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冠心病 发表者：张智龙 1273人已访问 一 刘××，女，74岁，2005年12月22日初诊。 1．主诉 胸闷、憋喘10余年，加重1月余。 2．现病史 患者8个月前无明显诱因出现心前区疼痛，就诊于“天津胸科医院”诊为“心肌梗死”予以溶栓、扩冠等治疗，症状好转而出院。5个月前又出现阵发性胸痛、呕吐 而就诊于“天津市第一医院”诊为“冠心病”，予以鲁南欣康、蚓激酶等药治疗，症状缓解而出院，近来因胸闷、憋气、阵发性胸痛而来我科诊治。现症：胸闷憋 气，时有心前区隐痛，咳喘咳吐大量泡沫痰，活动困难，动则喘甚，不能平卧，鼻塞，不闻香臭，纳呆，寐差，少尿，舌暗红苔薄黄，脉沉弦。 4．查体 神疲，面睑浮肿，唇甲中度紫绀，杵状指，双下肢II°水肿，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音，心音可，律齐，心率110次/分，各瓣膜未闻及明显的病理性 杂音，肝下界肋下三指。 EKG提示心肌缺血、下壁陈旧性心梗，胸片提示肺瘀血，心脏超声提示主动脉硬化、狭窄、左心功能减低。 5．诊断 中医：胸痹（瘀血痹阻）。西医：①冠心病；②陈旧性心梗；③充血性心力衰竭（心功能Ⅳ级）。 6．诊疗过程 患者证属瘀血痹阻心脉。法当化瘀通痹。中药以血府逐瘀汤合茯苓杏仁甘草汤加减，处方：当归20g，生地15g，桃仁10g，红花10g，枳壳15g，柴胡 15g，川芎20g，赤芍15g，桔梗15g，川牛膝30g，炙甘草15g，元胡15g，五灵脂15g，丹参15g，茯苓30g，杏仁15g，泽泻 20g，水煎日1剂，早晚分服。 2005年12月29日 患者胸闷憋喘减轻，已能平卧，微喘，以夜间及活动尤甚，时有咳嗽，咳吐白色粘痰，鼻塞不闻香臭，寐差，少尿，舌暗淡苔薄，脉弦。心率80次/分，双肺偶闻 湿罗，双下肢I°水肿。其症状减轻，舌由暗红转为暗淡，表明瘀已化而阳虚之本已显，仍加大温通之力，据《内经》“辛甘发散为阳”之理，前方加桂枝20g， 薤白15g以助温通心阳，加辛夷15g以辛散温通鼻窍。 2006年1月16日 患者经20余天治疗，症状明显改善，生活已能自理，现微感胸闷憋喘，活动后略甚，鼻塞明显改善，舌暗苔薄白，脉弦细，效不更方，继服前方7付。 2006年1月23日 患者活动后微感胸闷憋喘，神爽面润，唇甲略暗，纳可，二便正常，鼻塞消除，双下肢不肿，心率75次/分，双肺呼吸音清而低，舌红略暗苔薄，脉弦，原方加川朴15g以善其后。 7．按语 该患者为心血痹阻之胸痹，乃临床常见之证型，治疗亦为常规之法，而无他异，而其特点在于“鼻塞”数年，经耳鼻喉科检查无异常，应用滴鼻剂无效，亦经过中药 汤剂治疗鼻塞，而告失败。本例不治鼻塞而以宣通心肺之法治疗胸痹，胸痹愈而鼻塞随之亦除。此《内经》“心肺有病，而鼻为之不利”之极好临床验证也。 二 张××，男，70岁，工人，2006年6月19日初诊。 1．主诉 胸闷憋气16年余，心前区疼痛3天。 2．现病史 患者患冠心病16年，常因劳累或情绪波动出现胸闷、憋气等症，3天前因郁怒后出现心前区疼痛，自服索尼特、欣康等药物，症状未见明显缓解而来诊，收入院治 疗。现症：胸闷憋气，阵发心前区牵及胁肋胀痛，活动后微喘，咳嗽伴少量白色泡沫痰，入夜尤甚，纳呆便溏，小便可，舌暗淡苔白腻，脉弦滑。 3．既往史 高血压病史14年，冠心病病史16年，气管炎病史10年，否认其他疾患、手术、外伤及药物食物过敏史。 4．查体 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，杵状指，心音可，律齐，心率100次/分，各瓣膜未闻及明显的病理性杂音。EKG提示心肌缺血，心脏超声提示主动脉硬化、心功能减低。 5．诊断 中医：胸痹（痰瘀闭阻）。西医：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）；②3级高血压病C组；③慢性支气管炎（喘息型）。 6．诊疗过程 患者证属肝郁气滞，痰浊瘀血痹阻心脉。法当理气豁痰，化瘀通痹。西药以欣康静滴；中药以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤、茯苓杏仁甘草汤加减，处方：全瓜蒌 30g，薤白30g，清夏15g，桂枝20g，云苓20g，杏仁10g，炙甘草20g，当归20g，柴胡15g，川牛膝30g，桔梗10g，赤芍15g， 川芎15g，桃红各10g，地龙15g，元胡15g，丹参15g，五灵脂15g，水煎服，日1剂；针刺取穴：至阳，内关，大陵，中脘，血海，阴陵泉，丰 隆，三阴交，太冲。所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后内关，血海，丰隆，三阴交，太冲均施以徐疾提插泻法，余穴均施以平补平泻法，留针 30min，每日2次。 2006年6月24日 患者心前区牵及胁肋胀痛明显缓解，发作次数减少，仍时有咳嗽并伴少量白色粘痰，纳呆便溏，寐欠安，舌暗淡苔白，脉沉弦，继前治疗。 2006年7月1日 患者已无明显胸闷憋气，偶有心前区不适，纳可，寐安，大便干，舌暗红苔薄黄，脉沉细。据证、舌、脉分析，患者胸痹之症已去大半，而热象已显，故上方去辛温之薤白，桂枝，当归；加栀子15g，元参15g以养阴清热。 2006年7月8日 患者诸症消失，痰瘀已去，病愈出院。 7．按语 胸部为阳气宣发之处，痰浊瘀血盘踞胸中，必致胸阳不展，虽无阳虚，亦勿忘温通，所谓“病痰饮者，当以温药和之”是也。该患者属肝郁气滞，痰浊瘀血痹阻心 脉，法当理气豁痰，化瘀通痹，方以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤、茯苓杏仁甘草汤，属其正治。然其久病，多本虚标实，且胸痹之证总由胸阳不振而发。故方中重 加桂枝，以配伍诸药辛温通阳，加入虫类药以动其瘀，诸药合用，温而不燥，通而不破；针刺以至阳为主穴，引胸中阳气。切记至阳一穴，无论胸痹阳虚与否，就是 有热，也可应用，只是手法不同罢了！配以中脘，阴陵泉，三阴交健脾化湿，升清降浊，以绝痰湿之源；内关，大陵，血海，丰隆宽胸理气，豁痰化瘀，以开通胸 痹。针药并用，使气行、痰化、瘀散而阳宣痹通。 |
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