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头额痛出现在足少阳胆经病证中，令人颇难索解。头额本属阳明胃经之地域，何以能出现头额痛呢？考洁古所列此胆经标病证候，是移自《灵枢·经脉篇》是动所生病。原文云：“胆足少阳之脉……是动……头痛颔痛……。”此文似有舛误。查《脉经》作“头角痛，额痛”，似以《脉经》之文为顺。足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后……”。胆经受风热之邪上扰，极易出现头角痛之证。严重时少阳与阳明合病，则可见头额痛。若单纯少阳发病，一般是不会出现头额痛的。 “耳痛聋鸣”包括耳痛、耳聋、耳鸣。耳痛，即耳中疼痛；耳鸣，指病人自觉耳内鸣响如闻潮声，或细或暴，妨碍听觉；耳聋，则指听力减弱，甚至听觉丧失，不闻外声，影响日常生活的称耳聋。《灵枢·经脉篇》云：“胆足少阳之脉……下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。”故耳痛、耳鸣、耳聋是胆经常见之证。胆经受邪，邪气上攻则为痛为鸣；邪气闭塞耳窍，则可发生耳聋。医圣张仲景《伤寒论》中就有“少阳中风，两耳无所闻”的记载。此外，耳与肾、心的关系也比较密切，一般讲耳病属实者病在胆，属虚者病在心肾。正如《临证指南》所说：“肾开窍于耳，心寄窍于耳，胆脉附于耳，体虚失聪，治在心肾；邪干窍闭，治在胆经。盖耳为清空之窍，清阳交会之所，一受风热火郁之邪，与水衰火亢肾虚气厥者，皆能为患。”因此，诊治耳病不可遗弃心肾矣。 其次，可见“瘰疬结核马刀”之证。瘰疬之名首见于《灵枢·寒热篇》云：“黄帝问于岐伯曰：寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？此鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”按瘰疬之病，又名鼠瘘、老鼠疮、疬子颈。其症为颈部、腋部或胯部出现结块成串，累累如贯珠，其结块小的为瘰，大的为疬，统称瘰疬。《外科正宗·瘰疬论第十九》云：“夫瘰疬者，有风毒、热毒、气毒之异，又有瘰疬，筋疬、痰疬之殊。风毒者，外守风寒搏于经络，……热毒者，天时亢热，暑中三阳，或内食膏粱厚味，酿结成患，……气毒者，四时杀厉之气，感冒而成。……瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚；……筋疬者，忧愁思虑，暴怒伤肝，盖肝主筋，故令筋缩，结蓄成核；……痰疬者，饮食冷热不调，饥饱喜怒不常，多致脾气不能传运，遂成痰结。”瘰疬之名虽多，但按其性质及病程，一般分为急性与慢性两类。洁古此处少阳之瘰疬当属急性者，多由外感风热而发。其治疗可用疏散肝胆风火之法治之。慢性瘰疬多属肝肾阴亏而致，不得按少阳论治。结核、马刀，皆属瘰疬。瘰疬结块其形圆滑者为结核，其形长而坚硬者为马刀。结核与马刀只就瘰疬形状言。其病机与瘰疬无二。 此外，胆足少阳经病还可见到“足小指次指不用”。《灵枢·经脉篇》云：“胆足少阳之脉……下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。”按足少阳之经脉循行部位在足背上循于足小指与次指之间，最终结束于次指（第四指）之窍阴穴。因此，足小指次指不用的重点是指次指即第四指而言。当足少阳经气血受阻后，第四指必然活动不利。
细辛，味辛性温，性善通达，可用于气郁津不布散之燥证，流湿以润燥，即《内经》所谓“以辛润之”之意。阴柔之品得细辛之温通，可滋而不腻，变凉润为温润。胆之少火，得此可旺。 半夏，辛温行散，功擅健脾运而化痰涎。肝胆气郁，不能疏土则痰涎自生；肝胆火盛，灼液成痰，半夏均为要药。痰湿能化，肝胆之气易疏。故亦可谓半夏有温补胆腑之功。 炒蕤仁，即炒玉竹，玉竹甘润养肝胆，炒后能温润肝胆，以助少火。 炒酸枣仁，可温养胆腑而宁神。 当归，甘辛温，具补血、温血、行血之功。温而不燥，滋而不滞，名正言顺，为温养胆气之正品。 地黄，有生地与熟地之分，生地清热凉血益阴，熟地温润补血。温胆自以熟地为宜。 [原文] 本热平之。 [语释] 胆腑有热，火性上炎，可采用平法。平法包括降火法及镇惊法。 [原文] 降火：黄芩、黄连、芍药、连翘、甘草。 [语释] 其一为降火法，可用以下药物： 黄芩，苦寒泻火。《本经》云其“主诸热”，可见其可清诸经之热，黄芩清胆腑热之效果亦佳。《纲目》云：“黄芩得酒上行，得猪胆汁除胆热，得柴胡退寒热，得芍药治下痢，得桑白皮泻肺火，得白术安胎。”配伍之法可参。 黄连，味苦气寒。苦能降，寒清热，故可清降胆火。 芍药，此指白芍药。白芍酸寒敛阴泻热，适用于阴血亏损之胆热证，或胆热已有伤阴之势者，非苦寒泻火之品可比。白芍止痛效果明显，胆热而气机郁滞疼痛者，用之效果亦佳。 连翘，首载于《本经》，云：“连翘，味苦平，主寒热，鼠瘘，瘰疬，恶疮，结热。”《本草经疏》云：“连翘，《本经》虽云味苦平无毒，平应作辛，乃为得之。其主寒热，鼠瘘，瘰疬，瘿瘤，结热者，以上诸证，皆从足少阳胆经气郁有热而成。其药正清胆经之热，其轻扬芬芳之气，又足以解足少阳之郁气，清其热，散气郁，靡不瘳点。痈肿恶疮，无非营气壅遏，卫气郁滞而成，清凉以除瘀热，芬芳轻扬以散郁结，则营卫通和，而疮肿消矣。”可见，连翘乃清泻胆热之正品，且兼散结之特性。对胆火之郁者特别适宜。其降火之功则逊于芩连。 甘草，这里指生甘草。洁古认为甘草可泻心火。心为肝胆之子，泻心火即可泻胆火。 [原文] 镇惊：黑铅、水银。 [语释] 肝胆有热，则每易影响心神。肝胆热郁，灼液成痰，或肝胆气郁，液聚成痰，痰舍于心，可见心神不定，胆怯易惊，目昏不眠，耳鸣耳聋等证。此时除选用降火清火泻火之药外，还应配用镇惊之药，如黑铅、水银等。 黑铅，即铅矿石。具有镇逆、坠痰、杀虫、解毒之功。因其有毒，目前临床很少用之。 水银，首载于《本经》，云：“味辛寒，主疥、痿、痂、疡、白秃，杀皮肤中虱，坠胎，除热，杀金、银、铜、锡毒。”其对水银的认识基本是解毒。《日华子本草》云：“除风、安神、镇心。”首次提出水银有重镇安神之功。洁古在此即取水银是功。本品有毒，临床罕用其重镇安神。 洁古所列镇惊的二味药皆有毒，今天临床已经罕用。当今医生一般选用龙骨、牡蛎、赭石、珍珠母、石决明、生铁落等。对虚火而致者，则选用龟板、鳖甲、淡菜、白芍等滋阴潜阳之品。 [原文] 标热和之。 [语释] 经络之热可用和解法治之。 [原文] 和解：柴胡、芍药、黄芩、半夏、甘草。 [语释] 和解法可选用如下之药。 柴胡，乃和解少阳在经之邪的正品，可透达少阳腠理之邪。柴胡还有理气之功，对胆气郁滞之寒热用之颇效。 芍药，有赤白之分，二者均可疏通气血。白芍药更能益阴敛营，收敛木气，对木郁横犯脾土，致使脾络不和之腹痛，效如桴鼓；赤芍药行瘀为著，对木郁血滞者，功胜一筹。二者虽可用于胆经之热证，但与柴胡散邪，黄芩清热，究属二途，不可同日而语。 黄芩，苦寒清热之正品，其质轻而性降，特别适用于胆经之热。仲圣小柴胡汤中即用黄芩与柴胡相配，以清少阳之热。 半夏，辛燥化痰运脾降逆之品，肝胆火炽可炼液成痰，肝胆火炽犯胃又可引发呕吐。半夏化痰降痰，特别适用于胆热而呕之证。 甘草，味甘泻火，与白芍相配，正可土中泻木，防止肝胆肆逆之火克犯中土。所谓“见肝之病，当先实脾”也。 经络脏腑标本相异，但两者紧密相连，常常相互影响。于病机、于治法、于用药均不能截然分开。本病常可使标气不和，标病亦常令本气失常；治本之药多兼能和标，治标之品多兼能和本。两者用药可以互参。
