绝经后阴道流血100例临床分析

绝经后阴道流血100例临床分析

【摘要】探讨绝经后阴道流血的病因和诊断。对100例绝经后阴道流血患者的临床资料进行回顾性分析。老年性阴道炎22例(占22%)，宫颈炎21例(占21%)。功能失调性子宫出血15例(占15%)，宫内节育器所致阴道流血7例(占7%)，子宫内膜炎6例(占6%)，子宫内膜息肉8例(占8%)，子宫肌瘤11例(占11%)，生殖器恶性肿瘤7例(占7%)，其他3例(占3%),其中恶性肿瘤以子宫内膜癌为主。其他中1例为血小板减少性紫癜，2例为绝经后激素替代疗法使用不当所致。非器质性和良性疾病成为绝经后阴道流血主要原因，采用细胞学、B超(包括腹部和阴道彩超)、宫腔镜检查、配合活检是尽早明确诊断及时治疗的重要措施。

【关键词】绝经,阴道,流血

绝经后阴道流血是泛指绝经后因生殖系统、泌尿系统或内科等其它疾病和不明原因所引起的阴道流血(包括血性白带)。绝经后阴道流血是中老年妇科常见症状之一，也是妇科癌肿发生的信号之一，是中老年妇女健康的危险信号。引起绝经后阴道流血的原因包括外阴、阴道、宫颈、子宫各种炎症、损伤、良恶性肿瘤，除上述女性生殖器官各部分可引起绝经妇女阴道和外阴流血外，尚须考虑内科血液病、肛肠科的痔出血或其他病变也可有表现阴道流血或内裤上沾有血液，常与妇科所指的绝经后阴道流血相混淆，应予以鉴别。此外许多绝经后妇女服用含有激素类的补品，也可引起阴道流血。询问绝经年龄，阴道流血距绝经的年限，流血距就诊时间，流血量多少和色泽，间歇性和持续性，有无性交后出血，有无白带增多，白带是否带血，有无放置宫内节育器，出血前有无乳胀，下腹坠胀，出血前一段时间有无限用含激素的滋补品，有无应用激素替代疗法，有无使用血管扩张药物等等。现将我院2010年1月-2012年1月100例绝经后阴道流血病例分析如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

患者年龄45-80岁，平均年龄57.3岁，绝经年限1-27年，症状多为阴道不规则、血性白带或接触性阴道流血，极少数阴道流血量多于月经量。

1.2临床特点

绝大多数患者表现为阴道不规则流血(70例)，少数表现为脓血性分泌物(32例)，其中28例伴有腹痛、腰痛。未生育2例。

1.3妇科检查

外阴、前庭、尿道口和阴道口，注意有无炎症、损伤，赘生物和出血点，检查有无痔疮、肛裂等。同时注意宫颈大小、糜烂程度、有无息肉， 赘生物和宫颈口开大等情况。检查子宫大小、质地、压痛、形状，有无高低不平，活动度等，绝经妇女子宫逐渐缩小，若绝经妇女子宫仍如育龄妇女大小，则应视为子宫增大，正常情况下均不能触及卵巢，若触及卵巢明显增大，均视为异常。

1.4辅助检查

1.4.1正确的宫颈刮片和后穹窿分泌物细胞学检查对诊断宫颈、子宫内膜、输卵管和卵巢恶性肿瘤均有参考价值，然而在实际操作中因未采取正确取材、涂片、固定、染色和镜检等，故假阴性率甚高。检查应禁止阴道用药、冲洗和性生活。目前还有最常用的TCT及TBS系统。

1.4.2阴道镜检查：对宫颈可疑癌肿或有其他赘生物时，可作阴道镜检查，可以观察肉眼看不到的宫颈表面层微小病变，以便准确的选择可疑部位作活组织检查。

1.4.3碘试验：绝经后妇女因雌激素水平低，上皮菲薄，细胞内糖原含量少，故碘液不着色或着色浅，碘试验可区分正常鳞状上皮或需作活检时，取不着色区以提高阳性率。

1.4.4分段诊刮：绝经后阴道流血恶性肿瘤以子宫内膜癌最多，其次是宫颈癌，因此做诊刮时必须先分段诊刮，对某些非器质性病变引起的子宫出血在诊刮时做全面刮宫以达到止血效果。

1.4.5宫颈活体组织检查：可在碘试验或阴道镜下取，以提高阳性率。

1.4.6宫腔镜检查：对子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤的诊断较诊刮和超声诊断明确，子宫内膜增生症和子宫内膜癌的早期局限性病灶阴道超声也易漏诊，所以有它的优点。

1.4.7本组100例均行B超检查，协助诊断72例，诊断率72%，宫腔镜检查37例，协助诊断22例，诊断率59.5%，100例均做宫颈刮片检查，协助诊断43例诊断率43%，20例行阴道镜检查，协助诊断15例，诊断率75%，100例均行病理组织学检查，标本取自诊断性刮宫及手术。

