经方辨治冠心病探讨+仲景方在治疗冠心病方面的运用+张仲景辨治胸痹探讨 +严世芸冠心病证治经验

冠心病可划入中医的 “心痹”或“胸痹”的范畴。痹者，不通之义。分析病机不外虚实两端，有因实而胸阳心脉痹阻，有因虚而血滞胸阳不振。具体而言，实者又有气滞、血瘀。痰浊之分，虚者也有阴虚、阳虚，气阴两虚之别，且多兼夹而病。治疗也当据证灵活加减，未可执一方而通治其病。
辨虚实兼夹，不执一方
实证
胸痹实证大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食积，曰气滞。上揣仲景之意，下度临床之证，实证当以痰、瘀、气滞为常见。凡胸痹之属于实证者，多见于身体壮实或病起不久的患者，治疗以祛实通脉，舒展胸阳为主。
①气滞：气滞上焦，胸阳失展。临床表现以胸闷为主，或伴有得嗳气、矢气则舒，时欲叹息，脘胀等症，气滞重者可有胸隐痛而不固定，苔薄白，脉细弦。治疗： 瓜蒌 、 薤白 、郁金、丹参。胸闷重者可另加 枳壳 ，兼有一些寒象者加 桂枝 ，此外沉香粉也可酌情选用。
②痰饮：痰浊闭阻心脉，胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。
痰饮：胸闷重，胸痛轻，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑；兼湿者，可见口粘，纳呆，倦怠，便或软。治疗： 枳实 、 瓜蒌 、 薤白 头、半夏、 茯苓 ，或可合用苓桂术甘汤之类。
痰浊：胸闷为主，或兼胸痛，痰粘，白腻带干，或淡黄腻；若痰稠，色或黄，大便偏干，苔腻而干，或黄腻，是为痰热。治疗： 竹茹 、 枳实 、 茯苓 、半夏、 陈皮 、 甘草 、 瓜蒌 ，痰热者加 黄连 。
痰火：胸闷为主，或兼胸痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干，苔薄黄腻或黄腻或白腻而干，脉滑数。治疗： 枳实 、 瓜蒌 、郁金、 茯苓 、海浮石、海蛤壳、 黄连 。
风痰：舌红或兼有中风后遗症，苔腻。治疗：可据病情选用南星、菖蒲、天竺黄、竹沥、 生姜 汁、川贝母、 枳实 、 瓜蒌 、半夏、 茯苓 、礞石滚痰丸等。
此外，若痰与寒合，痹阻胸阳，闷痛明显者，可予 瓜蒌 薤白 桂枝 汤：必要时可参入 细辛 、乌头之类；若痰气交阻，又当增入郁金、厚朴、 枳实 之类。
③血瘀：瘀血痹阻，心脉不通。临床表现，胸痛为主，疼如刺，甚或彻背，面色灰黄，舌有瘀斑或舌质黯，舌下青筋，重者舌质青紫，面色灰黑，脉细弦或涩，即《证治准绳》中所谓的死血心痛。治疗：丹参、 当归 、川芎、郁金，血瘀较重者加 桃仁 、 红花 、 赤芍 ，瘀较久者，加虫类搜剔，如地鳖虫、 全蝎 等：胸痛剧者，乳香、没药、失笑散、 细辛 等选择而用。
血瘀证常与气滞、痰浊等症并见，临床处理也当有所变化，灵活掌握。
气滞血瘀：根据胸痛、胸闷的程度和性质以及有关的症状表现，判断气滞、血瘀孰轻孰重，抑或并重。治疗：以气滞为主，兼有血瘀，按气滞用药，适当加些活血药（活血不能太重），如选用 当归 、 红花 、益母草、 泽兰 叶、丹参、 赤芍 等养血活血之品，必要时可参入一些柏子仁、淮小麦等养心之品。血瘀重而气滞轻者，可按血瘀用药，加地鳖虫、 莪术 等，与 瓜蒌 、 薤白 、郁金、 枳壳 等理气药同用。
血瘀夹痰浊：临床可表现为胸闷，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌边青黑或瘀斑，苔白腻或厚。治疗：治痰浊方药合桃红四物汤加地鳖虫，但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重，然后遣方用药。
