【转载】读医案学中医

                                                 作者：姬领会      山东省淄博市周村区绿芸堂领会中医诊所

老姬好久没有上来了，今发一个以前写的医案感悟，望同道赐教。当然，如果你们有名家医案，最好发到这里，老姬和你们一起感悟医案，分析医案。
张伯臾医案-----腹痛
孙某某，男，46岁，住院号：74/1973
一诊：1974年4月24日
中下腹漉漉有声，日夜无间，伴有腹胀，食后更甚，口干，大便不实，脉弦滑，苔薄白。脾胃阳虚，水饮潴留肠胃之故，病已年余，近来加剧，治当温阳逐饮。
桂枝1.5克    茯苓12克    炒白术9克    汉防己15克    川椒目9克    葶苈子18克    带皮槟榔18克    九香虫6克    炒枳壳15克     五剂
二诊：1974年4月29日
中下腹鸣响十减七八，腹胀亦减轻，大便转干，有慢性肾炎史，苔白腻，脉弦滑。停饮渐化，脾肾阳虚未复，再拟燥湿健脾，温肾逐饮。
桂枝1.5克    炒白术9克    川朴6克    青陈皮各1.5克    汉防己12克    川椒目9克    葶苈子15克    仙茅18克    炒狗脊15克    仙灵脾12克    带皮槟榔15克      五剂
三诊：1974年5月4日
中下腹鸣响已止，脘腹胀亦舒，但小腹有冷感，脉弦小，苔白腻已化。水饮得化，脾虚渐复，为肾阳不足，阴寒凝滞于下，再拟温肾阳，健脾气以善后。
熟附片9克（先煎）    肉桂丸3克（分吞）    制熟地15克    淮山药12克    茯苓12克    党参15克    炒白术12克    仙茅15克    仙灵脾15克    乌药12克       十四剂
现在，我们先对疾病做一个明确诊断：
看到病情，就知道这是消化系统的病症。
中下腹漉漉有声----------直接就可以诊断是饮留肠间，为痰饮所致。饮为实邪，所以从这里就可以知道此病人有实证存在。
《金匮要略》里谈到“饮证根据存留部位不同而分四种：痰饮，是水饮停留于肠胃部分，由于水饮的流动，所以肠间沥沥有声是主症；假如水饮潴留胁下，咳嗽牵引做痛，是为悬饮；水饮流行于四肢肌肉之间，近于体表，本可随汗液而排泄，若不得汗，必致身体疼痛而沉重，称为溢饮；如水饮停留在胸膈，阻碍肺气的宣降，以致咳嗽气逆，须靠床呼吸，短气不能平卧，或兼见身体肿大的，则是支饮”。这里的中下腹的漉漉声，就是肠道的沥沥声，所以，我们可以直接诊断为痰饮证。
日夜无间----------运动和休息都不能缓解，说明实证堵塞严重。
伴有腹胀，食后更甚-------胀，直接诊断就是气滞；一楼下水道堵塞，二楼、三楼的东西自然下不来，所以，食后更甚。结合上面的诊断，此气滞为痰饮内停堵塞所致。
口干-----------是口中津液不足所致。导致津液的不足的原因，要么是消耗过度，要么是产生不足。从此例病人的情况来看，可以排除消耗过度这个原因，所以，口干，就是津液产生不足所致。而脾主运化水液，推理之后，此口干是由脾虚不运所致。
大便不实---------肠中痰饮停滞，水液过多，故而出现大便不实的现象。
脉弦滑-------弦脉为气滞，滑脉为痰湿。
苔薄白-------淡红舌、薄白苔应该为正常，但这里的舌苔却不应该正常，原因就是前面已经出现了口干，即口中津液不足的现象，按理来说，舌苔应该是无或者很少，颜色应该发黄，然而患者却出现了薄白苔，说明寒湿较重。虽然没有舌质的情况，但从舌苔就可以明确诊断。
脾胃阳虚，水饮潴留肠胃之故--------看看症状的诊断，通过舌、脉的验证，三者相合，这样我们就可以确诊，病属痰饮，由脾虚所致，痰饮滞留，产生气滞；气虚加寒象为阳虚，这个病人的舌苔显示寒象，故而，为脾阳不足所致。
病已年余，近来加剧，治当温阳逐饮-------治病求本，此例病人的气滞是由痰饮导致，故而，温阳逐饮是治本之法。
下来看看处方：
桂枝1.5克    茯苓12克    炒白术9克    汉防己15克    川椒目9克    葶苈子18克    带皮槟榔18克    九香虫6克    炒枳壳15克   
根据病因、病位、病性加症状的处方格式，我们把这个处方进行拆分：病因为痰饮；病位在中下腹；病性为寒；症状为腹胀。
病因：茯苓、炒白术健脾利水而祛痰饮。白术土炒之后，健脾之功更强。
病位：由于茯苓和炒白术质重沉降，可以治疗中下腹疾病，所以，不用加他药就可以达病位。
病性：川椒目温阳散寒以平病性，且辛能发散，故而，更有利于痰饮的排散。桂枝温通经脉也可以平病性。其实，本方除了防己、葶苈子、枳壳之外，其余的全是温热之性。由于此例病人的寒象不是很明显，故而，用大量温热药的同时少佐一些寒凉药物，可以平药性，使得全方之药性不至于大热。药性的温热度和病性的寒凉度可以相互抵消而无剩余，治疗之后，此病好了，还不会产生其他的并发症和后遗症。
症状：槟榔理气除胀，对于下腹部气滞，效果很好。肺主排浊，在体为皮，取象比类，皮类药物可以入肺排浊，故而，槟榔带皮，效果更好；对于中腹气滞，枳壳很好，但生用之后，理气作用猛，易伤气血，而炒制之后，其一性缓，有理气之功，且不伤气血；其二是增加燥性而除湿，故而，这里用炒枳壳；九香虫理气温中，不但能平病性，更能消除腹胀，用于此证，甚是得宜。
由于痰饮为病邪，故而，我们要给它以出路而外排，大便本来就不实，故而，只有走小便，这时，用上防己和葶苈子以利水，加速病邪的外排。
看看这张处方，有两大妙处：
1：给邪留有出路。实邪滞留，犹如老鼠在屋，不战而屈人之兵，为之上策，增强自身脏腑功能，打通病邪外出之路，不费力，而病自愈。
2：用量很有度。给邪开路、治疗症状的药物剂量很大；补阳健脾为中等剂量；而平病性却是小量。从这里我们就可以知道一个中药剂量的把握点。
我们说一味药的剂量大小，不是看这味药在处方中的用量，而是和这味药的常用剂量做比较，常用量范围的上限或超出常量者为量大；常用量范围的下线或比常量小者为量小。比如九香虫，常用量为3—6克，现在用到了6克，这就是大量用药，葶苈子，常用量为3—10克，这里用到18克，这就是大剂量。桂枝的常用量为3 —9克，而这里只用到1.5克，这就是小剂量。说到这里，我对张老的用药思维很是敬服。
