ICU常用知识整理
目录
收治及转出 1
接受与转运 4
常规检查 6
呼吸管理 7
电解质调整 13
酸碱平衡 16
循环的维护 18
镇静镇痛 21
营养支持 21
肾功能支持 25
神经系统疾病 27
内分泌系统 28
血液系统 30
院内感染预防 31
日常工作安排 34
收治及转出
转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。
从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。
外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。
ICU收治范围
各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。
心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。
重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。
明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。
诊疗标准参考
ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。
优先级别
优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。
一级
病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。
二级
需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。
三级
病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。
四级
通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括两类：
低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。
不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。
诊断
心脏系统
——急性心肌梗死并发症
——心源性休克
——需要密切监测和干预的复杂心律失常
——急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持
——高血压急症
——不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛
——心脏停搏
——心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定
——主动脉夹层动脉瘤
——心脏完全传导阻滞
呼吸系统
——急性呼吸衰竭需要呼吸机支持
——肺栓塞并血流动力学不稳定
——过度性监护病区患者出现呼吸恶化
——需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施
——大咯血
——呼吸衰竭行紧急插管
神经系统疾病
——记性脑卒中并神志改变
——昏迷：代谢性，毒性或非中毒性
——颅内出血并有闹疝危险
——急性蛛网膜下腔出血
——脑膜炎伴神志改变或呼吸受累
——中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化
——癫痫
——脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官
——脑血管痉挛
——严重的头外伤患者
——药物过量，中毒
——血流动力学不稳定
——神志改变明显，呼吸道保护能力丧失
——癫痫发作
胃肠道疾病
——危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病
——爆发性肝衰竭
——重症胰腺炎
——消化道穿孔及/或纵隔感染
内分泌
——糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒
——甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定
——高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定
——其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定
——严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测
——低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变
——低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常
——低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力
——地磷血症伴肌肉无力
外科
——术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理
其他
——感染性休克伴血流动力学不稳定
——血流动力学不监测
——治疗需要ICU水平的护理
——环境损伤（光，溺水，低温/高温）
——新疗法/试验性治疗有较高风险
客观指标
生命体症
——脉搏〈40次/分或〉150次/分
——收缩压〈80mmHg或比患者平时低20mmHg
——平均动脉压〈60mmHg
——舒张压〉120mmHg
——呼吸频率〉35次/分
实验室检查
——血清钠〈110mEq/L或大于170mEq/L
——血清钾〈2mEq/L或〉7mEq/L
——PaO2〈50mmHg
——pH〈7.1或>7.7
——血糖〉40mmol/L
——血钙〉3.75mmol/L
——血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平
影象学
——脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症
——内脏。膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定
——主动脉夹层瘤
心电图
——心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭
——持续性的室性心动过速或室颤
——完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定
体检（新发现）
——意识丧失或瞳孔不等大
——烧伤面积〉10%
——无尿
——气道阻塞
——昏迷
——癫痫持续发作
——紫绀
——心包填塞
患者转出
患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。
患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。
接受与转运
病人的接受
接受前准备
接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。
监护仪：接通电源，检查是否工作正常。
呼吸机：接通气源，电源，管道，常规设置参数。连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。
术后患者应提前准备好引流袋。急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。
准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）
床边配备听诊器。
接受程序
给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测
接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。
触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。
带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。
连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。
听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。
连接输液及推注泵。
连接引流管，尿管，系约束带。
测体温（首选口温或肛温）
10，抽取血尿标本。
11，与转送人员详细交谈
12，通知床旁摄片和心电图。
术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。
病人转运
转运基本要求
ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。
转运设备
病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。具有以下情况患者必须具有转运呼吸机：
病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。
需要设定特定PEEP而维持足够动脉痒分压者。
常用转动设备几药品
表1转运设备
呼吸维护及供痒设备 便携式SPO2监测仪 便携式呼吸末CO2监测仪 氧气袋 鼻导管 吸氧/正压面罩 带储气囊的简易呼吸器 气管插管包（喉镜，插管，导芯，注意选择合适型号） 吸痰管 胶带 转运呼吸机 血管通路 酒精棉球，无菌纱布 静脉输液管路及延长管 三通 输液，推注泵 注射器 皮下针 加压袋 止血嵌 常用液体（软包装） 生理盐水1000ml 乳酸格林氏液1000ml 5%葡萄糖250ml 监护 便携式心电血压监护仪 心电电极 听诊器 移动电话
表2抢救药品
循环系统 呼吸系统 其他 腺苷 沙丁胺醇 50%葡萄糖 胺碘酮 舒喘宁 肝素 利多卡因 氨茶碱 甘露醇 异搏定 镇定安定类 甲基强的松龙 阿托品 咪唑安定类 纳络酮 多巴胺 异丙酚 苯巴比妥 肾上腺素 吗啡 氯花钾 异丙肾上腺素 芬太尼 小苏打 氯化钙 西地兰 合心爽 硫酸镁 硝酸甘油 硝普钠 速尿
常见紧急情况及处理
电源故障：检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。
呼吸机故障：当连接呼吸机后出现紫绀，SPO2迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储痒简易呼吸器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。
严重缺氧：患者转入时表现紫绀：先将吸入痒增至100%，加大通气量。若为痰液难以自行清除所至，立即人工辅助吸痰。
气管插管脱落：立即拔除气管插管，面罩加压给痒，快速重新插管。
血压过低或测不出：首先给予多巴胺15~20ug/kg/min,必要时加用去甲肾上腺素0.05~0.1ug/kg/min.然后间断快速输液500~1000ml，根据血压反应每隔5分钟重复，同时100%痒吸入。待血压回升后进一步寻找原因。
转入时烦躁不安或肌张力过高：静脉给予咪唑安定5~10mg或吗啡5~10mg，加大吸痒浓度，通气量。未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备。
常规检查
新转入病人化验
——三大常规
——血气分析
——生化全套
——全胸片
——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养
——发热原因不明者血尿培养
——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项
常规化验
血常规
——最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次
——最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。
——Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。
——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。
——检查结果与临床不符当日复查
PT/PTT/INR
——Plt低于正常至少隔天查一次
——Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）
——符合脓毒症表现患者每天查一次