此外，痰、瘀、气滞三者相兼为痛，临床并不少见，也应辨清主次轻重，方可用药。然而，需要提及的是，目前治疗胸痹，因受西医某种理论的影响，临床弃辨证而偏执于化瘀者不少，投药亦不分轻重，这样恐不为功，反有戡言之虞。
④寒凝血脉：胸背疼痛较剧而冷，或见口唇青紫，苔白。究其病因病机，一为浊阴上占清阳之位，阴霾蔽空，抑遏阳气；一是寒客胸旷，阳不胜寒，心脉凝泣。前者治当宣泄浊阴以通阳，药取 桂枝 、 细辛 、 生姜 、附子合瓜萎皮、 薤白 头等滑利气机之品；后者当可取乌头、附子、荜拨、良姜之类。对于寒邪凝脉，在临床上当须注意与阳虚生寒之证的区别，用药也有不同。
总之，胸痹一证虽有纯属实证者，但总的来说见之不多。在临床上应予注意。
虚证

胸痹虚证临床诚属多见，究其原因，其病多发于中老年，经所谓“年四十而阴气自半”，体质已弱，加之本病每迁延日久，故易罹虚证，治疗也宜扶正补虚，振奋胸阳为主。
①心气虚：心气不足，血滞心脉，胸阳不展。临床表现以胸闷隐痛、气短等症，每自动而引发为其特征，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡红肿，苔薄，脉虚细缓等症。治疗： 党参 、 黄芪 、 白术 、 茯苓 、 甘草 、 黄精 等为主。在心气虚的胸痹中，常可兼见脾气虚、肺气虚、心神虚，抑或伴见中气不足等症，治疗时必须兼顾，参苓 白术 散、生脉散、甘麦 大枣 汤、补中益气汤等方，均可灵活选用。
②心阳虚：临床亦颇多见。一般的心阳虚，除可见心气虚的症状外，更可出现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作，舌淡润或淡白，脉沉细或微，临床进一步发展则可见心肾阳虚之证，如四肢不温，畏寒加重，气息短促，面足浮肿，心胸疼痛较重。治疗：心阳虚除取心气虚的药物外，宜加用 桂枝 、附子、 干姜 、炙 甘草 之类；心肾阳虚之胸痹可更用仙茅、仙灵脾、补骨脂、苁蓉、 肉桂 、鹿角片（或鹿角胶）等；浮肿者可取济生肾气丸、五苓散、真武汤之类。阳虚之胸痹，常见寒胜，浊阴痹阻心脉，故作心胸疼痛。止痛除用乌头、 细辛 等品之外，可更加赤石脂，以护敛阳气。阳虚之胸痹，平时调理，则应据阴阳互根、阳虚可以及阴、“善治阳者，必于阴中求阳”等理论，用右归丸之类调治。
③心血虚：临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外，由血虚心脉失养，亦常见心胸隐隐作痛，痛势较缓，这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同。治疗：当宜益气而养心血，药如 当归 、 黄芪 、川芎、 白芍 等；若脾运尚健者，可用熟地，甚至重用。此外，丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属常用。血虚而心神失养，又可配合归脾汤之类。平时调理可常服十全大补九。
④心阴虚：心阴不足，血稠行涩，心脉失畅。临床表现胸闷，动则胸痛胸闷加重，心悸，面色正常或面红升火颊红，自觉内热、盗汗、口干；热象明显者，兼见咽干而痛，但红不肿，心烦不得卧，便艰，低热等症。舌红或绛少津，苔薄或剥，甚或舌光红而干，脉细数。治疗：北沙参、 麦冬 、五味子、玄参。若兼见热象，不重者加丹皮、地骨皮、 白薇 、 鳖甲 ；重者可加生地、 赤芍 、 黄连 、 知母 等，而去五味子。心阴虚心火旺者可合导赤散、 朱砂 安神丸等；老年衰弱，肾水亏乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鸣耳聋、足跟痛，当合六味 地黄 丸、左归丸之意；五心烦热、升火颧红，当滋水济本，以制阳光，常取知柏八味丸、大补阴丸等；阴虚内热，胸中灼痛，则可更加蒲黄、木通。心阴虚、心神不宁者，天王补心丹可以常服。若兼见肝肾阴虚，也应据症加减。