桂枝的应用，妙哉。肺有通调水道的作用，本方在用大量的防己、葶苈子降肺而从下排浊之时，少佐以桂枝，向上宣肺，以“提壶揭盖”，使得痰饮之邪浊更加畅排，真是妙用之极。
生活当中，当茶壶里的水太多的时候，我们向外倒水，则水流不畅，当把壶盖揭开之后，茶水则哗哗而出，这就是“提壶揭盖”。本处方中的桂枝，就是用来“揭盖”的，“重鼓不用响锤”，“揭盖”，只需有一个小口就足够了，所以，桂枝的用量很小。
有是证，用是药，二诊时病情发生了变化，故而，用药也要灵活应变。
中下腹鸣响十减七八---------治病求本，痰饮渐除，病证岂有不好的道理？
腹胀亦减轻----------对症治疗，好转是意料中的事。
大便转干---------痰饮渐除，肠道中的水液减少，故而，大便转干。
有慢性肾炎史----------慢性肾炎，是西医病名。我们在临床的时候，中医的知识要掌握，西医的东西也要了解，这是必须的。
苔白腻，-------苔由薄白转为白腻，白腻为寒湿胜。看似病情加重，实为脾的运化功能恢复，布散津液功能增强的表现。
脉弦滑------弦滑之脉在前面已经解释过了。由于中医更多的时候只是定性而不定量，故而，弦、滑的脉象程度改变，只有大夫自己知道。这是中医的一大缺点，所以，我们不能从脉象来看说是病情没有变化。
停饮渐化，脾肾阳虚未复，再拟燥湿健脾，温肾逐饮。--------从病人的症状可以看出，痰饮减少，属寒的病性表现突出，结合“肾炎病史”，处方时消除痰饮之力可以减弱，而温脾肾之阳的作用可以增强。
在二诊处方时，用一味苍术（茅术即我们常说的苍术）来健脾燥湿而消除痰饮，代替了茯苓和白术，这是因为从“大便转干”就可以知道痰饮已经很少，“杀鸡何用宰牛刀”，用少量的祛除痰饮之药就可以了。白术治疗因脾虚而导致的痰湿水饮很是对症，而苍术则是治疗湿胜脾不是很虚的病症，从“苔白腻”就可以知道脾气已经恢复，运化功能增强，所以，此时用苍术代替白术很是及时。苍术经过炒制之后，祛湿之力更是增强，由于只用一味苍术来治疗痰湿之病因，所以，炒制是必须的。这时，由于病邪的减少，故而也就减少了给邪以出路的防己、葶苈子的用量，由于腹胀减轻，故而，消除症状的槟榔之量也减少。
由于寒象比前增多，故而，加用较多的的温阳之药，如仙茅、狗脊、仙灵脾等以平病性。其实，脾肾阳虚也是疾病的产生原因，所以，仙茅、狗脊、仙灵脾也是治疗病因的药物。
二诊的处方中又加有厚朴和和少量的青陈皮，这是由于“性如铁石之降”的槟榔剂量减少，用相对温和的厚朴来消痰湿以除胀，治病而不伤正，且厚朴配伍升清阳的苍术，一降一升，痰饮消除更快；又由于中焦为脾胃所呆之地，“脾恶湿”，此地清洁，脾胃则舒，少量的青陈皮理气祛湿，打扫中焦之地，使得脾胃主动的乐于发挥功能。大师就是大师，有此等思维，佩服。
三诊之时，病情也发生变化：
中下腹鸣响已止---------说明痰饮已除。
脘腹胀亦舒--------说明痰饮所致的气滞也缓解。
但小腹有冷感--------新病已愈，旧有的“慢性肾炎”之证突出。
脉弦小-------弦为气滞；“寒则收引”，寒气重则脉小。
苔白腻已化--------脾功能已趋正常的标志。
水饮得化，脾虚渐复，为肾阳不足，阴寒凝滞于下，再拟温肾阳，健脾气以善后----------此时重点在于温肾祛寒，少佐以理气。“斩草除根”，“未病先防谓之神”，为了防止痰饮证的再次发作，故而，还应加用常规的健脾益气之品。
三诊时的处方，附子、肉桂、仙茅、仙灵脾以温肾祛寒；乌药理气除胀，且对小腹的寒凉有很好的温散作用，一举两得。山药、茯苓、党参、白术健脾益气，防止疾病复发。这里应用熟地，也是很妙：“善补阳者，阴中求阳”，补肾阳，岂能不补肾阴？佐以熟地，肾阳能更好得补。虽然熟地滋腻，但痰饮已去，且还有茯苓、白术、山药这些健脾祛湿药存在，故而放胆用之，毫无后顾之忧。
纵观此病案，我们可以得到以下启发：
1：提壶揭盖法的临床应用。
2：要具有给邪开路的思维。
3：药物和药量一定要随着病情的变化而变化。
4：清扫脏腑所呆之地，按照脏腑喜好而用药。
5：用药之阴阳配合的应用。

又是好久了，最近在门诊诊治之余，正在为一出版社写《读医案学中医》这本书稿。现在，再贴一篇出来，望各位同道老师赐教。哦，老姬现在所写的医案，都是张伯臾张老先生的。
奔豚气（脑膜瘤切除后继发腹型癫痫）
王某，男，57岁，军人，门诊号：76/58952
一诊  1976年7月14日
脑膜瘤手术切除后，时有气从少腹上冲至口，头晕屋转，甚则昏倒，后头项胀痛，两足筋脉拘急，脉小弦滑，苔薄白腻，某医院诊断为继发性腹型癫痫，曾长期服用抗癫痫药物无法控制。据脉论证，为奔豚气也。乃由脾肾阳气不足，痰浊内生，肝气夹痰浊上逆而发。治拟温阳逐饮化痰降浊。
熟附片9.0克（先煎）  生白术9.0克  福泽泻15.0克  川桂枝4.5克  茯苓12.0克  葛根9.0克  制半夏9.0克  陈胆星9.0 克  石菖蒲9.0克  炒当归12.0克  生白芍12.0克  白金丸3.0克（分吞）          稍加减服二十剂
二诊  1976年8月3日
头晕、气从少腹上冲之症本周只发生一次，一分钟即止，较前大为好转，后头项胀痛亦减，两足筋脉拘急依然，自汗盗汗，脉沉迟，苔薄腻。仍守前法增入益气养血之品。
熟附片9.0克  生白术9.0克  福泽泻15.0克  川桂枝4.5克  云茯苓15.0克  炙甘草3.0克  制半夏9.0克  炒当归12.0克  制熟地12.0克  炙黄芪15.0克  生白芍12.0克  白金丸3.0克（分吞）     十四剂
三诊  1976年8月18日
劳则易发头晕，后头项板胀未作，两足筋脉拘急已平，出汗亦减，脉虚弦，苔薄腻已化，舌质淡红。痰浊已化，气血两亏，虚风上扰渐平，原法叠投，更进一筹。
原方加生晒参9.0克（令煎代茶饮）    十四剂
四诊  1976年9月1日
头晕未发，后头项已舒服，口不干，精神转佳，脉沉细，舌淡有裂纹。气血两亏渐复，虚风得平，症势已有向愈之象。