——血浆输注>400ml/24小时者次日查一次
——CVVH应用抗凝隔天一次
——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能
——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本
生化全套
——病情稳定者每周日，周四检查一次
——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次
——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次
全胸片
——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次
——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次
——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次
血气分析
——新转入患者前三天至少每天查一次
——机械通气开始三天内至少每天查一次
——其他根据需要随时检查
痰培养
——转入大于三天至少每天查一次
——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次
——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次
——新发现发热后连查三天
乳酸菌
——任何血流动力学不稳定而原因不明
——持续的代谢性酸中毒
——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时
——乳酸水平应动态观察，因此需多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要〈2小时
3新出现发热的处理
（1）T〉38.5℃
——血培养2次（不同部位）
——血常规1次
——全胸片1次
（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）
——是：感染部位体液培养+抗生素调整
——无：T〈39℃，观察48小时
（3）出现以下任一情况：①T〉39℃②48小时内连续发热③出现感染表现
——中心静脉管留置〉48小时：拔除+培养
——尿常规异常：中段尿培养
——腹泻：大便常规
——抗生素调整
——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）
药物浓度监测
——万古霉素用药开始72小时后。
呼吸管理——PaCO2≤50mmHg
——FiO2≤40%下PaO2>60cmHg
——氧合指数>150
——PH>7.25
4)拔管程序
1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器
2，向病人解释拔管过程
3，充分吸痰，清洁口腔
4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前
5，嘱病人深吸气并屏住呼吸
6，抽空气囊
7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管
8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%
9，密切观察呼吸频率
10，鼓励深呼吸，咳痰
撤机，拔管的注意事项
术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助
老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒
唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用
拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管
（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序
本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。
病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。
筛选
——足够的气体交换能力
——非COPD：FiO2≤0。4（PaO2/FiO2>150）下Pao2>60mmHg
——COPD：FiO2≤0.35下PH>7.30,Pao2>50mmHg
——PEEP<6cmH2O
——警醒合作
——无持续药物镇静
——体温<38度且>36.5度
——无需积极血管活性药物支持
——多巴胺≤10ug/kg/min
——无去甲肾上腺素
——分钟通气量<15L/min且RR<30次/分
——吸痰时足够的咳嗽能力
——心率≤100次/分
——收缩压>90且<180mmHg
2)三分钟自主呼吸试验
自主呼吸试验可采取以下两种方式：
——CPAP+auto-flow
——CPAP+PS(5cmH2O)(心脏病人可从10~12cmH2O开始以2cmH2O递减，直至5cmH2O
FIO2保持不变，出现以下情况时中止试验：
——呼吸频率/潮气量（L）>105
——呼吸频率<8或>35
——自主呼吸潮气量<4Ml/kg
——SPO2<90%
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常
CPAP撤机试验
单纯CPAP试验，FIO2可增至50%，窒息通气设为20秒激活
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率>35次/分
——SPO2<90%
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常
——收缩压<90或>180mmHg
——焦虑，diaphoresis加剧
CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。
常见撤机失败原因
——低磷酸盐血症
——低钾血症
——低镁血症
——低钙血症
——肺水肿
——心绞痛
——贫血
——营养不良
——营养支持过高碳水化合物摄入
3气管插管的维护
注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。
牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。
气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。
保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。
吸痰时严格无菌操作。
对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。
至少应每24小时检查气囊压力。
4呼吸监测
呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。
呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。
机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步
分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。
注意气道峰压及平均压的变化。
其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（>72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。
5气道压突然上升及/或SPO2急剧下降
（1）原因：
——气管堵塞
——张力性气胸
——气囊破裂阻塞
——导管弯曲，打折
——黏液阻塞（可能伴有肺不张）
——导管过深
——牙齿咬闭导管
——人机对抗
（2）处理
1，简易呼吸器手动送气（FIO2100%）
2．检查导管位置
3，吸痰管不能通过需要重新插管
4，听诊有无气胸
5，床边摄片
6，肯定人机对抗后使用药物镇静
7，气管切开
预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：
——预期需要长期留置人工气道（>14天）
——神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道
——气管插管导致喉头水肿
——不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂
——呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能
——需要加强活动和功能锻炼。
电解质调整
1,血钾
（1）氯化钾的配制及输注要求
氯化钾的最大输注速率
最大输注速率配制要求
20mEq+50mlNS1.5g+50mlNS
中心静脉20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50mlNS2.2g+50mlNS
40mEq+100mlNS3g+100mlNS
外周静脉10mEq/hr0.75g/hr10~40mEq+250mlNS1.5~3g+250mlNS
（2）补钾要求
经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l
肾功能正常：UO>25ML/小时，肌酐正常。
肾功能正常的补钾标准
血钾补钾其他
>4.1mEq/L不补钾
3.9~4.1mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h
3.6~3.9mEq/L20mEqKCLIV/1h1.5gKCLIV/1h
3.1~3.5mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2gKCLIV/1.5h
2.5~3.0mEq/L40mEqKCLIV/2h3gKCLIV/2h
<2.5mEq/L60mEqKCLIV/3h4.5gKCLIV/3h通知上级医师
>5.0mEq/L停止所有补钾
肾功能障碍：UO<25ML/小时，肌酐升高
肾功能障碍的补钾标准
血钾补钾其他
>4.1mEq/L不补钾
3.9~4.1mEq/L5mEqKCLIV/1h0.3gKCLIV/1h
3.6~3.9mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h
3.1~3.5mEq/L15mEqKCLIV/1.5h1.0gKCLIV/1.5h
2.5~3.0mEq/L20mEqKCLIV/2h1.5gKCLIV/2h
<2.5mEq/L30mEqKCLIV/3h2.2gKCLIV/3h通知上级医师
>5.0mEq/L停止所有补钾
口服补钾标准
血钾补钾其他
>4.3mEq/L不补钾
4.2~4.3mEq/L20mEqKCLpo1.5gKCLpo
3.8~4.1mEq/L40mEqKCLpo3gKCLpo
3.4~3.7mEq/L40mEqKCLpoq2h23gKCLpoq2h2
2.8~3.3mEq/L40mEqKCLpoq2h33gKCLpoq2h3
<2.8mEq/L40mEqKCLpoq2h33gKCLpoq2h3通知上级医师
>5.0mEq/L停止所有补钾
（3）高钾血症的处理
——立即停止补钾
——静注钙剂：选用5%的CaCL25~10ml静注2~5分钟，立即起效。
——5%碳酸氢钠：5~10分钟起效，持续约2小时。
——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。
——利尿剂：速尿40~80mg/kg,缓慢静注
——阳离子交换树脂保留灌肠
——透析或血液滤过。
2血钠
（1）血钠调整
血钠变化=(输注Na-血清Na)/(体液总量+1)
公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。
常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布
输液种类Na(mmol/l)细胞外液分布（%）
5%葡萄糖040
0.2氯化钠3455
0.45%氯化钠7773
乳酸林格氏液13097
0.9%氯化钠154100
3%氯化钠513100
5%氯化钠855100
（2）高钠血症
高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。
在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.
