿热内盛之证。 四、胃肠病辨证 胃肠病的常见症状 脘腹部不适：脘腹胀、痛、憋、闷，肠鸣等。 受纳腐熟功能障碍：纳呆食少或消谷善饥、饥不欲食等。 胃失和降，胃气上逆：恶心呕吐，嗳气，呃逆等。 泌别清浊及传化功能失常：便秘、泄泻、下痢脓血等。 胃肠病的基本病机 虚证多因 饮食不节 胃气虚 受纳腐熟功能障碍久病失养 胃阳虚 胃失和降而上逆吐泻太过 -- 胃阴虚热病伤阴 肠燥津亏，传化失司年老阴虚 实证多因 饮食倍伤 寒滞胃肠饮食不洁 胃热炽盛寒邪、热邪内侵 -- 肠热腑实痰饮停留 饮留胃肠 胃失和降气滞、虫积等 食滞胃肠 肠失传化胃肠气滞肠道湿热虫积肠道 常见证型 胃气虚证：指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，胃失和降所表现的证候。 病因病机：饮食不节劳倦伤中胃气虚 受纳腐熟功能减退久病失养 胃失和降而上逆 临床表现：胃脘隐痛或痞胀，按之觉舒，不思饮食，食后胀甚，时作嗳气，口淡不渴，面色萎黄，神疲乏力，倦怠懒言，舌淡苔白，脉虚。 辨证要点：胃失和降的表现 + 气虚证。 胃阳虚证：指胃阳不足，虚寒内生，胃失和降所表现的证候。 病因病机：饮食不节，嗜食生冷过用寒凉、攻伐药物 胃阳虚 受纳腐熟功能减退脾胃素弱，阳气自衰 胃失和降虚寒内生久病失养 临床表现：胃脘绵绵冷痛，时发时止，喜温喜按，食后缓解，泛吐清水或夹有不消化食物，食少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡嫩或淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：胃失和降的表现 + 阳虚证。 胃阴虚证：指胃阴不足，胃失濡润、和降，虚热内生所表现的证候。 病因病机：胃病久延不愈热病后期，胃阴耗伤 胃失濡润嗜食辛辣、香燥之品 胃阴不足 和降失司情志不遂，气郁化火 虚热内生用温燥药物太过，耗伤胃阴 吐泻太过，伤津耗液 临床表现：胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。 辨证要点：胃失和降见症 + 阴虚证。 肠燥津亏证： 指大肠阴血、津液亏虚，濡润失职，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候。 病因病机：素体阴亏年老阴血不足吐泻伤津 肠道失润久病伤阴 传导不利热病后期津伤未复，失血或妇女产后出血过多 临床表现：大便秘结，干燥难下，常数日一行，口干咽燥，或口臭头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。 辨证要点：大便燥结 ，难以排出 + 津亏、或阴虚、或血虚等证。 寒滞胃肠证：指阴寒凝滞胃肠，表现以脘腹冷痛为主症的实寒证候。 病因病机：脘腹受凉 寒滞胃肠 胃失和降 过食生冷 肠失传导 临床表现：脘腹冷痛，痛势急暴，遇冷加剧，得温则减，恶心呕吐，吐后痛缓，口淡不渴，或口泛清水，腹泻清稀，或腹胀便秘，肢凉喜暖，面白或青，苔白润，脉沉紧，或沉迟，或弦紧。 辨证要点：脘腹冷痛 + 实寒证。 胃热炽盛证：指胃中火热炽盛，胃失和降所表现的实热证候。 病因病机：嗜食辛辣温燥，化热生火情志不遂，气郁化火 气火上逆，胃失和降邪热犯胃等 临床表现：胃脘灼痛，拒按，渴喜冷饮，消谷善饥，或见口臭，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。 辨证要点：胃脘灼痛 + 实热证。 肠热腑实证：指邪热入里与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的里实热证。 病因病机：邪热炽盛，汗出过多 热盛津伤，燥屎内结，误用发汗，津液外泄 腑气不通 临床表现：日晡潮热，脐腹部胀满硬痛，拒按，大便秘结不通，或热结旁流，气味恶臭，汗出口渴，甚则神昏谵语、狂乱，小便短黄，舌红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉实有力。 辨证要点：腹满硬痛，便秘 + 实热证。 饮留胃肠证：指寒饮留滞胃肠所表现的证候。 病因病机：饮食不节，恣饮无度 中阳不振，水停为饮，劳倦内伤，脾胃受损 留滞胃肠 临床表现：脘腹胀满，胃中有振水声，呕吐清涎，肠间水声辘辘，口淡不渴，头晕目眩，苔白滑，脉沉滑或弦。 辨证要点：胃肠有水声，脘腹胀满。 食滞胃肠证：指饮食物停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。 病因病机：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃 饮食停滞胃肠素体脾胃虚弱，又饮食不慎 通降、传化失健 临床表现：脘腹胀闷疼痛，拒按，嗳腐吞酸或呕吐酸腐食物，吐后胀痛得减，或肠鸣腹痛，泻下不爽，泻下物酸腐臭秽，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑或沉实。 辨证要点：脘腹胀满疼痛，吐泻酸腐食臭。 胃肠气滞证：指由于邪气侵扰，或内脏气机失调，致使胃肠气机机阻滞所表现证候。 