1.5诊断

依据阴道炎是指老年性阴道炎，根据临床表现及分泌物涂片检查，慢性宫颈炎、功血、肿瘤等均根据组织活检、手术标本、病理组织学检查明确诊断。

1.6治疗

100例均根据病因不同给予相应治疗，包括药物治疗、物理治疗、刮宫术、宫腔镜下取环、电切、手术治疗，恶性肿瘤术后行补充放疗、化疗及激素辅助治疗，术后3月随访治愈90例，治愈率90%。

2 结果

100例中绝经后阴道流血原因中，最多见是老年性阴道炎，其次是慢性宫颈炎。100例绝经后阴道流血原因见下表。

附表 100例绝经后阴道流血原因

 

2.1 100例中功血15例，占15%,其中子宫内膜增生过长6例，萎缩性子宫内膜炎7例，分泌期宫内膜1例。其中45-60岁年龄段功血患者子宫内膜病理改变以增生或分泌期为主，60岁以后主要以萎缩性子宫内膜为主，少数可有增生期改变，而不再有分泌期改变。

2.2 恶性肿瘤引起的阴道流血7例中，其中子宫内膜癌4例，宫颈癌2例，卵巢癌1例。该组病例中，绝经后恶性肿瘤随绝经年限延长，发病率越高，说明绝经后阴道流血患者中恶性肿瘤所致的可能性越大。

2.3 本组患者，其它3例中，1例为血小板减少性紫癜所致阴道流血，2例因更年期症状明显，使用激素替代疗法不当后所引起的阴道流血。

3 讨论

3.1引起绝经后阴道流血的原因很多，以往认为主要由生殖器肿瘤所致，而随着人们对保健意识的不断提高，由肿瘤引起的阴道流血较以往明显减少，而随着生活质量的不断提高，对肿瘤的高度警惕性及及时的普查、普治，由生殖器恶性肿瘤所致的阴道流血的构成比较前有所下降，而由非器质性和良性病变所引起的出血占主要原因，本组病例中占93.1%。

3.2本资料表明，引起绝经后阴道流血的主要原因是炎症，本组主要为老年性阴道炎占22例，其次是慢性宫颈炎占21例，再次为子宫内膜炎占6例。究其原因是由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮内糖原减少，阴道内PH值增高，常接近中性，局部抵抗力下降，致病菌容易入侵繁殖，浅表血管破裂所致出血，引起炎症。

3.3子宫内膜息肉是引起异常子宫出血的常见原因之一，其发病原因目前有两种学说：(1)炎症刺激学说，认为子宫内膜息肉是子宫内膜在长期、持续的机械刺激和生物致炎因子作用下引起的反应性增生;(2)激素刺激学说，因子宫内膜息肉常发生于激素过高的环境，故认为长期、持续的雌激素刺激是其发病的原因之一，本组患者占8例，其可能发生癌前病变已被证实。

3.4本组100例患者中绝经后阴道流血者功血占15例，主要为无排卵性功血，亦有少数患者偶尔发生排卵，绝经后在卵巢生殖器功能衰退的同时，内分泌功能也衰退，表现为卵泡发育中合成分泌的性激素，主要是雌、孕激素的变化。首先是孕激素的下降，可以导致无排卵，发生孕激素绝对不足。

3.5激素替代疗法能够提高绝经妇女的生活质量，降低骨质疏松的发生率。但不正确的使用激素替代疗法，会导致不良反应。激素替代疗法可导致子宫出血，以绝经初期及用药初期出血为常见。因此应向患者说明规则用药，按医嘱服药的重要性，有助于防止阴道流血。

3.6恶性肿瘤在本组患者中占7例，其中以子宫内膜癌、宫颈癌多见，子宫内膜癌的发生与雌激素有关，子宫内膜在长期低雌激素的作用下，而无孕激素来对抗，则可能发生子宫内膜增生并经癌前病变发展为子宫内膜癌。因此当绝经后妇女B超提示子宫内膜≤3mm时不用诊刮，而当内膜≥5mm时应诊刮或行宫腔镜检查，在直视下了解宫腔内情况及对内膜进行活检，以便及时准确的诊断疾病，有利于早期治疗。

3.7本组患者中有一例为合并内科疾患，经内科合理治疗后，阴道流血停止，但因血小板减少，流血不能彻底解决。

综上所述对绝经后妇女应每年做一次妇科普查，尤其是有异常出血者，有条件妇女可行宫颈、阴道细胞学检查、阴道镜、腹部或阴道超声，排除宫颈、阴道病变，了解子宫内膜厚度及子宫、卵巢大小，没条件的至少每年行妇科检查一次，以便及早发现异常情况，在疾病的早期得到最有效的治疗，提高绝经期妇女的生活质量。