⑤气阴两虚：临床表现胸闷痛，心悸且慌，气短乏力，心烦，时有升火，口干，舌红胖苔薄，或淡红胖少苔，脉虚细带数。临床辨证，尚须分别气虚为主，兼有阴虚，抑或阴虚为主，兼有气虚。治疗： 党参 、沙参、 麦冬 、 黄芪 。临床未见明显胸闷胸痛者可加五味子，但若胸闷、胸痛、气短等症因动而作，则五味子不在禁忌。根据气虚、阴虚的主次，治疗用药还应灵活化裁。
胸痹虚证，临床常见，治疗当应补益。不可片面理解胸痹之“痹”字，以为“痹”者不通之义，对于补法，违忌莫深，唯恐加重壅塞。须知因虚也可导致心脉痹阻，而辨证施补，正是通痹的图本之法。如若于胸痹但知理气、活血、化痰以通脉一法，则于胸痹虚证是十分不利的。当然，对于胸痹虚证在运用补法的情况下，适当选用一些通脉之品也是必要的，兼顾其标，于治疗疾病也是有利的。冠心病每多本虚标实，治用通补是十分重要的大法。
目前临床中，不少冠心患者或某些医生，把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日常用药，每日服用，久之，必致辛香耗伤正气，于虚证更是不相宜的，应当纠正。
兼夹证

前面所述，是冠心病辨证的典型证候，而临床所见，常常是这些典型证候之间相互兼夹，下面就虚证和实证间各种证候的相互兼夹谈一些治疗体会。
①心气虚夹气滞：临床可见心气虚的症状，伴有胸闷作胀，嗳气，腹胀，得矢气则舒等症。治疗：于补心气中加入调理气机之品，如太子参、 白术 、 甘草 、 香附 、郁金、 枳实 等等，辨证而用。
②心气虚夹血瘀：临床可见心气虚及血瘀之证，治疗：宜补心气中合桃红四物汤之类，养血活血。活血药不能用得太重，也不宜用破血药，避免伤正。
③心气虚夹痰浊：临床可见心气虚之证，伴有胸闷多痰，苔白腻或白滑，或淡黄腻。治疗：补心气的药应选择平和轻补之品，如太子参、 白术 、 甘草 之类，以后再视服药后的反应，考虑是否加重补气之力；痰浊用药如 瓜蒌 、 薤白 、二陈汤、温胆汤之类。如见有心阳虚、痰热等表现时，用药也须随之加减。
④心阴虚夹气滞：临床可见心阴虚的症状，兼胸闷、嗳气、腹胀等症。治疗：用心阴虚的方药，合理气之品，但理气药忌温燥， 瓜蒌 、郁金、 枳实 、八月札、绿萼梅、玫瑰花、合欢花、川楝子、延胡索等，可供选用。
⑤心阴虚夹血瘀：临床可见心阴虚的症状，兼胸痛固定而较剧，面色灰滞，舌质青紫，瘀斑等。治疗：用心阴虚的方药，合活血之品，轻者可用 泽兰 叶、益母草等，一般可选用 赤芍 、丹参、 桃仁 、 红花 之类。
⑥心阴虚夹痰热：临床可见心阴虚的症状，兼苔黄腻、白腻而干，胸闷多痰等症。治疗：心阴虚的方药合 黄连 温胆汤去半夏，加 瓜蒌 、海蛤粉等。
此外．另有一种阴虚痰饮者，即冠心病兼有慢支，本证治疗颇费周章。特别是舌红伤阴，甚或舌光红，痰稀而多，用药棘手。治疗可用沙参、 麦冬 、半夏、淮小麦、炒枣仁、金匮肾气丸等。
⑦气阴两虚夹痰浊：气阴两虚夹气滞，气阴两虚夹血瘀，其临床表现是气阴两虚兼有有关症状。治疗用药可综合上述心阴虚、心气虚兼夹症的治疗原则，立方遣药。

夹杂证
冠心病可与许多其他疾病同时存在，如高血压、胃病等。此外也可常夹心律失常，对于这些夹杂症的辨证治疗，应首先辨清冠心病的类型，然后在治冠心病的同时，兼治夹杂症，在保证冠心病治疗的前提下，兼用一些治疗夹杂症的药物。例如，冠心病兼高血压，我们应首先确定冠心病之属心气虚、心阴虚、心阳虚、气阴两虚、痰瘀气滞等，然后参入一些治疗高血压的药物，而随着冠心病类型的不同，治疗高血压的药物也随之而不同。其他如夹杂胃病、心律失常的治疗也一样。（证、方从略）
总之，冠心病是一种慢性疾病，临床变化多端，我们必须详察细辨，灵活用药。我们治疗冠心病在于阻止其进一步发展，着眼于远期疗效，不能随心所欲，图一时之快。
判定预后，重视舌诊