病因病机：各种邪气侵扰 胃肠气滞内脏气机失调 通降失职 临床表现：脘腹痞胀疼痛，痛而欲吐欲泻，泻而不爽，或腹胀痛剧，肠鸣走窜不定，失气频作，失气后胀痛得减，或胀痛剧而无失气，大便秘结，苔厚，脉弦。 辨证要点：脘腹痞胀疼痛，走窜不定。 肠道湿热 证：指湿热侵袭大肠，传导失职，表现以泻泄下痢为主的证候。 病因病机： 夏秋之季，感受暑湿热邪 湿热郁蒸肠道饮食不洁，酿生湿热 大肠传导失职 临床表现：腹痛，下利赤白粘冻，里急后重；或暴注下泄，色黄而臭，肛门灼热，小便短赤，身热口渴，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。 辨证要点：下痢或泻泄 + 湿热内阻之象 。 虫积肠道证：指蛔虫等积滞肠道而表现的证候。 病因病机误食不洁的瓜果、蔬菜等，虫卵经口入肠繁殖孳生 阻滞气机耗蚀气血 临床表现：胃脘嘈杂，时作腹痛，或嗜食异物，大便排虫，面黄形瘦，睡中齘齿，或鼻痒，面部见白色虫斑，白睛见蓝斑，或突发腹痛，按之有条索状物，甚则痛剧而汗出肢厥，呕吐 蛔虫。 辨证要点：时作腹痛，大便排虫。 五、肝胆病辨证 肝胆病的常见症状 肝胆及其经脉循行部位不适：胸胁、少腹、乳房、巅顶等部位胀痛窜痛。 肝失疏泄、藏血功能：精神抑郁，烦躁易怒，月经不调，睾丸疼痛等。 肝相关的形体、官窍失司：肢体震颤，手足抽搐，目疾，爪甲病变。 胆主决断及贮藏排泄胆汁的功能失职：口苦发黄、惊悸失眠等。 肝胆病的基本病机 实证 情志所伤 肝失疏泄 肝气郁结寒、热、湿热等邪侵犯 肝火炽盛 ------ 热极生风寒滞肝脉肝胆湿热 肝 胆郁痰扰 风 虚证 久病失养 肝阴虚 ---- 肝阳上亢 ------ 肝阳化风内它脏病变所累 ------- 阴虚动风动失血等 肝血虚 ------- 血虚生风 常见证型 肝血虚证：指肝血不足，所系组织器官失养所表现的证候。 病因病机：脾胃亏虚，生化之源不足 营血不足慢性病耗伤肝血，或失血过多 肝失所养 临床表现：头晕目眩，面白无华，爪甲不荣，视物模糊或雀盲。或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉润 动，或妇女月经量少、色淡，甚则闭经。舌淡苔白，弦细。 辨证要点：筋脉、爪甲、两目、肌肤等失于濡养的表现 + 血虚证。 肝阴虚证：指肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。 病因病机：情志不遂，气郁化火，火灼肝阴 肝阴不足温热病后期，耗伤肝阴 阴不制阳肾阴不足，水不涵木虚热内扰 临床表现：头晕眼花，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，胁肋隐隐灼痛，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，或见手足蠕动。舌红少津，脉弦细数。 辨证要点：头目、筋脉、肝络失于滋润的表现 + 阴虚内热证。 肝气郁结证：指肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。 病因病机：情志抑郁突然的精神刺激肝失疏泄，气机郁滞病邪侵扰，阻遏肝脉 临床表现：胸胁或少腹胀闷窜痛，情志抑郁，喜太息，或咽部异物感，或见瘿瘤、瘰疬，或见胁下 癥 块。妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经。苔薄，脉弦或涩。发病及病情轻重多与情志变化有关。 辨证要点：情志抑郁，肝经所过部位发生胀痛、窜痛，以及妇女月经不调等。 肝火炽盛证：指肝经气火上逆，表现以火热炽盛于上为特征的证候。 病因病机：情志不遂，肝郁化火火热之邪内侵 肝胆气火上逆他脏火热累及于肝 临床表现：头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，或突发耳聋，失眠或恶梦纷纭，胁肋灼痛，或吐血衄血，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数。 辨证要点：肝脉循行部位（头、目、耳、胁等）表现的实热证。 肝阳上亢证：指肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。 病因病机 恼怒焦虑，气火内郁，暗耗阴津，阴不制阳 肝阳上亢房劳所伤、年老肾阴亏虚，水不涵木 上实下虚 临床表现：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重足飘。舌红少津，脉弦或弦细数。 辨证要点：头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软。 肝胆湿热证：指湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证候。 病因病机：感受湿热之邪偏嗜肥甘厚腻，湿热内生 湿热蕴结肝胆脾胃失健，湿浊内生，郁而化热 疏泄功能失职 临床表现：胁肋灼热胀痛，厌食腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，身目发黄，或阴囊湿疹，瘙痒难忍，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭、外阴瘙痒等。 