熟附片9.0克  炒白术9.0克  福泽泻15.0克  潞党参12.0克  炙黄芪12.0克  全当归12.0克  制熟地12.0克   炒川芎6.0克  制半夏9.0克  云茯苓12.0克  白金丸3.0克（吞服）   七剂
另：生晒参9.0克（另煎代茶）
【病症诊断】
脑膜瘤手术切除后，------西医手术，损气耗血。
时有气从少腹上冲至口，头晕屋转，甚则昏倒，------奔豚症状。
后头项胀痛，------为气滞所致。
两足筋脉拘急，-----阴血不足可以导致，寒湿滞留也可以导致。
脉小弦滑，---热胀冷缩，小，为寒所致；弦，为气滞所致；滑为痰湿滞留所致。
苔薄白腻，-----白为寒；逆为湿。
某医院诊断为继发性腹型癫痫，曾长期服用抗癫痫药物无法控制。------虽是西医病名，但中医认为无痰不做痫，所以，治疗时一定要加用祛痰之药。
据脉论证，为奔豚气也。------从症诊断。
乃由脾肾阳气不足，痰浊内生，肝气夹痰浊上逆而发。------内有寒湿，兼有气滞。
治拟温阳逐饮化痰降浊。-----标本兼治。
【处方分析】
附子温肾脾之阳、祛寒湿；茯苓、白术健脾利湿；半夏、胆南星、石菖蒲、白金丸以祛痰；桂枝温阳散气，泽泻泻肝降气；葛根解肌散寒；当归补血活血，白芍柔肝养血。
纵观全方，既有治奔豚病根本原因之药—附子、茯苓、白术，又有治疗素有之疾根本原因的药物—白金丸、胆南星、石菖蒲、半夏，也有治标之药—桂枝、泽泻、白芍，更有治疗表象的药物—葛根、当归。药物不多，但照顾全面。
【用药之妙】
1、附子。
一味附子，既能补脾肾，又能祛寒湿，用于此证，没有耗费之功能。用药，最好是“人尽其才，物尽其用”，使其功能全部发挥。
附子和乌头同出一物。在中药应用里有“十八反”，其中，乌头反半夏，也就是说乌头和半夏同用很有可能会引起中毒。这个问题古今医家看法不一，古代有不少相反药物配伍应用的方例，在实际应用中也证明某些相反药物可以合用。动物实验证明，乌头与半夏配伍，没有见到毒性明显增加。另有介绍，临床将熟附子与制半夏同用，通过多年观察，未见任何不良反应。《寿世保元》中的回阳救急汤，《济生方》中的五浮丸、二生汤，《金匮要略》中的附子粳米汤等都用附子和半夏配伍。
不过，据说有因附子和半夏同用引起中毒死亡的，故而，临床不可不慎。
2、泽泻。
张仲景有句话“病痰饮者，当以温药和之”，这就是说对于寒痰寒饮所致病症，要用温性之药进行治疗，不能用热药。生活当中，刚从冰箱里取出的冻肉，有谁用开水化冻？由于附子性热，就如化冻肉之开水，这时少加一点凉水，中和形成温水，祛寒痰很是对症，而泽泻性寒，就是这个凉水。更有，泽泻能泻肝降气，可平上逆之气，一举两得，不能不妙。
有人会说川楝子性寒也能降气，为什么不用？原因是川楝子虽然能降气而平上逆之气，但其不入脾肾，所以不能中和附子之热。
3、葛根。
葛根解肌，可以治疗项部胀痛；葛根升阳，可使脾阳上升，阳升寒化，湿亦得解；葛根升提，起到引导药的作用，能使诸药作用上达而消除头部症状。
4、石菖蒲。
芳香走窜，化湿豁痰而开窍，既能治疗旧有的癫痫，又能治疗奔豚气上冲之后的头晕、昏倒，一药二用，很是高明。
5、桂枝。
心为君主之官，主管神志，桂枝能温心阳，可以恢复心功能，这样就使癫痫和奔豚气所致的神志病缓解；桂枝辛温发散，能使欲发之奔豚气就地散开，不会聚而上冲。
6、当归、白芍。
血为气之母，气藏于血之中，当归补血、白芍养血，血足之后，气得以藏，这样就会减少逆乱之行，妙。
7、白金丸。
《外科全生集》和《普济本事方》都有记载，处方都一样，均为白矾和郁金，不一样的是量，《外科全生集》上是白矾和郁金各等分，而《普济本事方》却是白矾和郁金为3:7的比例混合。白金丸具有豁痰、散结、通窍、清心、安神的作用，对于痰阻心窍引起的癫痫效果不错。
8、胆南星。
这里有人会说，此病为寒湿，为什么要用胆南星之凉性药物来祛痰？
胆南星的祛痰作用很好，对于癫痫效果不错；奔豚气的上冲，也是一种风，胆南星能祛风，所以，为正治。
痰郁日久化热，这是必然，用凉性的祛痰药治疗更为对症。
我们再看看二诊的情况。
【病症诊断】
头晕、气从少腹上冲之症本周只发生一次，一分钟即止，较前大为好转，后头项胀痛亦减，-----辩证准确，标本兼治，效果自然很好。
两足筋脉拘急依然，----既然有祛寒湿的药物，但此症没有缓解，就说明这是由气血不足引起。
自汗盗汗，-----气不固摄，津液外出。寒湿之邪虽得以排散，但正气未复。
脉沉迟，-----沉主里，迟为寒。
苔薄腻。-----腻为湿。
仍守前法增入益气养血之品。-----药已对症，稍加调整，继续应用。
【处方分析】
由于头部的表象缓解，所以，这里去掉了葛根、胆南星和石菖蒲；而气血两虚的情况现在突显出来，所以，就加用了炙甘草、炙黄芪和熟地以益气养血。其他治本之药不变。
【用药之妙】
1、熟地。
有人会说，熟地滋腻，会妨碍痰湿化解，怎么能用？
呵呵，看看陈士铎在《本草新编》中的一段话就会明白：或问熟地腻膈生痰，世人以姜汁、砂仁制之可乎？顾熟地何尝腻膈也。熟地味甘而性温，味甘为脾胃所喜，性温为脾胃所宜，脾胃既不相忤，又何腻膈哉。况熟地乃阴分之药，不留胃中，即留肾中。胃为肾之关门，胃见肾经之味，有不引导至肾者乎。腻膈之说，起于不知医理之人，而不可惑深知医理之士也。虽姜汁开胃，砂仁苏脾，无碍于熟地，而终不可谓熟地之腻膈生痰耳。
所以说，熟地不会妨碍痰湿化解。
其实，更妙的是，熟地质重，具有沉降之性，能引其他的补气益血之药直达腿脚。
2、据病用药。
黄芪和甘草，生用炙用效果不一样。
生黄芪有补气固表、利水消肿、托毒排脓之功，炒炙之后，专一补气健脾。
生甘草有清热解毒、润肺止咳的作用，但炒炙之后，却能补气健脾。
张老的这个处方，就是炙用益气而健脾。气能固摄，气足之后，汗出则会减少；气能生血，补气之后，血得补充，脚部的症状即可得到缓解；脾主运化，脾功能增强，寒湿得以运化；脾主四末，脾功能增强，脚部的营养得以补充。
再来看看三诊的情况：
【病症诊断】
