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霍 乱

 学中医书馆 2014-03-26
霍 乱 一、病因   (一)感受时邪   1.感受暑湿秽浊及疫疠之气:本病多发于夏秋季节,暑湿蒸腾,秽浊疫疠相兼,邪自口鼻而入,郁遏中焦,脾胃气机升降乖戾,清浊相干,乱于肠胃,故仓卒之间,吐泻交作。如《随息居重订霍乱论。病情篇.总义》说;“春分以后,秋分以前,少阳相火,少阴君火,太阴湿土,三气合行其政,人在气交之中,受其蒸淫之气,由口鼻入而扰其中,遂升降失司,清浊不分。。 ,   2.寒湿伤中;暑月炎热,人喜贪凉露宿则寒湿入中,损伤脾胃,或寒湿兼秽浊之气,壅阻中焦,阳气被遏,升降失调,清浊相乱,逆干肠胃,遂成上吐下泻,挥霍撩乱之证。   (二)饮食不慎   霍乱发病与饮食不慎关系密切,如饮食不洁,或暴饮暴食,或进食生冷馊腐之物,或饮用污水,最能损伤脾胃,运化失职,升降悖逆,清浊相混,干乱肠胃。而成霍乱之疾。如《儒门事亲。吐泻生死如反掌说》所云:“亦有饮酒食肉厂腥脍生冷过度。”《医学纲目.霍乱》也说;。因寒饮,或因饮水,或伤水毒。”《随息居重订霍乱论.病情篇.总义》还谓:“若其人中阳素馁,土不胜湿,或饮冷贪凉太过,则湿遂从寒化,而成霍乱者亦有之。”凡此均足以证明,饮食不慎,是导致霍乱的重要因素。   (三)内外合邪   外感时邪与饮食不慎,两者往往互相挟杂,互相为因。或为饮食伤脾而复感时邪,或感邪之后,又有饮食不慎。此外,因饮食所伤,脾胃受损,易于感受时邪。而时邪入侵,郁遏中焦,脾运失司,又易于内伤饮食。因此临床上亦确以两方面因素综合发病为多见。故《症因脉治。霍乱论》说。。饮食过饱,损伤中气,不能运化,膏梁厚味,肠胃凝泣,清气不升,浊气不降,又值风暑湿暍之邪外袭,则挥霍撩乱。。雷少逸《时病论。霍乱》也谓;。霍乱之证,在夏季为多,得之于风、寒,暑、热饮食生冷之邪,杂糅交病于中,正不能堪,一任邪之挥霍撩乱,故令三焦混淆,清浊相干,乱于肠胃也。”若饮用污水而又感疫疠之气,即可产生。阖户沿村,风行似疫”的强烈传染之况。 、干霍乱一证,俗称。绞肠痧。。致病之由主要在于饮食先伤脾胃,复因重感秽浊之气,邪食郁阻于中,升降之气机窒塞,上下不通。乃霍乱之重证、危证。   二,病机   (一)清浊相干,升降逆乱   霍乱的发病机理,主要责之于邪食中阻,损伤脾胃,脾胃气机升降悖逆,清浊相干,乱于肠胃,以致卒然发病,吐泻交作,或见腹痛。其浊邪犯胃,胃失和降,气逆于上则为呕吐,湿浊下趋肠道,清气不升则为泄泻。邪郁中焦,气机阻滞故见腹痛之症。如诸病源候论。霍乱诸候》说:。冷热不调,饮食不节,使人阴阳清浊之气相干,而变乱于肠胃之间,则成霍乱。。 .   (二)病有寒湿与湿热之异   霍乱的病理属性,主要表现为寒、热两方面。若湿热秽浊及食滞内阻,或阳盛之体邪从热化,湿热之邪蕴蒸中焦者,可发为湿热之证(即热霍乱)。若寒湿生冷伤中。或中阳虚馁,邪从寒化.遂成寒湿之证(即寒霍乱).   (三)伤津脱液,亡阴、亡阳之变   霍乱之病吐泻频剧,可伤津脱液,故迅即出现目眶下陷,皮肤松皱,甚至螺纹干瘪(俗有“瘪螺痧”之称),或筋脉失其濡养而生转筋之变。若属真霍乱,吐泻无度,伤津脱液更速,短时间内,可使阴津耗竭,而致亡阴之弊,进而阴损及阳.阴竭阳亡而危及生命。