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| 非甾体类抗炎药的合理规范使用 |
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非甾体类抗炎药的合理规范使用赣南医学院第一附属医院风湿免疫科陈琥非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（Non-Steroi
dAnti-InflammtoryDrugs，NSAIDS)是一大类具有抗炎、解热、镇痛作用的非类固醇药物，是治疗急、慢性风湿
性疾病的常用药。NSAIDs的发展法国化学家以柳树皮为原料提取出性能不稳定的原始乙酸水杨酸1860合成水杨酸1899
阿司匹林1950s保泰松1960s消炎痛1970s布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康1980s舒林酸、阿西美幸
1990s萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、特异性COX-2抑制剂NSAIDs的发展一方面对药品的化学结构
进行改造和创新。相继推出不同化学结构、不同半衰期的NSAIDs。（如：布洛芬、美洛昔康、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布）另一方面在
制药工艺上加以改进，多种新剂型层出不穷。（如：栓剂、外用剂型、前体药物、肠溶剂型、缓释剂型、注射剂型）迄今为
止，所有的NSAIDs无一例外均可能出现胃肠道等毒副作用。COX同功酶的新认识COX-1参与炎症COX－1和COX－2
同时存在于类风湿性关节炎患者的滑膜组织及体外培养的类风湿滑膜细胞 （巨噬、纤维母、内皮及单核）COX同功酶的新
认识COX-2具有生理作用COX-2具有促进组织修复作用鼠急性胃黏膜损伤有高表达的COX－2ｍ
RNA特异性COX-2抑制剂延迟溃疡愈合人与动物肾生来表达COX-1和-２新生鼠的肾单位和膀
胱有高水平COX-2并参与肾发育COX－2表达增加 梗塞心肌的内皮和肌细胞 扩张心肌病纤维化的心肌细胞内
皮细胞中防护血管损伤保护心肌敲出COX－2的鼠发生心肌纤维化特发肺纤维化患者不表达COX－2（致纤维化）
NSAIDS其他副作用肝毒性：转氨酶升高（可逆性）；过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶
性贫血NSAIDS时导致胃肠道副作用的危险因素原有溃疡及其并发症者喝酒(腐蚀作用);吸烟(抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌)
同时使用皮质激素,或用华法林抗凝者大于60岁的老年人;儿童;孕妇大剂量或长期使用者对NSAIDS不耐受者近期出现的上腹
痛合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者 NSAIDs致胃肠道不良反应的机制1.抑制COX-1，使胃肠道生理性前列腺素减少，其
抑制胃酸分泌及粘膜保护作用。2.抑制血栓素TXA2生成，从而抑制血小板粘附、聚集，加重出血倾向。3.白三烯、NO的致炎作用。
4.对胃肠粘膜的直接刺激作用。胃肠道副作用的防治改变给药途径，避免口服（主要是各种霜剂、水剂的外用及栓剂和针剂的使用）应用药
物前体（如洛索洛芬）各种肠溶剂型的使用（如阿司匹林肠溶片、双氯芬酸肠溶片）“靶治疗”加入保护胃粘膜的药物（米索前列醇）CO
X-2抑制剂的应用NSAIDS对肾的副作用抑制前列腺素的合成，使肾血流减少，影响了体液和电介质紊乱。从轻微的水纳潴留
，高血钾到可逆性的急性肾功不全；间质性肾炎；肾乳头坏死等。危险因素年龄大于60岁动脉硬化，或同时服用利尿剂者血肌酐?2.0
mg/d1，肾功下降者肾低灌注：各种原因引起的低血容量，低血压，肝硬化，肾病综合症，心力衰竭，使用利尿剂等有2个以
上肾危险因素时，应尽量避免使用NSAIDs。舒林酸较少影响肾血流及滤过功能，且以无活性代谢产物有肾脏排出，可降低肾毒性。NSAI
DS对心血管系统的影响NSAIDs可通过多种PGs依赖性调节机制影响血压水平。由于NSAIDs对肾素-血管紧张素的作用，可引起
水钠潴留，3％～5％出现症状性水肿由于NSAIDs抑制利尿剂、?-阻滞剂、ACEI的作用，故可使血压升高Aspirin不可逆抑
制血小板功能，确立了在预防冠心病病人心肌梗塞中的地位对于高血压、冠心病等心血管疾患者慎用，老年人高血压未控制者服用本药物尤需严
密观察，并应尽可能不用NSAIDs。NSAIDs的选择及使用原则新型NSAIDs临床研究现状特异性/
倾向性COX-2抑制剂（SCOX-2I/PCOX-2I）的疗效并不优于传统NSAIDsSCOX-2I/PCOX-2I的严重胃肠道
副作用明显低于传统NSAIDsSCOX-2I总的副作用发生率与传统NSAIDs无明显差别SCOX-2I的严重心脑血管副作用发生
率高于传统NSAIDs一、合理选用药物1.依照NSAIDs的作用特点选择阿司匹林、吲哚美辛退热作用强，