（3）低钠血症
院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。
低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。
低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。
高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。
低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130mmol/l应立即停止快速纠正。
1）低张性低钠血症
有神经系统症状
——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。
尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现
——限制水摄取入
——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。
尿液稀释（透压＜200mOsm/l＝而症不严重。
——限水及密切观察
——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。
无神经系统症状
——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）
——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出
——绊利尿剂增加水的排出
——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充。
2）非低张性低钠血症
主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。
3镁
镁离子的补充方法
血镁离子浓度补充方法
>1.2mEq/l不补充
1.8~2.0mEq/l2gMgSO4IV>1hr
1.5~1.7mEq/l4gMgSO4IV>2hr
<1.4mEq/l4gMgSO4IV>2hr,同时通知上级医师
4钙
钙离子补充方法
血钙离子浓度补充方法
6.0~7.5g/dl检查游离钙
游离钙≥6.0g/dl不补充
游离钙<6.0葡萄糖酸钙2gIV>30分钟
4.1~5.9g/dl葡萄糖酸钙2gIV>30分钟
≤4g/dl葡萄糖酸钙2gIV>30分钟通知上级医师
酸碱平衡
1,血气分析基本方法
（1）观察PH
——PH<7.35,酸中毒
——PH>7.45,碱中毒
——PH=7.35~7.45，混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。
（2）观察PaCO2
——PaCO2升高+酸中毒——呼吸性酸中毒
——PaCO2下降+酸中毒——代谢性酸中毒
——PaCO2下降+碱中毒——呼吸性碱中毒
——PaCO2升高+碱中毒——代谢性碱中毒
——PaCO2与PH均在正常范围——正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。
（3）观察PH与PaCO2的关系
1）呼吸性
——PaCO2每升高10mmHg,PH下降0.07——急性呼吸性酸中毒
——PaCO2每升高10mmHg,PH下降0.03——慢性呼吸性酸中毒
——PaCO2每升高10mmHg,PH下降0.03~0.07——部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急性变化（混合性）
呼吸性碱中毒的变化类似。
2）代谢性
PH与——PaCO2同方向变化，简单的判断方法是PH小数点后两位与PaCO2数值大体相同。
PaCO2每变化10mmHg时相应PH的变化
呼吸性代谢性
急性慢性
酸中毒0.070.03PaCO2=PH小数点后面两位
碱中毒0.080.03PaCO2=PH小数点后面两位
（4）观察HCO3与PaCO2的关系
HCO3-随PaCO2的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混合性的酸碱平衡紊乱。
PaCO2每变化10mmHg时相应HCO3-的变化
呼吸性代谢性
急性慢性急性慢性
酸中毒1~1.23~41010
碱中毒2.55.01414
（5）代偿限度
急性呼吸性酸中毒HCO3-最高不会超过30mmol/l,慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿HCO3-最高可达55mmol/l.
呼吸性酸中毒PaCO2可因过度通气而下降，但一般不会低于16~18mmHg.
代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2下降在成人一般不会低于10~12mmHg,儿童不低于6~8mmHg.
代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2上升一般不会超过55mmHg.超过这一数值会因PaO2的下降而刺激呼吸中枢兴奋。
PaCO2和HCO3-超过上述代偿极限多见于混合性酸碱平衡紊乱。
不存在“代偿过度”，如呼吸性酸中毒不可能因代偿而升高到碱中毒水平。
（6）阴离子间隙
1）概念
血浆中未定阴离子和阳离子之差，计算公式：
AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-](正常值：12±4，也有认为10~14)
2）意义
一旦确定为代谢性酸中毒时应同时计算阴离子间隙；
AG增大多数提示代谢性酸中毒，如乳酸酸中毒，酮症以及肾功能不全导致的代谢性酸中毒。
可用于混合性酸碱失衡的鉴别诊断，如在单纯AG增大的代谢性酸中毒时，AG增大程度应等于HCO3-的下降程度，一旦两者明显不等，则应考虑到混合性酸碱失衡的存在。
3）举例
假设一单纯代谢性酸中毒，AG为18（18-12=16）则相应的HCO3-应为19（25-6=19），如实际为12，则表明同时出现两种类型的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症合并肾小管酸中毒。
2治疗
（1）代谢性酸中毒
纠正原发病
小苏打应用
——PH<7.2
——足够的通气量
——能够耐受钠负荷
——NaHCO3(g)=0.3体重(kg)BE841000,每次给予1/2量。
血液滤过
（2）代谢性碱中毒
1）氯反应性代谢性碱中毒