咽是食管之上端，属胃系。喉是气管之上端，属肺系。咽、喉其部位有别，然古书二者常相混淆，同称曰喉，即喉概咽。如《灵枢·经脉篇》在论述胃之经脉循行中云“其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆也”，故有喉痹之记载，喉痹，又名喉闭，广义为咽喉肿病的统称。 《灵枢·经脉第十》云“胃，足阳明之脉……入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车上耳前”，可见胃之经脉循行上下齿皆属所过之处，故齿痛皆阳明胃经病也，不以上齿下齿而有别。洁古仅曰上齿痛，可能是传抄之误。 足阳明胃经挟口环唇，并旁行入目内眦，所以口眼斜为胃经病，《灵枢·经脉篇》亦有口一证。 鼽衄，鼻塞称鼽，鼻出血称衄。鼽衄是《灵枢·经脉篇》足阳明经所主病证之一，因该经起于鼻交頞中。然考鼻痛、赤齇二症经脉篇则无。临床鼻病多为肺、胃二经所主，大概此为洁古所补充。 三、胃病用药 [原文] 胃实泻之。 [语释] 六腑以通降为顺。胃实则中焦阻塞，上下不通，治疗自当以泻实为主。然胃实之因除洁古所云湿热、饮食所致外，尚有痰饮、气结等病因，因此宜分别治之。如病痰饮，当温药和之；病食积，当疏通消食；若湿阻气滞，又当芳香化湿、佐以开泄行气等。 [原文] 湿热：大黄、芒硝。 [语释] 胃本喜燥而恶湿，若湿热盛于胃，必致中焦滞而不行，故脘腹痞闷，纳谷欠佳，治宜芳香化湿、清热燥湿、清热利湿，佐以助运消导即可。如藿香、蔻仁、砂仁之类，皆为快胃醒脾之主药；又有黄芩、黄连、栀子、茵陈等清热燥湿、利湿之药，均与湿热阻滞中焦针锋相对。然而洁古确用大黄、芒硝荡涤攻逐之，似乎药重病轻，铢两不称。众所周知，硝、黄本为攻下肠中燥结之药，非泻胃家湿热之品，《伤寒论》中虽有胃中有燥屎五六枚，用承气汤攻下，但《灵枢·本输篇》云“大肠小肠，皆属胃”，仲景所云“胃中”实指肠中。因此，凡肠腑燥实，塞滞不通者，始有攻下之理，若胃实肠虚，《伤寒论》明确指出“阳明病，心下鞕满者，不可攻下”，可见，湿热在胃与燥实在肠虽均为实证，治法确不可混淆。 大黄，味苦性寒，入脾、胃、大肠等经。功擅泻热攻积，为治疗热结便秘之主药，因其作用峻快，故有将军之称。除此，该品还能活血祛瘀，荡涤痰饮等作用。 芒硝，《珍珠囊》云“芒硝其用有三：去实热，一也，涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。”该品寒能清热，咸能软坚，辛苦通下，故主要用于热与食结，或热与水结，或热与血结等各种热实燥结之证。 [原文] 饮食，巴豆、神曲、山查、阿魏、硵砂、郁金、三棱、轻粉。 [语释] 饮食，是指饮食物停滞胃脘不能腐熟之证。洁古用药如神曲、山查、郁金、阿魏等。 巴豆，辛热有大毒，主攻坚破积，有斩关夺门之勇，非寒实结塞，不可轻用。寻常之食积，自有消导化滞之药，一般不选该用，故赵双湖《医学指归》注“去脏腑沉寒，下冷积”。 神曲，即由面粉和其他药物混合后，经发酵而成。性味甘、辛、温，归脾、胃经。具有消食和胃之功，偏助淀粉性食物之消化，常与谷芽、麦芽等药同用。 山查，即山楂。味酸而甘，微温不热，归脾、胃、肝经。功擅助脾健胃，促进消化，为消油腻肉食积滞之要药。故《本草纲目》云：“化饮食，消肉积，症瘕，痰饮，痞满吞酸，滞血痛胀。” 阿魏，为多年生草本，从阿魏根或根茎切开所得之橡胶树脂即是该药。有特异的臭气，味苦而辛、性温。古称能消肉食积。多用丸剂，不入煎剂。 硵砂，为卤化物类矿物硵砂的晶体。性味咸苦辛，温，有毒，入肝、脾、胃经。有消积软坚、破瘀散结之功，故王好古云：能“消肉积”。内服，入丸、散剂，用量1~3分。《唐本草》云“有毒，不宜多服”，《药性论》云“畏浆水。忌羊血。能腐坏人肠胃”等。现在临床一般不用。 郁金，辛苦，寒，入肝、胆经。为行气解郁，开泄胸脘之妙品。多用于肝胃气滞，饮食不消，脘腹胁肋胀痛等证，古书还载破血逐瘀，但性质平和，并无耗伤气血之弊。 三棱，别名荆三棱、京三棱，入肝、脾经。功擅破血祛瘀，又能行气消积，常与莪术、青皮、麦芽等药配伍，用于食积气滞，脘腹胀满者。 轻粉，为水银、明矾、食盐等用升华法制成的汞化合物，故别名汞粉，水银粉。性味辛寒，燥烈有毒。外用能攻毒杀虫，内服入丸剂能利水，但该品毒性强烈，内服不可过量，也不可持续服用，以防中毒。更非食积所宜。 胃家饮食停积，其病因不外气机不利，或运化失健。临床均以胃脘胀闷疼痛，纳呆，嗳气吞酸为主要表现，治疗以消食导滞为大法。若兼气滞者，洁古则消导兼行气，药用郁金、三棱等疏通滞塞；若健运失职者，则消导佐以振动，药用神曲、山楂、阿魏、硵砂等。作者认为如果再加白术、内金、麦芽等药，借此会更达扶助脾胃，增强消谷导滞，去苑陈莝之功。 [原文] 胃虚补之。 [语释] 虚是指正气虚。胃府虚证，不外胃之阴阳不足。胃阳虚，轻者胃气不振，纳谷功能减弱；重者中焦犹如冰天雪窖，脾胃受纳、健运之功失权，土薄阳气不振，则表现寒湿内盛之象。胃阴虚，则胃阳偏亢，虚热内生，临床以津液不足为特点。然而洁古于“胃虚补之”条中，仅言寒湿、湿热用药，似以补胃阳虚为主体，未涉及胃之津液存亡。盖胃中液汁，不仅灌溉四旁，同时有助饮食物的消化吸收，若胃液不足，则纳谷锐减，同时脏腑血脉，四肢百骸均失濡养，因此诸虚丛生，无不由此。作者认为，补胃虚不提补胃中津液，乃为洁古阐发不足之处。 [原文] 湿热：苍术、白术、半夏、茯苓、橘皮、生姜。 [语释] 胃中积湿蕴热，是为邪实。治宜清、宜宣、宜利等法，不可补之。洁古用二术、半夏、茯苓、陈皮、生姜等药，皆温燥健脾祛湿之良材，实针对胃气虚弱，土薄不能胜湿而设。若胃中阳虚较甚，还需加温补之品，故湿热证既不宜用该药，又不能列入补虚条中。 苍术，芳香燥烈，有较强的燥湿醒脾健胃作用，凡脾胃清阳无权，湿滞不行，致脘腹胀满，食欲不振，倦怠无力者，均以该品为主药。如著名良方平胃散，即以本药为君配厚朴、陈皮、甘草而成。 白术，苦甘温，入脾、胃经。功擅补气健脾，燥湿利水。故《别录》云：“消痰水，除皮间水结肿，暖胃消谷嗜食”。 半夏，见脾部本湿除之燥中宫条下。 茯苓，为健脾利水渗湿主要药，其特点利水而不伤气。凡脾胃虚，水湿停聚，不论湿热还是寒湿，均可与有关药物配伍使用。 橘皮，别名陈皮。该品气香性温，擅理气调中、燥湿化痰。多用于脾胃气滞及湿浊中阻之证。 生姜，性味辛温，入肺脾经，除具有温胃止呕，用于胃寒呕吐外，还能发汗解表。故《别录》云“主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐”。 [原文] 寒湿：干姜、附子、草果、官桂、丁香、肉豆蔻、人参、黄芪。 [语释] 脾胃阳虚，中土不温，势必寒湿不化，草木不生。治宜温中培土健胃化湿，使寒去湿除。洁古常用药如干姜、附子、草果、官桂等。 干姜，性味辛温，入脾胃等经。具有温阳散寒，燥脾湿，除胃冷之功，多用于脾胃阳虚，寒湿内盛之证。正如《本草求真》所载“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回立效”。此外，该品还有温肺化饮，止汗、止血等功。 附子，辛热，有毒。为镇水胜寒湿之第一猛将，凡脾肾虚寒，阳衰寒湿内盛或水邪横溢，非此药莫制，故洁古云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。” 草果，辛香浓烈，功擅健脾温胃、燥湿散寒。常用于寒湿阻滞中焦，脘腹胀满、疼痛，舌苔浊腻者。正如《本草纲目》引李杲云：“温脾胃，止呕吐，治脾寒湿、寒痰”。 官桂，即肉桂的粗枝条或幼树干皮。性味辛甘而热。功擅补元阳，暖脾胃，主治命门火衰，肢冷脉微、脘腹冷痛、寒湿痹痛等证。其作用较肉桂弱，故用量可适当增加。 丁香，性味辛温，归脾、胃、肾经。其功能温中散寒，善于降逆，为治疗胃寒呕吐、呃逆之主药。此外，还能温肾助阳，用于肾阳不足之阳萎、脚弱者，故赵双湖《医学指归》云：“温胃补肾”。 肉豆蔻，即肉果，别名玉果。性味辛温而涩，具有温中行气，涩肠之功，常用于脾胃虚寒，久泻不止等证。故《本草纲目》云：“暖脾胃，固大肠”。 人参，味甘微苦，微温，入脾、肺经。功擅大补元气，补脾益肺。常用于气虚欲脱、脾气不足及肺气亏虚之人。气属阳，气虚则阳微，阳微则寒湿不化。取人参大补元气、奋振机能，则寒湿化矣。 黄芪，非温里去寒湿之药，但能补气升阳，滋养脾胃。凡中气下陷或脾肺气虚者，本品则为补气要药，临床常随不同的补气药作相应配伍。除此，还能固表止汗，托毒生肌，利水退肿，故《本经》云“主痈疽久败疮，排脓止痛……补虚”等。 [原文] 本热寒之。 [语释] 胃府本热，不外虚实二型。胃中实热，证见胃脘灼痛，口渴喜冷饮，嘈杂易饥，舌红苔黄等证，治宜清胃泻火，如黄芩、黄连、石膏等苦寒折其热势；胃中虚热，以口干舌燥，烦热不安，舌红而干，脉细数为主证，宜石斛、生地、知母等清热益阴。然而观洁古本文仅选石膏、黄连、地黄、犀角四味药，推测此乃举例而言，目的使学者能触类旁通，举一反三，以此说明清胃药不仅此四味药也。 [原文] 降火：石膏、地黄、犀角、黄连。 [语释] 胃是消化食物之主宰，无火则何以腐熟水谷，但是胃火太炽，反使胃功能亢进，甚则消耗津液，致胃阴虚损，治疗急宜泻胃降火，以达清热保津之目的。