同时吲哚美辛具有独特的抗炎、止痛作用，常用来治疗SPA2.某些药物疗效与计量相关中小剂量退热、大剂量抗炎，如阿司匹
林、布洛芬3.用药时间对药效的影响解热、镇痛作用起效快，抗炎作用需2周左右完全建立一、合理选用药物4.不重叠
用药不主张同时使用两种或两种以上的NSAIDs，此会导致疗效不增加，副作用增加。5.全程观察药物反应
NSAIDs胃肠道等副作用与用药剂量、用药时间正相关。6.注意效用与费用的比值选用疗效及安全性好的NSAI
Ds，在此前提下选用价廉、方便的药品。二、个体化用药原则1.根据年龄用药2.根据病种选药3.适时换药4.注意伴发疾病
5.注意药物的相互作用6.警惕药物过敏二、个体化用药原则1.根据年龄选药老年、小儿患者应减量使用NSAIDs。妊娠及哺
乳期妇女为相对禁忌老年人：必要时尽可能短时间应用，并选用COX-2抑制剂（塞来昔布）。
儿童：水杨酸类、布洛芬、萘普生及托美丁。二、个体化用药原则2.根据病种选药强直性脊柱炎：吲哚美辛风湿热：阿司匹林
类风湿关节炎：美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、双氯芬酸等骨关节炎：萘丁美酮、依托度酸、美洛昔康（此类NSAIDs对关节软骨代谢无
不良影响）二、个体化用药原则3.适时换药正规服用一种NSAIDs如2~3周无效，可更换另一药品二、个体化用药原则
4.注意伴发疾病活动性溃疡病、溃疡性结肠炎、近期胃肠道出血、肾功能不全、血细胞减少、出血倾向，为NSAIDs
禁忌症肝功能异常、围手术期慎用5.注意药物相互作用NSAIDs可降低?
受体阻断剂的降血压效果增加磺脲类降糖药物作用，甚至引起低血糖应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸与洋地黄合用，防止洋地黄中毒6
.警惕药物过敏本类药物之间可出现交叉过敏塞来昔布含有磺胺成分，对有磺胺过敏史的病人应慎用小结剂量个体化：老年人选用半衰期
短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NS
AIDs同时使用，因疗效不增加，而副作用增加小结有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物有2个以上肾危险因
素时，避免使用注意与其他药物的相互作用。NSAIDs不能根治炎症，也不能防止组织损伤
谢谢！机制：目前的NSAIDs花生四烯酸环氧化
酶(COX-1和COX-2)前列腺素保护胃肠道粘膜维持肾脏和血小板功能炎症和疼痛X｛抗炎止痛胃肠道毒性肾毒性
目前的NSAIDs抗炎药的新目标：COX-2花生四烯酸COX-1（基本的）前列腺素胃肠道肾血小板COX
-2（诱导的）前列腺素发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞NSAIDs非甾体抗炎药（—）更新的COX概念胃
粘膜损伤愈合肾功能的修复COX-1COX-2发炎疼痛发热 胃粘
膜保护 肾功能 血小板功能 调节血流前列腺素PGE2,PGI2,TXA2前列腺素PGE2,PGI2,TXA2
炎症？T细胞发育骨小梁形成最初的COX概念修正后的COX概念NSAIDs药物甲
酸类乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酸类吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美
辛丙酸类布洛芬、萘普生苯乙酸类双氯芬酸（双氯灭痛）昔康类吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类
尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布（非酸类）罗非昔布?GI溃疡和
不能耐受肾毒性对心血管系统的影响NSAIDs的常见不良反应与NSAIDs应用有关的三类消化道副反应不适症状
胃烧灼感、恶心、消化不良、呕吐、腹痛内窥镜发现粘膜病变严重消化道并发症穿孔、出血、胃梗阻与NSAIDs
相关的严重胃肠病变58%42%81%19%N=141N=1，921Armnstrong,Blower.Gut.
1987;28:527?32.Singhetal.ArchInternMed1996;156:1530?536.
出血，穿孔，及胃幽门梗阻大多数病人为无症状无症状有症状提高NSAID治疗的胃肠道耐受性与食物同时服用与水同时服用
直位服用减少诱发胃炎的因素如：酒，烟预防NSAID所致上消化道溃疡/并发症H2拮抗剂奥美拉唑硫糖铝米索前
列醇否/是是否是否否否是药物溃疡并发症对COX抑制剂的临床评价疗效一般，溃疡率低，警惕肾、心血管、呼吸事件，慎选病例。代表药塞来昔布。COX－2特异性疗效好，副作用少，溃疡率低，罕见心肾事件，宜首选。代表药美洛昔康、萘丁美酮、尼美舒利、双氯芬酸及依托度酸等COX－2倾向性疗效好，胃肠道副作用多，短程，适当人群如：布洛芬、萘普生、吲哚美辛、炎痛喜康等COX非特异性预防心脑血栓，大剂量副作用多小剂量阿司匹林COX－1特异性 |
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