尿氯低于10mmol/l.合并ECF减少及血清[CL-]下降，该类型补充CL-可纠正，常见于胃液丢失。
氯离子补充
氯化钠：
——适用于血容量下降
——补充量（g）=0.3体重（kg）（100-当前[CL-]）58.5/1000
氯化钾
——补钾前应同时考虑补充镁离子；
——氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。
药物
——乙酰唑胺
——H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁
血液滤过
2）氯抵抗性代谢性碱中毒
尿氯大于20mmol/l,ECF增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症
通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠；
补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。
循环的维护
监测技术
常规监测
血压
低心排有时可通过代偿而维持正常的血压，判断血压是否正常应结合病人基础血压。血流动力学不稳定的病人应留置动脉导管持续监测血压，且方便监测血气分析。
中心静脉压
除非在严重低血容量，过负荷或心衰情况，通常中心静脉压绝对值对判断循环容量和心脏功能上没有帮助。正确的作法是体液冲击后的压力变化，结合其他指标（如心率，血压，尿量）的变化以及临床体症（如皮肤颜色，温度及灌注）改变作出综合判断。
漂浮导管
漂浮导管能够提高诊断的准确性，指导血管或性药物及正性肌力药物的合理应用。但是对预后的影响还存在争议，缺乏经验和不正确的判断可能比导管本身的并发症对预后影响更大，必须在有经验的上级医师指导下应用。在下列情况下应考虑放置漂浮导管：
——休克-诊断不明，治疗反应差，用于指导药物及液体治疗
——血流动力学不稳定而诊断不明
——严重多发伤-指导液体复苏及血流动力学支持
——心肌梗塞-血流动力学不稳定，治疗无反应在，心源性休克与低血容量休克的鉴别
——肺水肿-心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别，心衰及ARDS的血流动力学支持
——COPD-合并心功能衰竭，寻找导致撤机失败的一些可逆因素
——高危手术病人
——肺栓塞-辅助诊断，判断疾病严重程度，指导血流动力学支持
组织灌注监测
临床监测
皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间，脉搏，出汗。
核心-外周温度梯度
温度差增大常提示低血容量
尿量
肾灌注显著下降通常导致无尿。
代谢性酸中毒伴乳酸浓度升高
常见于组织低灌注导致细胞缺氧和无氧酵解，感染性休克时的代谢紊乱以及肝肾功能障碍也可造成严重的乳酸中毒。
胃张力计
胃黏膜PH或胃-动脉PCO2差可用于复苏的指导，临床价值有待研究
血流动力学指标
表3常用血流动力学监测指标及其参考值范围
参数测定方法参考范围 右心房RAP 直接 0~6mmHg 肺动脉压PAP 直接 15~30/5~13mmHg 平均肺动脉压MPAP 直接 10~18mmHg 肺动脉嵌顿压PAOP 直接 2~12mmHg 心输出量CO 直接 3~7L/min 每搏输出量SV =CO/HR 60~120mL 每搏指数SI =SV/BSA 40~50mL 心脏指数CI =CO/BSA 2.5~4.5L/min/mm 体循环阻力SVR =（MAP-Mrap）80/CO 800~1200dynes/sec/m5 肺循环阻力PVR =(mPAP-PAWP)80/CO 120~250dynes/sec/m5 2,休克
（1）基本概念
休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。
应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。
应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。
复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2
人体体液分布
体液男性女性
总体液600mL/kg500mL/kg
全血66mL/kg60mL/kg
血浆40mL/kg36mL/kg
红细胞26mL/kg24mL/kg
体重为去脂体重
（2）低血容量性休克血容量估计
class1class2class3class4
丢失血量%〈15%15~30%30~40%〉40%
脉搏〈100〉100>120>140
平卧位血压正常正常下降下降
尿量(ml/h)>3020~305~15<5
意识状态焦虑烦躁意识错乱昏睡
(3)液体复苏
液体复苏是指所有类型休克血流动力学治疗的最初步骤.
开始的液体复苏应逐步达到临床治疗目标.等张性晶体液或胶体液均可用于液体复苏,两者液体复苏中同样有效.
开始液体复苏的同时应准备有创性血流动力学监测,同时随时监测动脉氧和状态.液体输注应逐步达到目标充盈压,即达到CO及SV增加最大.对大多数患者而言肺动脉嵌顿压正常范围在12~15mmHg间.
血红蛋白水平应维持在8~10g/dL,伴有CO下降.SVO2下降,乳酸酸中毒,胃动脉PCO2梯度增加或合并有冠心病者,可能需要更高水平的血红蛋白浓度.
fluidchallenge
速度:500~1000mL晶体夜或300~500mL胶体/30min.根据耐受和反应重复.
theruleofthethree
-----CVP不变---容量不足
-----CVP轻度上升,5~10分钟后下降-血容量不足
-----CVP上升超过10mmHg,保持不变-------容量恰当
估计正常循环血量
｜
判断失液量的%
｜
计算液体丢失量
｜
确定所需液体量
｜
class1,2通常胶体液总量=晶体量=失液量4倍
无需输血失液量的1.5-2倍=胶体液3倍
(4)缩血管药物
血管活性药物应用前应根据是否已经给予恰当的液体复苏.
严重低血压以及积极的液体负荷治疗无反应者,首选多巴胺或去甲肾上腺素.
多巴胺增加CO的作用强于去甲肾上腺素,但心动过速可能限制其应用.去甲肾上腺素适用于顽固性感染性休克.苯肾上腺素可选择性应用,尤其当伴有快速心率失常者.
肾上腺素可考虑用于顽固性低血压的患者,但副作用常见.
感染性休克中小剂量的多巴胺联合去甲肾上腺素在某些患者可能增加肾血流量,但不推荐常规应用小剂量多巴胺.
肾上腺素及多巴胺能够增加CO,但肾上腺素肯呢感导致肠系膜灌注下降,多巴胺可能导致胃黏膜灌注下降.