洁古常用药如石膏、地黄、犀角、黄连等。 石膏，辛甘，大寒。归肺、胃经。有较强的清热泻火作用。如古今医家推崇备至的白虎汤，即以石膏为主药，直清阳明胃家实热。故《别录》云：“细察今之石膏味甘而淡，言其辛者，谓其能解肌热；言其大寒，谓疗大热之证，非此莫属；言其微寒者，谓清大热非重用本品不可。”所谓要言不烦。 地黄，为甘、苦、寒，润燥多脂之品。功擅清热凉血和养阴，虽非泻胃火之专药，但其性甘寒有余，临床胃中实热或胃阴不足时，常用本品泻热滋阴。如后世清胃散、益胃汤均以该品为主药。 犀角，苦咸寒。入心、肝、胃经。为清火之上将，能解大热大毒，此外还有凉血止血，清心安神之功。故《本草纲目》云“泻肝凉心，清胃解毒”。 黄连，大苦大寒，是清热燥湿之主药，同时兼能厚肠胃，多用于肠胃湿热所致腹泻、痢疾等。此外，还以泻心火见长，但燥火太盛，津液已耗者，则应禁用。 [原文] 标热解之。 [语释] 阳明热证，仲景悉设白虎等方，专施清泄，并不投疏散解肌之药。洁古标热解肌之品，如升麻、葛根、豆豉等，作者认为是否针对阳明中风证而言，因《伤寒论》221条“阳明病，脉浮而紧……栀子豉汤主之”即是阳明中风化燥，又与太阳表证毫无相干，治宜清里透表，药用辛凉清解。 [原文] 解肌：升麻、葛根、豆豉。 [语释] 清解阳明肌表之邪，洁古常用药如升麻、葛根等品。 升麻，辛甘、微寒，为足阳明经药，功擅发表、清热解毒。凡外感风热表证及阳明热邪所致头痛、牙龈肿痛、口舌生疮等，皆用本品配以清热凉血之药。此外，还能升提脾胃之气，中气下陷者，乃可用之。 葛根，《别录》云“疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗，开腠理”。若配伍解肌清热之品，可用于风热外感兼阳明内热之证。但本品有升举阳气之功，若单纯阳明热盛者，又当禁用。 豆豉，即大豆煮熟罨酿而成，质地疏松，可宣泄中上二焦之郁滞，为治热郁胸膈之良药，并能宣散表邪，治疗外感风寒及风热证。故《医学指归》云“发汗解肌，调中下气”，是阳明和中解外之专药。 第十篇 大肠部 一、大肠的生理 [原文] 大肠属金，主变化，为传送之官。 [语释] 大肠与肺有经脉相联络，互为表里之脏腑，在五行中肺属金，故大肠亦属金。大肠的主要生理功能是传化糟粕。饮食物经脾胃、小肠的消化吸收后，其食物残渣下移到大肠，再经大肠进一步吸收其中的水分，所剩余的糟粕变化成粪便而排出体外。这正如《素问·灵兰秘典论》所云“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠的这种接上传下，变化糟粕的作用与肺的肃降功能密切相关，故唐宗海《医经精义》有“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”之论。 二、大肠所主病证 [原文] 本病：大便闭结，泄痢，下血，里急后重，疽痔，脱肛，肠鸣而痛。 [语释] 大便闭结，即大便秘结不通。多因大肠有燥热，或因津亏肠道干涸，或因气滞不行，或因气虚传送无力等所致。成因虽不同，而大肠失其传送糟粕之职则一。 泄痢，赅泄泻与痢疾两种病证。泄泻指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻下如水样而言。其基本病机是湿盛脾病，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则成泄泻。痢疾是以里急后重，便下脓血为特征。所谓里急后重，在里则急急欲便，而后之魄门，却欲下而重滞不爽。本病多由外受湿热疫毒之气，内伤饮食生冷或不洁之物，损伤脾胃，侵入肠中，伤及气血，化为脓血，则成痢疾。泄之与痢，均为正邪相搏于大肠，故皆常见肠鸣而痛。肠鸣而痛是言肠间沥沥作声，腹中阵阵作痛。 下血一证，《金匮要略》有远血与近血之分：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”此因中气虚寒，不能统摄，血渗于下。又“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”，病因湿热蕴结大肠，灼伤血络，迫血下行。 疽痔，即今所谓痔疮。痔疮生于**内外，在肛内者名曰内痔，在肛外者曰外痔。多由平素湿热内积，过食辛辣燥烈食物，或因久坐而血脉不行，或经常大便秘结，或妇女临产用力过甚，或久痢等原因，以致浊气瘀血流注**所致。主要症状为块物突出，疼痛，出血等，甚则溃烂如疽，故曰疽痔。 脱肛是直肠或直肠粘膜脱出肛外的一种病症。常见于体弱的小儿和老年人。多由于中气不足，气虚下陷，**松弛所致，或兼有大肠湿热下注而成。 总之，大肠的病证以便秘、泄泻、痢疾、腹痛、痔疮、脱肛为常见，临床时要抓住主症，并结合四诊的表现，分清虚、实、寒、热以治之。 [原文] 标病：齿痛，喉痹，颈肿，口干，咽中如核，鼽衄，目黄，手大指次指痛，宿食发热寒栗。 [语释] 大肠标病，多为经脉所过之病变，或合他经之病，或津液所生病。《灵枢·经脉》篇：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟**人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。是动则病齿痛，颈肿。是主津所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。”上述可知，大肠经脉受邪，则手大指次指痛；邪热循经上扰，则为牙齿疼痛，颈部肿大，喉痹肿痛，口干，目黄等。 鼽衄之病，《素问玄机原病式》曰“鼽者，鼻出清涕也”，而鼻出血则为衄。肺气通于鼻鼽，故衄与肺病密切相关。大肠经脉“上挟鼻孔”，故鼽衄与大肠病亦有一定关系。 关于咽中如核，《中藏经》曰：“喘咳而喉咽中如核妨矣。”如核，疑为喉咽中如物梗塞之症。 至于宿食发热寒栗，《中藏经》说：“有积则寒栗而发热。”宿食积于内，为大肠本腑之病，而发热寒栗发于外，故列为标病。不仅宿食如此，凡泄泻、痢疾初起，正邪交争于大肠，必有振寒发热之外证，此与表证寒热截然不同。故治病之道，务需明辨标本关系，分清表证里证。 三、大肠病用药 [原文] 肠实泻之。 [语释] 六腑以通为用，况大肠为传送之官，尤以通行为顺。若邪热内蕴，或气滞不畅，则传道失职，糟粕不行，大便秘结而为实证。实则泻之，泻大肠者，无非泻其热结，或通其气滞，下分两法。 [原文] 热：大黄、芒硝、桃花、牵牛、巴豆、郁李仁、石膏。 [语释] 热结于肠，津液被耗，燥屎阻滞，大便不通，当选用如下泻热通便药： 大黄，苦寒泄降，善攻积导滞，为攻下主药。《医学启源》云：“其性走而不守，泻诸实热不通，下大便，荡涤肠胃中热，专治不大便。”本品不但通便泄热，以治热结便秘及热毒痢疾，而且是一味泻火、行瘀药，可广泛应用于火热亢盛、瘀血阻滞诸症。用作通便入煎剂宜后下。 芒硝，《医学启源》称“朴硝”，目前通称芒硝，因制取方法不同，还有玄明粉、皮硝等名称，其功效主治类同。本品味苦咸而性大寒，能润燥软坚而泻实热，对里热燥结所致的大便不通，常与大黄相须为用，其泻下导滞的作用颇为显著。 桃花，蔷薇科植物桃或山桃的花，在三月间桃花将开放时采收，阴干，放干燥处。味苦，平，无毒。具有利水，活血，通便的功效。《纲目》云：“桃花，性走泄下降，利大肠甚快，用以治气实人病水饮肿满，积滞，大小便闭结者，则有功无害，若久服即耗人阴血，损阳气。”《千金方》治大便难：水服桃花方寸匕。《圣惠方》治干粪塞肠，胀痛不通：毛桃花一两（湿者），面三两，上药，和面作馄饨，熟煮，空腹食之，至日午后，腹中如雷鸣，当下恶物。 牵牛，性味苦寒，入肺、肾、大肠经。为峻下逐水药，泻气分湿热，通大肠气秘。少用则通大便，多用便泻下如水，且能利尿。《本草纲目》结合实例谈了牵牛的适应证：“一宗室夫人，年几六十，平生苦肠结病，旬日一行，甚于生产，服养血润燥药则泥膈不快，服硝、黄通利药则若罔知，如此三十余年矣，时珍诊其人体肥，膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗许乃宽，又多火病，此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑，非血燥比也。