辨证要点：胁肋胀痛，厌食腹胀，身目发黄，阴部瘙痒 + 湿热内蕴证。 寒滞肝脉证：指寒邪侵袭，凝滞肝脉，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候。 病因病机：感受寒邪，凝滞肝脉。 临床表现：少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，受寒则甚，得热则缓，或见巅顶冷痛，形寒肢冷，苔白滑，脉沉紧或弦紧。 辨证要点：少腹、阴部、巅顶冷痛，脉沉紧或弦紧。 胆郁痰扰证：指痰热内扰，胆失疏泄所表现的证候。 病因病机： 情志不遂，疏泄失职，化火生痰，痰热互结，内扰心胆。 临床表现：惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，善太息，头晕目眩，舌红苔黄腻，脉弦数。 辨证要点：惊悸失眠，眩晕，苔黄腻。 肝风内动证：泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点的症状为主的一类证候。 肝风四证鉴别表
六、肾与膀胱病辨证 肾与膀胱病的常见症状 人体生长、发育和生殖机能障碍：阳萎遗精，精少不育，女子经少经闭。 水液代谢失常：水肿，二便异常等。 呼吸功能减退：虚喘，呼多吸少等。 腰、脑、髓、骨、耳、发等异常：腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，齿牙动摇等。 膀胱病：常见尿频、尿急，尿痛，尿闭以及遗尿，小便失禁等症。 肾与膀胱病的基本病机 肾病多虚证。 先天禀赋不足 肾阳虚 ----- 肾虚水泛 年幼精气未充 肾的阴、阳、精、气亏损 肾阴虚 老年精气亏损 肾精不足 房事不节伤肾 肾气不固 膀胱病多见湿热证。 常见证型 肾阳虚证：指肾阳虚衰，温煦失职，气化无权所表现的一类虚寒证候。 病因病机： 素体阳虚 年高肾亏 肾阳虚衰，温煦失职，气化无权 久病伤肾 房劳过度 临床表现：腰膝酸软冷痛，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，面色 恍 白或黧黑，男子阳萎、**、精冷，妇女宫寒不孕，性欲减退，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，小便频数、清长，夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。 辨证要点：性与生殖机能减退 + 虚寒之象。 肾虚水泛证：指肾阳虚衰，气化失权，水湿泛滥所表现的证候。 病因病机：久病失调 肾阳虚不能化气行水 素体虚弱 水湿泛溢肌肤 临床表现：身体浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀满，全身肿胀，腰膝酸冷，畏寒肢冷，或见心悸气短，咳喘痰鸣，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：水肿，腰以下为甚 + 虚寒之象。 肾阴虚证：指肾阴不足，失于滋养，虚热内生所表现的证候。 病因病机：久病伤肾温热病后期伤阴 肾阴亏损，滋养失职，房事过度，阴精内损 虚热内生 临床表现：腰膝酸软灼痛，眩晕耳鸣，齿松发脱，男子阳强易举，遗精，**，妇女经少、经闭，或见崩漏，失眠健忘，，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，或骨蒸潮热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数。 辨证要点：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调 + 阴虚内热证。 肾精不足证：指肾精亏损，表现以生长发育迟缓，生殖机能减退，早衰为主症的证候。 病因病机：先天禀赋不足，发育不良 生长发育迟缓后天调养失宜，元气不充 肾精亏损 生殖机能低下房室过度，耗伤肾精 早衰 久病伤肾 临床表现： 小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，骨骼痿软，动作迟钝，囟门迟闭，男子精少不育，女子经闭不孕，性机能减退。成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，足痿无力，精神呆钝等。 辨证要点：小儿生长发育迟缓，成人生殖机能减退，早衰等表现。 肾气不固证：指肾气亏虚，封藏固摄无权所表现的证候。 病因病机：年高体弱肾虚年幼肾气未充肾气亏虚，封藏固摄无权房事过度伤肾久病伤肾 临床表现：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或小便失禁，或夜尿频多。男子滑精**，女子带下清稀量多，或月经淋漓不断，或胎动易滑。舌淡苔白，脉弱。 辨证要点：肾与膀胱不能固摄的表现。 膀胱湿热证：指湿热蕴结膀胱，气化不利所表现的以小便异常为主症的一类证候。 