（5）正性肌力药物
多巴酚丁胺对液体复苏后仍然有低CI（〈2.5L/min/m2）或混合静脉血痒饱和度下降，而MAP尚可时为首选。某些患者可能导致低血压及/或心动过速，尤其是伴有心室充盈压下降。
有组织低灌注表现患者，联用多巴酚丁胺可能有助于增加CO及改善器官灌注。常规增加CI提高至“超正常”水平（>4.5L/min/m2）的治疗策略不能改善预后。
缩血管药物（如去甲肾上腺素）及正性肌力药物（如多巴酚丁胺）应分别调整以维持MAP及CO。
（6）血管活性药物配制方法
血管活性药物配制方法
液体容量（mL）50mL100mL
药物剂量（mg）kg3kg0.3kg0.03kg6kg0.6kg0.006
1.0mL/hr(ug/kg/min)10.10.0110.10.01
（7）肾上腺皮质激素
糖皮质激素仅适用于感染性休克
感染性休克患者仅当积极液体复苏后仍然对升压药依赖者可考虑应用激素。
激素应用方法：静脉应用氢化可的松200~300mg/天，分2~3次或持续静脉注射，持续应用7天。
应用氢化可的松前应尽可能先行ACTH试验（250ug静脉推注，留取0，30~60分钟血样送皮质醇）如30~60分钟皮质醇升高大于9ug/dL则停止应用氢化可的松。
非特殊情况（如原有基础疾病治疗需要）下无休克者不得使用激素。
早期治疗目标（EGDT）
液体复苏的最初6小时内的目标
——中心静脉压8~12mmHg
——平均动脉压≥65mmHg
——尿量≥0.5ml/kg/h
——中心静脉（上腔静脉）/混合静脉痒饱和度≥70%
当通过液体复苏后中心静脉压达到8~12mmHg而中心静脉（上腔静脉）痒饱和度<70%或混合静脉痒饱和度<65%
——输注红细胞使Hct≥30%
——应用多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）
——机械通气，维持SaO2≥93%
晶体液与胶体液选择
不同晶体液的特性
mEql渗透压
NACLKCAMG缓冲碱PH（mOsm/L）
血浆1411024~552碳酸氢根7.4289
0.9%NaCl1541545.7308
7.5%NaCl128312835.72567
LR13010943乳酸根6.4273
不同胶体液的性质
平均分子量胶体渗透压（mmHg）血浆容量扩张效果半衰期(hr)
5%Albumin69000200.7~1.316
25%Albumin69000704.0~5.016
6%Hetastarch69000301.0~1.317
10%Pentastarch120000401.516
10%Dextran_4026000401.0~1.56
6%Dextran_7041000400.812
镇静镇痛
1，镇痛
危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。
（1）阿片类止痛剂
需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。
定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。
用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。
血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。
间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。
吗啡，芬太尼药效
吗啡芬太尼
负荷量5~15mg50~150ug
持续量1~6mg/h30~100ug/h
起效10~20min1~2min
持续4h1h
（2）非阿片类止痛剂
NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。
NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。
2，镇静
镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。
用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。
需要快速苏醒时首选异丙酚。
咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。
间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。
逐渐减少剂量或每日中断给药。
持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。
镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。
常用镇静药物比较
安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚
负荷量0.1~0.2mg/kg0.04mg/kg0.025~0.1mg/kg0.25~1mg/kg
间隔3~4h6~12h1~4h
轻度镇静0.03~0.04mg/kg/h1~3mg/kg/h
深度镇静0.06~0.15mg/kg/h3~6mg/kg/h
起效1~3min5~15min1~2min<1min
唤醒不定<10min
3，谵妄
首选氟哌啶醇。
应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）
营养支持
1，基本原则
转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；
除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；
对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；
肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；
相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；
肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；
肠外营养需要超过1个月的采用PICC。
2，方式的选择
——经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。
——肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。
——经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；
——经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。
3，监测
（1）体重计算
理想体重
男性=50+0.91（身高cm-152.4）
女性=45.5+0.91（身高cm-152.4）
（2）营养监测
营养监测项目及监测频率
项目初始稳定
血常规隔天1次每周一次
血糖TIDTID（<10mmol/l可减少）
电解质Qd3每周2次
肝功能每周2次每周1次
甘油三酯每周1次每周1次
24小时尿氮每周1次每周1次
前百蛋白每周2次每周1次
转铁蛋白每周2次每周1次
CRP每周2次每周1次
白蛋白每周2次每周1次
（3）营养状态评价
1）体重
126%IBW:肥胖
111%~125%IBW：超重
90%~110%IBW：正常。恰当能量储备
80%~89%IBW：轻度能量储备不足
70%~79%IBW：中度能量储备不足
<69%IBW:重度能量储备不足。
2）蛋白储备
严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确
蛋白储备评价
储备恰当轻度下降中度下降重度下降
白蛋白（mg/dl）3.5~5.02.8~3.42.1~2.7<2.1
转铁蛋白（mg/dl）212~360150~211100~149<100
前白蛋白（mg/dl）18~4515~1711~14<10
大量液体复苏后的白蛋白水平不准确
3）氮平衡
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25
肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失
或
总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)
氮平衡（0~3）=Nin-Nout
肌酐清楚率<50ml/min时不准确
4，营养支持计算
（1）热卡计算
1）基础能量消耗（BEE）
男性：66+（13.7体重kg）+(5身高cm)-（6.8年龄）
女性：655+（9.7体重kg）+(1.8身高cm)-（4.7年龄）
或
男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.
