【病例】治疗挑战：甲状腺功能减退危象致呼吸心跳骤停抢救成功 1 例

甲状腺功能减退危象致呼吸心跳骤停抢救成功 1 例

内科急危重症杂志 2013-08-12

 

 

       病历资料

 

       患者女，55岁。因“无明显诱因出现意识障碍2d，加重伴反复抽搐1d”在外院就诊，头颅CT未见异常，于2012年3月26日11时转我院急诊，血压测不出，呼吸心跳骤停，行心肺复苏术后转入我科。有精神疾病史多年。

 

       入科时呼吸心跳再次停止，面色紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失，立即持续胸外按压、气管插管接呼吸机控制呼吸，SIMV+PSV模式，FIO2 100%，PS 12 cm H2O，PEEP 4 cmH2O。大剂量升压药维持血压［(多巴胺10μg/(kg?min)+多巴酚丁胺10μg/(kg?min)+去甲肾上腺素维持15μg/min)，25min后心律恢复为室性心律，约55min后，心律恢复为窦性。T35℃，BP 109/77mmHg，HR74次/min，SPO2 100%，R31次/min，未予电除颤。

 

       查体: 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失，紫绀缓解，体胖头发稀疏，皮肤干燥，皮肤广泛脱屑，全身重度水肿，右脸颊部有青紫，舌体有咬伤，双肺可闻及少许湿啰音，腹部软，稍膨隆。

 

       锁骨下静脉置管，测CVP20.4cmH2O，血气:呼酸代酸(pH7.1)，乳酸11.1mmol/L，钾2.76mmol/L。血糖5.4mmol/L，血氨正常。降钙素元(PCT)0.55ng/mL，肌酸肌酸同工酶(CKMB)＞80ng/mL，脑钠肽(BNP)107pg/mL，肌钙蛋白(TNI)正常。

 

       心电图示: ①窦性心动过缓;②Q-T间期延长。胸片:心影普大型，心力衰竭、肺水肿、两下肺感染。病程中反复低血糖，予静脉泵入高糖对症处理。血常规:白细胞14.7×109/L，中性92%，血红蛋白116g/L，血小板65×109/L。血淀粉酶331U/L，肝功能:白蛋白30.3g/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)121U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)21U/L。入院当天查甲状腺功能:TSH46.92uiu/mL，T31.35pmol/L，T44.02pmol/L。

 

       考虑患者甲状腺功能减退(简称甲减)危象，在常规抗感染、醒脑、保护脑细胞、维持内环境等治疗下，予优甲乐治疗，25μg鼻饲，1次/d，每周复查甲状腺功能。

 

       患者病情发展过程:2012年3月26日18:30患者双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射消失。3月27日，瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。3月28日，意识稍好转，模糊，四肢水肿好转。3月29日，脱机、拔管。3月30日，意识清楚，反应迟钝，表情淡漠。4月4日，反应较强、灵敏。4月15日，神志清楚，反应良好，转出ICU，到内分泌科继续治疗，优甲乐50μg，口服，1次/d。4月25日，神志清楚，食欲可，体力恢复，全身水肿消退，步行出院。7月21日电话回访，患者神志清楚，水肿完全消退，生活自理，未再发生精神障碍。

 

       讨论

 

       该患者曾2次出现呼吸心跳骤停，持续胸外按压长达55min，最后患者恢复神智，意识清楚出院，这与及时、规范、有效的胸外心脏按压有密切关系。心肺复苏是指患者呼吸心跳停止时采取的一切为了提高生存率的抢救措施.基础生命支持的核心技术是徒手人工循环(胸外按压)和人工呼吸，保证脑、心等重要器官的血液和氧气供应并及时进行电除颤恢复正常的心脏节律。

 

       《2012年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》建议将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从A-B-C更改为C-A-B。优先胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流。研究显示正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到60～80mmHg，颈动脉的平均动脉压也很少超过40mmHg。即使这样仍可为脑和其他重要器官提供对生命至关重要的有氧血供。

 

       甲减危象(又称黏液性水肿昏迷)是甲状腺功能减低症未能及时诊治，病情发展导致甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情危笃，常威胁患者生命。常发生于老年女性患者。常见诱因为肺炎、败血症、心血管疾病。本症主要表现为神志丧失及低体温，其他还有通气降低、低血压、体液和电解质失衡及周围循环衰竭，有时发生休克等。

 

       具体表现: 嗜睡、精神活动缓慢、记忆力减退、认知功能紊乱、抑郁甚至精神病、癫痫发作、呼吸抑制、粘液性水肿、皮肤干燥、毛发稀疏、声音嘶哑、舌大、低体温、心动过缓、低血压、低血糖、低氧血症、感染。该患者根据病史、体检、实验室证据、影像学证据，与甲减危象非常吻合。在家属否认甲减病史的情况下，重点考虑肺部感染引起甲减危象，查甲状腺功能，证实诊断，在常规应用呼吸机、抗感染、维持内环境稳定治疗外，入院当天下午予优甲乐治疗，效果理想。

相关链接：甲减危象的诊断

1. 仔细询问病人即往史，甲减史、甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史等有助于我们考虑甲减危象。体检包括颈部有无手术疤痕，有无甲状腺肿；