劳则易发头晕，后头项板胀未作，两足筋脉拘急已平，出汗亦减，脉虚弦，苔薄腻已化，-----寒湿减少，气血逐渐恢复。
舌质淡红。-----淡红舌应该是正常的，但对这个病人来说，就要把淡和红分开：淡为虚，红为火。结合前面的病症们可以知道此火的产生有二：一种原因是癫痫日久，痰郁化火；一种原因是阴血不足，出现虚火。
痰浊已化，气血两亏，虚风上扰渐平，原法叠投，更进一筹。----效不更方，继用即可。
【处方分析】
这次处方，只在前方的基础上加用了一味药生晒参。
生晒参，是人参的一种加工制品，是取鲜参洗刷干净，日晒一天后，再用硫磺熏过晒干而成。其性平和，不温不燥，既可补气、又可生津，适用于扶正祛邪，增强体质和抗病能力，所以，单煎另饮，效果不错。
最后，看看四诊情况：
【病症诊断】
头晕未发，后头项已舒服，口不干，精神转佳，-----药已中病，邪去正复。
脉沉细，-----沉主里，细主湿和虚。
舌淡----主虚。
有裂纹。----阴虚不足的表现。
气血两亏渐复，虚风得平，症势已有向愈之象。----遵法继用。
【处方分析】
继续用附子、熟地、当归以补肾养血；半夏、茯苓健脾除湿；炙黄芪补气健脾；泽泻泻肝降气，并制约附子之热；白金丸消痰。加用党参以健脾益气，增强后天之脾的功能；川芎活血的同时，因其性上行，能引导气血上行，所以，可以更好的治疗头部的病症。继用生晒参益气扶正。
【用药之妙】
1、白术。
前面的三次处方，用的都是生白术，而这里用的是炒白术，原因是生白术燥湿之力强，而炒过之后，燥湿力缓，健脾益气作用增强。病人开始就诊时寒湿很盛，用生白术来燥湿，很是对症，但现在是病人康复期，以健脾补气为主，所以，这里用炒白术。
2、党参。
补气健脾的同时还能补血，对于后期需要补养的病人很是适合。
3、川芎。
川芎为走而不守制药，上行头目，下行血海，有行气活血、搜风、开郁之功能。生用后，走窜之力强，更易伤阴血，这也是刚开始对病人不用的原因，现在，康复期的治疗，补泻结合，动静结合，在大队补养药中加上动药川芎，效果更好，但为了减少走窜伤阴，所以，进行炒制。这是细微之妙。
【学习感悟】
通过这则病案，我们能学到：
1、素有疾病，如果是此次发病的根本原因，处方时一定要治疗。
2、考虑周详，选好主药。
3、掌握“温药和之”治疗痰饮的另一种寒热结合用药法。
4、对于慢性病症，辩证准确，用药到位后，一定要守方，即效不更方。
5、康复期的治疗，增强后天之本----脾的功能很是关键，且用药要柔和，不可过偏。
6、同病异治。临床上不要过多的考虑病名，而要从病症入手准确诊断，处方治疗。

厥冷（神经官能症）（草稿） 杜某，男，46岁，门诊号：76/59049 一诊  1976年10月24日 畏寒肢冷十余年，冬令非炉火不温，易惊恐，艰寐，头额痛，鼻咽干燥，口疳，便软，脉弦小，舌质暗。久服大量附、桂、姜等温热之品未效，又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减，症状未见好转。细查病情，脉证参合，乃属阳损及阴，阴阳两虚，试投二仙汤调补阴阳，以观动静。 仙茅12.0克  仙灵脾12.0克  炒当归9.0克  制熟地9.0克  巴戟肉9.0克  山萸肉9.0克  盐水炒知柏各4.5克  砂仁2.4克（后下）                                               十四剂 二诊  1976年11月10日 药后畏寒减轻，口疳已愈，头晕，脉舌如前。肾亏虚风上扰，守前方再加温镇。 原方加紫石英30.0克（先煎）  鹿角片9.0克       十四剂 三诊  1976年12月8日 阴雨天仍有怕冷感，过烦则失眠，心悸不宁，舌淡红，脉弦滑。原方损益。 仙茅15.0克  仙灵脾15.0克  炒知柏各4.5克  巴戟肉12.0克  当归12克  鹿角片9.0克  炙龟板15.0克（先煎）  枣仁9.0克  炒川芎6.0克  淮小麦30.0克  煅龙骨30.0克（先煎）十四剂 四诊  19771月18日 叠进二仙汤加减调治后，晴天不怕冷，阴雨天形寒亦减大半，四肢已温，夜半时偶有肢麻，脉小弦，舌淡红胖，肾脏阴阳两亏渐复，脾有蕴湿为化，续予效法，参入健脾化湿之品以善后。 仙茅15.0克  仙灵脾15.0克  炒知母6.0克  全当归15.0克  巴戟肉12.0克  朱茯苓12.0克  福泽泻15.0克  生米仁30.0克  指迷茯苓丸9.0克（包煎）                        十四剂 【病症诊断】 畏寒肢冷十余年，-----人见寒冷则感觉身体发凉，但多穿衣或在室内则不感觉冷，平素较正常人怕冷者即畏寒，也就是说怕冷但得温缓解；而恶寒则是得温不缓解。一般认为，畏寒是阳虚的表现。在中医基础理论课本里谈到气有温煦作用。温煦作用的产生机理是气是人体内唯一具有自主运动功能的物质，随着气的运动，运动产生摩擦，摩擦生热。所以，出现了畏寒，就说明是人体内气的运动减弱所致；肢冷的发病机理也一样，不过多了一层考虑，就是脾主四肢；病程十余年，很长，这时要考虑的是“久病必有瘀”、“久病入络”等。 冬令非炉火不温，-----得温缓解，这就是畏寒。 易惊恐，-----虽然惊恐伤肾，但容易被惊吓却是胆虚的一个诊断依据。生活当中常说的“看你胆小的，遇点事就害怕”即为胆虚易惊的明证。临床上见到胆虚脉之人，直接告诉其容易受到惊吓，病人会连连点头的。 艰寐，-----失眠的原因很多。 头额痛，-----疼痛的机理有三：不通则痛、不营则痛、不松则痛。在头额这个地方，只有两种情况，这就是气血不通或气血不足引起，根据剧烈程度和疼痛的性质很好鉴别：疼痛剧烈为实证；疼痛隐隐者为虚证；胀痛者为气滞；刺痛者为血瘀等等，可惜的是这里没有过多谈及。 鼻咽干燥，-----津液不足所致。 口疳，-----是一种以口舌反复生疮、疼痛溃烂为主要特征的口腔疾病，也就是我们现在常说的反复性口疮、口腔溃疡，根据颜色可以诊断病性：红者为热；白者为寒。 便软，-----说明津液滞留肠道之量稍有过多。 脉弦小，-----弦，为气滞，小，寒缩所致。 舌质暗。----暗，为血瘀所致。