尿血

尿血 　

　尿血是指小便中混有血液或夹杂血块而排尿不痛的一种病证。由火热伤及肾与膀胱脉络，血溢于外，随尿而出，或因脾肾两亏，统摄失职，或瘀血内阻所致。 　　【范围】 　　西医学中肾炎、肾结核、多囊肾、肾下垂、泌尿系统肿瘤和部分尿路结石、尿路感染以及全身出血性疾病等出现的尿血，均可参考本篇辨证论治。古人所称的尿血仅指肉眼血尿，对于出血微量，仅在显微镜下发现有血尿者，也可按本篇辨证论治。 　　【病因病机】 尿血的发生是由于外感风热毒邪，伤及肾与膀胱血络；或因烦劳过度，情志过极，房室不节，或痨虫伤肾等因素致气血虚弱，肾气不固，或气阴两伤，阴虚火旺，灼伤肾与膀胱血络而迫血下溢或血渗于水道而致。 　　一、病因 　　1．风热袭表风热之邪外袭，循经入里，热结膀胱，膀胱血络受伤而致尿血。 　　2．热毒内犯感受风热或热毒之邪，由表入里，侵犯营血，火毒内犯，迫血妄行，灼伤肾及膀胱脉络，迫血下溢水道而成尿血。若热毒迫血，除尿血外，还常伴有衄血、便血、紫斑等症。 　　3．心火亢盛 因烦劳过度或情志内伤，耗伤心阴，心火亢盛，移热于小肠，循经灼伤膀胱血络，迫血妄行而致尿血。 　　4．阴虚火旺久病正虚或痨虫感染，房室不节，相火妄动，或忧劳过度等，均可伤及肾之精血，肾阴亏虚，虚火内生，灼伤肾与膀胱血络而致尿血。 　　5．脾肾两亏 因劳倦忧思伤及心脾，或久病，或房室不节可伤及肾。脾气虚弱，统摄无权血无所主溢于脉络之外，可致尿血，或并见吐血、便血等诸血证。肾中精气亏虚，不能固摄，血液妄行亦可致尿血。 　　6．瘀血阻络情志不畅、饮食劳倦致气机阻滞，瘀浊内阻，若结于下焦肾和膀胱，壅塞脉络，则瘀阻络损，血溢于外，渗于膀胱而尿血。此外，离经之血留著不去而为瘀，阻塞于脉络，亦可更致出血。 　　二、病机 　　1．发病风热外袭，热毒内犯，由表及里，蓄结肾和膀胱，一般发病较急。若因劳倦忧思，房室不节等因所致脏腑功能受损，气血阴阳失调，脾肾统摄失职之尿血，一般发病较缓。 　　2．病位主要在膀胱和肾，与心、肺、小肠关系密切相关。 　　3．病性以火热、虚损、瘀血为主。 　　4．病势无论因外感或内伤所致之尿血，均以下焦肾及膀胱脉络受损，血溢脉外，血随尿出为主要特征，其病势一般由上而下，由外及里。 　　5．病机转化尿血由外感风热、热毒所者，初起多为实证，若迁延不愈，耗气伤阴则可转为虚证。邪热可伤及心阴、肾阴而出现心火亢盛，阴虚火旺，耗伤脾肾之气则脾肾不统不固。尿血由内伤诸因所致者，以虚证或虚中夹实多见。耗伤心、肾之阴，可见心火亢盛，阴虚火旺。伤肾精气者可致肾气不固，伤及脾气者，可致脾不统血。热迫血溢或气虚不摄，血溢脉络之外者，皆可导致血瘀而成虚实夹杂之证。尚有本为虚损，复感外邪，导致虚实夹杂之证。 尿血病因病机见图6—6。 　　【诊断与鉴别诊断】 　　一、诊断依据 　　1．小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。 　　2．实验室检查 小便在显微镜下可见红细胞。 　　二、鉴别诊断 　　主要与血淋、石淋相鉴别： 　　1．血淋血淋与尿血均可见血随尿出，但血淋以小便短涩、滴漓刺痛为特征，尿血则无排尿时疼痛，二者明显不同。 　　2．石淋石淋与尿血都可见血随尿出。但石淋尿中有时夹有砂石，小便涩滞不畅，有时中断或刺痛，或有腰腹绞痛等症，若砂石从小便而出，则痛止。