病因病机：感受湿热之邪，侵及膀胱 膀胱气化不利饮食不节，湿热内生，下注膀胱 临床表现：尿频尿急，小腹胀痛，尿道灼痛，尿频黄赤短少，或浑浊，或尿血，或尿有砂石，或伴有发热腰痛，舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证要点：尿频，尿急，尿痛，尿黄 + 湿热之象。 七、脏腑兼证 心肾不交证：指心肾水火既济失调所表现的心肾阴虚阳亢的证候。 病因病机： 虚劳久病房室不节 耗伤心肾之阴思虑太过 心肾阴虚阳亢，水火既济失调情志忧郁，郁而化火伤阴 临床表现：心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘多梦，腰酸遗精，五心烦热，或潮热盗汗，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉细数。 辨证要点：惊悸失眠，多梦遗精，腰膝酸软 + 阴虚证。 心脾两虚证：指心血不足，脾气虚弱所表现的心神失养，脾失健运，统摄无权的证侯。 病因病机：病久失调劳倦思虑 心脾气血两虚 心神失养饮食不节 脾失健运，统摄无权慢性出血 临床表现：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽等，舌质淡嫩，脉细弱。 辨证要点：心悸失眠，食少腹胀，慢性出血 + 气血两虚证。 心肝血虚证：指心肝两脏血液亏虚，表现以心神及所主组织官窍失养为主的血虚证候。 病因病机： 久病体虚思虑过度，暗耗阴血 心肝血虚，机体失养失血过多脾虚化源不足 临床表现：心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，震颤、拘挛，妇女月经量少，色淡，甚则经闭，面白无华，舌淡苔白，脉细弱。 辨证要点：心神、目、筋、爪甲等失养之状 + 血虚证。 心肾阳虚证：指心肾阳气虚衰，温运无力，致血行瘀滞，水湿内停所表现的虚寒证候。 病因病机：心阳虚衰，久病及肾 心肾阳虚，温运无力肾阳亏虚，气化无权，水气凌心 血行瘀滞，水湿内停 临床表现：心悸怔忡，畏寒肢厥，或朦胧欲睡，或小便不利，肢面浮肿，下肢为甚；或唇甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细。 辨证要点：心悸怔忡，肢体浮肿 + 虚寒证。 心肺气虚证：指心肺两脏气虚，表现以心悸、咳喘为主症的证候。 病因病机：久病咳喘，耗伤肺气，波及与心 心肺气虚年老体虚，劳倦太过等 机能低下 临床表现：胸闷心悸，咳喘气短，动则尤甚，痰液清稀，面色淡白，头晕神疲，自汗乏力，语声低怯，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脉沉弱或结代。 辨证要点：心悸咳喘 + 气虚证。 脾肺气虚证，指脾肺两脏气虚，所致脾失健运，肺失宣降的虚弱证候。 病因病机：久病咳喘，肺虚及脾 脾肺气虚饮食不节、劳倦伤脾，累及于肺 脾失健运，肺失宣降 临床表现：久咳不止，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，神倦乏力；面色无华，甚则面浮足肿。舌淡苔白滑，脉细弱。 辨证要点：咳喘短气，纳少便溏 + 气虚证。 肺肾气虚证（肾不纳气证）：指肺肾两脏气虚，降纳无权，气不归元，表现以短气喘息为主的证候。 病因病机：久病咳喘，肺虚及肾，劳伤肾气劳伤太过 肺肾气虚，降纳无权先天元气不足老年肾气虚 临床表现：喘息短气，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚，自汗神疲，声音低怯，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉弱。或喘息加剧，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根；或气短息促，面赤心烦，咽干、口燥，舌红，脉细数。 辨证要点：久病咳喘，呼多吸少，动则益甚 + 气虚证。 脾肾阳虚证，指脾肾两脏阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻或水肿为主的虚寒证候。 病因病机： 脾、肾久病耗气伤阳 脾肾阳气俱伤 久泻久痢，脾阳久虚不能充养肾阳 温化失权 水邪久踞，肾阳虚衰不能温养脾阳 临床表现：面色 恍 白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢不止，或五更泄泻，完谷不化，粪质清冷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：腰腹冷痛，泻痢浮肿等 + 虚寒证。 肺肾阴虚证：指肺肾两脏阴液不足，虚火内扰，肺失清肃所表现的虚热证候。 病因病机：燥热、痨虫耗伤肺阴久咳肺阴受损 肺虚及肾 肺肾阴虚房室过度，肾阴耗伤 ---- 肾虚及肺 虚火内扰 临床表现：咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音嘶哑，形体消瘦，腰膝酸软，骨蒸潮热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经不调或崩漏，舌红少苔，脉细数。 辨证要点：咳嗽痰少，腰膝酸软，遗精等 + 阴虚内热证。 