润剂留滞，硝、黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。乃用牵牛末，皂荚膏丸与服，即便通利，自是但觉肠结一服就顺，亦不妨食，且复精爽。盖牵牛能走气分，通三焦，气顺则痰逐饮消，上下通快矣。” 巴豆，辛热有毒，入胃、大肠经。药性猛烈，为温通峻泻药。《医学启源》言“其用有三：导气消积一也；去脏腑停寒二也；消化寒凉及生冷硬物所伤三也。”上述可知，巴豆与大黄虽同为攻下之剂，但大黄性寒，腑病多热者宜之；巴豆性热，脏病多寒者宜之。大黄多作内服；巴豆一般不入煎剂，多配入丸散应用。 郁李仁，辛苦甘而性平，入脾、大、小肠经。《医学启源》言其“破血润燥”，李东垣则“专治大肠气滞，燥涩不通”。本品体润滑降，用于肠燥便秘，具有缓泻的特点。服郁李仁后，有的在便前腹部隐痛，应告知患者。 石膏，辛甘大寒，入肺、胃经。功用以清热泻火为主，善于清泄肺胃气分无形邪热。阳明邪热如不及时清泄，则伤耗津液，结为燥屎，大便不通，肠实乃成。由此可见，洁古把石膏开列于此，寓有“治未病”之深义。 上述六味，大黄苦寒泻下，芒硝咸寒软坚，两药常相须为用，以荡涤肠道实热燥结。牵牛与巴豆皆是峻下逐水药，既能通泄大便，又能利水消肿，但性味不同，牵牛苦寒，巴豆辛热，用当有别，且巴豆有大毒，用时要慎之又慎。桃花与郁李仁亦有通便与利水的双重作用，但较缓和。石膏善清气分实热，与通便泄热药不同。 [原文] 气：枳壳、木香、橘皮、槟榔。 [语释] 肠实便结，必气机壅滞，故泄热破结，须以气药为之先导，相辅而行，则气机流通，实热易除。疏通大肠，消除气滞当选用下列药物： 枳壳，《医学启源》谓“气寒味苦，治胸中痞塞，泄肺气”。《本草纲目》说：“枳实、枳壳，气味功用俱同，上世亦无分别，魏、晋以来，始分实、壳之用。洁古张氏，东垣李氏，又分治高治下之说。大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除，故以枳实利胸膈，枳壳利肠胃。”枳壳与枳实，功效基本相似，但枳实破气作用较强，能消积除痞；枳壳的作用较为缓和，以行气宽中除胀为主。近年来，临床常用枳壳或枳实配合益气药治疗胃下垂、子宫脱垂、脱肛及疝气等病症，疗效较好。 木香，辛苦而温。《医学启源》谓“除肺中滞气，若疗中下焦气结滞，须用槟榔为使”。《本草纲目》言“乃三焦气分之药”。本品长于行肠胃中滞气，并有止痛作用，常用于脘腹胀痛，肠鸣泄泻及下痢腹痛，里急后重等症。由于本品气味芳香而醒脾气，常以之为佐使药用于滋补方中，代表方如归脾汤。 橘皮，新鲜的较辛辣，以陈久者为良，故处方常写陈皮。《本草纲目》说：“他药贵新，惟此贵陈。”《医学启源》谓其“去滞气，推陈致新”。本品为治疗脾胃病证的常用药，临床既可配合理气药以治脾胃气滞，又可配伍益气药以治脾胃气虚。 槟榔，辛苦而温，入胃、大肠经。其质重下行，既消胃中之积滞，又泄大肠之闭塞。常用以治疗食积气滞，腹胀便秘，痢疾里急后重等症。《医学启源》特别强调本品“治后重如神，性如铁石之沉重，能坠诸药至于下”。此外，槟榔尚能驱杀多种肠内寄生虫。 治肠实之证，上述泄热药与行气药应当配合使用，方如承气汤之例。若虚人、老人肠虚者，则难抵峻药攻击，治法如下。 [原文] 肠虚补之。 [语释] 大肠为传送之官，以排除糟粕为专职，宜疏通，不宜涩滞，故以通为用，以通为补。但若大肠本腑亏虚，或他脏虚损累及大肠，以致大肠功能失常，则又当辨证采用下列治法及药物。 [原文] 气：皂荚。 [语释] 皂荚辛温微毒，入肺、大肠经。本品刮垢涤腻，力量最猛，辛燥走窜，无坚不破，无积不消，其荡涤之峻猛，胜过硝黄，与上文肠实泻之，似无区别，为何冠以肠虚补之？思索再三，若有所悟，盖大肠气虚，脱陷于下，纯虚无邪者，自宜升陷固脱以补之；若本虚标实，腑气窒塞，大便不行，又当以通为补，治标为急，皂荚可斟酌用之，此示人以法也。《金匮要略》治久病胶痰壅肺所致的“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。近人曹颖甫《经方实验录》用皂荚丸治是证有四例，案曰：“病急则治其标，法当先用皂荚丸以下胸膈之痰，俾大小便畅行，得以安睡，方是转机”。并说：“惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？” [原文] 燥：桃仁、麻仁、杏仁、地黄、乳香、松子、当归、肉苁蓉。 [语释] 大肠燥结，有实有虚，肠实泻之，肠虚补之。肠虚便燥若因津液不足，阴血枯燥，肠道失润所致者，非养血润燥不能培其本，非滋阴增水不能行其舟，可选用下列药物： 桃仁，味苦甘而性平，入心、肝、大肠经。既能活血化瘀，又能润肠通便。《医学启源》特别强调本品能“治大便血结、血秘、血燥，通润大便，……汤浸去皮尖，研如泥用”。《**化义》进一步解释说：“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。若连皮研碎多用，走肝经，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒经活血行血，有去瘀生新之功，若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”由此可知，其连皮多用与去皮少用功效不同。古人用药，如此精细，足供效法。 麻仁，又称火麻仁、麻子仁、大麻仁等。性味甘平，入脾、胃、大肠经。其润燥滑肠之功，《本经》、《别录》并未论及，至《**化义》论述精详，指出：“麻仁，能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭。凡老年血液枯燥，产后气血不顺，病后元气未复，或禀弱不能运行皆治。大肠闭结不通，不宜推荡，亦不容久闭，以此同紫菀、杏仁润其肺气，滋其大肠，则便自利矣。” 杏仁，性味苦温，入肺能降气，归大肠能润便，一药两用，恰合脏腑表里兼治之法。李杲说：“桃、杏仁俱治大便秘，当以气血分之。昼难便，行阳气也；夜难便，行阴血也。故虚人大便燥秘不可过泄者，脉浮在气，用杏仁、陈皮；脉沉在血，用桃仁、陈皮；所以俱用陈皮者，以手阳明与手太阴为表里也”。 地黄，又称生地黄、干地黄，味甘苦而性凉，入心、肝、肾经。既能清热凉血，又能养阴生津，非润肠专品。《本草逢原》说：“病人元气本亏，因热邪闭结，而舌干焦黑，大小便秘，不胜攻下者，用此于清热药中，通其秘结最佳，以其有润燥之功，而无滋腻之患也”。 乳香，味辛苦而性温，入心、肝、脾经。功能行气活血具有良好的止痛作用。《要药分剂》说：“赤白痢腹痛不止者，加入乳香无不效。”据其功效，列入此类，似觉不妥。且本品腻浊异常，殊难入口，故用之多入丸散。 松子，味甘气芳，富有油质，功能润肠，治大肠虚秘，但临床少用。 当归，《本草正》谓“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。若便秘因血虚肠燥者，当归既能补血和血，又能润肠通便，标本兼治，用之甚佳。 肉苁蓉，味甘咸而性温，入肾能补肾阳，益肾精，温而不燥，补而不峻，为一味性质温和的滋补强壮药。又因其温而柔润，故能润肠通便。凡年老体虚，病后、产后之人，因津血不足而肠燥便秘者，本品用之最宜。 上述七味，多为润燥通便药，适宜于虚秘之人。但性味归经不同，功效各有专长，如杏仁调气，桃仁活血，地黄凉血，当归和血，苁蓉补肾，乳香止痛等，惟麻仁、松子专于润肠。 [原文] 湿：白术、苍术、半夏、硫黄。 [语释] 大肠泄泻，多由于脾虚湿胜，水谷不分，下渗于肠而为病。故治大肠之湿，以健脾燥湿为治本之法，宜采用下列药物： 白术，味苦甘而性温，入脾、胃经。功能补脾燥湿，既能补脾气，又能助脾阳，为培补脾胃的主药。土旺则能健运，土旺则能胜湿，故泄泻因脾虚湿胜者，必用白术以治之。 苍术，苦温性燥，辛香发散，外可祛除风寒湿邪，内能燥湿健脾，然其作用，以燥湿为主。暑夏之季，湿阻脾胃，胸膈满闷，不思饮食，倦怠乏力，舌苔厚腻者，非此不可；若湿流大肠，传送失常，泄泻不爽，亦当取苍术燥湿运脾，升清降浊以止泻。虽苍、白二术都能燥湿补脾，但白术长于补脾，苍术长于燥湿。故补脾益不足则用白术，运脾泻有余则用苍术。 半夏，性味辛温而有毒，宜炮制后应用。本品既是降逆止呕之良药，又为燥湿化痰之要药。其所化之痰，以脾不化湿，聚而为痰者为主；所止之呕，以饮邪内停，胃逆不和者为佳。故化痰、止呕之义，实即燥湿之功，故半夏亦脾胃家燥湿健运之专药。 