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　1．辨病位尿血的病位主要在膀胱和肾。与心、脾、肺、小肠有密切关系。 　　　尿色鲜红、尿急灼热，病位在膀胱；尿色鲜红热赤，心烦口渴，口舌糜烂，病位在心、小肠与膀胱，以膀胱为主； 　　　尿色鲜红，伴恶风发热，咳嗽，眼睑浮肿，病位在肺、肾与膀胱，以肾为主； 　　　尿色红赤，伴皮肤疮疡或肌衄、鼻衄，或腰膝酸痛，病位在肺、心、肾、膀胱，以膀胱为主； 　　　尿色淡红，面色不华，神疲气怯，腰膝酸软，病位在脾肾；尿色淡红，伴 头昏，耳鸣，腰膝酸软，夜寐遗精，病位在肾。 　　2．辨病性病性以风热、热毒、虚损、瘀血为常见。 　　　尿色鲜红，起病急骤，伴发热，咽喉疼痛，心烦口渴，舌红苔黄，脉浮数或滑数者，病性属风热或热毒； 　　　尿色淡红，发病较缓或反复不止，伴颧红，潮热，盗汗，手足心发热，舌红少苔，脉细数者，病性属阴虚火旺； 　　　尿色淡红，遇劳则发，面色不华，体倦无力，苔薄舌质淡红，脉细无力者，病性属气虚； 　　　尿色黯红或尿中混杂血块，屡发不止，伴少腹拘急硬满拒按，或痛有定处，可触及痞块，舌质紫黯，或有瘀斑者，病性属瘀血。 　　二、治疗原则 　　尿血因虚因实两类，治法有别。 　　　属风火实邪者，治宜疏风清热，泻火解毒，凉血止血；阴虚火旺者，治宜养阴清热，凉血止血； 　　　脾肾亏虚者，治宜补益脾肾，益气摄血；瘀血内结者，则宜活血调营，化瘀止血。 　　在尿血的治疗中，应注意止血不留瘀，止血同时当配合活血化瘀法。 　　三、应急措施 　　　尿血量多者，当先止血，可选用如下方法： 　　　1．云南白药：每次1g，每日4～6次，口服。 　　　2．生三七粉：每次1g，每日3～4次，口服。 　　　3．紫珠草50g，水煎300ml，每日3次，口服。或紫珠草片，每片0．3g，每次4～6片，每日4次，口服。 　　四、分证论治 　 1．风热袭表证候　发热恶风，尿呈红色或酱色，或仅有镜下血尿，可见眼睑及颜面浮肿，咳嗽，咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉数或浮数。常用方麻黄连轺赤小豆汤合银翘散加减;麻黄6克、连轺(连翘根)6克、金银花9克、赤小豆24克、桔梗6克、牛蒡子9克、竹叶9克、鲜生地黄9克、白茅根9克、生甘草6克 加减： 1. 咳嗽明显者，加葶苈子、杏仁； 2. 咽喉肿痛者，可选用板蓝根、蚤休、蝉衣、僵蚕； 3. 暑热者，加飞滑石、黄连、黄芩； 4. 尿血不止者，可加藕节、小蓟等凉血止血； 5. 尿少肿甚者，加茯苓皮、桑白皮、陈皮行气利水消肿。 临证参考本证因风热外袭所致，治疗当以疏风清热为主，可适当配伍凉血止血之品，切忌过用固涩及苦寒之品，以防留瘀之弊。临证有用大剂量白花蛇舌草(50g)，或配蒲公英、紫花地丁，治因风热、热毒致尿血者，疗效显著，白花蛇舌草甘淡凉，不仅有清热解毒作用，且可利尿,肖肿，利湿祛浊。 2.热毒内犯证候　尿色鲜红，发热口渴，甚则寒战高热，烦躁不安，伴腰酸腰痛，或皮肤疮疡，或鼻衄、肌衄，舌红苔黄，脉滑数。常用方清瘟败毒饮加减;水牛角120克（先煎）、生地黄9克、丹皮9克、赤芍9克、生石膏60克、知母9克、黄连6克、黄芩9克、栀子9克、连翘9克、鲜竹叶6克、大蓟炭9克、小蓟炭9克　加减： 1. 高热神昏者，加紫雪丹或安宫牛黄丸； 2. 