二.(类证鉴别]   一、霍乱与吐泻的鉴别   霍乱之病,包含有呕吐与泄泻两类疾患,二者皆可成为单独的病证。在临床上,有以呕吐为主而兼泄泻,或以泄泻为主而兼呕吐,但这一类病证与霍乱之起病急骤,仓卒之间,吐泻交作,挥霍撩乱的病情实不相同。   二,真霍乱与类霍乱的鉴别   1.凡先泻后吐,无腹痛或腹痛不甚,吐泻物为稀黄水,或如洗肉水,或如米泔水。迅及出现目眶凹陷、螺纹干瘪等津液丧失之征,大便培养有霍乱弧菌或副霍乱弧菌者,为真霍乱病,病情急重,如失于救治,短期内可致阴竭阳亡。   2.凡先吐后泻,腹痛明显,吐出之物多为未经消化的实物,甚至呕出胆汁,所泻之物,呈黄水样,或为混浊粘液,有臭味。或一起用餐而呈集体发作,其津液丧失情况,无前者之迅速,此多属类霍乱。 .   3。霍乱转筋与痉证的鉴别   霍乱转筋与痉证同属筋脉失养所致,故《随息居重订霍乱.热证》有。。痉与霍乱同出一源。之说。但二者的临床表现,全不相同,痉证以项背强急,脚挛急,渐齿,甚至角弓反张为主症。霍乱转筋,则为两腿挛缩,重则腹部拘急,囊缩舌卷为特征。   此外,临床可见少数患者,由于一时的脾胃失和,偶尔出现欲吐不出,欲泻不下,但无腹中绞痛、烦躁闷乱之症。决不能误诊为干霍乱。 一、霍乱与吐泻的鉴别   霍乱之病,包含有呕吐与泄泻两类疾患,二者皆可成为单独的病证。在临床上,有以呕吐为主而兼泄泻,或以泄泻为主而兼呕吐,但这一类病证与霍乱之起病急骤,仓卒之间,吐泻交作,挥霍撩乱的病情实不相同。   二、真霍乱与类霍乱的鉴别   1。凡先泻后吐,无腹痛或腹痛不甚,吐泻物为稀黄水,或如洗肉水,或如米泔水。迅及出现目眶凹陷、螺纹干瘪等津液丧失之征,大便培养有霍乱弧菌或副霍乱弧菌者,为真霍乱病,病情急重,如失于救治,短期内可致阴竭阳亡。   2。凡先吐后泻,腹痛明显,吐出之物多为未经消化的实物,甚至呕出胆汁,所泻之物,呈黄水样,或为混浊粘液,有臭味。或一起用餐而呈集体发作,其津液丧失情况,无前者之迅速,此多属类霍乱。 、   3。霍乱转筋与痉证的鉴别   霍乱转筋与痉证同属筋脉失养所致,故《随息居重订霍乱。热证》有.。痉与霍乱同出一源”之说。但二者的临床表现,全不相同,痉证以项背强急,脚挛急,龄齿,甚至角弓反张为主症。霍乱转筋,则为两腿挛缩,重则腹部拘急,囊缩舌卷为特征。此外,临床可见少数患者,由于一时的脾胃失和,偶尔出现欲吐不出,欲泻不下,但无腹中绞痛、烦躁闷乱之症。决不能误诊为干霍乱。 三.辨证论治]、   1、辨证要点   对霍乱的辨证,首当注意津液丧失的程度,因其津液丧失的轻重与否,直接关系到霍乱病情的变化及预后的好坏,故临床引起高度重视。   1。轻度。皮肤稍干,弹性略差,目眶略陷,脉数。   2。中度;烦躁不安,皮肤干燥,用手易于捏起,声音嘶哑,目眶明显下陷,时有转筋,螺纹皱瘪,脉细数。   3.重度;神情烦躁或软弱无力,甚则神志不清,失声难语,皮肤松皱,以手捏起则久久不能恢复,目眶深陷,眼睛不能闭紧,转筋明显,螺纹干瘪,脉微弱而数,或见伏脉。   二、治疗原则   (一)根据本病湿浊内干肠胃,清浊混乱的特点,故应以芳香泄浊,化湿和中为原则。湿热者宜清热化湿,寒湿者宜温中化湿。若出现亡阴、亡阳等危候,又当施以益气养阴、回阳救逆等法.积极救治。   霍乱是内科急症之一,故治疗时必须首先作好应急处理,及时控制症状,以杜其病机演变。