高血压的药物治疗重庆医科大学药学院蒋文高概述按2006年我国的人口数量与结构估算目前我国约有2亿高血压患者。即每10个成年人中就有
2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。目前我国还约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压在已知自己患有高血压
的人群中，约有3千万没有接受治疗；在已接受治疗的患者中，有75%的患者血压没有达标血压的定义收缩期，左心室收缩导致动脉内压力迅
速升高，最高压称为收缩压（SBP）。舒张期，心室舒张，血压下降，最低也称为舒张压（DBP）。收缩压和舒张压之间的差值，
就是脉压。平均动脉压（MAP）可以通过以下公式计算：MAP=（SBP-DBP）/3+DBP。高血压的定义高血压的
定义为：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg。收缩压高于140mmHg
，而舒张压在90mmHg以下者为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg
，也诊断为高血压。原发性与继发性高血压原发性高血压或特发性高血压是指原因不明的系统性高血压，所有的高血压患者中，95%以上属
于此类。继发性高血压是指已知病因的系统性高血压，在所有的高血压患者中，此类患者不到5%。鉴定继发性高血压的重要性在于它们有时
可由手术或特异性药物治愈，从而避免可能无效的经验性药物治疗及对靶器官的损伤，减少不菲的药品费用。继发性高血压肾小球肾炎原发
性醛固酮增多症肾上腺皮质增生嗜铬细胞瘤肾动脉狭窄主动脉狭窄多发性动脉炎颅脑损伤妊娠高血压药物高血压的危害
并发症高血压发病的重要危险因素高钠、低钾膳食体重和肥胖饮酒、吸烟精神紧张缺乏体力活动高脂血症
其他危险因素：年龄、高血压家族史、糖尿病等。高血压的临床评估血压水平分级评估高血压的诊断和分级评估影响血压的因素心
血管风险分层评估患者心血管并发症的风险度患者的治疗策略靶器官损害评估评估患者存在的高血压靶器官的损害高血压的临床评估
按血压水平分类高血压的临床评估心血管风险分层心血管病的危险因素血压水平（1-3级）年龄：男性＞55岁，女性＞6
5岁早发心血管病家族史，发病年龄＜40岁血脂异常：TC≥5.7mmol/L，LDL-C≥3.6mmol/L或HDL-C≤1
.0mmol/L肥胖：BMI≥28kg/kg 腰围男性≥85cm，女性≥80cm吸烟缺乏体力活动心血管风险分层
与治疗策略低危组：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24h动态血压监测，评估靶器官受损情况，然后决定是否以及何时
开始药物治疗。中危组：先对患者进行数周血压和其他危险因素的观察，评估靶器官损害情况，然后决定是否及何时开始药物治疗。高危
组：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。很高危组：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗
。靶器官损害的评估靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。心脏：心电图、
胸部X线、超声心动图。旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞、心律失常及左心室肥厚。血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度和斑块预测脑卒中和
心肌梗死的发生。肾脏：主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。眼底：眼底发
现出血、渗出和视乳头水肿。脑：头颅CT、MRI检查脑卒中。认知评估。高血压的治疗原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征
的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物及药物治疗两种，大
多数患者需要长期甚至终生治疗。定期检测血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标，坚持长期平稳有效的控制血压。降压目
标高血压患者的主要治疗目标是最大程度的降低心血管病发症发生与死亡的总体危险。在患者耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患
者，应将（收缩压/舒张压）降低到140/90mmHg以下。65岁及以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步
降低。伴有肾脏疾病、糖尿病或冠心病的高血压患者一般将血压降至130/80mmHg以下。脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140
/90mmHg。降压药物的分类利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮
抗剂（ARB）α1受体阻滞剂利尿剂用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用的是吲达帕胺和氢氯噻嗪。此类药物
尤其适用于老年和高龄老年性高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿药可引起血液生化的
改变，如低血钠、低血钾、高尿酸血症、高血糖和高胆固醇血症等。痛风患者禁用，孕妇忌用。糖尿病，高血脂患者不宜使用。β受体阻滞剂
研究证实β受体阻滞剂可以明显降低心力衰竭、陈旧性心肌梗死、高危冠状动脉疾病和糖尿病的发病率和死亡率。该药曾经广泛使用，随着ACE
I抑制剂和CCB出现后，使用逐渐减少。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可影响糖、脂代谢。房室传