硫黄，又称石硫黄。本品大热纯阳，走而不守，沉重下坠，疏利大肠，故寒湿碍化而积滞不通或老人虚寒便秘者宜之，此燥湿药中之别开生面者。因硫黄有毒，非精制者不可内服；即使内服，应中病即止，不可久用。 [原文] 陷：升麻、葛根。 [语释] 病因中气不足，清阳不升，脾气下陷，以致大肠不固，滑泄不止者，法当补中益气为主，并佐以升阳举陷药为妙。如此方法，洁古高徒李东垣继承而发扬之，如补中益气汤诸方，可谓典范。 升麻，味辛甘而微寒，气味俱薄，轻扬上浮，升清之力最迅。《医学启源》说：“若补其脾胃，非此为引而不能补。”李东垣更明确指出本品“升胃中清气，又引甘温之药上升”。后世师其法，广泛用于各种病证。如《本草汇言》说：“如内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分；或醉饱房劳，有损阳气，致陷至阴之中；或久病泻痢，阳气下陷，后重窘迫；或久病崩中，阴络受伤，淋沥不止；或胎妇转胞下坠，小水不通；或男子湿热下注，腰膝沉重；或疮毒内陷，紫黑胀痛；或大肠气虚，或肛坠不收，升麻悉能疗之。”并总结说：“诸药不能上升者，惟升麻可升之。” 葛根，味辛甘而偏凉，亦气味皆薄，体轻上行，故能升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升，有止泻之功。李东垣誉为“治脾胃虚弱泄泻圣药”。 升麻与葛根，皆体轻上行，升阳举陷是其专功，自洁古及东垣始，医家多视为升提之神品。此外，两药并能发散解表，皆能透发麻疹，且升麻又能清热解毒，葛根并能生津止渴。 [原文] 脱：龙骨、白垩、诃子、粟壳、乌梅、白矾、赤石脂、禹余粮、石榴皮。 [语释] 泄泻，痢疾或脱肛等，久病而正虚气陷，大肠滑脱者，法当标本兼治，即在培补脾肾的同时，涩以固脱，收敛正气。可选用下列涩肠固脱药： 龙骨，甘涩性平，入肝能潜阳，入肾能固精，入大肠能收涩。龙骨收涩固脱之功，可用于多种正气虚衰的病证，如久泄、久痢、遗精、妇人崩漏、带下等。因其善于涩敛，又沉重下行，故为收摄下焦之主药。 白垩，为沉积岩类岩石白垩的块状物或粉末。首载于《本经》。其性温煦而涩，故能止虚汗滑脱之久泄、久痢，又可止血、敛疮。目前临床少用。 诃子，苦酸涩而性温。《金匮要略》用之单味为末，名诃黎勒散，粥饮和服，治下利滑脱，大便随矢气而出之“气利”。《医学启源》用以“治久痢赤白，肠风”。《**化义》阐发说：“取其涩可去脱，若久泻久痢，则实邪去而元气脱，用此同健脾之药，固涩大肠，泻痢自止。但苦能泄气，真气太虚者，宜少用之”。本品不仅涩肠固脱，并且能敛肺利咽，治久咳失音者。 粟壳，即YS壳，又称御米壳，性味涩平。其功用《医学启源》谓“固收正气”。能敛肺、涩肠。可用于久咳、久泻、久痢等病症。此外，本品止痛效佳，如胃痛、筋骨疼痛等痛证，用一般药无效者，可考虑应用，但不宜多用、久服。实证忌用。 乌梅，性味酸平，具有敛肺、涩肠、生津、安蛔的多种功能。传统治泻痢，是用于久泻久痢，滑脱不止者，单味应用，即有效验。现今有临床报道用乌梅配合香附，治疗细菌性痢疾非久病者，取得较好疗效，可作参考。 白矾，又称明矾。酸涩而寒，有较好的收敛、止泻及止血作用，用于久泻不止，便血，妇人崩漏等。外用又有解毒杀虫，收湿止痒之功。 赤石脂，甘涩性温，其功用《医学启源》以“固脱”二字概之。《伤寒论》治“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”。即以本品为主药。赤石脂善于涩肠止泻，久泻而虚寒滑脱者可用，久痢而虚寒滑脱者亦可用，所谓“涩可固脱”，即是此义。此外，本品还有止血之功，用于虚寒性月经过多及便血等。研末外用，又治疮痈溃后久不收口者。 禹余粮，为氧化物类矿物褐铁矿的一种矿石。性味甘涩而平，其涩肠止泻及止血的功用与赤石脂大同小异，正如《本草求真》所说：“禹余粮功与石脂同，而禹余粮之质，重于石脂；石脂之温，过于余粮，不可不辨。”《伤寒论》赤石脂禹余粮汤治疗下焦滑脱，即相须为用。 石榴皮，酸涩性温，其味最厚，功能涩肠止泻，用于久泻久痢等症。本品又能杀虫，用于虫积腹痛。外用并治疥癣等皮肤病。 上述九味药，皆有涩肠固脱作用，但由于性味、归经有所不同，功用亦有偏重兼治。如赤石脂、禹余粮、白垩兼能止血；诃子、粟壳兼能敛肺；乌梅兼能生津；龙骨兼能涩精；白矾、石榴皮外用能治皮肤病等。须要明确，此类药物涩以固脱只能治标，欲固根本，应以补 助正气药为主。 [原文] 本热寒之。 [语释] 前谓“肠实泻之”，乃热甚成实者，非泻之不可，自然宜硝黄之类荡涤邪实；此言本热，以脏病及腑，或大肠自病，热之尚未成实者，治疗当遵循“热者寒之”的法则，以清热为主。 [原文] 清热：秦艽、槐角、地黄、黄芩。 [语释] 清肺与大肠之热，可选用下列药物： 秦艽，苦辛微寒，《医学启源》谓治“肠风泻血”，可见其能清泄大肠中之热，故洁古收入此门。目前，常用本品祛风湿。祛风湿药大多辛燥，易于伤阴，但秦艽祛风而不燥，且有除热退蒸作用，所以一般认为是“风药中之润剂”。此外，据临床报道，以秦艽为主，治疗小儿急性黄疸型传染性肝炎20例，获得较好疗效。本品治黄疸，古代早有应用。 槐角，又称槐实。性味苦寒，清热凉血。历来把本品视为治疗大肠湿热血痔之专药。《医学启源》特别强调“凉大肠热”。《滇南本草》谓“治五痔肠风下血，赤白热泻痢疾”。《本经逢原》说：“下焦痔瘘肠风，风热便血，年久不止者，用此一味熬膏，炼蜜收服”。 地黄，前肠虚补之的润燥药中已述及。本品非大肠专药，而其清热凉血及养阴的作用，很适宜治热甚伤阴，津亏便秘者。 黄芩，性味苦寒。能上泻肺火，下清肠中湿热。随配伍不同，可发挥各种清热作用，为临床常用之药。 上述四味清热药，秦艽偏于清肝经湿热；地黄偏于清血分虚热；黄芩偏于清肺中实热；惟槐角专于清肠热。本热不同，移于大肠，当辨证选用有关药物。清泄大肠之药，其类颇多，洁古仅列此四药，意在举一反三，全在学者触类旁通。 [原文] 本寒温之。 [语释] 大肠寒泄，多为脾肾虚寒所累及。以脾阳虚衰，运化失常，水谷不分，下流大肠，则滑泄不止；肾气不足，命门火衰，火不生土，不能腐熟水谷，亦必造成大肠寒泄。由此可知，寒泄的病位虽在大肠，而病之本则在脾肾。故温暖脾肾，肠寒自温，滑泄自止。 [原文] 温里：干姜、附子、肉豆蔻。 [语释] 温里祛寒的代表药物有下列三味： 干姜，辛温助阳，为温里主药。《本经》云能“温中”，治“肠澼下痢”。《别录》“治寒冷腹痛”。《医学启源》治“沉寒痼冷”。可知本品善于温中阳而除里寒，以治脾胃虚寒所致的脘腹冷痛，大肠滑泄，久痢不止等症。此外，《伤寒论》小青龙汤用之，正合《本经》“主胸满咳逆上气”之旨，是取其温肺以止咳平喘。 附子，大辛大热而纯阳，为温里要药。本品药性刚燥，走而不守，通行十二经，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火。虽三焦里寒皆可用之，而温肾是其专功。洁古列入此门，即温肾以治大肠之寒泄。古人有“附子无干姜不热”之说法，是强调二药相须为用，则温里更著。 肉豆蔻，性味辛温。《本草经疏》述其性味功用特点说：“肉豆蔻，辛味能散能消，温气能和中通畅。其气芬芳，香气先入脾，脾主消化，温和而辛香，故开胃，胃喜暖故也。故为理脾开胃、消宿食、止泄泻之要药。”《本草纲目》归纳为“暖脾胃，固大肠”，可谓要言不烦。总之，本品温脾胃而不燥，理滞气而不峻，止泄泻而不涩，可谓和平中正之品。 以上三味，干姜与附子均为温里主药，干姜偏重温脾，附子偏重温肾，但临床应用，不必拘泥，凡阳虚脏寒，不论何脏何腑，皆赖之配合应用，大力建功。而肉豆蔻则以温脾固肠止泻为专长。 [原文] 标热散之。 [语释] 标热即阳明经热证。阳明主肌肉，不主皮毛，邪入阳明，郁而化热，已非在表，不可滥用麻桂等辛温表药，以助其炎，但可任用辛凉清热透邪，从表散之。 [原文] 解肌：石膏、白芷、升麻、葛根。 [语释] 仲景治太阳中风证，有用桂枝汤解肌发汗法。此洁古立解肌一条，是指热在肌肉，治法当清，下列石膏一味为的对之药，其他三味当酌情选用。 石膏，生用辛甘大寒，辛能散，甘能缓，寒能清，性味相合，为清解气分实热之要药，亦是阳明经热病之主药。《医学启源》谓本品“治阳明经中热”，“身体肌肉壮热。”颇切合药理。近人张锡纯善用生石膏，他在《医学衷中参西录》中说：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之，直胜金丹。”