兹将应急处理措施,分述如下。   1.针灸疗法   中脘、内关、足三里均用针法,重刺激留针15-30分钟。若呕吐甚者,可加合谷,泻甚者加天枢,腹痛甚者加公孙。里寒甚者,以盐填脐中盖蒜片,艾灸二至七壮亦可用大艾柱灸之,借以温通阳气,危甚者,再灸脐两旁天枢,或中脘,或关元。拘急转筋者加承山、曲池,或用耳针,病情重者(尤其是干霍乱,可用三棱针在十宣、曲泽、委中等穴位,急刺出血。 .   2。刮痧与取嚏   (1)刮痧法(参见疫毒痢应急处理)    (2)取嚏法,可用行军散,或通关散搐鼻。亦可用大蒜汁滴鼻o   3.成药 ‘ 、   ①秽浊较重,呕吐甚者,用玉枢丹l克,加生姜汁5"7滴,开水调服,日二次;或放在舌下含化。   ㈤寒象明显,泄泻较甚者,可用纯阳正气丸3克,顿服。以温中散寒,祛湿化浊o   (3)寒湿证,症见吐泻、腹痛、苔白腻者可用辟瘟丹,每服2"-'4片(若是块剂者,可用1/2一l块),每日一至二次。以芳香化湿,辟秽开窍。或用来复丹,每服30丸,日二次。以辟秽开窍。   (4)偏于热者,用红灵丹,每服0.2克,每日一至二次。 以上药物,孕妇均忌服。   此外,霍乱之病,因其频繁的吐泻,滓液丧失较快,用生理盐水作静脉滴注,亦甚为必要。 一.寒湿证:暴起呕吐下痢。补起时所下带有稀粪,继则下利清稀,或如米泔水,不甚臭秽。腹痛。四肢清冷。胸膈痞闷。舌苔白腻,脉象濡弱。藿香正气散加减;藿香9克 白芷9克 大腹皮9克 紫苏9克 茯苓9克 陈皮6克 白术6克 厚朴6克 半夏曲6克 桔梗6克 甘草3克 生姜15片 红枣15枚 1.如表邪偏重,寒热无汗,可加用香薷,或加重苏叶的用量,以增强祛风解表之力; 2.若兼食滞,胸闷腹胀,可去甘草、红枣之腻滞,加神曲、莱菔子、鸡内金以消食导滞; 3.若偏湿重,苔厚垢腻,可用苍术易白术,以增强化湿作用; 4.如气滞脘腹胀痛者,加木香、延胡索以行气止痛。加减; 1. 方中白术易苍术,因苍术苦温芳香,燥湿化迪,页为对症。 2. 如兼心烦口渴,舌苔黄白相兼为寒热错杂,可加黄连、干姜以寒热并用。 3. 腹痛较甚,四肢不温为里寒偏胜,可加干姜、丁香、肉桂以散寒降逆,温中止痛。 4. 吐泻频繁,津液耗伤,筋失所养,筋脉拘急宜加吴茱萸、白芍、木瓜、蚕砂等以缓急和营,舒通筋脉。 变证 1.风寒客表,暑湿内阻:因暑月贪凉,阳为阴遏,邪阻中焦,症见吐泻交作,兼发热、恶寒、头痛无汗、脉浮、舌苔白腻。治宜解表祛暑,化湿和中。用香薷饮加味。 2.虚人感邪,内伤生冷:症见呕吐,泄泻,倦怠嗜卧,胸膈痞闷,舌苔白滑。治宜解表和中,化湿除秽。用六和汤加减。 3.寒湿中阻,重伤脾阳:症见吐泻交作,面色咣白,形寒肢冷,舌淡,苔白而滑,脉沉而迟。治宜温中健脾,化浊渗湿。可用理苓汤。此方以理中汤合五苓散两方组成,既可健脾温中,又可通阳利湿。 . 4.伤津脱液,阳亡衰微。面色苍白,眼眶凹陷,手足厥冷,螺瘪,头汗出,筋脉挛急,脉微细者。急宜温运中阳,以防虚脱。方用附子理中汤加减。  1.风寒客表,因暑湿内阻证:因暑月贪凉,阳为阴遏,邪阻中焦,症见吐泻交作,兼发热、恶寒、头痛无汗、脉浮、舌苔白腻。治宜解表祛暑,化湿和中,用香薷饮加味;香薷10克 白扁豆5克 厚朴5克  1.若表邪重者,可加青蒿以加强祛暑解表之功; 2.