肝肾阴虚证：指肝肾两脏阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。 病因病机：久病失调，阴液亏虚房室不节，肾阴耗损 肝肾阴虚情志内伤，阳亢耗阴 阴不制阳，虚热内扰温热病日久，劫伤真阴 临床表现：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，腰膝酸软，胁痛，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。 辨证要点：胁痛，腰膝疲软，耳鸣遗精 + 阳虚内热证。 肝郁脾虚证（肝脾不调证）：指肝失疏泄，脾失健运，表现以胸胁胀痛，腹胀便溏为主症的证候。 病因病机：情志不遂，郁怒伤肝，肝郁乘脾 肝失疏泄，脾失健运饮食不节，劳倦伤脾，脾虚侮肝 临床表现：胸胁胀满窜痛，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔白，脉弦或缓弱。 辨证要点：胸胁胀满，腹痛肠鸣，纳呆便溏。 肝胃不和证：指肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，表现以脘胁胀痛为主的证候。 病因病机：情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降。 临床表现：脘胁胀闷疼痛，或窜痛， 嗳 气呃逆，嘈杂吞酸，烦躁易怒，或情志抑郁，善太息，食纳减少，舌苔薄白或薄黄，脉弦或带数。 辨证要点：脘胁胀痛，或窜痛， 嗳 气呃逆。 肝火犯肺证：指肝经气火上逆犯肺，肺失清肃所表现的证候。 病因病机： 郁怒伤肝，气郁化火 肝火犯肺 肝经热邪上逆 肺失清肃 临床表现： 胸胁灼痛，急躁易忽，头晕目赤，烦热口苦、咳嗽阵作，痰粘量少色黄，甚则咳血，舌红苔薄黄，脉弦数。 辨证要点：胸胁灼痛，急躁易怒，咳嗽或咳血 + 实热证。 心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的联系与区别 心气虚证 气属于阳，心气虚进一步发展，温煦功能失职，可导致心阳虚。 心阳虚证多在心气虚的基础上发展而来。 心阳虚进一步发展，心阳衰极，阳气暴脱则致心阳虚脱证。 三证共见心功能及全身机能低下之心悸，气短，精神疲惫，活动后加重，面色淡白，或有自汗，舌质淡，脉虚等。 心气不足鼓动无力， 单纯表现为心功能低下，如心悸、气短、乏力、自汗、脉虚等。 心阳虚证 心阳虚衰鼓动无力虚寒内生， 除有共有症外，必兼心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色晄白或面唇青紫，舌淡胖或暗紫，苔白滑，脉沉迟或结代等虚寒之症。 心阳暴脱 证 在 心阳虚表现的基础上，突然见冷汗淋漓，四肢厥逆，心阳衰极阳气暴脱 呼吸微弱，面色苍白，或心痛剧烈，口唇青紫，脉微欲绝，甚或神志模糊，昏迷不醒等 亡阳虚脱之象。 心血虚与心阴虚的异同点 心血虚 阴血亏虚，心失濡养。共见心悸怔忡，失眠多梦等。 血虚全身失养，兼见眩晕，健忘，面色淡白无华或萎黄，唇、舌色淡，脉象细弱等。 心阴虚 阴虚内热，兼见五心烦热，潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津，脉细数等。 风寒表证与风寒犯肺证的鉴别 风寒犯肺证与风寒表证的临床表现很相近似，但辨证要点各有侧重。 风寒犯肺以咳嗽为主症，兼风寒表证，且表证一般较轻，有时甚至不太明显。 风寒表证以恶寒发热为主症，咳嗽为或有症，即使出现亦很轻微。 风热犯肺证与肺热壅盛证鉴别 共同点：二者皆有咳嗽，痰稠色黄的临床表现，都属外感热病范畴。 不同点：二者的病变性质、病情轻重以及预后转归等都有不同。 风热犯肺证邪在肺系，伴见风热表证，病情轻，病程短，预后佳。 肺热壅盛证热壅肺脏，病在里，伴见一系列里热证，病情重，病程长，及时正确的治疗预后亦佳。 寒痰阻肺证与风寒犯肺的鉴别 共同点：二者皆以咳嗽、痰稀色白为主症。 不同点： 寒痰阻肺证有痰量多，胸闷气喘，形寒肢凉，不发热的症状，且咳嗽较剧，病程较长。 风寒犯肺证兼恶寒发热等表证，且咳嗽较缓，病程较短，病情较轻。 寒湿困脾和脾阳虚的鉴别 共同点：二者都有脾运失健、寒象以及湿阻的表现。 不同点： 寒湿困脾证：是寒湿内侵，中阳受困，性质属实，病程短，苔白腻，脉濡缓。 脾阳虚证：是阳虚失运，寒湿内生，性质属虚，病程长，苔白滑，脉沉迟。 湿热蕴脾证与寒湿困脾证的鉴别 共同点：病理上都由湿邪阻遏脾气所致，共见脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏身重等表现。 不同点： 寒湿困脾证病性属寒，兼见口淡不渴，舌淡苔白腻，脉缓弱等寒湿之象。 湿热蕴脾证病性属热，兼见渴不多饮，身热不扬，汗出不解，舌红苔黄腻，脉濡数等湿热之象。 