这里如果有舌苔的情况则更好。 现在，我们综合一下上面的诊断：胆气虚弱；肝气郁结；脾虚不运，津液布散失常；且有瘀血内阻。 然后，我们再往下看： 久服大量附、桂、姜等温热之品未效，-----药不对症，岂能有效？ 又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减，症状未见好转。-----桂枝龙牡汤是桂枝汤加上龙骨和牡蛎组成的，具有调阴阳、和营卫、固涩津液的作用，为什么对此病人用这个方，我不明白；当归四逆汤是由当归、桂枝、白芍、甘草、通草、细辛、大枣组成，具有温里散寒、养血通脉的作用，用此之后，症状还未好转，这就说明此病症不是由于寒滞血脉所致。 细查病情，脉证参合，乃属阳损及阴，阴阳两虚，试投二仙汤调补阴阳，以观动静。-----所有病症之病态，中医上只分为两种：实证和虚证，治法也只有两种：实证用通利法，虚证用补益法。既然前面的大夫用通利法不效，就只能说明病人为虚证，所以，张老就用补益法进行治疗，看看上面的“试投”二字就可以知道。 临床上有一种治法，叫做实验性治疗，中医、西医都有。就是说在诊断不是很清楚的时候，我们就要“试投”小量药物，以观疗效。 【处方分析】 由于是实验性治疗，所以，药量相对较小，这点，看看后面的用量就可以知道。 二仙汤加上熟地、山萸肉和砂仁，熟地、山萸肉滋阴补肾，以达到阴阳之量平衡的双补，砂仁醒脾，刺激后天之本，使其更好的发挥功能。 这里有个问题，既然二仙汤本身就是阴阳双补的方子，为什么不加大知母、黄柏的用量那？ 这时因为病人本身就是“畏寒肢冷”，如果还用过量的寒凉之药，则必然会导致病人“不温”，所以，增加其他属性为温热的的滋阴药以阴阳双补，效果更好。 【用药之妙】 处方中的知母和黄柏，炒，是为了减弱其“寒”性；盐水炒，则是为了更好的入肾。 用了炒当归，则是为了缓和当归活血之力，养血之力绵绵，效力时间增强。 我们都知道一句话：“虚不受补”，就是对于虚弱之人，应用补药的时候，应从小量、力弱的药开始，不能一上来就大剂量的进补，否则就会“适得其反”。 有一个真实的故事，在文化大革命时期，有一个五天没有吃饭的小伙子来到了一家门前，适逢大妈刚蒸了一锅馒头，大妈也是好心，就让小伙子吃，一连吃了七个，结果，小伙子暴毙。这就是虚不受补的严重结果。 生活当中，大病之后，都要以少量多次容易消化的食物慢慢调理，有谁见过病人大鱼大肉的“海吃”？这都是对“虚不受补”原则的掌握应用。 焦树德老先生在《用药十讲》中说的很好：白扁豆补脾不腻，化湿不燥，对脾胃虚弱或大病后，初用补剂时，先用扁豆，最为合适，能调养正气而无饱闷之弊。 张老在处方中先用了炒当归，也应该有此意，看看后面的处方，用的是生当归，就可以知道。 我们再来看看二诊的情况。 【病症诊断】 药后畏寒减轻， ----说明有效果。有人会问：按照你前面的诊断，应该补胆疏肝、健脾布津、少佐活血才对，可为什么张老用了阴阳双补之法后也有效果？呵呵，这就是治疗思维的问题，就是好多人说“十个大夫开十个方子” 的问题。人体之病，从病因来说，只有两种：邪实和正虚。我们中医上常说“扶正祛邪”，为什么不说“祛邪扶正”？就是因为在一般情况下，扶正是第一的，祛邪为第二的。对于此病人而言，邪实不甚，故而，扶正之后，人体自我抵抗力、调节力增强，这样就能间接的起到祛邪的目的。还有一个原因：畏寒是得温缓解的病症，现在用了补阳药而为人体补“火”，畏寒岂能不缓解？ 口疳已愈，-----中医认为，肾水在下，心火在上，水火相吸，人则平安。一旦阳气不足，肾水寒凉，使得上行之水量减少，下吸火之量也相应减少，这样，就导致一部分火“炎上”而出现口疮，。临床上绝大部分的口疮就是这个机理造成的。用补阳药之后，肾水得温，上行之水量增多，吸引心火下降，这样，口疮即愈。我在临床上常给病人用一味肉桂泡水代茶饮，效果就不错。 头晕，----直接原因为虚所致。 脉舌如前。-----对于舌脉，中医更多的是定性而不定量。 肾亏虚风上扰，守前方再加温镇。-----这句话的来源不清楚。 【处方分析】 此次处方，加用两味药，紫石英和鹿角片。 紫石英性温，有镇静安神，降逆气的作用。《本草再新》中说有“养血祛湿”的作用；鹿角片，补肾阳、益精血、强筋骨、行血消肿。加用两药，增强温补之功。 【用药之妙】 张老此次，加用紫石英，甚是妙极： 1、药已见效，继服就是，不过，考虑到头晕为虚所致，没有直接滋补，而是间接补虚。一个人干了一天活，很累，怎么办？休息就是。一个感冒病人，头晕身困，怎么办？多休息睡觉。所以，休息睡觉是人体自身补虚的一个办法。紫石英，安神养血，应用之后，让人体休息睡觉而“扶正”，是不是很妙？前面的药物都是扶正，这里再用紫石英扶正，全方浑然一体，好。这点，看看张老治疗风湿病人而用磁石也可以知道。 2、上为阳，下为阴。畏寒肢冷之人，腿脚更甚。补阳温热之药，应用人体，“火性炎上”，所以，上半身更容易温热。对于下半身之寒，没有引导药，则效果不是很好，现在，加用紫石英，质重下沉，引温热之药下行，可使腿脚更快的温，此为又一妙。 加用鹿角片，也是很妙： 用药应动静结合，补泻结合。前面所有之药，只有当归和砂仁为动药，且当归为炒制，砂仁量太小，不足以使补药快速发挥作用，加用“血肉有情之品”的鹿角，补阳活血，增加动药之力；鹿角生用，具有散热之功，一方面可以解除病久之郁热，另一方面可以使其他温阳药之“热力”发散而快速达部位。一药三用，很不错。 现在，再看看三诊时的情况。 【病症诊断】 阴雨天仍有怕冷感，-----这就说明天晴的时候，怕冷的感觉不明显。 过烦则失眠，-----烦躁，总由热引起。 心悸不宁，------虚可引起，火热之邪也可引起。 舌淡红，-----质暗之色已经消退，一个是活血药物的作用，一个是温热药的作用，因为“血得温则活，得寒则涩”。这里，淡主虚，红主热。 脉弦滑。-----弦为气滞，滑主痰湿。 由于脉上没有出现热象，所以，舌和症状诊断出来的热应为郁热。 原方损益。-----遵法继用。 