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2013年ADA成人糖尿病患者管理的营养治疗推荐亮点

 欣然书斋 2014-03-02

ADA最新营养指南于2013年10月9日在线发表于Diabetes Care。新指南回顾了地中海饮食、素食、低脂肪饮食、低碳水化合物饮食、预防高血压膳食疗法(DASH)等几种常见饮食计划的循证证据,但并未特别推荐 其中一种。新指南建议根据患者的个人喜好(包括习俗、文化、宗教、健康理念和目标、经济状况)及其要达到的代谢目标选择适合自己的饮食计划。重要的是,糖 尿病确诊后应尽快使注册营养师介入到营养治疗中。为了更好地理解该指南的亮点内容,我们特邀北京协和医院陈伟教授进行详细介绍。

  1974年,美国糖尿病协会(ADA)在全球首次提出糖尿病患者营养与饮食推荐原则,并定期进行更新。2004年、2008年ADA均推出更新的营养治疗推荐(简称推荐),逐渐将营养治疗定位为糖尿病整体管理中不可或缺的部分,要求每例糖尿病患者积极参与到个体化饮食管理与教育中。2013年ADA发布的新的成人糖尿病患者管理的营养治疗推荐为各种医疗机构的医务人员提供了实用性依据。其亮点总结如下:

  一、营养治疗的目标

  新推荐强调采用健康的饮食模式,摄入多种适量富含营养的食物。首次提出糖尿病患者的日常膳食计划不应仅注重个别的营养素或某单一食物,而应当注意食物的搭配与个体化饮食模式。

  对于1型糖尿病患者,推荐采用碳水化合物计数法进行膳食计划,参与密集灵活的胰岛素治疗教育项目,从而改善血糖控制。(A)对于较低文化水平的老年糖尿病患者,采用相对简单的饮食计划有利于其执行计划。(A)所有糖尿病患者确诊后即应根据诊疗规范接受糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持。 (B)由于营养治疗能够降低糖尿病患者的整体治疗花费(B)并有助于降低HbA1c水平(A),显著性改善患者的生活质量,建议营养治疗应被纳入医保报销范围。(E)

  二、饮食模式与营养素配比

  因为目前尚无一种适合于所有糖尿病患者的专属饮食模式和营养素配比,新版指南首次提出,各种饮食模式(即包含各种不同食物的组合,如高脂低糖、高蛋白低糖、低脂高糖以及地中海饮食模式,见表1)等都可用于糖尿病管理中。(B)因此,医务人员向患者推荐某一种饮食模式时,应该充分考虑患者的个人情况(如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况)以及营养代谢的目标。(E)对于超重或肥胖的成年2型糖尿病患者,减少总能量摄入比营养素比例更加重要,适当减重可使一部分糖尿病患者获益(改善血糖、血压、血脂),尤其是早期诊断的患者,持续的强化生活方式干预(包括营养咨询、体育 锻炼和行为改变)有助于持续获得代谢益处。(A)

  三、营养素推荐

  1. 碳水化合物

  碳水化合物是糖尿病患者血糖控制的首要元素,应该同时关注它的量和质。碳水化合物的摄入量应与个人饮食习惯相联系,但应考虑与胰岛素及血糖控制情况的关系,(A)尤其是血糖波动较大时应密切监测碳水化合物的摄入量及频率。(B)碳水化合物的来源推荐蔬菜、水果、全谷类食物、豆类及乳制品,而应尽量减少摄 入额外添加的脂肪、精制糖及含高钠的食物。(B)多项证据表明,用低血糖负荷食物代替高血糖负荷食物对于血糖控制有益。(C)但是关于血糖指数和血糖负荷的文献比较复杂,很难辨认到底是低血糖指数产生的影响,还是膳食纤维的独立作用。此外,研究中使用的低/高血糖指数的定义也有不同,而且不同个体对同一食物的血糖反应也是有差异的,也会受其他同时摄入食物的影响。因此,血糖负荷可以作为选择高碳水化合物食物的一种参考方法。

  抗性淀粉、果聚糖是否对糖尿病患者有益目前仍缺乏长期试验的大样本证据的支持。

  对于代糖品或甜味剂食品,与等能量的蔗糖或淀粉相比,以游离果糖形式(如天然存在于水果等食物中)摄取的果糖有助于更好地控制血糖,(B)并且如果不摄入过量(>总能量12%),游离果糖也不会对血清甘油三酯产生不利影响。(C)糖尿病患者应当限制或避免摄入含糖饮料(即含有能量型甜味剂,包括高果糖玉米糖浆和蔗糖),以降低体重增加风险和避免心血管代谢负担加重。(B)在不从其他食物中摄取额外能量的情况下,使用非能量型甜味剂(NNSs)来替代能量型甜味剂,则有助于减少总能量和碳水化合物的摄入。(B)

  2. 蛋白质

  基于目前的研究证据,对于肾功能正常的糖尿病患者,有利于其血糖控制或降低心血管风险的理想蛋白质摄入 量尚无定论,因此,需结合个体情况制定蛋白质摄入目标。(C)对于糖尿病肾病患者(无论微量或大量蛋白尿),不建议将蛋白质的摄入量减少至正常水平以下 (0.8 g/kg/d),因为单纯低蛋白饮食并不能改善血糖、降低心血管疾病风险及改善肾小球滤过率(GFR)下降的进程。(A)对伴有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者,豆类蛋白有助改善心血管疾病的风险因素,但对蛋白尿没有影响。