2)活动因素（AF）
——卧床：1~1.2
——镇静，机械通气：0.8~1.0
——非卧床，不活动：1.2
——正常活动：1.3
3）应激因素（SF）
——一般性手术，无并发症：1.1
——合并感染，大手术，无并发症：1.2
——骨折：1.35
——多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5
——Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.8
4）总能量消耗
总热卡=BEEAFSF
多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。
5）营养素要量
蛋白，脂肪，糖要量
蛋白（4cal/kg）
危重病人：1.2~2.5g/kg
占总热卡百分比：15~25%
非蛋白热卡：氮：100~150：1
肾衰无应激，无透析0.6~0.8g/kg/d
应激，无透析0.8~1.0g/kg/d
血液透析1.2~1.4g/kg/d
腹膜透析1.2~1.5g/kg/d
CVVH1.5~1.8g/kg/d
脂肪（9cal/kg）
占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏
占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg
一般<30%,避免免疫抑制
甘油三酯>300需减少
高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入
Intralipid:30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1.1kcal/ml
异丙酚：1kal/ml
糖
提供主要的非蛋白热卡
葡萄糖：3.4kal/g
蔗糖：4kal/g
（2）TPN初始配制方案
1）每日蛋白要量
非应激状态：0.8g/kg/天
应激状态：1.0~1.5g/kg/天
常用复方氨基酸成分特点（1000ml）
5%7%8.5%11.4%
氨基酸50g70g85g114g卡
非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡
3）葡萄糖，脂肪乳剂量
葡萄糖（g）=0.7非蛋白热卡/3.4
脂肪乳（g）=0.3非蛋白热卡/9
4）液体量
25~40ml/kg,或1ml/cal
脂肪乳（g）=0.3非蛋白热卡/9
5）电解质
每日电解质要量
正常
钠60~150mEq/天1.38~3.45g/天
钾40~100mEq/天1.56~3.9g/天
钙5~15mEq/天0.2~0.6g/天
镁8~24mEq/天0.2~0.6g/天
磷10~30mEq/天0.3~0.9g/天
6）后续调整
TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。
5，肠内营养
管饲100~200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物：
床头抬高30度，避免误吸
预期管饲>6周者考虑造瘘；
鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置；
鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置；
24小时均速输入，初始输注速度15~30ml/小时，之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度；
每6小时检查胃潴留，胃液潴留>150ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始；
出现腹泻：检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。
评价吞咽功能，肠道运动功能；
病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。
6，肠外营养
中心静脉置管：
100%TPN；
评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡；
特殊营养制剂
——力肽——使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：1.5~2.0ml/kg/天。每日最大剂量，2.0ml/kg。每100ml活性药物成分：N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。
——力能MCT——每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g，剂型规格：20%250ml/
7，外周静脉营养
（1）条件
——甘油三酯<200;
——外周静脉通路良好
——能够耐受3L/天输液量
——中心静脉置管禁忌，肠内营养禁忌。
（2）要求
——氨基酸浓度<10%
——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12.5%
——脂肪乳<2g/kg/天，总热卡60%。
——尽快转向其他方式营养。
肾功能支持
1,急性肾衰
（1）急性肾衰的诊断
尿量急剧下降，≤500ml/天
血清尿素氮，肌酐水平升高
血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降
尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断
考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。
（2）急性肾衰的分级
急性肾衰的分级
GFR指标尿量指标
肾功能损伤危险血清肌酐上升1.5<5ml/kg/h6h
GFR下降>25%
肾功能损伤血清肌酐上升2<5ml/kg/h12h
GFR下降>50%
肾功能衰竭血清肌酐上升3或350umol/L<3ml/kg/h24h
GFR下降>25%无尿12小时
肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭>4周
肾功能终末期肾功能衰竭>3月
（3）监测指标
常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。
血清尿素氮，肌酐：软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为10~15：1，肾前性肾衰可超过20：1。
同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。
肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法
肾前性肾性
钠排泄分数（FeNa）<1>2
尿纳<20>40
尿血尿素氮比>20<10
尿血肌酐比>40<10
尿血渗透压比>2<12
2，肾功能支持
（1）基本原则
——纠正呼吸，循环功能障碍
——紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等
——排除尿道梗阻
——了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）
——向上级医师汇报
（2）肾保护和预防
急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。
甘露醇用法为50~100ml(25%)静脉输入（10~30分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不宜再次尝试。
已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。一般常用剂量1~9mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。
小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。
（3）肾脏代谢
肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。
肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。
不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择
目标临床状态方法
溶质清除稳定IHD
不稳定CVVH，CVVHD，SCUF+HD
液体清除稳定IIUF
不稳定IIUF，SCUF
溶质及液体清除稳定HD
不稳定CVVH，CVVHD，IIUF+HD
中毒CVVH，CVVHD，TPE
注：IHD=间断透析
CVVH=持续静脉—静脉血液滤过
CVVHD=持续静脉—静脉血液透析滤过
IIUF=间断单纯超滤
SCUF=缓慢持续超滤
TPE=治疗性血浆置换
不同肾脏替代方法的溶质清除比较
方法条件尿素清除胰岛素清除
ml/分钟L/天ml/分钟L/天
CAVH后稀释，UFR8ml/分钟811.56.49.2
CAVH后稀释，UFR14ml/分钟14201116
CAVH前稀释，UFR8ml/分钟1623.51116
CAVHDQd1L/小时，UFR3ml/分钟19.7282.43.5
CVVHUFR17ml/分钟172413.619.6
CVVHDQd1L/小时，UFR12ml/分钟29429.613.8
后稀释
HD4小时1603862
1）抗凝
常规应用肝素抗凝，肝功能障碍，血小板减少，手术后，活动性出血者不用抗凝。常规剂量是首剂0~2000U静脉注射，随后以300~400U/小时。肝素应用后PTT时间不应长于50秒。如滤器12小时内需要更换则应加大剂量。
2）置换液
林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。
常用置换液配方
成分生理5%5%25%H2O5%碳酸B液总量
盐水GSCaCl2MgSO4氢钠5%碳酸氢钠5%CaCl2
PORT3000100020320025004273
配方3000250303750025004283
配方2500337502500304283
三种置换液与正常血浆分子浓度比较
成分糖NaCaMgClHCO3SO4总分子浓度
Port配方59.1142.81.590.76111.234.80.76351.0
配方113.8142.52.380.71112.534.70.71307.3
配方213.8142.52.380.71112.534.70.71307.3
血浆3.9~7.8135~1402.1~2.50.7~1.196~10522~27208~320
自行配制时氯化钾根据血钾水平决定，一般在0~15ml
不同容积10%KCL对应的mmol数
10%KCL（ml）mmol
2.86
45.37
68.05
810.37
1013.41
1216.09
1421.46
(4)营养支持
不要限制蛋白摄入
“肾脏”营养配方未必更合理。
神经系统疾病
基本监护及治疗
原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。
——常规监护：定期监测瞳孔，GLASGOW评分。
——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。
——保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PAO2应维持≥90mmHg,PaCO2在30~35mmHg.