导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管疾病等患者禁用。糖耐量减低、经常运动、肥胖、严重高脂血症的患者慎用。钙通道阻滞剂（C
CB）二氢吡啶类CCB为基础的降压方案可显著降低高血压患者脑卒中的风险。此类药物可与其他4类药物联合使用，尤其适用于老年高血压、
单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病变患者。不良反应为血管扩张所致的头痛、面部潮红和足踝部水
肿。二氢吡啶类不宜用于快速型心律失常及充血性心律失常。维拉帕米和地尔硫卓对心肌选择性抑制作用强，主要用于心绞痛和室上性心动
过速。禁用于房室传导阻滞，充血性心力衰竭。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI降压作用明确，对糖脂代谢没有不良影响，限盐
或加用利尿剂可增加其降压效应，尤其适用于伴有慢性心力衰竭、心梗后心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白
尿患者。最常见的副作用是持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可以坚持服用，不能耐受者改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，
偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用可能导致血钾升高，应定期检测血钾和血肌酐水平。禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。血管
紧张素受体拮抗剂（ARB）ARB可降低有心血管病史的患者心血管并发症的发生率和高血压患者的心血管事件危险，降低糖尿病肾病患者的蛋
白尿和微量蛋白尿。尤其适用于左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI
的患者。不良反应少见，主要为头晕，直立性低血压、皮疹等。长期应用可升高血钾，应注意监测血钾和肌酐的水平变化。双侧肾动脉狭窄、高
钾血症及妊娠妇女禁用。α1受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治
疗。该药的最大优点是没有明显的代谢作用，而且对于血脂有良好影响。它能降低总胆固醇与低密度脂蛋白、甘油三脂，增加高密度脂蛋白，所
以适用于糖尿病、周围血管病及高脂血症的高血压患者。开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发生。使用中注意测量坐位、立位血压，最
好使用控释制剂。体位性低血压患者禁用，心力衰竭患者慎用。降压药物使用的基本原则小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量
，并根据需要，逐步增加剂量。尽量应用长效制剂：尽可能一天1次给药而又持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压
，更有效预防心脑血管病发症。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以平稳控制血压。降压药物使用的基本原则联合用药：以增加降
压效果又不增加不良反应。在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需
联合治疗。对血压≥160/90mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种联合治疗或固定复方制剂。个体化：高血压发病机制复
杂，每类抗高血压药物都有其最适合的人群，应根据患者具体情况和耐受性，及个人意愿或长期承受能力选择适合患者的降压药物。联合用药的方
案我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CBB加ARB二氢吡啶类CBB加ACEI二氢吡啶类CBB加噻嗪类利
尿剂二氢吡啶类CBB加β受体阻滞剂噻嗪类利尿剂加ARB噻嗪类利尿剂加ACEI 以上方案的特点是两药联合时降压作用具有互
补性，并可互相抵消或减轻不良反应。联合用药的方案次要推荐的可接受联合治疗方案是：利尿剂加β受体阻滞剂α受体阻滞剂加β受体
阻滞剂二氢吡啶类CBB加保钾利尿剂噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不做常规推荐的但必要时可以慎用的联合治疗方案是：ACEI加β
受体阻滞剂ARB加β受体阻滞剂ACEI加ARB中枢降压药加β受体阻滞剂抗高血压药物治疗处方举例依那普利每次10mg，
每日1次，口服 吲达帕胺每次1.25mg，每日1次，口服氨氯地平每次5mg，每日1次，口服 比索洛尔每次2.5
mg，每日1次，口服依那普利每次10mg，每日1次，口服 氨氯地平每次5mg,每日1次，口服氢氯噻嗪每次12
.5mg，每日1次，口服 比索洛尔每次2.5mg，每日1次，口服患者健康教育＜90≥140单纯收缩期高血压≥110≥1803级100-109160-1792级90-99140-1591级高血压80-89120-139正常高值＜80＜120正常血压舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）类型很高危很高危很高危并存的临床并发症很高危高危高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害或合并糖尿病很高危中危中危1-2个其他危险因素高危中危低危无3级高血压2级高血压1级高血压血压水平（mmHg）其他危险因素和病史 |
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