  2型糖尿病患者摄入优质蛋白质可能有助提高胰岛素应答,却不升高血糖浓度。因此,富含蛋白质的碳水化合物能源不应当用于治疗或预防低血糖。(B)

  3. 脂肪

  美国医学研究所(IOM)推荐每日总脂肪的适宜供能比占总能量的20%~35%(没有指出可耐受最高摄入量)。然而,这一推荐并非是针对糖尿病患者的,由于目前研究证据有限,糖尿病患者理想的每日总脂肪摄入量尚无定论,因此需结合个体情况制定摄入目标; (C)但从已有的研究来看,脂肪的质远比量重要。(B)多项大型前瞻性队列研究、临床试验和系统综述结果表明,高单不饱和脂肪酸(MUFAs)饮食可以改 善血糖控制和降低心血管疾病风险。在过去十年间,医学界对富含MUFAs的地中海饮食模式进行了大量研究,已发表的6项随机对照试验结果显示,用 MUFAs取代碳水化合物和/或饱和脂肪可以改善2型糖尿病患者的血糖控制和/或血脂水平。(B)尚没有明确证据支持ω-3脂肪酸补充剂(EPA与DHA)对糖尿病患者预防或治疗心血管事件有益。(A)因此,推荐糖尿病患者多摄入含有长链ω-3脂肪酸(EPA及DHA)(存在于鱼脂肪中)和ω-3亚麻酸的食物。推荐每周至少吃鱼(尤其是多脂鱼类,如三文鱼等)两次(两份),这些与对普通人群的推荐一致。(B)糖尿病患者膳食中饱和脂肪酸、胆固醇和反 式脂肪酸的推荐与普通人群一致。(C)

  四、营养补充剂

  糖尿病患者应用营养补充剂的适应证仍无确定证据。因此,仍推荐将食物进行优化组合,满足所有微量营养素推荐摄入标准。 (E)少数随机对照研究显示每日摄入1.6~3 g膳食来源的植物甾烷醇或植物固醇对糖尿病和血脂异常患者降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇可能有益。(C)没有明确证据表明,维生素或矿物质补充剂对不 存在缺乏的糖尿病患者有益。(C)出于长期安全性考虑,不推荐常规补充抗氧化剂,如维生素E、维生素C及胡萝卜素。(A)没有足够证据支持糖尿病患者常规服用微量营养素,如铬、镁及维生素D来改善血糖控制。(C)针对中草药制剂来说,尚没有明确证据支持肉桂及其他植物类补充剂治疗糖尿病有益。(C)关于酒精及钠的推荐摄入量与2008年推荐相比没有明显改变。

  小结

  2013年ADA发布成人糖尿病患者管理的营养治疗推荐以最新的证据替代了2008年旧推荐,与ADA的循证系统一脉相承,将全球各地的临床证据按照A到E进行分级,便于临床医生理解,的确是值得期待四年、终获成果的良好指南。

  域外传音

  华盛顿大学医学中心Alison Evert博士: 糖尿病确诊后注册营养师应尽快介入到其营养治疗中,遗憾的是,目前的现状是营养师常常在糖尿病确诊几年后才参与其中。希望该指南能鼓励医生和患者更关注饮 食及营养治疗,并将其作为糖尿病管理的关键要素之一。营养治疗应该优先进行,相比与患者进行饮食行为的谈话,开具营养治疗的处方要容易得多。饮食及营养治 疗已显示出能节约糖尿病管理成本和改善血糖控制的益处,但未被充分利用,营养治疗在未来具有较大的发展空间。

  营养师Dawna Mughal:饮食依从性的关键之一是对个体制定“特定饮食”(而非饮食习惯)需求和设置所有参数,不仅包括影响疾病进展和代谢需求的因素,还包括影响饮食行为的文化、心理以及其他因素。

  我是一名注册营养师,我的研究对2型糖尿病受试者在教育干预之前、立即干预后和三个月后进行了随访。饮食类型个体化,包括常量营养元素的总热量分布在内。 研究结果显示,受试者HbA1c改善,体重降低,知识和自信心增长。然而,当受试者不再干预之后,令人满意的饮食改变又回到基线水平。

  文献回顾提示,监督和社会支持有助于患者随时间维持其渴望的行为改变。教育可以教会他们技能,建立自信,帮助他们成功。这有赖于我们如何帮助和激励患者积 极地学习和实现自我管理行为。另外,很多注册营养师来自其他文化和国家,他们的专业可以将指南转变为文化上适合个体化的饮食类型。

  内科医生Hassan Mousa:虽然饮食辅导是糖尿病管理的核心基石,但是目前仅有很少部分患者接受了合理的辅导,而且即使接受辅导的人也仅有一小部分遵循了健康的饮食建议。

  内科医生Madina Temirkhanova:在我们国家,咨询营养师的文化不存在,这归因于各种原因(包括人们的支付能力)。许多患者甚至在咨询营养师之后也不能够遵循推荐,而其他患者仍更喜欢吃药。现在有了一份可以参考的正式文件。

  营养学家Helen GibbsOct:作为一名专业肥胖和糖尿病营养师,我很高兴有这些指南。但是我真挚地请所有健康专家留意他们对患者所说的关于饮食和体重的语言。我努力鼓励和劝告一名患者减重10%,但这可以被他们医生的一句“你现在又有100磅要减了”而完全摧毁。生活方式改变很难,没有人可以保持完美的摄入平衡并以将患者为中心的风险管理方法维持长达15年,但是在讨论体重和饮食时过于普遍的责备态度是我最大的障碍。

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