2. 注意病人的神志，包括嗜睡、昏睡、神志模糊不清、甚至昏迷。注意病人有无低通气、低钠血症。体检尤其注意有无低体温，一旦低体温合并TSH升高，需要立即处理；

3.5%的甲减危象病人为中枢性甲减，TSH低下或正常，需要和甲功正常的低T3、低T4综合征鉴别，后者的T3甚至T4是低的，TSH正常，少数病人的TSH低下，但是他们有原发疾病，原发疾病治愈后，甲状腺功能恢复正常。而前者常常合并其他垂体激素异常或垂体肿瘤；

4.对下列病人需要提高警惕：老年低体温病人用通常方法不能使体温上升；长期心动过缓的病人对阿托品不反应；甲状腺激素替代治疗的病人发生了心梗处于休克状态，但对血管升压药不反应，需要怀疑甲减危象昏迷，需要立即进行处理。

小结：对于甲减危象的诊断临床并没有一个明确的指标，凡是严重甲减患者出现神志障碍，临床上又找不到其他原因时，需要考虑甲减危象的可能，尤其当病人同时有低体温或/和低氧血症或/和低血压时，对甲减危象诊断十分有利。

甲减危象的治疗

（一） 通气支持

对患者可以进行体检、血气分析、影像学检查来评估肺功能，除外由于巨舌和喉部水肿引起肺炎和气道梗阻，对低通气或呼吸衰竭病人必须立即进行气管插管或气管切开，保证气道通畅，必要时需要机械通气，缓解和防止低氧和高碳酸血症，一旦气管插管或气管切开，需要同时使用抗菌素治疗。多数需要机械通气为24~48小时，尤其在那些药物致呼吸衰竭引起的低通气和昏迷病人，有的病人需要数周。在通气支持治疗中，需要经常检测动脉血气，在病人恢复自主呼吸后才能拔管。

（二） 低体温

甲状腺激素治疗对恢复体温是必须的，甲状腺激素治疗低体温可能需要数天。只能采取保温的方法来保持体温，如添加被子，而不能用电热毯、热水袋等加热的方法。对低体温病人禁止用外部加热的方法。

（三） 低血压

甲减危象病人的血管内容量是不足的，即使病人没有低血压，也需静脉补液，但是必须衡量补液带来的益处和补液加重心衰和低钠血症的弊处，注意保持液体出入量平衡，可以用中心静脉压进行监测。补充静脉内容量用5%~10%葡萄糖和半张或等张盐水，甲减病人对肾上腺素能不敏感，要避免用a-肾上腺能药物，因为病人有严重的外周血管收缩。肾上腺素合并甲状腺激素(尤其是T3)治疗常常会引起严重的心动过速。血球比积<25%~30%的病人需要输全血。

（四） 低钠血症

低钠血症是严重甲减常见的电解质异常，原因是增加ADH释放和肾血流减少导致自由水排泌减少。对低钠血症病人补液需要注意钠平衡。当血钠< 115mEq/L，或低钠病人癫痫发作时，需要补充少量高张盐(3%NaCl, 50ml~100ml)，随后速尿40~120 mg静脉注射，促使排水利尿。低钠血症会加重粘液性水肿患者的神志变化。

（五） 低血糖

糖原异生减少和胰岛素清除减少引起低血糖。血糖低可能也是肾上腺功能不足的征象，占甲减危象病人的5%~10%。

（六） 糖皮质激素治疗

1. 虽然95%以上的甲减是原发性的，但是仍然有不足5%的甲减是继发垂体或下丘脑病变引起的，这些病人常常合并肾上腺功能不足；而慢甲炎引起的甲减病人常常合并肾上腺自身免疫病。

2. 临床一些表现可以提示糖皮质激素不足，如低血压、低血糖、低钠血症、高钾血症、高钙血症、淋巴细胞增多和氮质血症。多数甲减危象病人的血浆皮质醇在正常值范围。

3. 由于甲减病人常常合并肾上腺不足，而甲状腺激素治疗又会增加皮质醇清除而加剧肾上腺不足，所以通常需要同时补充糖皮质激素，用氢可50~100mg，IV，q6~8h×数天，然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当病人好转后可以减量直至停药。

（七） 甲状腺激素治疗

甲状腺激素治疗对恢复病人的自主呼吸是十分关键的，对使用甲状腺激素治疗是一个有争论的问题，包括甲状腺激素剂量、剂型和途径等。

T3比T4更容易通过血脑屏障，T3比T4更快发挥作用，但是血浓度波动大，对心脏刺激作用大。而T4治疗血浓度稳定，副作用较少，机体根据需要来调节T4—T3的转化，所以目前临床上很少应用T3治疗。

过去临床上对甲减病人的甲状腺激素替代治疗的原则是小剂量开始，缓慢加量。 由于甲减危象治疗的死亡率相当高，有作者开始试用大剂量方法治疗，结果是甲减危象的死亡率明显减低，大剂量甲状腺激素引起心脏并发症虽然有所增多，但是和显著减少死亡率相比，仍然是利大于弊。

对于甲减危象治疗的关键是治疗的速度和时间，所以只要高度怀疑，就应积极治疗。病人需要在ICU仔细观察，注意呼吸和心脏情况，中心静脉压检测容量补充情况，避免补液不足或过多，必要时肺动脉插管监测心脏情况。行心电图和心脏监测，一旦出现心律紊乱或心肌缺血表现，T4剂量需要减1/4~1/2。