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抗生素的分类和应用及制定抗菌方案【转载】

2014-03-13  gaoshan890
抗生素的分类和应用及制定抗菌方案【转载】
 
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1、  主要抗革兰氏阳性菌的抗生素包括:青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可胺类、杆菌肽类等;
2、  主要抗革兰氏阴性菌的抗生素包括:氨基糖苷类和多黏菌素类 ;
3、  广谱抗生素包括:四环素类和酰胺醇类等;
4、  抗真菌抗生素包括:二性霉素B、制霉菌素、克霉唑、伊曲康唑、氟康唑等;
5、  抗寄生虫抗生素包括:伊维菌素、阿维菌素、莫能菌素、盐菌素和马杜霉素等。

抗生素按化学结构分类

1、  β—内酰胺类:
青霉素类:于繁殖期杀菌剂,青霉素、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林钠、双氯西林等;
头孢菌素类:孢唑啉、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢拉定、头孢曲松钠、头孢匹罗、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢西丁、头孢噻呋等;
2、  氨基糖苷类:
链霉素、硫酸卡那霉素、硫酸庆大霉素、阿米卡星同硫酸丁胺卡那霉素、硫酸新霉素、大观霉素、安普霉素等;
3、  四环素类:
土霉素、四环素、金霉素、多西环素、美他环素、米诺环素等;
4、  氯霉素类:
氯霉素、甲砜霉素、氟苯尼考等;
5、  大环内酯类:
红霉素、罗红霉素、硫氰酸红霉素、酒石酸吉他霉素、泰乐菌素、替米考星、吉他霉素、螺旋霉素、竹桃霉素等;
6、  林可胺类:
林克霉素、克林霉素等;
7、  多肽类:
杆菌肽、多黏菌素B、多黏菌素E、黏菌素、维吉尼霉素等;
8、  多烯类:
制霉菌素、两性霉素B等;
9、  含磷多糖类:
黄霉素、大碳霉素、喹北霉素等,主要做饲料添加剂等;
10、多聚类:
莫能菌素、盐霉素等;

合成抗菌药

1、  磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺脒、磺胺间甲氧嘧啶钠、磺胺喹唑啉、磺胺氯吡秦钠、磺胺二甲氧嘧啶钠、磺胺对甲氧嘧啶钠等;高度敏感:链球菌、肺炎球菌、沙门氏菌、化脓棒状杆菌等;对螺旋体、结核杆菌、立克次体、病毒等完全无效。
2、  抗菌增效剂:TMD、DVD等;
3、  呋喃类:呋喃唑酮等;
4、  喹诺酮类:诺氟沙星、环丙沙星、恩诺沙星、培氟沙星、氧氟沙星、达氟沙星等;
5、  其他化合抗菌药:卡巴氧、异烟胼、小檗碱等;
6、  硝咪唑类:甲硝唑、二甲硝唑等;
7、  抗病毒药:利巴韦林、金刚烷胺、金刚乙胺、病毒灵、黄芪多糖等;