【处方分析】 前方将炒当归变成生当归，去掉熟地、山萸肉、砂仁和紫石英，加上炙龟板、枣仁、炒川芎、淮小麦和煅龙骨，并增大了剂量，这样，阴阳双补，活血安神的作用大为增强。 【用药之妙】 1、枣仁和煅龙骨。 它们都有很好的安神作用。安神之妙，前面已经谈了。从这里更可以看出，前面处方中紫石英所起的作用是安神。 所以，恢复正气，安神休养至关重要。 2、炒川芎。 川芎活血的作用很强，容易伤阴血，所以，炒制之后，使得活血作用绵柔。 3、淮小麦。 淮小麦养心安神，功同枣仁、煅龙骨。 最后，来看看四诊情况：   【病症诊断】 叠进二仙汤加减调治后，晴天不怕冷，阴雨天形寒亦减大半，四肢已温，-----正盛邪退，病情明显好转。 夜半时偶有肢麻，----麻，为气血不通所致。半夜，为阴气最盛的时候，此时，气血流动缓慢。从这里可知，病人仍为阳气不足，气血不畅。生活当中，有人跷二郎腿后会出现腿麻，这就是压迫所致的气血不畅。 脉小弦，-----小，仍为寒所致；弦为气滞。 舌淡红胖，-----淡为虚；红为郁火；胖，为水湿郁滞所为。这里有一个问题，就是病人的水湿是怎么来的？一是病人开始就有脾虚不运的情况存在；二是土克水，脾为土，肾为水，前面的病情是脾虚肾亦虚，后面随着治疗的进行，只是补肾而没有健脾，使得水旺之后反而侮土，这样一来，土则更加虚弱。脾主运化，水液不运，凝聚成湿。 肾脏阴阳两亏渐复，脾有蕴湿为化，续予效法，参入健脾化湿之品以善后。-----肾脾双补，先天之本和后天之本同时补益，兼消水湿。 【处方分析】 二仙汤补肾之阴阳，茯苓、泽泻、薏米健脾清热利湿，指迷茯苓丸燥湿和中、化痰通络。全方共用，扶正祛邪同时进行。 脾为后天之本，病人在康复期脾功能的正常很是关键；此时病人表现出脾虚湿盛的情况，由此两点，健脾祛湿为正治。 【用药之妙】 1、泽泻。 泻肝、肾之火，逐膀胱、三焦之水，既能防止仙茅、仙灵脾、巴戟天之热，又能消除水湿，减轻脾的负担。 2、赤茯苓。 我们常用的茯苓为白茯苓，具有利水渗湿、健脾宁心的作用，而赤茯苓却具有渗利湿热的作用，对于“舌红胖”的表象具有很好的治疗作用。 3、生米仁。 就是生薏苡仁，具有健脾、利湿、排脓、舒筋的作用，既能健脾而调治病之根本，又能利湿而消除表象。 也许有人会说，清利湿热的药物很多，如车前子、滑石、萹蓄、瞿麦等，为什么不选那？ 这时因为它们虽然能利湿除热，但没有健脾之功。 4、指迷茯苓丸。 由茯苓、枳壳、半夏、芒硝、生姜、组成，具有燥湿和中、化痰通络之功，既可以治疗痰饮留伏的筋络挛急、臂痛难举之证，又能治疗治中焦停痰，伏饮之证。 张老应用此成药，想法可能有二：一是治疗“舌胖”的中焦伏饮；二是考虑到“肢麻”，是由痰饮留伏导致血脉不通，加上阳气不足，气血运行缓慢。 【学习感悟】 1、学会应用实验性治疗。 2、当邪不甚的时候，我们可以单用扶正法治疗。 3、学会安神药的另类应用。 4、善于应用中成药。 脏毒（慢性溃疡性结肠炎） 骆某，男，46岁，住院号：73/1434 一诊  1974年1月13日 腹痛里急后重，大便量少，或为赤白冻，或为鲜血，日行三至四次，日间畏寒，夜间烦热，时轻时重，病延十载，脉弦小苔黄腻。 炒槐花18克  炒当归12克  墨旱莲15克  炒茅术9克  炒黄柏9克  香连丸4.5克（分吞） 全瓜蒌12克  薤白头6克  焦楂曲各9克  荠菜花12克                         服十余剂未见效 二诊  1974年1月25日 腹痛肠鸣，里急后重，便日行四至五次，色暗红，量不多，脉弦小，苔腻舌边暗。 黄连3克  阿胶9克（烊冲） 丹参15克  当归18克  赤白芍各9克  炒槐花30克  旱莲草15克  全瓜蒌12克  薤白头6克  二妙丸9克（分吞）                      服三十余剂效不显 三诊  1974年2月28日 大便日行三四次，色鲜红加白冻，两胁胀痛，纳可，脉弦小，苔薄黄腻。 槐花炭15克  炒防风9克  炒赤芍12克  阿胶12克（烊冲） 陈皮4.5克  甘草6克  米仁15克  焦楂曲各9克  红藤30克  败酱草30克  脏连丸9克（分吞）                 服十剂 另：青黛粉4.5克  白芨粉6克  皂荚粉4.5克  加温水100毫升调匀灌肠，初每日一次，后隔日一次，至基本痊愈出院。 【病症诊断】 腹痛里急后重，-----里急后重是自觉腹内拘急、疼痛不舒、便意急迫，但肛门重坠、便出不爽的表现。----为气虚不固、气虚推力不足所致。 大便量少，-----气虚推力不足或是肠中浊物很少。 或为赤白冻，----赤，为出血；白冻，为寒痰。 或为鲜血，----出血明证。 日行三至四次，-----比较重。 日间畏寒，----阳气虚弱，温煦作用不够。 夜间烦热，----浊气郁滞而发热。 时轻时重，----气滞所致之症。 病延十载，-----病程很长。 脉弦小----弦，为气滞；小，气血不足可致；寒也可致。 苔黄腻。-----黄，为火所致；腻，为湿所致。 从上可知：患者为气虚不足，病久及阳，阳气虚弱；清气不足，浊气郁滞。气对津液有布散作用，气虚不能推行津液，津液滞留，出现痰湿，阳气不足而生寒，寒痰凝结，出现“白冻”；气虚不固，血液外出，出现“出血”；阳气不足则畏寒、气滞郁热而生烦；气虚不固、推力不足则出现里急后重。 【处方分析】 槐花、墨旱莲止血；当归活血补血；苍术除痰；黄柏清热燥湿；瓜蒌、薤白除痰理气；焦楂曲消食化积；香连丸、荠菜花治疗痢疾。 注意，本次处方后注明“服十余剂未见效”。 我们来看看二诊时的情况： 【病症诊断】 腹痛肠鸣，里急后重，便日行四至五次，----病症基本同前。 色暗红，----还有出血情况。 量不多，脉弦小，苔腻----诊断同前。 舌边暗。----有血瘀情况出现。 【处方分析】 黄连清热；阿胶补血；丹参、当归、白芍活血补血；槐花、旱莲草止血；瓜蒌、薤白祛痰理气；二妙丸（苍术、黄柏）清热燥湿。 注意，病案注释“服三十余剂效不显” 最后，我们看看三诊时的情况： 【病症诊断】 大便日行三四次，色鲜红加白冻，----病症同前。 两胁胀痛，-----气滞明显。 纳可，脉弦小，苔薄黄腻。----诊断同前。 