口渴明显者，加鲜石斛、鲜沙参、鲜生地、天花粉； 3. 皮肤疮疡者，加蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草； 4. 大便秘结者，加生大黄；尿血量多者，加三七、云南白药。 临证参考本证以热毒炽盛为特征，治疗以清热解毒为关键。热毒清解，血热转凉，则尿血止，若见湿热毒邪蕴结下焦之尿频、尿急排尿不畅、尿血者，可改用八正散加大剂量白花蛇舌草治疗。少腹胀满，脘痞纳呆，舌苔黄腻者，可改用二妙散加味，以清利湿热。 3.下焦热证：小便黄赤灼热。尿血色鲜红。心烦，夜寐不安。面赤、口疮。口渴。舌红、脉数。药用小蓟子饮;生地黄9克　小蓟根9克　滑石9克　通草9克　炒蒲黄9克　淡竹叶9克　藕节9克　当归9克　山栀子仁9克　甘草9克　 1.方中炙甘草可改为生甘草或甘草梢，取其清热利湿泻火之功； 2.若瘀热盛，小便赤涩热痛甚者，可选加石韦、蒲公英、黄柏之属以清热利湿； 3.若血淋尿道疼痛剧烈者，可加琥珀、海金沙以通淋化瘀止痛； 4.若血淋尿血日久气阴两伤者，可酌减木通、滑石滑渗利之品，加党参、黄芪、阿胶等补气养阴药物，以标本兼顾。 尿血加减： 1. 热甚心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津。 2. 尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血。 3. 尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀，或琥珀粉活血利水。 　 心火亢盛　　证候　尿血鲜红，小便短赤，甚则尿道灼热疼痛，心烦口渴，面赤，口舌生疮，夜寐不安，舌尖红，苔黄，脉数或细数。常用方小蓟饮子加减;小蓟9克、木通9克、竹叶9克、黄芩8克、栀子9克、生地黄9克、车前草9克、白茅根15克、大蓟炭9克、藕节30克、生甘草9克　 1.方中炙甘草可改为生甘草或甘草梢，取其清热利湿泻火之功； 2.若瘀热盛，小便赤涩热痛甚者，可选加石韦、蒲公英、黄柏之属以清热利湿； 3.若血淋尿道疼痛剧烈者，可加琥珀、海金沙以通淋化瘀止痛； 4.若血淋尿血日久气阴两伤者，可酌减木通、滑石滑渗利之品，加党参、黄芪、阿胶等补气养阴药物，以标本兼顾。加减： 1. 排尿不畅者，加萹蓄、瞿麦； 2. 尿血量多者，加鹿衔草、旱莲草、琥珀、血余炭； 3. 心烦不寐，口舌生疮者，加黄连、麦冬、远志、酸枣仁； 4. 口渴甚者，加石斛、玄参、沙参； 5. 兼口苦、胁痛等肝胆火旺症状者，加龙胆草、赤芍、柴胡； 6. 若有低热者，加地骨皮、银紫胡、鳖甲滋阴清热。 临证参考心火亢盛证较轻者，可用导赤散；较重者，可加玄参、金银花、连翘、丹皮、莲子心以及黄芩、黄连、黄柏、大黄等。但心火亢盛易耗伤阴液，治疗时不宜过用苦燥伤阴之品。若见心烦少寐，口干口渴，舌红少苔等热伤心阴症状者，宜少用苦寒之药，而增加养阴生津之力，注意不可滋腻太过，防酿湿助热之弊。 4．瘀血内结证候　尿色紫黯，常夹血块，排尿不畅，少腹刺痛拒按，或可触及积块，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，苔薄，脉细涩或沉细。常用方血府逐瘀汤合失笑散加减;川牛膝9克、红花9克、赤芍6克、桃仁12克、蒲黄9克、五灵脂9克、枳壳6克、白芍6克、当归9克、生地黄9克 加减： 1. 