药物的配伍禁忌

1、  青霉素类:
氨苄西林钠、阿莫西林、青霉素G钾与链霉素、新霉素、多黏菌素、喹诺酮类、配伍疗效增强;与氨茶碱、磺胺类、VC-多聚磷酸脂、罗红霉素、配伍沉淀、分解失效;与替米考星、多西环素、氟苯尼考、配伍降低疗效; 
2、  四环素类:
四环素、多西环素、强力霉素、金霉素与泰乐菌素、泰牧菌素、TMP、配伍增强疗效;与氨茶碱,配伍失效  ;
3、  头孢类:
头孢拉定、头孢氨苄、先锋霉素Ⅱ与新霉素、庆大霉素、喹诺酮类、硫酸粘杆菌素,配伍疗效增强;与氨茶碱、VC、磺胺类、罗红霉素、多西环素、氟苯尼考、配伍降低疗效;  与 先锋霉素Ⅱ、利尿药、配伍肾毒增加;
4、  大环内酯类:
罗红霉素、硫氰酸红霉素、替米考星与庆大霉素、新霉素、氟苯尼考、配伍疗效增强;与林可霉素、链霉素配伍疗效降低;与卡那霉素、磺胺类、氨茶碱、配伍增强毒性;与氯化钠、氯化钙、配伍沉淀;
5、  氨基糖苷类抗生素:
硫酸新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素与氨苄西林钠、头孢拉定、头孢氨苄、多西环素、TMP、配伍增强疗效;  与VC、配伍疗效减弱;与氟苯尼考配伍降低疗效;
6、  多黏菌素类:
与多西环素、氟苯尼考、头孢氨苄、罗红霉素、替米考星、喹诺酮类、配伍增强疗效;与阿托品、先锋霉素、新霉素、庆大霉素、配伍毒性增强。
7、  喹诺酮类:
氧氟沙星、恩诺沙星、环丙沙星、诺氟沙星与四环素、多西环素、氟苯尼考、呋喃类、罗红霉素、配伍降低疗效;与头孢类、氨苄西林、链霉素、新霉素、庆大霉素、磺胺类、配伍疗效增强。
8、  磺胺类:   
  与TMP、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、配伍疗效增强;与头孢类、氨苄西林钠、配伍降低疗效;与氟苯尼考、罗红霉素、配伍毒性增强;
9、  氯霉素:
氟苯尼考与新霉素、多西环素、粘杆菌素、配伍疗效增强;与头孢类、氨苄西林钠、配伍降低疗效;与卡那霉素、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、链霉素、配伍毒性增强;对维生素叶酸,B12,能影响红细胞生成。
10、氨茶碱:   
  与VC、多西环素、肾上腺素、配伍失效;与喹诺酮类、配伍、降低疗效。
11、 林可霉素: 
  与甲硝唑、配伍增强疗效;与罗红霉素、替米考星、配伍降低疗效; 与磺胺类、氨茶碱、配伍失效;
12、 磺胺类:   
  与TMP、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、配伍疗效增强;与头孢类、氨苄西林钠、配伍降低疗效。
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四代头孢各的区别
(1)第一代头孢菌素  
常用药头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑啉等。  
作用对革兰氏阳性细菌感染,包括耐药金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及耐青霉素的淋病奈瑟菌有抗菌作用。口服头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定主要用于轻中度呼吸道感染(如气管和支气管急性炎症)、尿路感染、皮肤及软组织感染、骨关节及妇产科感染。注射用头孢唑林广泛用于中度感染和敏感菌的严重感染。    
(2)第二代头孢菌素  
常用药头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢克洛等。  
作用对革兰氏阴性细菌、阳性球菌和流感杆菌有较强抗菌作用(因第二代头孢对革兰氏阴性菌、阳性菌等多种细菌有抗菌作用,故被称为广谱抗生素)。常用于治疗大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、枸椽酸杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、沙门菌属、志贺菌属等所致的呼吸道、胆道、肠道尿路及软组织、骨关节、妇产科感染。应用较多的有头孢呋辛,口服较多的为头孢克洛。    
(3)第三代头孢菌素  常用药头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢曲松等。  
作用对重症耐药甚至严重威胁生命的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等严重感染及尿路感染;是大肠杆菌、克雷伯肺炎感染的首选药。    
(4)第四代头孢菌素  
常用药头孢吡肟、头孢匹罗。  
作用抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢菌素相似,但抗菌谱有了进一步扩大。对革兰氏阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌(除肠球菌外)都有较强抗菌活性。对β-内酰胺酶稳定,临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等。  
总体来说,头孢菌素类对β-内酰胺酶一代比一代稳定;对肾的毒性一代比一代低;前三代头孢类药物,对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代,而对革兰氏阴性菌的抗菌力则一代比一代强;第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。第三代和第四代都能透入脑脊液。
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 【如何制定抗菌方案 临床必看!】
(一)细菌分类:  现将细菌分成以下几类,并拟出其用药大原则:  