1.观察舌苔有助于了解病邪为患之轻重深浅。病之初，轻症（心梗部位局限前间壁或局灶性者，范围不大，无严重并发症或合并症）常见薄白苔。重症（心梗范围较广，有严重并发症或合并病）虽仅发病数小时或1、2天，即可出现薄腻苔或厚腻苔，甚至黄腻苔（须排除吸烟之影响）。病情进展中，轻症一般演变顺利，舌苔变化较少，可以始终是薄白苔，亦可在病程第3、4天时出现黄苔或白腻苔，经治疗常较快地化为薄白苔，病情随之好转而进入恢复期。因此，凡病初舌苔不厚不腻，病程中变化不多，治疗后恢复较快者，大多提示病情较轻。预后较好；而重症一般较早出现黄腻苔，若经治疗而腻苔易化者，常有转危为安之机；腻苔持久不化或日见加重者，常伴恶心、呕吐、呃逆、便秘等脾胃证侯，预后多险恶。
2.观察舌质变化有助于了解心脏功能与正气盛衰程度。冠心病人之舌质以暗红或淡暗、紫斑等紫舌多见。如心肌梗死患者初起胸痛剧烈时，舌质紫气加重或转晦暗少泽。经治疗疼痛缓解，舌紫可减轻。红绛舌而苔黄腻者，病情多较复杂严重，治疗多有矛盾，预后多差。若淡暗舌渐转轻度红舌，多属正气渐复，乃好转之兆，常见于急性心肌梗死恢复期。临床也可见到光红无苔的舌象，如其变得越来越红绛而暗，且干燥无津液，则是病情恶化的表现。
治法方药选用原则
1.治法当按病情之缓急轻重而定：胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效，首选芳香温通剂作临时治疗，继之可按辨证选用活血化瘀或/和宣痹通阳剂以控制其反复发作。症状缓解或控制后，欲图巩固，或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者，则以标本兼治为宜。
2. 方药与剂型选用适当可以影响疗效：速效芳香温通剂以成药为宜，主要用于急性发作时，如苏合香丸、麝香保心丸与速效救心丸等均可使用，见效较速，但不宜作为防治本病之基本药物。
在本病不同发展阶段，本虚标实的缓急轻重不一，加之禀赋有别，心肌受损与功能减退的程度与速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有变异。临床表现虽有共性之处，但亦需慎察其错综变化而辨证施治，非一法一方能获全效。因此在本病不同发展阶段，发挥辨证论治的优越性，仍属必要而且是有益的。
1.心绞痛发作期 ：若以胸闷为主症，多予宣痹通阳方药，常取 瓜蒌 薤白 半夏汤加减，基本方： 瓜蒌 皮15g 薤白 头10g 半夏12g 桂枝 12g为基本方药，酌加 当归 、 红花 、郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用 黄连 温胆汤加减： 黄连 6g 半夏12g 竹茹 12g 胆星12g 菖蒲12g 郁金12g 枳壳 12g等。若以胸痛为主症，多以益气活血化瘀为主，我常选用补阳还五汤加减。基本方：生 黄芪 30g 桃仁 12g 枣仁12g 川芎12g 当归 12g 红花 6g 地龙 12g。如兼见寒凝或阳虚证侯，当选加通阳或温阳之品，如用 桂枝 、仙灵脾、 细辛 、附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见，因此多将以上治法配合应用。
2.心绞痛改善或缓解期 ：治疗应该标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，相互兼顾，灵活变化。从冠心病的 流行病学 调查看，本病多发生在40岁以后，以50～60岁为高峰期，此时处在人之肾气渐虚之时。肾阳为脏腑功能活动的根本，肾阳不但可助心阳，又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化，心阳失去肾阳之温煦，则致心阳不足，同时脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚则运化失司，痰浊内生，阻塞心脉，即发生心绞痛。我们在临床观察中发现冠心病患者中存在着不同程度的肾虚症状。如腰酸腿软、耳鸣耳聋、脱发健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、自汗气短、失眠盗汗、遗精阳萎、脉尺弱等肾虚症状。基于以上理论，我们用温肾益气化瘀方药，佐以辨证加减，经过多年大量临床验证，均能收到显著疗效。常用温补肾阳的药：仙灵脾20g 补骨脂12g 熟地20g 鹿角片10g 山茱萸肉12g 附子10g 猪苓15g 茯苓 、 白术 15g 白芍 15g等。