少腹有癥积痞块者，可酌加大黄、生牡蛎、穿山甲、莪术； 2. 腹痛甚者，加延胡索、徐长卿； 3. 外伤尿血，加服七厘散； 4. 瘀久出血不止者，选加茜草根、三七、琥珀粉。 　　临证参考本证以“瘀”为主要特征，除因气机阻滞所致者外，尚可因外伤，气血亏虚，阳虚寒凝，阴虚血结而产生，故治疗时应酌情加减。如气血亏虚者，宜益气养血，活血止血；阳虚寒凝者，宜温阳散寒，活血止血；阴虚血结者，则当滋阴以助血行；外伤尿血，服七厘散，或用童便冲服云南白药；若瘀热互结，热重于瘀之尿血，可选用桃核承气汤化裁。 5.脾不统血证：久病尿血，甚或兼见齿衄，肌衄。食少，体倦，气短声低。面色不华，舌质淡，脉细弱。药用归脾汤;人参3克 　白术3克　 茯苓3克　 炒酸枣仁3克　 炙甘草1克 　炙黄芪3克　 远志3克　 木香1.5克　 当归3克　 龙眼肉3克 　生姜3片 　红枣3枚　 1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血； 3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 　变证： 　尿血而表现为气虚下陷，少腹坠胀者，可改用补中益气汤(人参3克(焗服) 白术3克 炙北芪4.5克 炙甘草3克 陈皮1.5克 归身1.5克 生姜2片 红枣2枚 北柴胡1克 升麻1克)益气举陷，并加上述养血止血药。 6.肾虚火旺证：小便短赤带血。头晕耳鸣。神疲体倦、腰膝酸软。颧红、潮热。舌质红，脉细数。药用知柏地黄丸;山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克　盐知母9克　盐黄柏9克　加减： 1. 可酌加旱莲草、大小蓟、藕节，蒲黄等凉血止血。 2. 颧红，潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。 　阴虚火旺证候　小便短赤，或夹血丝，头晕目眩，耳鸣如蝉，神疲，颧红，潮热盗汗，口干咽痛，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数。常用方知柏地黄丸合二至丸;山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茯苓9克　盐知母9克　盐黄柏9克加减: 1` 尿血多者，可加茜草根、侧柏叶、藕节、蒲黄凉血止血； 2` 有低热者，可加银柴胡、地骨皮、鳖甲滋阴清热； 3` 心烦少寐者，加竹叶、莲子心、麦冬、夜交藤； 4` 遗精者，加莲须、芡实、桑螵蛸、生龙骨、生牡蛎； 5` 腰膝酸软者，加狗脊、续断、怀牛膝； 6` 咽干痛者，加玄参。 临证参考本证阴虚火旺，治疗当以滋阴降火为主，慎用苦寒之品及固涩止血之品，以防伤阴、留瘀之弊。同时，对肾阴虚而火热不旺无实邪者可选用六味地黄丸、理血汤。 7.肾气不固证：久病尿血、血色淡红。头晕耳鸣。精神困惫，腰脊酸痛。舌质淡，脉沉弱。药用无比山药丸;山药6克　肉苁蓉12克　五味子18克　菟丝子9克　杜仲9克　牛膝9克　泽泻3克　干地黄3克　山茱萸3克　茯神（一作茯苓）3克　巴戟天3克　赤石脂3克　 1.尿血加阿胶、仙鹤草、小蓟、旱莲草、三七等止血药。 2.