并指出其用法用量说：“用生石膏以治外感实热，轻症亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两或七八两，或单用或与他药同用，必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下，热退不必尽剂。”如重用者，热甚则病当之，以中病为宜。 白芷，辛温芳香，其气升浮，功能辛散祛风，温燥除湿，芳香通窍。善治阳明经头面诸疾，如头痛、牙痛、眉棱骨痛、鼻渊等。然非阳明经热病所宜，既使用之，亦只可任佐使之药。此外，本品对外科疮疡肿痛，妇人寒湿带下均有疗效。 升麻，辛温微寒，功能疏散阳明肌热，清解阳明热毒。但本品究以升举透发为专长，故阳明肌热应慎用、少用。 葛根，辛甘偏凉，解肌发表。《本草汇言》说：“如伤风伤寒，温病热病，寒邪已去，标阳已炽，邪热伏于肌腠之间，非表非里，又非半表半里，口燥烦渴，仍头痛发热者，必用葛根之甘寒，清肌退热可也，否则舍葛根而用辛温（如麻、桂、苏、防之类），不惟疏表过甚，而元气虚，必致多汗亡阳矣。然而葛根之性专在解肌，解肌而热自退，渴自止，汗自收。”总之，外感风寒，化热之初，宜于解肌散邪者，可用葛根，若阳明热盛，惟有清之一法，发表之药，皆不可用。 上述四药，石膏为清解阳明肌热之的药。其他三味，皆升散之品，阳明标热宜清者，均当慎用。误用辛散，如风助炎，因病遭祸，谁之过耶！洁古解肌用药法，源本《别录》，究竟伤寒传入阳明化热，已非当散之证。故标热散之，解肌之法，决非阳明稳妥之治。古人疏忽，我辈慎勿死于句下，应效法温病学家，不必缘于古说。 第十一篇 小肠部 一、小肠的生理 [原文] 小肠主分泌水谷，为受盛之官。 [语释] 小肠主分泌水谷，为受盛之官，源自《黄帝内经素问·灵兰秘典论》，原文曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”受盛，即接受之意。化物，即分泌。分泌，即分清泌浊。这句话的意思是说，小肠接受脾胃传来的经过腐熟的水谷，然后分清泌浊，使有营养的精微物质，通过吸收，再由脾输布全身；水液下输于膀胱；消化后的糟粕，传入大肠。这就是小肠的职责或功能。 二、小肠所主病证 [原文] 本病：大便水谷利，小便短，小便闭，小便血，小便自利，大便后血，小肠气痛，宿食，夜热旦止。 [语释] 小肠本腑之病，主要表现受盛及分清泌浊功能发生障碍，而产生一系列病证。下面将其所列病证病机阐述如下。 “大便水谷利，小便短”，这是小肠气虚不能分清泌浊，富于营养之精微物质不能吸收转脾输布于全身，其水液亦不能下输于膀胱，于是精华与糟粕挟水而下，出现“大便水谷利，小便短”之症。“水谷利”，即大便溏薄；“小便少”，即小便量少，因水分从大便去也。 “小便闭，小便血”，闭，指癃闭淋涩言。小便闭，小便血，即指小便淋涩癃闭及尿血。前证“大便水谷利，小便短”属虚，此证“小便闭，小便血”属实。二证连写，有虚实对照之妙。小肠有火，轻则灼其津进而尿少，重则闭阻气机则尿闭，更有甚者则火邪灼伤其络脉，可见尿血之证。治疗此证，当以苦泻其火，甘益其津。吴鞠通暑温中一案，就运用了此理论。下面录之以供参考。 “小便短而赤甚，微咳，面微赤，尺脉仍有劲数之象。议甘润益下，以治虚热，少佐苦味，以治不尽之实邪。且甘苦合化阴气而利小便也。按甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在温热门中，诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源。小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也。生鳖甲、元参、麦冬、生白芍、沙参、麻仁、黄连、阿胶、丹皮、炙甘草”。（秦伯未《清代名医医案精华》上海科技出版社1959年第1版112页） “小肠气痛，小便自利，大便后血”，这种病证属小肠者，在临床上极为罕见，洁古老人提出这一病证，实在难能可贵。现代医学中之急性出血性坏死性肠炎与此非常类似，其主要症状即是腹痛、腹泻和便血。其腹痛特点是腹部胀满，有时可见肠型，扪之柔软，脐周和上腹部有轻度压痛，极类中医学中之气滞腹痛；其便血多在腹泻后期，一般初起大便稀薄，以后呈蛋花样，不久即为血性。还有克隆病也有类似之病变。 此外，小肠气痛还包括小腹拘急疼痛，连及腰背，下控睾丸之疝痛证。这种病证，中医一般划归为寒滞肝脉，此无下控睾丸，仅有小腹拘急疼痛，包囊在小肠府病之中，亦不为过。 对于以上诸病证的解释，赵双湖云：“大肠主大便，膀胱主小便，而小肠兼主大小便，以分泌水谷也。”简明易晓，亦于中医理论不悖，然张山雷却讥之“不明生理，妄道病名，最堪喷饭”，实在是智者之失。 “宿食，夜热旦止”，或是小肠受盛太过，或是化物不及所致。小肠接受脾胃传来经过腐熟的水谷，因受之太多，或由化物不及令食物堆积，形成宿食。这明确告之小肠与脾胃共同参与食物的消化吸收，纠正了中医前贤认为消化吸收似乎仅靠脾胃即可完成的偏见。张山雷因此盛赞“洁古之见，犹为高出侪辈者”。食积郁久固然可以发热，其特点是手心热甚，至于其身热，则不拘时发。“夜热旦止”并非宿食发热的特征。这又是洁古的失误了。 [原文] 标病：身热恶寒，嗌痛颔肿，口糜耳痛。 [语释] 小肠经络之病，可见如下几证。 “身热恶寒”是足太阳手太阴外感之常见症状，小肠属手太阳，赵双湖认为这是手足太阳同病，张山雷认为手太阳小肠经病不可能出现“身热恶寒”之症，故此可删，并批评赵氏是“妄为比附”。笔者以为赵氏之说过于简单，而不能令人信服，张氏之说则失之于偏。实际小肠之病完全可以引起身热恶寒之证，如湿温初期中医认为病在脾胃，这脾胃其实就包括小肠在内，这一点前边已经叙及，不再赘述。另外，现代医学之肠伤寒属中医湿温范畴，其病变就是在小肠，怎么能说小肠病不会有身热恶寒呢？身热恶寒是标，而其病本在小肠之府。只是把它看成是小肠经络之病似乎有可商之处。 “嗌痛颔肿”这一病证来源于《灵枢·经脉篇》“小肠手太阳之脉……是动则病嗌痛颔肿……。”这确实是小肠经络之病，因为手太阳小肠经“循咽”。“嗌痛颔肿”是小肠经之痰热壅滞所致。 口糜，即口舌生疮。耳痛，即耳内作痛。口糜耳痛，是胃肠有热或心与小肠之火上炎所致。胃肠有热者多兼恶心呕吐，心与小肠之火上炎多兼小便涩痛。小肠经“入耳中”，但却不循于口，故耳痛可视为经病，而口糜则应是小肠腑病的反映。 三、小肠病用药 [原文] 实热泻之。 [语释] 火热之邪引起小肠腑或经络之病，可以用祛邪的方法治之。它包括下面二方面。 [原文] 气：木通、猪苓、滑石、瞿麦、泽泻、灯草。 [语释] 热阻小肠气分，令小便赤涩、淋痛、癃闭者，可用下列清利小便之药治之。 木通，苦寒泄降宣通之品，可导心与小肠之热从小便而出。名方导赤散即以此为君，用治口舌生疮，心烦不安，小溲涩滞，尿频尿痛等证。 猪苓，味甘平，利水而泄热，主要用于水肿病，对小肠火阻小便不利者，只能小量辅助使用，量大反易伤阴。 滑石，味甘性寒，利水清热之品。本品质滑，犹可用于小肠火闭之小便赤涩癃闭之证。六一散即以此为主。 瞿麦，味苦性寒，功擅利水泄热，且能增强肠蠕动而引起排便，故其治小肠气分之热，既能使热从小便而出，又能使之从大便而去。 泽泻，味甘性寒，利尿泄热。 灯草，味甘淡微寒，作用与木通相似但力量微弱。《神农本草经疏》云其“入心小肠药也，其质轻通，其性寒味甘淡，故能通利小肠热气下行从小便出”。 [原文] 血：地黄、蒲黄、赤茯苓、牡丹皮、卮子。 [语释] 小肠血分有热者，可用下列**清热凉血。 地黄，这里指生地，味甘苦性寒。本品清热凉血，对血热之尿血、便血等皆可应用。生地是著名犀角地黄汤中的主要药物。一般尿血可配木通、瞿麦之属；便血者可配槐角、地榆等品。另外，单用生地90克煎成300毫升，分1~2次服完，可治疗血热所致的皮肤病，如荨麻疹、湿疹、皮癣等。 蒲黄，味甘性平，是一味良好的止血药，且止血而无留瘀之弊。配小蓟、滑石、生地等可治小便赤涩及尿血之证；配葛根可治疗泄泻便血。 赤茯苓，甘淡性平。此乃茯苓的干燥菌核近外皮部的淡红色部分。本品与茯苓不同，专于利水清热，《纲目》说它“泻心、小肠、膀胱湿热，利窍行水。”可治小便赤涩及尿血诸证。 牡丹皮，味辛苦性寒，入手少阴、厥阴及足少阴、厥阴，为凉血清热散瘀之品，兼能清肠胃之热，如清胃散即有此药。