3.补肾活血治疗冠心病心律失常 ：冠心病心律失常多见于中老年人，年龄增长是本病的重要易患因素，男性患者几乎在40岁以上，而女性则在绝经后发生率显著上升。肾阳不足，命门火衰，心火失于温养则心阳不振、心神失守而发为惊悸怔忡、心中空虚、惕惕而动；肾阴亏虚，虚火上扰，心阳独亢，则心失宁静，心悸动而烦。心阴为致病之标，肾为受病之本，故治上者必求其下，欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳。肾为生命活动的原动力，肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，则血滞脉络；肾阳不足，温煦推动血行之力减弱，血流减慢，亦滞脉络；若肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒则血凝，也将导致瘀阻脉络。可见肾虚为病，无论是肾阴虚还是肾阳虚，都将发生因虚致瘀的病理改变。由于血脉瘀阻，心失所养，神无所主，故见心悸、心痛、胸闷等症。脉络瘀阻，血行不畅，则有碍肾精的充养、肾气的化生，故补肾有助于血脉的流通，活血又利于肾阴、肾阳的化生。因此，对于本病的治疗，我们主张以补肾为主，临证还须详察心动过速还是心动过缓。
①温肾助阳、活血通络 用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛，心胸憋闷，气短息促，头晕乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌体胖嫩，舌质淡红，脉沉细、迟或结代。基本方：附子12g 细辛 6g 仙灵脾20g 补骨脂12g 生地20g 熟地20g 鹿角片10g 女贞子12g。生 黄芪 30g 桃仁 12g 川芎12g 当归 12g 红花 6g 地龙 12克。方中附子、仙灵脾、鹿角片温阳补肾，散寒通脉；脾为后天之本，肾阳虚可累及脾阳，加入 黄芪 、 党参 补益脾气、温运脾阳，兼补心气；佐以川芎、 红花 、 地龙 、 桃仁 活血化瘀，标本兼顾；同时注意阴阳互补，故加生地、熟地、女贞子、 当归 补血养阴。诸药合用，使肾阳得复，心阳旺盛，气血流通，心有所养，则悸痛自止。
②滋阴补肾、活血复脉 用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦，胸痛阵作，胸闷气短，口干盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数、促或疾。基本方：炙 甘草 20g 麦冬 12g 阿胶9（烊化） 生地20g 熟地20g 麻仁12g 桂枝 12g 苦参 15g 桑寄生30g 首乌20g 黄精 15g 桃仁 12g 枣仁12g 川芎12g 当归 12g 红花 6g 地龙 12g。方中炙 甘草 汤益气养阴复脉，首乌、 黄精 滋阴补肾， 桃仁 、川芎、 当归 、 红花 、 地龙 活血化瘀，通络止痛， 苦参 、枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪，补之能受方可，以上诸药配伍，滋肾济心、祛瘀通络，使肾阴得复，心血渐充，则心能自守，神能自安，悸忡能除。