——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。
——有条件监测颅内压。
——抗惊厥治疗。
——避免静脉输注无电解质液。
——维持血钠浓度>140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。
——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应<11mmol/l。
——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。
——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。
——头部抬高15~30度。
——24小时左右争取复查CT。
急性脑损伤，脑病
（1）ICU治疗目标
ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压≥70mmHg,纠正低氧血症及高热。气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。
（2）镇静
气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。异丙芬类似，但要注意对血压有影响。
严重脑外伤病人最初12~24小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。
（3）脑保护
有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO2<25cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。
3，蛛网膜下腔出血
严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。
（1）迟发性神经功能损伤
全身治疗——早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。诱导高血压有再出血的危险。
局部治疗——在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。
（2）监护时间
通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要10~14天。
4，脊髓损伤
一般治疗措施同急性脑损伤。发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。T2~T5以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。
5，外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病
最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。
格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%~8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。
内分泌系统
1,血糖监测与控制
表34不同途径胰岛素作用比较
途径起效时间峰值时间持续时间检测频率
持续静脉注射即刻15`~30分钟1~2小时2小时
肌肉注射5`~30分钟30~60分钟2~4小时4小时
皮下注射30分钟1.5~3小时6~10小时6小时
血糖控制目标
7~11mmol/l
(2)持续胰岛素注射方案
配制：=1U/ml;
用配好的胰岛素溶液充盈管道；
起始速度：2U/Hr;
血糖检测频率；q1~2小时直至稳定，然后减为q4~6小时；
剂量调整：
-BG4.5~7mmol/l或BG下降幅度超过2.5mmol/l/hr,根据表33调整
-BG7~11mmol/l,维持；
-BG>11mmol/l,根据表33调整
低血糖处理
-BG<4.5mmol/l,停止胰岛素，50%GS10mlIV;
-BG<3.3mmol/l,停止胰岛素，50%GS20mlIV。
-15分钟后复查，重复直至BG>5.5mmol/l。
-BG>5.5mmol/l后重新开始胰岛素输入，起始速度为原速度的1/2。
表35胰岛素调整方案
速率（U/hr）增加/减少幅度（U/hr）
〈20.5
2~101
10~202
〉204
急性肾上腺机能不全
表现
难以解释的顽固性休克（升压药依赖）
虚弱无力
食欲减退
发热
恶心
低钠血症
高钾血症
低血糖
初步处理
濒危状态，地塞米松10mg静脉推注；
尽快进行AVTH刺激试验；
持续给予应激剂量的糖皮质激素。
表36应激剂量激素
地塞米松7.5~30mg/天
氢化考的松200~300mg/天
甲基强的松龙40~80mg/天
强的松50~100mg/天
ACTH刺激试验
步骤
抽血留取皮质醇、ACTH检测
ACTH250ug静脉推注；
30、60分钟抽血测皮质醇、ACTH。
结果
表37ACTH试验结果判断
垂体-肾上腺轴状态ACTH水平基础值刺激后
正常正常正常增加
原发性肾上腺机能衰竭显著降低降低降低
继发性肾上腺机能衰竭降低或正常降低（ICU重症<25ug/dl）轻度或不增加（<25ug/dl）
激素治疗中断降低降低或正常轻度增加（24小时持续ACTH输注）
激素效应与等效转换
表38激素转换
等效剂量抗炎相对活性盐皮质激素相对活性生物半衰期
可的松250.80.88
轻化可的松20118
强的松540.818
强的松龙540.818
甲基强的松龙550.518
地塞米松0.7525036
血液系统
1,肝素抗凝
肝素抗凝方案
初始剂量80ug/kg推注，18ug/kg/小时
APTT<35秒（<1.2对照）80ug/kg推注，4ug/kg/小时
APTT35~45秒（<1.2~1.5对照）40ug/kg推注，2ug/kg/小时
APTT46~70秒（<1.2~2.3对照）不变
APTT71~90秒（<2.3~3对照）每小时降低2ug/kg
APTT>90秒（>3对照）停止注射1小时，然后每小时减少3ug/kg
2,血制品
成分输血及血浆衍生物的适应症
名称成分适应症作用
全血RBC（Hct约等于40%）补充红细胞及血浆容量1u可增加Hb1g/dl
血浆，白细胞，血小板白细胞，血小板无功能或Hct3%
红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞1u可增加Hb1g/dl或Hct3%
去白红细胞WBC<5106补充红细胞避免发热，1u可增加Hb1g/dl
白细胞免疫以及或Hct3%
CMV感染
洗涤红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞1u可增加Hb0.8
WBC<5106避免对血浆异体蛋白g/l或Hct2.5%
无血浆变态反应
血小板>5.51010/u血小板减少引起的出血1u增加血小板计数5000
新鲜冰冻血浆血浆，凝血因子凝血因子减少引起的出血10~20ml/kg(成人
（FFP）补体4~6u)增加凝血因子20%
冷沉淀纤维蛋白原，因子纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏1u增加纤维蛋白原
Ⅷ，ⅩⅢ血友病5mg/dl
凝血因子的体外活性
因子凝血所需最低浓度外源性半衰期外源性活性4度保存稳定性
Ⅰ100~150mg/dl3~6天50%稳定
Ⅱ40u/dl(40%)2~5天40~80%稳定
Ⅴ10~25u/dl(15~25%)15~36小时80%不稳定
Ⅶ5~20u/dl(15~25%)2~7小时70~80%稳定
Ⅷ10~40u/dl(10~40%)8~12小时60~80%不稳定
Ⅸ10~40%18~24小时40~50%稳定
Ⅹ10~20%1.5~2天50%稳定
Ⅺ15~30%3~4天90~100%稳定
Ⅻ稳定
ⅩⅢ1~5%6~10天5~100%稳定
vWF25~50%3~5小时不稳定
手术要求应达到上限
第14天保留50%
24小时保留25%
3，PT，APTT与凝血路径
4，输血反映
严重的输血反映必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。
（1）溶血反映
急性，延迟性；
肾脏，循环支持是治疗关键。
（2）变态反映
荨麻疹，过敏反映；
大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。
（3）非溶血性发热
多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别；
事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。
5，输血指征
（1）红细胞
——以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：Hb<9g/dl
——急性出血：Hct<30%
——其他病人：Hb<7.5g/dl.