【处方分析】 槐花止血；赤芍凉血止血；阿胶补血；陈皮燥湿健脾；甘草健脾泻热；米仁利湿泻热；焦楂曲消食化积；红藤清热解毒、活血化瘀；败酱草除肠滞；防风、脏连丸治肠风下血。 青黛清热凉血而解毒；白芨止血；皂荚除痰，灌肠之后，药物直达病所，故而取效。 【学习感悟】 1、这里有一个问题：就是张老用了这么多药之后，效果都不是很好？ 从以前的处方可以看出，虽然有的时候可以采取祛邪扶正法来取效，但更多的是要采用扶正祛邪法来治疗疾病。这个病人，虽有病邪存在，但病程十年，阳气虚弱为根本，故而，扶正应为第一要。看看前面的处方，除了当归、丹参、阿胶、白芍补血养血之品之外，别无补品，所以，效不显。 最后的灌肠，是改变给药途径，直接去除病邪之法，故而能收到一定的效果。 我记得《江苏中医杂志》1983年第一期上有一篇文章：张德林介绍，曾治一男性患者，心中虚烦懊恼，身热不去，胸脘闷痛，连服两剂栀子豉汤，收效甚微，后用栀子、杏仁按2:1配比，研细，加白酒调成糊状，于睡前外敷膻中穴，用汗巾捆好，隔夜取下，局部呈现青紫色，闷痛即止。这就是改变用药途径而使药物直达病所。 2、其实，对我们而言，治好之验案值得好好学习，没有治好的失误病例也值得好好思考。 此例病人，用了大量的祛邪药，应该有效，但结果却出人意料，原因就是正气未复，“正不压邪”，邪更盛。 我记得以前写过一篇文章“读裘裴然老先生一则病例叙述有感”， 原文是这样的： 裘裴然老先生自述：还记得在十年前治疗过一痰饮患者。证见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，病程已历年余，服中药已数百剂并遍尝西药，都无效果。该病员身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，脉见沉弦。按照中医辨证，系属痰饮一类。治本则用温药和之，治表则用峻药逐之，前医多用温肺去饮、运脾去痰等法，其治法是无可非议的，然而病情始终未见好转。后乃求治于我，为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。我已技穷束手，而该病人既以虚名见慕，又屡更多医，均无办法，故治虽无效而仍坚求继续治疗。我不得已为其处一方，药仅三味，即黄芩、龙胆草、生地黄。芩地各一两，龙胆草五钱，与服两剂，竟奏意外之功，咳嗽十减其九，痰唾如涌之象亦除，又服数剂而病愈。该病系痰饮，又无明显热象。“温药和之”，为医界公认的治法，然而攻逐去饮、温肺化痰、理气降逆之剂叠进而无寸效，最后乃以一般所忌用之方而愈其病，这已不是所谓不拘一格乃是破格的治法，然而居然用此以起经年不愈的沉疴。这种“法外之法”使我深切感到处方的不易，医生真是“可为而不可为”，叶天士说这些话，大概也有同样的感受。 通篇，裘老也没有说出破格治法的理论依据，只说“作为一个合格的医生，应该知道人体内和自然界的未知数还很多，岂可以几种习用的方法以应万变的病症”。我看完这些，心里问了好几个“为什么”，最后想想，“世上本无鬼神，看似神秘之事需要科学解释”。 （1）、中医辨证，首需八纲。八纲之中，有辨寒辨热。世间万病，非寒即热，非热即寒。裘老所治患者，长久用“温”不效，必要想到用“寒”。（如果短时间的用“温” 不效，还要看用之“温”的对错。）最后裘老的“反其道而行之”取效就可证明这点。绝不可自认为辨证无误，“撞南墙也不回头”，一条道走到黑。 （2）、临床上有一种治疗叫做试探性治疗，又叫诊断性治疗，即在诊断不明或者没有把握的情况下，采取的一种治疗方法。此方法要求用法明、用药简、用量轻。裘老最后治疗的三味药就符合这个要求，所以，我觉得在百般无奈之下，裘老就是进行试探性治疗，也许当时没有这个名词。所以，对于久治不愈之病，即使诊断明确，如裘老之病例，诊断也很明确，但治疗就是不见效时，试探性治疗必须要进行。对于疑难病症，诊断不是很明时，也要选用试探性治疗。 (3)、不能怀疑中医的疗效，不能轻言放弃。病人的身体不是药物的试验场所，故而对此类病人要多思，要多问几个“为什么”。病人没有治好，只能说明所用之法或所用之药有问题。西医上有“血脑屏障”，治疗时所选之药准确，但不能通过此屏障，依然不能解决问题，这时就要变“法”；法对，用药及量错误，依然不能解决问题。就如一个房子着火了，我们都知道用水，可你“杯水”，能有用吗？ 在确定治疗之法和药没有问题之后，就要重新诊断。在《百家验案辨证心法》中谈到久病用药之人，其舌脉的表现很有可能是药物所引起的。此例患者，长久用药，中药、西药都服用，使得舌和脉很有可能已经不能正确反应疾病的本质，所以，这时最好放弃舌脉表象，从症状进行诊断。 咳嗽：说明胸中有浊气郁滞。胸中浊气太多，人体一过性的外排，气流加大，就出现了咳嗽。当然。还有一种情况，就是利用外出的气流来排痰，生活当中好多人不停的咳嗽，等痰出来之后，咳嗽即停，就是这种原因。 痰涎：脾为生痰之源，脾主涎，痰涎外出，为脾虚不固所致； 痰涎上涌：肾主纳摄，肾虚之后，不能纳摄所致。 病机：脾肾两虚，痰涎内阻，浊气滞留。 治疗：标：去痰涎，降逆气；本：健脾补肾。 裘老的龙胆草和黄芩，去痰湿、降逆气以治表，地黄滋阴补肾以治本。（我认为这里如加用一味茯苓健脾利湿则更好。） 熟地，陈士铎在《本草新编》中谈到：故人有吐痰清稀者，用二陈消痰化痰之药，百无成功，乃服八味汤，而痰气之汹涌者顷刻即定。更有一种，朝夕之间，所吐皆白沫，日轻而夜重，甚则卧不能倒。用六味汤，大加熟地、山茱萸，一连数服，而痰即大减，再服数十剂，白沫尽消而卧亦安。 由于此例病人痰涎太多，而痰涎为正常津液产生，所以人体中正常津液减少，地黄滋阴，正好可取，由于用“温”不效，试用“寒凉”，故选生地黄。 看看裘老的这个病案，如果不做解释，那么我们从中能得到什么？ （1）、将病人当做实验品。“为处葶苈子、三子、平陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。”让病人多花钱不说，更重要的是“是药三分毒”，过多用药则会导致“药物性疾病”的出现。多亏病人是冲着裘老的名去的，如果是一般的医生，很有可能早早就弃之而另从他治，甚或和你打官司。（注：我只想说明问题，绝没有诋毁之意。） （2）、经验的积累只有一点，就是久治不愈后，治法要反其道而行之。试想，对更多的医生来说，哪个病人能让你“不愈”而“久治”？