肝阳上亢证与肝火上炎证和肝阴虚证的鉴别 肝阴虚证 肝阴不足虚热内生 虚热 头晕耳鸣，两目干涩，视力减退，胁肋隐隐灼痛，手足蠕动，五心烦热，潮热盗汗，面部烘热或颧红，口咽干燥，渴不欲饮，舌红少津，脉弦细数 肝火上炎证 实火内炽气火上逆 实热 头晕胀痛，面红目赤，胁下灼痛，急躁易怒，不寐或恶梦纷纭，口干口苦，胁肋部灼热疼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，耳内红肿热痛，甚则溃烂化脓，甚则突发耳聋，吐血衄血，舌红苔黄，脉弦数 肝阳上亢证 肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢 上实下虚 眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，腰膝酸软无力，头部发重，两足飘浮，步履不稳，舌红，脉弦有力或弦细数。 肝气郁结，肝火上炎，肝阴虚，肝阳上亢、肝阳化风五证的病机联系肝气郁结 气郁化火 肝火上炎 火热炽盛， 灼烁肝阴 肝阴虚 阴不制阳 肝阳上亢肝阳亢逆无制 肝阳化风 肾精不足、肾阴虚、肾阳虚、肾气不固四证的鉴别 肾精不足 肾阴虚 肾阳虚 肾气不固 腰膝 酸困 隐隐灼痛 绵绵冷痛 酸软无力 生殖机能 男子精少不育，女子经闭不孕 男子遗精** 女子经少经闭或崩漏 男子阳痿**精冷不育，女子宫寒不孕，性欲减退 男子滑精**女子漏下、白带量多、胎动易滑 二便 尿少便干 尿频清长、夜尿多，大便稀溏，五更泄泻 尿频而清或尿后余沥不尽或遗尿、夜尿频多、尿失禁 舌象 舌淡 舌红少津、少苔或无苔 舌淡，苔白 舌淡，苔白 脉象 脉细弱 脉细数 脉沉细无力，尺部尤甚 脉弱 脾肺气虚证与心肺气虚证的鉴别 脾肺气虚证 久咳不止，头晕神疲，气短乏力，自汗，声低懒言，舌淡苔白，脉细弱。 痰多稀白，食欲不振．腹胀不舒，便溏泄泻，面色 恍 白，面浮足肿 心肺气虚证 胸闷心悸，面色淡白，唇舌淡紫，脉沉弱或结代。 肝肾阻虚证与肺肾阴虚证的鉴别 共同点 不同点 肺肾阴虚证 腰膝酸软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红盗汗，口燥咽干，男子遗精，女子经少、崩漏。 咳嗽痰少，痰中带血，声音嘶哑 肝肾阻虚证 头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，胁部隐隐作痛 总结 心病辨证 常见症状 心痛、胸闷。 心悸怔忡，面、舌改变，脉结代或促。 心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、谵妄等。 常见证型 虚证 心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证 含义。 心血虚证、心阴虚证 病因病机 心火亢盛证 临床表现 实证 心脉痹阻证 辨证要点 痰迷心窍证、痰火扰心证 肺病辨证 常见症状：咳、喘、痰、胸部不适。 常见证型 虚证 肺气虚证 肺阴虚证 含义 风寒束肺证、寒痰阻肺证 病因病机 实证 风热犯肺证、肺热壅盛证、痰热壅肺证 临床表现 燥邪犯肺证 辨证要点 饮停胸胁证、风水相搏证 脾病辨证 常见症状 腹胀腹痛，纳少便溏，肢体浮肿、沉重。 眩晕，二便浑浊不清，内脏下垂。 便血、尿血、月经不调、崩漏等各种出血。 常见证型 虚证 --- 脾气虚证 脾阳虚证 含义 中气下陷证 病因病机 脾不统血证 临床表现 实证 --- 寒湿困脾证、湿热蕴脾证 辨证要点 胃肠病辨证 常见症状 脘腹胀、痛、憋、闷，肠鸣。 纳呆食少或消谷善饥、饥不欲食。 恶心呕吐，嗳气，呃逆。 便秘、泄泻、下痢脓血等。 常见证型 虚证 胃气虚证、胃阳虚证 胃阴虚证、肠燥津亏证 含义 寒滞胃肠证、胃热炽盛证 病因病机 实证 肠热腑实证、肠道湿热证 临床表现 食滞胃肠证、饮留胃肠证、胃肠气滞证 辨证要点 虫积肠道证 肝胆病辨证 常见症状 胸胁、少腹、乳房、巅顶等部位胀痛窜痛。 精神抑郁，烦躁易怒，月经不调，睾丸疼痛。 肢体震颤，手足抽搐，目疾，爪甲病变。 口苦发黄、惊悸失眠等。 常见证型 虚证 --- 肝血虚证、肝阴虚证 肝气郁结证，肝火上炎证 实证 寒滞肝脉证、肝胆湿热证、胆郁痰扰证 含义 肝风内动证 热盛动风证 病因病机 阴虚动风证 临床表现 血虚生风证 辨证要点 肝阳化风证 肝阳上亢证 本虚标实 肾与膀胱病辨证 常见症状 阳萎遗精，精少不育，女子经少经闭。 水肿，二便异常。 腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，齿牙动摇等。 尿频、尿急，尿痛，尿闭以及遗尿，小便失禁等。 常见证型 肾阴虚证 肾阳虚证 含义 肾虚水泛证 病因病机 肾精不足证 临床表现 肾气不固证 辨证要点 膀胱湿热证 脏腑兼病辨证 气虚证 心肺气虚证 脾肺气虚证 肺肾气虚证 血虚证 心脾两虚证 心肝血虚证 含义 阳虚证 心肾阳虚证 病因病机 脾肾阳虚证 临床表现 阴虚证 肝肾阴虚证 辨证要点 肺肾阴虚证 脏腑不调 心肾不交证 肝脾不调证 肝胃不和证 肝火犯肺证 一、六经辨证 1．六经病证 1）太阳病证 太阳经证为伤寒病的初起阶段。 主要脉症：脉浮、头项强痛、恶寒。 太阳中风证：以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，使卫强营弱所表现的证候。 辨证依据：恶风、汗出、脉浮缓。 太阳伤寒证：以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经，卫 阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。 