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桂枝汤与桂枝加附子汤

 昵称mt5Lu 2014-03-02
桂枝汤与桂枝加附子汤
□ 陈明 北京中医药大学

  桂枝汤是《伤寒论》的第一首方,后世称之为“群方之冠”。张仲景使用桂枝汤的范围特别广泛,是《伤寒论》中庞大的症候群之一,张仲景既用它治外感病,也用它治内伤杂病。但无论将它用于哪个证候范围,都有汗出、恶风的表现,汗出、恶风就是使用桂枝汤的主症,反映了营卫不和的病机。

  什么是营卫不和呢?原来人体内有许多重要的气,如营气、卫气、宗气、肾气等等,它们都是参与人体生命活动的重要分子。营气,是主管营养的,所谓营者,营养也,运行于血液中,是血液的重要组成成分。卫气,顾名思义,是保卫人体的气,我们经常提到的人体免疫力、防御力,就是卫气的功能,它运行于皮表,能够保护机体免受外邪的侵害,控制汗孔的开与合,温煦体表维持体温。营气和卫气,一阴一阳,配合紧密。卫气保护营气不致外泄,营气滋养卫气不致虚弱,这种状态称为营卫调和。如果因外邪的干扰,或者由于疲劳过度、起居失宜等内伤的因素,导致卫气不能很好地固摄营气,营阴外泄,就会出汗。出汗后汗孔开大,而卫气又不能对其控制,就会怕风、怕冷,这种情况张仲景使用桂枝汤来调理。

  桂枝汤药物组成及功效

  桂枝汤有五味药物组成:桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。

  桂枝汤是治疗营卫不和汗出的主方,此类型出汗属于“自汗”,自汗的特点是多在白天出汗,一活动就汗出,安静时汗出较少。由于汗出频繁,汗孔经常开着,就很容易感冒,所以反复感冒的人,就表明他的免疫力低下,中医叫卫气不足,常使用桂枝汤调理。

  桂枝辛甘而温,能够振奋卫气,同时又能祛邪;芍药,使用白芍,具有滋补营气的作用。桂枝与白芍相配,一通阳助卫,一滋阴敛营,共为调和营卫,改善营卫的状态,提高机体免疫力。生姜与桂枝是一类,都是辛温之品,在方中的功能就是帮助桂枝强卫祛邪;大枣与白芍为一类,都有补营阴的作用,所以在方中是帮助白芍的。这样本方就有关系密切的两对药物:桂枝与白芍、生姜与大枣。桂枝与白芍是调和营卫的主药,生姜与大枣是调和营卫的配角。也可以把它们看成是两组药物,桂枝与生姜一组,属于辛味组;白芍与大枣一组,属于酸味组。如果配上甘草,这个方就更有意思了,甘草属甘味药,中医认为辛味的药配合甘味的药使用,可以化生阳气,叫做“辛甘化阳”,用于阳气虚弱的疾病;而酸味的药配合甘味的药使用,可以化生阴津,叫做“酸甘化阴”,用于阴津不足的疾病。这样一来,桂枝汤中既有桂枝、生姜与甘草的辛甘化阳,又有白芍、大枣与甘草的酸甘化阴,所以从这个角度而论,桂枝汤不仅仅只调和营卫,而且有调补阴阳的作用。中医认为人体之所以会出现疾病,一个重要的原因就是阴阳失去了平衡,桂枝汤能调和阴阳,所以适用的范围相当广泛,桂枝汤是“和为贵”的首席代表方剂。

  桂枝汤治妇女更年期潮热汗出

  说到出汗的问题,我们马上会想到更年期的妇女,她们最典型的症状就是潮热汗出。妇女到更年期,由于月经将要停止来潮,雌激素分泌减少,内分泌系统的长期平衡状态就会被打破。身体调节能力强的人不会有明显症状出现,但若调节能力不好,就可能导致内分泌系统的紊乱,出现许多症状,叫做“更年期综合征”,有些症状甚至莫可名状。更年期综合征中最突出、集中表现出的症状就是烘热出汗,汗出后又明显怕冷,一天中会来好几阵,如果没有内热的话,桂枝汤是治疗此病的有效方剂,因为张仲景对“时发热汗出而不愈”类的疾病,就是选用桂枝汤治疗的。

  我用桂枝汤治疗过许多更年期综合征出汗,只要没有热象(包括火热、热毒、湿热、血热、虚热),我都使用本方。这类病症大多出现在48~51岁的女性,有的早上出汗,有的晚上出汗,有的全身出汗,有的半身出汗,还有的只是头部出汗,而更多的是没有规律,出汗前躁热,出汗后怕冷,舌淡而嫩,就像日本豆腐一样,是营卫不和的典型表现。有个女患者已经56岁了,停经也5、6年了,但仍一直有烘热汗出、怕冷,大便也不成形,舌淡,我给她用桂枝汤,合上固表气的玉屏风散(内有黄芪、白术、防风),服药一周就痊愈了。还有一个女士,38岁,未婚,近两年月经量一直减少,最近每次来几滴就过,根本不用月经棉垫,身上一阵阵烘热出汗,汗后怕冷,不敢坐在空调下,这是更年期提前、衰老的表现,我给她开桂枝汤,加上一些补肾的药物,吃上几周,不但烘热汗出好了,月经量也有明显增加,能够持续三天来潮。所以,桂枝汤用于营卫不和的汗出,很是灵验。