对血热出血者炒用效果更好，如十灰散。 卮子，即栀子，苦寒清热之佳品，善清心火治烦躁，小肠为心之腑，脏腑相通，故亦能清之。 [原文] 虚寒补之。 [语释] 阳虚生内寒，此寒须采取益火之源之法，即温补之法。其补法亦分两类。 [原文] 气：白术、楝实、茴香、砂仁、神曲、扁豆。 [语释] 气虚者补气，可用下列诸品。 白术，味苦甘温。《神农本草经疏》云其为“安脾胃之神品”。小肠参与脾胃对饮食水谷的消化吸收功能，所以，安脾胃也就含有安小肠之意。白术性升，既能止泻又能利小便，这实际就是小肠分清泌浊之功。可见，白术益小肠之气，无庸置疑。 楝实，即川楝子，为清泻肝胆之气药，肝胆主疏泄，借此可以通小肠之气，此意取六腑以通为补之意。然本品气寒，单用本品温补，终不相宜，须与小茴香相配，方能与病机相合。 茴香，味辛性温，擅散胃肠寒气，通达胃肠气滞。用治消化吸收不良及寒凝气滞腹痛之证，有无睾丸牵痛皆可应用。 砂仁，洁古称此药“气温味辛，治脾胃气滞不散，主虚劳冷泻，心腹痛，下气消食”。可见，洁古用砂仁，既治实证亦治虚证。治实证则以通为补，配行气药；治虚证则在补药基础上加砂仁，以防补药壅滞。 神曲，味辛性温，功能健脾和胃，消食调中。《药性论》云其有“化水谷宿食，症结积滞，健脾暖胃”之作用。张洁古在《医学启源》中引《主治秘要》云“养胃气，消食，治脾胃食不化”。小肠与脾胃同功，故其病亦同治。 扁豆，味甘性平。《纲目》认为其“能化清降浊”，显然是指分清泌浊之功。洁古将扁豆列此，当与此意不远。《纲目》之说亦或源于此。 [原文] 血：桂心、延胡索。 [语释] 血虚而寒，则宜用温阳活血之药。元素在此提出二药作为代表。 桂心，即肉桂。大辛大热之品，善温阳活血，非专入小肠之药。 延胡索，即元胡。味辛苦性寒。主要作用是活血理气，赵双湖说它“行血中之气滞，气中之血滞”。 血虚而寒之治，除应用温阳活血之品外，还应使用当归、白芍、首乌、熟地等。元素在此没有列出这类药物，可为千虑之失。 [原文] 本热寒之。 [语释] 小肠腑热者，可用寒凉药清之。 [原文] 降火：黄柏、黄芩、黄连、连翘、卮子。 [语释] 小肠为火腑，性通降。火盛则上逆，可用苦寒药清之，清火即降火。 黄柏，苦寒，能泻火清胃肠，后世用于清相火而坚阴。 黄芩，苦寒。元素说它“去诸热”，在此可借其清小肠热。 黄连，洁古认为“气寒味苦，泻心火，除脾胃中湿热”。在此亦借其清小肠腑热。 连翘，味苦微寒。洁古云其可“除心中客热”心与小肠相通，清心亦可清小肠。 卮子，即栀子。味苦性寒，亦可“去心经客热”，故亦能清小肠。 [原文] 标热散之。 [语释] 经络肌表之热，可用下列风药散之。 [原文] 解肌：藁本、羌活、防风、蔓荆。 [语释] 肌表之邪可用如下药物。 藁本，辛温之品，为风寒束表设，擅治头痛。 羌活，辛温之品，为风寒兼湿邪者设，擅治风寒湿痹痛。 防风，辛温散风之佳品，一切风病皆可配用。如皮肤病、表证、痹证等。 蔓荆，辛温散风之品，专散头部风寒，亦是止头痛之佳品。 洁古在此只列四味辛温解表之药，这是时代的限止。当时治表证仍未脱辛温之旧套路。其区别只是在大队辛温发散药中，加配一些辛凉或苦寒之品。如《医学启源》所载之灵砂丹，录之以备参考。 “灵砂丹，治风热郁结，血气蕴滞，头目昏眩，鼻塞清涕，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳嗽痰实，肠胃燥涩，或肾水阴虚，心火炽甚，及偏正头风痛，发落齿痛，遍身麻木，疥癣疮疡，一切风热，并皆治之。独活、羌活、细辛、石膏、防风、连翘、薄荷各三两，川芎、山栀、荆芥、芍药、当归、黄芩、大黄、桔梗各一两，全蝎微炒半两、滑石四两，菊花、人参、白术各半两，寒水石一两生用，砂仁一钱，甘草三两，生朱砂为衣，上为细末，炼蜜为丸，每两作十丸，朱砂为衣，每服茶清嚼一丸，食后服。”（《医学启源》（金）张元素原著 任应秋点校 人民卫生出版社。1978年11月第1版108页） 第十二篇 膀胱部 一、膀胱的生理 [原文] 膀胱主津液，为胞之府，气化乃能出，号州都之官，诸病皆干之。 [语释] 膀胱为六腑之一，是贮尿排尿的器官。尿由浸液所化，膀胱主津液，即是指其贮尿之功，故《内经》称其为“州都”之官。胞同“脬”，即小便聚集之所。故膀胱亦可称胞之府。尿是人体气化过程中的产物。气化乃能出是说，气化正常，尿液的排贮就正常。所谓气化，实际就是化气行水的作用。气化使津液在人体内川流不息地运行，令其清者发挥营养濡润机体的功能，其浊者变为尿液排出体外，是故《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。 由于气化功能要由许多脏腑参与，如肺之宣发肃降、通调水道，脾之运化水湿，肝之疏泄，肾之主水等，因此许多脏腑的疾病都能影响气化功能的正常进行，最后影响膀胱的贮尿排尿之功，“诸病皆干之”主要指影响气化功能的一些疾病。 二、膀胱所主病证 [原文] 本病：小便淋沥，或短数，或黄赤，或白，或遗失，或气痛。 [语释] 本病即指足太阳膀胱本腑之病。《医学启源》引《中藏经》：“伤热，则小便不利，热入膀胱，则其气急，而小便黄涩也。膀胱寒，则小便数而清白也。”这就是说，膀胱的病机证候，可以区分为寒与热两大证型。膀胱实热，则小便短数，尿色黄赤，或浑浊不清，尿时茎中热痛，或淋沥不畅，甚则排尿困难，小便不通，发生癃闭。膀胱虚寒，则小便频数而清白，淋漓不禁，或遗尿。 [原文] 标病：发热恶寒，头痛，腰脊强、鼻窒，足小指不用。 [语释] 足太阳膀胱标病，可见表证和经证。 太阳统营卫而主表，一旦外邪侵袭人体，太阳首当其冲，邪正交争，营卫失和，便会出现太阳表证，常见的证候是发热、恶寒、头痛。足太阳经之表病，常与手太阴肺经病症兼见，以肺主皮毛，开窍于鼻。外邪袭表，侵犯肺卫，肺窍不利，则鼻窒而阻塞不通。 足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，“至小指之端外侧”，故本经经脉发生病变，可表现为腰脊强，足小指不用等证。其经脉循行与所发生的证候在《灵枢·经脉》篇有详述，此不过举例而已。 三、膀胱病用药 [原文] 实热泻之。 [语释] 膀胱为“州都之官”，以贮藏和排泄尿液为专职。若实热蕴结，水道不利，甚至小便不通，当以清泻实热，通利水道为主。 [原文] 泻火：滑石、猪苓、泽泻、茯苓。 [语释] 热结膀胱而水道涩滞，水不行则火无由泄，利水便能泻火。利水泻火常用下列药物： 滑石，本品滑利清降，功能利水泻热，为治疗热结膀胱，小便赤热涩痛的常用药。 猪苓，甘淡性平，功能利水渗湿，用于水湿停滞，小便不利，水肿等症。 泽泻，甘淡性寒，利水渗湿的作用较强，且性寒能泻肾及膀胱之热，为常用的利水渗湿泄热药。用于水湿停滞，小便不利，水肿及小便赤涩淋痛等症。 茯苓，甘淡性平，功用既能利水渗湿，又能健脾补中，补而不峻，利而不猛。虽利水作用比以上三药较弱，但兼能补益心脾是其专长，故多用于脾虚湿盛所致的水湿停滞，小便不利，以及水气凌心所致的心悸，水肿等症。 上述四味药，最早均载于《本经》，《医学启源》皆有引述而归属一类，指出茯苓、猪苓、泽泻均“气平味甘”，功能渗利小便。而“滑石气寒味甘，治前阴窍涩不利，性沉重，能泄气，上令下行，故曰滑则利窍，不比与淡渗诸药同。”《本草纲目》说：“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。”总之，四药甘淡性平或偏寒，多入肾与膀胱经，功用以利小便为主。故《伤寒论》猪苓汤四药并用以治“小便不利”，意在相辅相成。若利水泄火方中酌加清热解毒药，如柴胡、银花、公英等，可提高疗效。 [原文] 下虚补之。 [语释] 下虚有虚热与虚寒两端，热而伤阴，则下焦之津液干涸；寒而伤阳，则下焦之气虚不固。阴亏、气虚，皆当补之。 [原文] 热：黄柏、知母。 [语释] 下焦虚热，真阴亏而相火旺，以致膀胱气化不利，法当滋阴降火，常用黄柏、知母。 黄柏，性味苦寒，泻肾火而退虚热，且能除膀胱湿热。《医学启源》所谓“治肾水膀胱不足”，以其清邪热而真阴乃安，热去则阴液自生，是以泻为补之法，不可认作滋补之品。洁古列入补虚条中，实属不妥，学者识之。 知母，苦寒而不燥，上能清肺，中能凉胃，下能泻肾火。本品既能清实热，又可退虚热，而滋阴作用较弱，《医学启源》所谓“大补益肾水”，实乃“泻肾经火”之功。 