1、G+菌:例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是:MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。  
2、G-菌:例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表:铜绿假单胞菌(选药:舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平)、肺炎克雷伯菌(选药:碳青酶烯类:泰能、美平)、鲍曼不动杆菌(选药:泰能、美平,省钱方案或尝试:舒普深+丁胺卡那)。  
3、厌氧菌:一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到;妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。  
4、支原体:儿科的支原体肺炎常用:阿奇霉素  
5、立克次体:内科的恙虫病必用多西环素(强力霉素)。  
6、其他杂菌:可考虑喹诺酮或阿奇来解决。
(二)抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物:  
1、青霉素类:  
(1)青霉素:对G+菌、G-球菌有效,我感觉,现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。  
(2)对G-G+均有效的广谱青霉素:代表药:美洛西林、哌拉西林、阿莫西林,此类不仅对G+有效,主要抗菌谱是对G-有较强的作用,若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳:例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药哌拉西林/三唑巴坦(即哌拉西林/他唑巴坦、特治星,劲药),对G-、厌氧菌均有强大作用。  
2、头孢类及头霉素类  
一代:  
抗菌谱:G+  
常用药:头孢替唑、头孢拉定  
二代:  
抗菌谱:G+、G-均有不太强的作用。  
常用药:针:头孢替安、头孢呋辛;口服:头孢克洛(希刻劳,口服好药)、头孢丙烯  
三代:  
抗菌谱:G-  
常用药:头孢他定、头孢曲松
(罗氏芬)、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、  
头孢哌酮/舒巴坦(舒普深,进口,劲药)  
四代:  
抗菌谱:G-比三代好一些,厌氧菌也有效  
头孢吡肟(马斯平,劲药)  
头孢匹罗:虽是四代,但国产的效果很不怎么样。  
头霉素:  
头孢美唑(似头孢二代)  
噻马灵(拉氧头孢)(似头孢三代,有一个特殊特点是对)  
3、喹诺酮类  
对各种各样的细菌,包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。  
左氧氟沙星(进口的:可乐必妥,好药)  
环丙沙星(西普乐)  
依诺沙星(诺佳)  
莫西沙星(进口:拜复乐,嘱喹诺酮中最顶级的药)  
4、碳青酶烯类  
属于抗G-方面最顶级的药,对G -、G+厌氧菌有极强大的作用,并倾向于G -。  
泰能(亚胺培南/西司他汀,进口)  
美平(美罗培南,进口)  
比阿培南  
5、β内酰胺酶抑制剂  
舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾,均需与其他的复合效果才好。  
6、大环内酯类  
对各种细菌均有用并偏向于G+菌,其亮点是对支原体、衣原体有效,过敏少,不需皮试,可替代PG过敏者。  
代表药:阿奇霉素(进口的:希舒美)  
7、克林霉素  
亮点:对厌氧菌、G+效果好,过敏少,不需皮试。  
8、氨基糖苷类  
偏向于G-,对厌氧菌无效。特点:有肾、耳毒性,肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药,或药敏示其敏感,偶尔用丁胺卡那。  
丁胺卡那(阿米卡星)  
链霉素:临床基本只用于抗结核。  
9、四环素类  
副作用多,临床少用,亮点:对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上似乎有且只有恙虫病会用它,也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。  
强力霉素(多西环素):恙虫病用药  
10、万古霉素  
对G+有极强的作用。  
进口药:稳可信,目前抗G+顶级药物。G+顶级药物还有:利奈唑胺(斯沃)、替考拉宁  
11、其他  
氨曲南  
甲硝唑(灭滴灵)  
替硝唑  
林可霉素
(三)呼吸内科-肺部感染抗菌药选用举例  
因呼吸内科使用抗菌药物最多,故以此为例,抛砖引玉。  
1、年轻人社区获得性肺炎  
一般是G+或支原体感染,故单用头孢一代或二代,或单用阿奇霉素(不除外有支原体感染时更适合);或单用可乐必妥针(进口左氧氟沙星,偏重时)  
2、有基础病的老年人社区获得性肺炎:  
最好联合用药尽快控制感染:头孢三代(例如头孢地嗪)+喹诺酮
(例如国产左氧氟沙星)或阿奇霉素。  
3、有基础病,医院获得性肺炎:  
(1)不是很重的,生命体征稳定的:COPD急性加重期很多都属于这个程度的。  
三代/β-内+喹;或者广谱青霉素/β-内+喹:例如头孢哌酮/他唑巴坦+国产左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+国产左氧氟沙星。  
(2)严重的:三代/β-内+喹:例如舒普深+拜复乐。或单用泰能或美平。  
(3)重症肺炎,合并G+败血症,极重度感染:可美平(美罗培南)或泰能(亚胺培南/西司他汀)+稳可信(进口万古霉素),ICU常用的一个大包围组合。图片

 


 

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