（2）血小板
——慢性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<10000）+需要手术
——急性血小板减少（5000~10000）+需要有创操作
——急性/慢性血小板减少（<10000）+化疗
（3）FFP
——PT及/或PTT≥对照1.5倍+出血
——治疗血小板减少性紫癜
——治疗AT3缺乏
——华法令作用的快速逆转
——C1酯酶抑制因子缺乏
（4）冷沉淀
——纤维蛋白原<100mg/dl+出血
——血友病，vonWillebrands病
院内感染预防
管理制度
所有工作人员均应穿上工作服、换鞋入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应换探视衣、鞋套入内。
所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，严格执行无菌操作。
每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后需彻底清洗消毒后方可给别人使用。
各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，必须规范消毒。
室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。
医护人员不得在室内用餐。
病房定期通风，加强床单位的终末消毒。
定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。其他消毒隔离参照医院感染管理制度。
诊断
——本次住院>72小时；
——3个月内曾住院；
——近期抗生素使用史。
3．医源性肺炎的治疗
（1）概述
医源性肺炎的分类；院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、医务人员相关性肺炎；
所有怀疑有医源性肺部感染患者应立即予抗生素治疗，但此之前必须先行下呼吸道取样培养；
（2）多重耐药的危险因素
发病前90天内曾接受抗生素治疗。
本次住院≥5天
免疫抑制疾病或治疗
所住病区有高频率耐药现象。
（3）经验性治疗
1）轻症：起病≤5天，无多重耐药危险因素
轻症感染药物选择
可能致病菌药物选择
肺炎链球菌头孢三嗪
流感嗜血杆菌或
MSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星
革兰阴性肠杆菌或
克雷伯杆菌氨苄西林+舒巴坦
大肠杆菌
变形杆菌
沙雷氏菌
2）起病>5天，有多重耐药危险，病情危重
联合用药
可能致病菌联合用药
上表所列细菌以及多重耐药菌头孢吡肟，头孢他定
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯杆菌（ESBL）或
不动杆菌属伊米配能
或
哌拉西林+他唑巴坦
联合
环丙沙星，左旋氧氟沙星
或阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素
联合
MRSA万古霉素
军团菌阿奇霉素
或
环丙沙星，左旋氧氟沙星
常用抗生素剂量
名称剂量
抗假单胞菌类头葆菌素
头孢吡肟1~2gq8~12h
头孢他定2gq8h
碳青霉烯类
伊米培南500mgq6h或1gq8h
美洛培南1gq8h
?-内酰胺/酶抑制剂
哌拉西林+舒巴坦4.5gq6h
氨基糖苷类
庆大霉素7mg/kg/d
妥布霉素7mg/kg/d
阿米卡星20mg/kg/d
抗假单胞菌喹诺酮类
左氧氟沙星750mg/d
环丙沙星400mgq8h
万古霉素15mg/kgq12h
4，1，11类切口手术预防用药
南京鼓楼医院1，11类切口手术预防用药
手术最可能的病原菌预防用药选择
心脏金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢呋新
胸外科（肺）金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢呋新，头孢曲松
肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
神经外科金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢曲松，哌拉西林
血管外科金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌
乳房金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌
头颈外科金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌
经口咽部黏膜切口的大手术
金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定+甲硝唑
口咽部厌氧菌
应用植入物或假体金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢呋新
5，抗感染药物分级使用
（1）非限制性使用——ICU住院，进修医师
青霉素类——青霉素G，氨苄西林，阿莫西林，苯唑西林，哌拉西林，苄星青霉素，青霉素V，巴氨西林
头孢菌素类——头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，头孢布烯
氨基糖苷类——庆大霉素，阿米卡星，链霉素
氯霉素类——氯霉素
红霉素，罗红霉素，琥乙红霉素，乙酰螺旋霉素，阿其霉素
四环素类——强力霉素（多西环素），美满霉素，金霉素
呋喃类——呋喃妥因，莫匹罗星
诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，洛美沙星
磺胺类——SMZco,柳氮磺吡啶,磺胺醋酰钠
其他——甲硝唑，林可霉素，克林霉素，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，比嗪酰胺，对氨基水杨酸钠，利福喷丁，力克肺疾，磷霉素
酮康唑，咪康唑，特比萘芬，联苯苄唑，克霉唑
抗病毒——利巴韦林，阿昔洛韦
中草药制剂——大蒜素，黄连素
抗寄生虫类——均为非限制药
（2）限制使用——ICU主治医师
青霉素类——氨苄西林/舒巴坦，羟氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸
头孢菌素类——头孢呋新，头孢克洛，头孢西丁，头孢匹胺，头孢布烯，头孢他美酯，头孢地嗪
其他?-内酰胺类——氨曲南
氨基糖苷类——奈替米星，大观霉素，依替米星
大环内酯类——克拉霉素，乙酰吉他霉素
左旋氧氟沙星，氟罗沙星，甲氧沙星，莫西沙星，司帕沙星
其他——替硝唑，奥硝唑
抗真菌类——氟康唑，伊曲康唑，氟胞嘧啶
抗病毒——泛昔洛韦，更昔洛韦，万乃洛韦，喷昔洛韦，聚肌胞，干扰素，拉米夫定，金刚烷胺
（3）特殊使用——ICU副主任医师以上
青霉素类——哌拉西林/他唑巴坦
头孢菌素类——头孢噻肟、头孢吡肟，头孢他定，头孢哌酮，头孢唑肟、头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦，头孢唑兰
其他?-内酰胺类——拉氧头孢，亚胺培南/西司他丁，美洛培南，帕尼培南/倍他米隆
糖肽类——万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁
抗真菌类——两性霉素B
日常工作安排
1，作息时间
夜班：16：00~~~~~~9：30
白班：7：45~~~~~~17：00
2，向家属介绍病情
每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问题。介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目前有无主要脏器的并发症及治疗情况，不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话，用语必须清晰，确切，不允许含混不清，以免造成误听，误解。为避免医疗纠纷，其他人员不得向家属介绍病情。
患者病情恶化，及时向家属发书面病危通知单。需行抢救或特殊的有创检查，治疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。
3，查房及节假日值班
科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。
主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。
每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。
三级查房
三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房
主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。
主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。
主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。
查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。
主任查房
主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。
查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。
查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
查房汇报内容
基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。
——姓名，性别，年龄
——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。
——概述过去24小时主要事件。
——24小时尿量及液体平衡。
——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。
——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。
——相关实验室检查
——治疗回顾
——评价及诊疗计划。
4，病程记录
一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：
——一般情况：总体状况，所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等）；生命体征：体温（包括24小时最高体温），血压，脉搏（频率，节律），呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮疹；褥疮。
——心脏：心音，杂音。
——胸部：胸阔对称性，罗音。
——腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。
——神经系统：GCS，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录RAMSAY评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激）；深反射。
——呼吸机：模式（AC，SIMV，PCV等）设定频率及患者自身频率；潮气量；FIO2，PEEP，气道峰压及平台压。
——实验室，影象学检查结果。
——药物使用情况。
——主任，上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。
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