总之，黄柏与知母，以清热泻火为主，非补下虚之药。虽能滋阴，微不足言。正如《本草正》所说：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。继自丹溪而后，则皆用以为补阴，诚大谬矣。”李东垣结合病例谈到黄柏、知母的适应证，他说：“长安王善夫病小便不通，渐成中满，腹坚如石，脚腿裂破出水，双睛凸出，饮食不下，痛苦不可名状，治满利小便渗泄之药服遍矣，予诊之曰，此乃奉养太过，膏粱积热损伤肾水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而为呕哕。《难经》所谓关则不得小便，格则吐逆者。洁古老人言热在下焦，但治下焦，其病自愈。遂处以北方寒水所化大苦寒之药，黄柏、知母各一两，酒洗焙碾，肉桂一钱为引，熟水丸如芡子大，每服二百丸，沸汤下，少时如刀刺前阴火烧之状，溺如瀑泉涌出，床下成流，顾盼之间，肿胀消散。《内经》云，热者寒之，肾苦燥，急食辛以润之。以黄柏之苦寒泻热补水润燥为君，知母之苦寒泻肾火为佐，肉桂辛热为使，寒因热用也。” [原文] 寒：桔梗、升麻、益智仁、乌药、山茱萸。 [语释] 下焦虚寒，寒凝则气结于下，虚衰则元气不固，可选用下列药物： 桔梗，辛开苦泄，善能宣通肺气。《医学启源》言其“利肺中气”，可见桔梗开宣肺气，疏通气机，此乃下病治上之法。但必须少用为佐使之品，而以温养下元药为主。 升麻，辛甘微寒，长于升举脾胃清阳之气，治中气下陷所致之病。李东垣说：“人参、黄芪，非此引之，不能上行。”以意推之，若下虚病证因中虚所致者，法当补中益气以治本，并加升麻为引以升举清气。若下元虚衰，似此升提之药不可滥用。 益智仁，《本草正义》说：本品“始见于藏器《本草拾遗》，谓之辛温，不言其涩，但诸家所述主治，无一非温涩功用。”能温养下元，涩精缩尿，常用于下焦虚寒，不能固密所致的病证。《本草拾遗》述其功用主治：“遗精虚漏，小便余沥，益气安神，补不足，利三焦，调诸气，夜多小便者，取二十四枚碎，入盐同煎服，有奇验。”此外，《医学启源》用以“治脾胃中寒邪，和中益气”。可知益智仁既暖肾，又温脾。 乌药，功能温肾散寒，除膀胱冷气，治虚寒性的小便频数，遗尿。本品不仅治下焦虚寒，并且适用于寒邪气滞作痛之实证，具有行气散寒止痛的作用。 山茱萸，功能滋补肝肾，固肾涩精，《别录》言“止小便利”；《药性论》谓“止老人尿不止”；《日华子本草》曰“助水脏”；《汤液本草》说能“秘精气”，均述其补益肾气之功。然自《本经》始，多认为山茱萸以酸味为主，酸入肝，《医学启源》言其“温肝”，如何补肾？以肾乃肝之母，子能令母实，故肾虚、膀胱虚寒所致的小便不禁或遗精滑泄，可用山茱萸补肝固肾。 上述五味，益智仁、山茱萸温而兼涩，乌药温而兼散，皆治下焦虚寒之药，而桔梗宣通肺气，升麻升举脾气，皆非治下焦之品。但五脏相通，病则三焦相关，治宜上下照应。 [原文] 本热利之。
[语释] 膀胱本腑蓄热，或脏热累及膀胱，气化失常而小便不利者，应当利水清热泻火。 [原文] 泻火：地黄、栀子、茵陈、黄柏、牡丹皮、地骨皮。 [语释] 三焦火盛则上炎，法当清泄凉降。但须分别实火、虚火，辨证选用下列药物： 地黄，即生地黄，亦称干地黄。甘苦性寒，既清热凉血，又养阴生津。肾阴虚有热则火升，养阴凉血则火降，故《本经逢原》说：“病人虚而有热者宜加用之。” 栀子，苦寒泄降，能泻三焦火，清血分热；本品又轻清上行，善泻肺火，清气分热。《丹溪心法》说：“山栀子仁，大能降火，从小便泄去。”《汤液本草》云：“或用栀子利小便，实非利小便，清肺也，肺气清而化，膀胱为津液之府，小便得此气化而出也。”故小便不利因火盛于内者，宜用栀子降火。 茵陈，苦泄下降，功专清利湿热，为治黄疸的主药。本品用治黄疸，始载于《本经》，曰治“热结黄疸”。《别录》又云治“通身发黄，小便不利”。《金匮要略·黄疸病》篇更大倡其用。实际茵陈退黄之功在于清热利湿，洁古取其降火，亦在于利小便也。 黄柏，性味苦寒，清热燥湿，泻火解毒，长于泻肾火而退虚热，且善能除下焦膀胱湿热，主治热淋。《本草正》言其“性寒润降，去火最速，……水未枯而火盛者，用以抽薪则可，水既竭而枯热者，用以补阴实难，当局者慎勿认为补剂”。 牡丹皮，苦辛微寒，清热凉血，治血散瘀。本品不仅清营血之实热，并且治阴分之虚热。洁古谓“能泻阴中之火”，阴火即相火也。《本草求真》在分辨丹皮与黄柏的区别时说：“世人专以黄柏治相火，而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥，初则伤胃，久则伤阳，苦燥之性徒存，而补阴之功绝少；丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，较之黄柏不啻霄壤矣。”可见丹皮在治虚热方面较黄柏更佳。 地骨皮，甘淡而寒，清热凉血，善退虚热。《本草新编》说：“骨皮益肾生髓，断不可少用而图功。欲退阴虚火动，骨蒸劳热之症，用补阴之药，加地骨皮或五钱或一两，始能凉骨中之髓，而去骨中之热也。”本品不仅入肾治下焦相火，凉骨髓中热，并且入肺清泄肺热，若小便不利因肺气不清，通调失职者，可用地骨皮从上而下，泻肺中伏火。 上述六味，虽都能泻火，但各有专长，如地黄养阴，栀子降火，茵陈利小便，黄柏、丹皮、骨皮清虚热等，用当有别。 [原文] 标寒发之。 [语释] 标寒即足太阳膀胱经之表证。足太阳主一身之表，风寒湿邪侵袭人体，太阳首当其冲。寒邪束表，宜发汗散邪。 [原文] 发表：麻黄、桂枝、羌活、苍术、防己、黄芪、木贼。 [语释] 发汗解表，可辨证选用下列药物： 麻黄，辛温微苦，体轻善散，发汗解表，为风寒表实证的首选药。《医学启源》言其“气温味苦，发太阳、太阴经汗”。又引《主治秘要》云：“性温，味甘辛，气味俱薄，体轻清而升浮，阳也。其用有四：去寒邪一也。肺经本药二也。发散风寒三也。去皮肤之寒湿及风四也。”又云：“味苦，纯阳，去营中寒。” 桂枝，辛甘而温，发汗解肌，为风寒表虚证的首选药，但表实之证亦可配伍它药应用。桂枝与麻黄虽都能发汗，但麻黄辛开苦泄，能开腠理而透毛窍，发汗作用较强，且能宣肺平喘、利尿退肿；桂枝辛甘温煦，主要功能是温通经脉，能通达阳气而解表，发汗的作用较为缓弱。 羌活，辛苦而温，既能发汗解表，又可祛风湿而止痛。如果用作解表药时，应将它的发汗与祛风止痛两种功效密切联系起来，即在临床上用于风寒表症时，必须兼有头痛或骨节酸痛等症，才考虑使用。至于用治风湿痹痛，不论有无表症，都可使用。根据临床实践体会，本品退热的功效很好，可配合清热药如蒲公英、板蓝根等品治风热表证，而且一般在热退后无再度发热现象。但本品气味浓烈，用量过多，易致呕吐，故在使用时必须注意患者胃纳情况，掌握适当剂量。此外，古人还用羌活治疗痈疽。《本草正义》阐发其用说：“若外疡之属于湿热者，苟肿势延蔓，引及骨节筋肉伸缩不利，非以羌、独之善走宣通为治，则效力必缓，故虽热病，亦不避用，但仅以为向导而任佐使之职，则分量甚轻。” 苍术，苦温性燥，辛香发散，外可祛风湿，内能燥脾湿，然其作用，则以燥湿为主。《医学启源》言其“除上湿、发汗，功最大”，《**化义》说：“取其辛散气雄，用之散邪发汗，极其畅快。”若湿病内湿与外湿合邪者，苍术燥湿发汗最为适宜。 防己，苦辛而寒，利水消肿，祛风止痛。多用于湿热所致的肢体疼痛及风湿痹痛，病邪着于身半以下者更为适宜。本品有汉防己与木防己两种，二者都能利水祛风，但汉防己利水消肿的作用较强；木防己祛风止痛的作用较好。总之本品长于除湿利水，非风家主药。 黄芪，味甘微温，为脾肺气虚常用之药，又善补肌表之气。洁古此曰发表，在《医学启源》又曰“实皮毛”，言不同而理则一。正如《本草正》所说：“气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止。” 木贼，甘苦性平，疏风热而退目翳，为眼科常用药。《本草求真》言其“驱散风热，使血上通于目，故为去翳明目要剂”。故目病而兼有风热表证者可取本品发表祛风。 总之，标寒而采用发表之法，主要是针对足太阳膀胱经证，即邪在肌表的病变。所列七味药，可归纳为五类：麻黄、桂枝治风寒；羌活、苍术、防己治风湿；木贼治风热；麻黄治表实；黄芪、桂枝治表虚。实际上可分又不可分，全在善于配合应用及辨证选用。 |
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