  上述可知,桂枝汤可以治疗很多疾病,为什么呢?因为这些疾病都有一个共同的主症:汗出、怕风寒。所以运用桂枝汤,就是要抓住它的汗出、怕风寒的主症。我们强调中医看病的关键是如何找到病人的病根,我们叫抓病机。如何才能准确地抓到病机呢?首先就要会抓主症,而抓主症就要依靠从望、闻、问、切及检查报告单获得的症状资料中去分析,当然这些症状有些是主要的,甚至是标志性的,有些则是次要的,还有一些甚至是虚假的表现。我们说过,单纯的证候比如纯寒、纯热、纯虚、纯实等,临床极少见,而在大多数情况下是寒热错杂,虚实互见。如一些病人,虽然胃一寒就痛,但又会经常上火,或者他的胃寒不能服用热药,一服热药就口干舌燥,甚至口舌生疮,满脸长出大疙瘩来。一些人总是乏力困倦,长期慢性疲劳,自己也说非常虚,但就是不能补,一吃补药六腑就不通,大便就堵上,甚至九窍都不利,眼睛模糊不清、耳中又鸣又堵、鼻塞、口臭等。这就需要去认真地分析、归纳、总结,去粗存精,去伪存真。中医这个行当,最难的并不是开方处药,而是辨证,证认准了,对证用药就行了。所以,怎样才能从复杂纷繁的症候群中认出证候的本质来,是每一个中医大夫需要深练的内功。这里当然需要一些经验性的东西,但更重要的是医生的中医基础根底,中医基础理论扎实,所谓底子厚的大夫,辨证的准确率就高。

  桂枝加附子汤治恶寒汗出

  自汗的特点是多在白天出汗,一活动就汗出,安静时汗出较少。盗汗是睡中汗出,醒来汗止。但如果出汗很重,不活动时也有明显出汗,甚至肉眼就可看到汗液从皮肤中渗出,《伤寒论》叫做“漏汗”,是一种严重的自汗,由于汗孔的开而不闭,病人也怕冷的厉害,即使小风一吹,也感觉寒透入骨。这种情况下,不仅仅是营卫不和的问题,而是卫气本身的虚弱问题,卫气虚弱,固护能力下降,汗孔不合,就会漏汗。汗出较多,不但伤阳气怕冷,而且伤阴津,导致小便量少,因筋脉失于濡养,腿也容易抽筋,所以经常出汗的人容易发生小腿抽筋。这时用桂枝汤,就有点病重药轻了,要加上附子才能够劲,《伤寒论》叫桂枝加附子汤,专用来治疗漏汗的。

  附子温补能力极强,是强力动能中药,五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱,都可以用附子温补,尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷,扶阳固表,能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用,是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。

  有一年的“五一”节假期,我诊治一50多岁男性病人。炎热天气,竟穿着薄棉衣而来,上身穿一件薄棉袄,内裹毛衣,下身穿厚布裤子,内又套两条长内裤,并戴着帽子和口罩。我问他发病的原因,他说一周前感冒,因过去服用感冒药很不容易出汗,要加倍用药才可以发出汗来,这几天有事情缠身,喝了四倍于常规药量的发汗药,当晚即汗出如洗,但觉口干,解不出小便来,晚上睡觉时冷的厉害,喝一些姜汤稍微温暖一些。但从第二天早上开始就一直出汗不止,怕冷更加严重,看见电扇转动就害怕。来诊时,可肉眼看到患者脑门、手背等处有汗液渗出,小便少,这是发汗太过所致。张仲景在第一张治感冒的方子桂枝汤后曾谆谆告诫,不可过服解表发汗药,发汗时要微微汗出,不可大汗淋漓,否则不但治不了感冒,而且会导致其它疾病。这个病人,自行服了四倍于常规量发汗西药,属于典型的发汗太过,已经到漏汗的程度,卫气受到极度的损伤,所以给他开桂枝加附子汤,其中附子用30克,并合上固表止汗的玉屏风散。服三剂后,汗出即止,一周后复诊,着单衣而来,各种症状基本解除,再减少附子用量服一周,病愈。

  桂枝加附子汤治阳虚漏乳、月经过多

  桂枝加附子汤不仅治疗阳虚漏汗证,根据漏汗这个主症和阳虚的病机,本方还能推演到治疗阳虚漏乳证、阳虚的月经过多等妇科疾病。一妇人,35岁,生有一子已8岁。近几个月双侧乳房乳汁自溢,白天为重,经常打湿衬衣,眼看夏天来临,不敢出门。乳房不红不肿,不痛不胀,妇科检查未发现阳性病征。所溢乳汁稀薄而淡,没有什么气味。这是阳虚的漏乳证表现,其发病的机理与漏汗一致,用桂枝加附子汤治疗,两周而愈。

  桂枝的温经通络作用很好,经常使用于经脉虚寒的病症,如关节疼痛、妇女痛经等,既可以配药方,又可以食疗。现介绍一个用桂枝治痛经的食疗方:桂枝6克,生山楂10克,红糖30克,水煎服。于月经前一周服用,每日1剂,服到月经来潮。适用于月经来潮时小腹冷痛、四肢不温、面色发白等。

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