尿血也加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。 3` 尿血反复不止，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。 4` 肾阳亏虚较甚，腰脊酸痛，畏寒神祛者，可加鹿角粉、狗脊温补肾与督脉。 8．脾肾两亏证候　尿血日久，色淡红，小便频数或夜尿多，面色少华，神困乏力，饮食减少，头晕耳鸣，腰膝酸软，或四肢不温，舌质淡，苔薄，脉细弱。常用方大补元煎加减;党参15克、山茱萸9克、熟地黄9克、山药9克、黄芪10克、白术9克、杜仲9克、菟丝子9克、肉苁蓉9克、怀牛膝9克、仙鹤草9克、阿胶9克、桑螵蛸9克　 加减： 1. 尿血量多者，可酌加紫珠草、炒蒲黄、三七粉； 2. 尿血多而不止者，加鱼鳔胶、焦艾叶、炮姜炭； 3. 夜尿多者，加益智仁、覆盆子； 4. 心悸失眠者，加炒酸枣仁、远志、山药。 　　临证参考若属脾气下陷，气不摄血者，可选用补中益气汤合二至丸，酌加仙鹤草、小蓟、三七粉等止血之品；若属于肾气不足，封藏失职，用无比山药丸加止血之品；对于脾气虚弱致纳少者，加生稻芽、生谷芽、生麦芽等生发胃气之品；切忌消导如焦三仙、鸡内金、槟榔之属，以防更伤脾胃之气。 　　五、其它疗法 　　三、应急措施 　　尿血量多者，当先止血，可选用如下方法： 　　1．云南白药：每次1g，每日4～6次，口服。 　　2．生三七粉：每次1g，每日3～4次，口服。 　　3．紫珠草50g，水煎300ml，每日3次，口服。或紫珠草片，每片0．3g，每次4～6片，每日4次，口服。 其他治法 轻症尿血，可选用下述简易方药治疗． 1。益母草30克，煎服。 2．蒲黄15克，煎服。 3．槐金散(《圣济总录》)。槐花、郁金各王2克，水煎服。 4。蒲黄散(《圣济总录》)。蒲黄、郁金各等分为末，每服3克，日3次。 5．白茅根30--60克，煎汤代茶。 6．旱莲草、车前草各15克，水煎服。 以上1--6方，适应于下焦热盛之尿血。 7．小便血方(《千金要方》)：生地、侧柏叶、黄芩、阿胶。适应于阴虚火旺之尿血。 8．车前叶汤(《圣济总录》)：车前叶，茜草、黄芩、阿胶，地骨皮、红花。适应于阴虚火旺之尿血。 9．玉屑膏(《三因方》)：黄芪、人参。适用于脾不统血之尿血。 ． 10．鹿茸散(纱卜台秘要》)：鹿茸、当归，地黄、冬葵子，蒲黄。适用于肾气不固之尿血。 ． 其它疗法　　1．中成药 (1)知柏地黄丸(京花牌，北京同仁堂制药二厂)：每次1丸，每日2次。用于阴亏火旺之尿血。 (2)人参归脾丸(京花牌，北京同仁堂制药厂)：每服1丸，每日2次。用于脾虚不摄之尿血。 　　2．单验方 (1)白茅根30～60g，水煎服。治热证尿血。 (2)鲜车前草、鲜藕、鲜小蓟草各60g，共捣汁，空腹服。治各种尿血。 (3)乌梅烧存性，研末，蜜丸，每次6～9g，每日服t～2次。治各种原因的尿血。 (4)芋麻根15g，生地、茯苓各lOg，海螵蛸9g，煎汤服。治尿血不止。 (5)鹿茸、当归、生地、冬葵子、蒲黄各60g，共研细末，每次服6g。治肾虚尿血。 (6)生地、白茅根各30g，女贞子、旱莲草、大蓟、小蓟、鹿衔草、槐角炭、滑石各15g，甘草6g，水煎服，每日1剂，分2～3次服。用于热结膀胱之尿血。 (7)赤小豆、薏苡仁、牡蛎各30g，甘草9g，玄参12g，红枣1枚，水煎服。治各种原因尿血。 (8)蒲黄、冬葵子、黄芪、茯苓、生地、麦冬各30g，荆芥6g，车前子、当归各lOg，水煎服。治气血亏虚之尿血。 (9)蒲灰散：蒲灰7份(香蒲的叶洗净晾干，烧炭去毒存性)，滑石3份，过筛混匀。每次lOg，4～6小时1次，冲服，小儿酌减。治疗各种尿血。 (10)发灰散：血余炭末，每次3g，每日2次，醋汤送服。可化瘀止血。 　　3．食疗方 (1)车前茅根汤：车前草、白茅根各30g，白糖适量，水煎后去渣加白糖代茶饮。用于膀胱湿热之尿血。 (2)荠菜鸡蛋汤：鲜荠菜150g，鸡蛋1个，加水适量煎至1碗，打入鸡蛋煮熟，盐调味，饮汤食蛋。适用于肾阴亏虚尿血，对肾结核尿血尤宜。 (3)黄芪金樱阿胶瘦肉汤：黄芪30g，金樱子20g，阿胶15g，猪瘦肉15g。先将黄芪、金樱子、猪瘦肉加水同煎，后去药渣加入阿胶熔化，饮汤食肉。适用于脾肾虚弱之尿血。 (4)三七炖瘦肉：三七10--15g，猪瘦肉适量，共放炖盅内加水少许，隔水炖至肉烂熟，饮汤食肉。适用于气滞血瘀之尿血。 (5)旱莲糯稻大枣汤：旱莲草、糯稻根各30g，大枣5枚，加适量水煎服。适用于阴虚火旺尿血。 4．针灸 心火亢盛所致的尿血，针刺大陵、小肠俞、关元、大敦穴，其中大敦穴以三棱针刺血，余穴均用泻法。脾肾两亏而致的尿血，可针刺脾俞、肾俞、气海、三阴交，气海穴宜导出针感向阴部放射，施补后，可在针柄上用艾卷灸之，余穴用针刺，施补法，三阴交亦可平补平泻。 　　【转归与预后】 　　本病证的转归及预后，与病邪轻重、患者正气强弱及治疗是否恰当及时均密切相关。　　 风热袭表，火毒内犯所致尿血，初期均为实证，若治疗得当，尿血得止，患者预后良好，一般很少复发。　　 热毒甚而见高热不退，神昏谵语，鼻衄、肌衄者，病情险恶，预后较差。　　 若实证尿血，久治不愈耗伤正气则由实转虚，或虚实夹杂。内伤虚证尿血(阴虚火旺、脾肾两虚等)，多反复迁延，但若坚持治疗，疗效亦较好。　　 瘀血内结所致尿血，若已形成癥积包块者，可能为癌瘤所患，大多预后不良。 　　【护理与调摄】 　　消除忧虑、恐惧及紧张情绪，静心休养。避免剧烈活动，尿血过多或日久不止者，应卧床休息。注意观察尿色、尿量及是否夹有血块等。饮食宜清淡，忌食辛辣等刺激性食物，以免辛燥动火，迫血妄行。对尿血反复不愈的患者，注意精神调摄，使病员认识到 忧思伤脾能耗气血，可加重出血。防止心火亢盛，节制房事。 　　【预防与康复】 　　积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，及时治疗感冒及疮疖等皮肤疾患，平素体虚易感冒者，可常服玉屏风散。以上均为预防尿血发生的有效措施。尿血的康复仍需从药物、食疗及按摩三方面着手。　　 药物康复方面，　　　 脾胃气虚者，酌用参苓白术散加减；　　　 肾虚者，酌用六味地黄丸、二至丸加减。 　　 食疗方面，　　　 脾虚者，用山药粥，以山药15g,莲子15g，薏苡仁米15g，芡实15g，加适量水煮成粥，早晚温服；　　　 肾虚者，用鳖鱼滋肾汤，以鳖鱼1只(300g以上)，枸杞子30g，熟地黄15g。将鳖鱼放沸水锅中烫死，去头、爪、甲及内脏，另将枸杞子、熟地黄洗净，与鳖鱼一起用文火炖熟即成，可作佐食，亦可单独食用。　　 可按摩以助康复，如擦丹田及肾俞。擦丹田时，先将两手掌擦热，用右手掌贴腹壁，左手掌压在右手掌上，擦丹田400次。擦肾俞，则是用搓热的两手，擦肾俞及命门穴，左右各49次。