辨证要点：恶寒，无汗，脉浮紧。 太阳腑证是指太阳经证不解，病邪由太阳之表内传其膀胱腑所表现的证候。 太阳蓄水证：太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。 审证要点：太阳经证与小便不利、少腹满并见。 太阳蓄血证：太阳经证不解，邪热内传，与血相结于少腹所表现的证候。 审证依据：少腹急结，小便自利，其人如狂等。 阳明病证：为邪正斗争的极期阶段。其性质属里实热证。 审证要点：身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。 阳明经证：指邪热力盛，充斥阳明之经，弥漫全身， 而肠中无燥屎内结所表现的征候。 辨证依据：大热，大汗，大渴，脉洪大。 阳明腑证：指邪热内盛阳明之里，与肠中糟粕相搏， 燥屎内结所表现的证候。 辨证要点：潮热汗出，腹满疼痛，大便秘结，苔黄燥 或焦黄燥裂，脉沉实等。 少阳病证：指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利所表现的证 候。又称少阳半表半里证。 辩证依据：寒热往来，胸胁苦满，脉弦等。 太阴病证：由多种原因所致脾阳虚衰，寒湿内生所表现的证候。 为三阴病之轻浅阶段，其病变特点为里虚寒证。 辩证要点：腹满时痛，自利，口不渴等。 少阴病证：为伤寒六经病变发展过程的后期，全身性阴阳衰惫 所现证候的概括。病位主要在心肾。 主要脉症：脉微细、但欲寐。 少阴寒化证：少阴阳气虚衰，病邪入内从阴化寒，阴寒 独盛所表现的虚寒证候。 辨证依据：无热恶寒，下利，肢厥，脉微。 少阴热化证：少阴阴虚阳亢，邪从阳化热所表现的虚热 证候。 辨证要点：心烦不寐，口燥咽痛，舌红，脉细数。 厥阴病证：为伤寒病发展传变的较后阶段，所现阴阳对峙，寒 热交错，厥热胜复等证候的概括。 提纲证属上热下寒。 2．六经传变 传经：病邪自外侵入，逐渐向里发展，由某一经病证转变为另 一经病证，称为“传经”。 循经传：按伤寒六经的顺序相传者，即太阳病→阳明病 →少阳病→太阴病→少阴病→厥阴病。 越经传：隔一经或两经以上相传者。如太阳病直传太阴。 表里传：互为表里的两经相传者。如太阳传入少阴。 直中：伤寒病初起不从三阳经传入，而病邪径直入于三阴病者。 合病：伤寒病不经过传变，两经或三经同时出现的病证者。 并病：伤寒病凡一经之证未罢，又见它经病证者。 二、卫气营血辨证 1．卫气营血证候 卫分证：温热病邪侵犯肺卫，卫外功能失调，肺失宣降所表现 的证候。是温热病的初期阶段。 辨证要点：发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数。 2)气分证：温热病邪内传脏腑，正盛邪实，阳热亢盛所表现的里 实热证候。根据邪热侵犯肺胃、胸、膈、肠、胆等脏 腑的不同而兼有不同的见症。 审证要点 发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄，脉数有力。根据 兼见症状之特点，再进一步判断何脏何腑受病。 邪热壅肺，肺失肃降，则见咳喘，胸痛，咯痰黄稠。 热扰胸隔，心神不宁，则心烦懊恼，坐卧不安。 热结肠道，腑气不通，则日哺潮热，腹部胀痛拒按。 时有谚语、狂乱，热结旁流，下利稀水，秽臭不堪。 热郁胆经，则口苦，胁痛，心烦，脉弦数。 营分证：温热病邪内陷，劫灼营阴，心神被扰所表现的证候。 辨证要点：身热夜甚，心烦神昏，舌红绛，脉细数。 血分证：温热病邪深入阴血，导致动血、动风、耗阴所表现的 证候。是温热病发展过程中最为深重的阶段。病变主 要累及心、肝肾三脏，临床主要表现为热盛动血、热 盛动风、热盛伤阴三大类型。 辩证要点：身热夜甚，昏睡，斑疹紫黑，舌质深绎，脉细数。 卫气营血的传变 顺传：指病变从卫分开始，依次传入气分、营分、血分。体现 了病邪由表入里、由浅入深，步步深入，病情由轻而重， 由实致虚的传变过程。 逆传：指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。 此外，尚有发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证者； 或卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”者； 气分证尚存，又出现营分证或血分证之“气营两燔”或 “气血两播”等。 三、三焦辨证 三焦证候 上焦病证：指温热之邪侵袭手太阴肺经和手厥阴心包经所表现的证候。 审证要点：身热，微恶风寒，咳嗽，口渴，或神昏，肢厥等。 手太阴肺经病证（温邪犯肺） 手厥阴心包经病证（逆传心包） 中焦病证：指温热之邪侵袭中焦，邪从燥化、邪从湿化所表现的证候。 足阳明胃经病证（阳明燥热）：以身热面赤，腹满便秘，苔黄焦燥为审证要点。 足太阴脾经病证（太阴湿热）：以身热不扬，脘痞苔腻，脉濡缓为审证要点。 下焦病证：指温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴所表现的证候。 足少阴肾经病（肾经亏耗）：以手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦为审证要点 足厥阴肝经病证（虚风内动）：以手足蠕动或瘛疭，舌绛，脉虚弱为审证要点。 