原贴:患者女性，72年女扎时曾切破膀胱至休克5小时，后一直身体欠佳，不能参加体力劳动，--------气血两伤。
前年起得一怪病，腹部不明原因发热，六月常用冰敷缓解，冬天睡觉时则腹部不能盖被，需敞开腹部，数十年来时有小腹疼痛。---------和血府逐瘀汤中的 “胸不任物”一样，为血瘀气滞所为。气对血有推动作用，气虚，推血无力，故而，出现血瘀；气虚，指的是清气不足，由于人体内气的总量是一定的，清气不足，则必然使得浊气增加（气滞），气有余便是火，故而，出现火热之证。
情绪激动是可突发晕厥至四肢抽搐，无口吐白沫症状，并非癫痫，现在稍微劳累便心慌气短，------气血不足的明证。
同时兼患高血压，慢性胃炎，胆囊息肉，脂肪肝，-------西医情况，可以不考虑。
体胖，腹胀大【內无囊肿及其他】------胀，为气滞所为；胖，为痰湿。此为气虚之后，布散津液失常，津液滞留，形成痰湿之证。
脸红润，中药凡属温热的都不能用，用后腹部更热，-----夏季的白天在吐鲁番穿棉衣，感觉一下。
请大家赐教，曾到市中心医院，长沙湘雅，武汉同济检查治疗，最近一次是去年的10月5号，全套彩超示膀胱，腹腔无病变，有脂肪肝，有胆囊息肉，没有做胃肠镜，开了几合胃复春，甜梦口服液，病情不好不歹，-----呵呵，不用分析这些了吧。
在11日28号有小便出血，胀痛，-----气对血有固摄作用，清气不足，固摄无力，可出现血溢；浊气太多，不通则痛，可出现“胀痛”；气有余便是火，火迫血行，可出现小便出血。
第一天认为是庤疮出血，到笫二天才肯定是小便出血，------病历记录会让你全面。
且大小便有里急后重感，——里急后重，就是自觉腹内拘急，疼痛不舒，便意急迫，但肛门重坠，便出不爽的意思表现。浊气必排，故而，出现急迫感；清气不足，气虚下陷，故而出现肛门重感。
傍晚9点出诊时，病人有寒颤，-----气有温煦作用，气虚日久，温煦不足。气虚加寒象，就是我们临床上常常诊断的阳虚证。
诉小便，小腹疼痛，用了左氧，654-2，维生素k1,症状缓解,后到十二点,病人心慌不适约二小时,第二天血止病愈,未继续用药,-----西医治疗，可以不管。
    现在症状是腹胀大,肚腹周围自觉发热,-----气虚气滞所为。
常用冰敷,----缓解“标”象而已。
动则心慌甚至手足抽筋,-----气血不足。
一毫热药不敢用,-----呵呵，为什么非要用热药？
即当归党参等亦入口则腹热难耐,-----虚实夹杂，寒热共存，此时用药更需注意配伍。
用凉药则心慌心嘈,温不可,凉不可,怎么辨证啊,求助大家了!----用平性之方不就成了。
中医四诊:形体胖,面红润,腹胀常以手摸,大便可,-----气虚气滞。
小溲稍动腹热则黄,-----气滞产生的郁热。
脉细滑,----细，气血不足；滑，痰湿。
舌胖苔薄白,----胖，痰湿所致；薄白，是痰湿和郁火两个叠加的结果。
夜晚口干喜喝水,白天如常,无糖尿病.-----晚上气血的流动速度很慢，人体之中，只有气具有自主运动性，津液的布散靠的是气，气的流速慢了，津液布散也就不是那么好了；白天，气的流速相对快点。
    治疗:1.今日综合各大师见解，用医道宗源师之抵当汤小量:桃仁10 酒大黄20 虻虫[已有几年了,不知还效否]3 水蛭3 水煎服
------酒大黄为泻下峻药，且量用20克，更伤气血。前面谈到大便可，为什么还要用大黄？
    2.报吿用抵当汤后的感觉,开方吋嘱病者头煎分二次服,第一服后,胃有点恶心欲呕的感觉,余无不适,过二小时服另一半后,胃翻转欲呕而呕不出,想上厕所而无大便,心中难受欲死,旋即手足抽筋,------气血更加不足。
家属即用我预先留下的防变症的药汤服下[西洋参,鲜苏叶,煨生姜,大枣],约一小时后好转,今曰处方如下:西洋参5 寸冬12 五味5 久地20 旱半下9 煨姜12 灶心土一砣 乌贼12 [克]-----呵呵，补气血之品。
    请大师们指导-----我不是大师，不能指导，但可以发言。
    3.谢谢各位指点,这几日因攻后症起,一直用升降中焦，和解枢机,滋养阴精入手,处方:柴胡 栀仁 丹皮 佛手 枳实 白术 吴萸 川莲 天麦冬 石斛等加减出入,另以侧耳根吴萸敷神阙穴,得暂效,[腹热减轻,血压降致正常,但动则气短心慌未见改善].-----用理气之药，热象自然会减轻。
    4、5月23日诊脉虚大而促，尺脉重按则无，苔白舌胖而润，------明显的气血不足，阳虚之证，放到古时候，这就是危证。
腹热能耐受但晚上仍不能盖被，面色红润，腹大有赘肉，纳食大小便可，无腹痛头痛一身痛，但腿有点麻，动则气短心慌似旧，晚上口渴欲饮，-------补益气血为正治。
饮水约500ml.处方:柴胡12 条芩10 瓜蒌12 桑枝30 玄参30 花粉12 石斛12 旱法下9 青皮12 水煎服三帖.敷方照旧。-----我还是对这个不发表看法了吧。
    5.5.28诊，脉虚大，尺部重按应指，舌象症状如前，腿麻好转，晚上饮水减少至300ml.增大便不溏反结，-------用了滋阴之品，表象缓解。滋阴之品进入人体，也是需要气来布散的，本来就清气不足，现在还需一部分去把所滋之“阴”布散，想想看，是否会气更虚？大肠中的津液本来还有气来给里面布散，这下可好，伤气之后，肠中的津液也出现了虚少。
处方:才胡9 条芩9 法下9 花粉12 玄参30 全瓜蒌30 双枝15 芦荟3 三帖水煎服。敷方:马齿苋30 侧耳根30 仙鹤草30擂烂敷腹热处。------呵呵，我还是不评论了吧。
    另患者已不想服药，-----如此治疗，就如整治蚁害，只是踩死蚂蚁，而蚁王逍遥如故。
嘱三帖药后如平稳，------如不平稳怎么办？
以马齿苋，侧耳根,嗽猫公刺叶泡茶饮。敷方照旧。----中医治疗，应该更多时候辩证求因，治病求本。