2．三焦病证的传变 顺传：一般多由上焦手太阴肺开始，传入中焦，进而传入下 焦，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理进程。 逆传：指病邪从肺卫而传入心包者，说明邪热炽盛，病情重笃。 四、经络辨证 十二经脉病证的特点 经脉受邪，经气不利，出现的病症多与其循行部位有关。 脏腑病候与经脉所属部位的症状相兼。 一经受邪可影响其他经脉，表现多经合病的症状。 奇经八脉病证的特点 奇经八脉的病证，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所决定。 病案 病案的沿革 最早的原始病案的记载为汉代名医淳于意创立的“诊籍”。 宋代许叔微的《伤寒九十论》为我国第一部医案专著。 清代喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，可谓中医病案书写的雏形。 1953 年卫生部召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定名为病案。 1982 年拟定了《中医病历书写格式和要求》。 1991 年国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范》。 病案的意义 为医、教、研提供第一手信息资料。 帮助解决医疗纠纷，判定法律责任提供事实依据。 病案书写的内容与要求 中医病案书写通则 态度必须严肃认真，实事求是。 记录要求全面、准确、及时。 不同内容的病案，按时间要求记录。 “门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录要求当时完成。 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。 “首次病程记录”要及时完成。 “住院病历”、“住院记录”、“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”、“死亡记录”要求在 24 小时内完成。 “病案首页”要在患者出院后 48 小时内完成。 病案内容要求完整、精炼、语句通顺；重点突出、主次分明、条理清晰；前后病情演变具有连贯性和系统性，体现整体观念、辨证论治和理法方药完整统一的原则。医学教育网学员更上提供 症状的描述必须详细，要求使用中医术语。 要求按照中医四诊对病人进行系统检查，对于体格检查、实验室检查、各种特殊检查及诊断，应详细记录，进行必要的分析。 问诊时尽量采用通俗语言，记录时则必须使用中医术语。 中医诊断的病证名称．应按中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》，《中医病证分类与代码》所用的病名、证名，有关西医的疾病诊断及手术名称参照《国际疾病分类》标准书写。 “住院病历”、“住院记录”、“首次病程记录”、“病程记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前讨论记录”、“术后病程记录”等标题，单独一行用红色墨水笔写于中央。病案内容一律用蓝黑墨水笔书写。 病案中所有记录，每页上均应填入病人姓名、病案号和页序号。日期一律按 X 年 X 月 X 日顺序，用阿拉伯数字填写。 病案每一次记录后，医师要用正楷签全名于右下方。上级医师用红色墨水笔批阅病案，并用蓝黑墨水笔正楷签全名于右下方，以示负责。 手术记录的写法同西医手术记录。 文字要求：字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。不得挖补、剪贴。需改正时，要使用正确修改符号，并在修改处旁边签医师全名。“住院病历”在一页中修改三处以上，应重新抄正。 以上要求适用于中医各科、中西医结合科。 中医病案书写格式（略） 三、病案书写示例 （略） 病案对医、教、研的重要作用 病案是临床保证正确诊断治疗的先决条件，是复诊、转诊、会诊的重要资料，是考察医务人员工作态度、质量、水平的依据。 大量的病案分析可总结出有价值的学术资料，为临床科研提供依据。 病案是教学中理论联系实际最有价值的资料，对培养学生分析、解决问题的能力有重要作用。 中医病案书写格式的注意事项 门诊病案： 主诉的内容。 诊断包括中医病名、证名及西医病名。 门诊三次未确诊者，应请上级医师会诊，并记录在案。 急诊病案： 除同门诊病案外，还应记病人就诊时间及医生检查时间，记到时、分。 急救措施、时间、用药、剂量及方法。 向家属交代病情并了解家属意见。 会诊及上级医师诊查时间、诊治意见。 无效死亡者应记录抢救措施、用药情况及参加抢救的医师、护士姓名。 住院病案： 现病史的内容与格式。 入院诊断的书写方法： 中医病证有几个写几个。 西医诊断写在中医诊断下面。 多个病名应按主次先后顺序排列。 -----------------------------------------------------------------完 |
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