若兼见鼻塞流涕者,可和葱豉汤以通职解表; 3.若兼内热者,加黄连以清热; 4.若湿盛于里者,加茯苓、甘草以利湿和中; 5.若湿热积滞较甚而见腹痛、腹泻,里急后重者,可加木香、槟榔、黄芩、黄连等行气导滞、清热燥湿; 6.胸闷、腹胀、腹痛甚者,可加木香、砂仁、藿香、枳壳等化湿行气; 7.若素体脾虚,中气不足者,可人参、黄芪、白术以益气健脾。  2.虚人感邪,内伤生冷证:症见呕吐,泄泻,倦怠嗜卧,胸膈痞闷,舌苔白滑。治宜解表和中,化湿除秽。用六和汤加减;砂仁3克 半夏3克 杏仁3克 人参3克 炙甘草3克 赤茯苓6克 藿香叶6克 白扁豆6克 香薷12克 姜厚朴12克  1.若表寒重而头痛者,加羌活、白芷。 2.咳嗽而痰吐不畅者,加桔梗、前胡、枳壳、川贝; 3.肠鸣、腹泻甚者,加苍术、煨诃子肉以收敛固涩。  3.寒湿中阻,重伤俾阳证:症见吐泻交作,面色苍白,形寒肢冷,舌淡,苔白而滑,脉沉而迟。治宜温中健脾,化浊渗。可用理苓汤;人参9克 甘草9克 白术9克 干姜9克 猪苓9克、泽泻15克 白术9克 茯苓9克 桂枝6克  1.如果脐上筑者,肾气动也。去白术,加肉桂12克 2.心悸者加茯苓6克 3.呕吐者去白术,加生姜9克 4.口渴者,白术加至14克 5.腹中痛的加人参至14克 6.寒冷的加干姜至14克 7.腹满的去白术,加附子5克 8.若脾肺虚寒,咳嗽不止者,加半夏、茯苓、细辛、五味子以温中化饮止嗽; 9.寒湿发黄;阳虚失血,加黄芪、当归、阿胶以益气养血摄血; 10.兼喘满浮肿,小便不利者,合五苓散以温阳化气利水。  4.伤津脱液,阳亡衰微证:面色苍白,眼眶凹陷,手足厥冷,螺瘪,头汗出,筋挛急,脉微细者。急宜温运中阳,以防虚脱。方用附子理中汤加减;炮附子9克 人参9克 甘草9克 白术9克  干姜9克  二.湿热证:吐泻骤作,呕吐如喷,泻下如米泔水,腹中绞痛,臭秽难闻。头痛,发热。口渴,心烦。转筋拘急。胸闷尿赤。舌苔黄腻,脉象濡数。燃照汤(省头草 半夏 厚朴 白蔻仁 黄芩 滑石 栀子 豆豉 霍乱加减: 1. 呕吐酸腐(夹有食滞),加神曲、山楂以消食化滞。 2. 小便短少(湿热壅遏),加车前草、泽泻使邪从小便排出。 3. 转筋挛急(筋脉失养),加白芍合木瓜、吴茱萸,和营缓急,温通筋脉。)或蚕矢汤;晚蚕砂9克 生苡仁12克 大豆黄卷12克 陈木瓜9克 姜川连6克 醋炒半夏3克 酒黄芩3克 通草3克 焦栀子6克 陈吴茱萸2克霍乱加减: 1. 呕吐酸腐(夹有食滞),加神曲、山楂以消食化滞。 2. 小便短少(湿热壅遏),加车前草、泽泻使邪从小便排出。 3. 转筋挛急(筋脉失养),加白芍合木瓜、吴茱萸,和营缓急,温通筋脉。 变证 1。湿热中阻、清浊相干:症见吐泻交作,泻下黄色水液,或带粘液和泡沫,发热头痛,口渴心烦,舌苔黄腻。治宜清化湿热,芳香化浊。用葛根芩连汤加藿香、佩兰、六一散等使湿热得去,清升浊降,吐泻自除。 2.湿热蕴伏,内干肠胃;症见吐泻不止,口渴胸闷,舌苔黄腻,脉象濡数。治宜辛开苦降,祛湿清热,用连朴饮加减。 3.热遏于湿,热深厥深。症见手足厥冷,腹痛自汗,舌红苔黄,口渴,唇面指甲皆青,呕吐酸秽,泻下恶臭,小便黄赤,六脉俱伏,洽宜清热生津。方用竹叶石膏汤加减,方中石膏宜重用。切勿将本证误认为寒证,而妄投温燥之品  1.湿热中阻、清浊相干证:症见吐泻交作,泻下黄色水液,或带粘液和泡沬,发热头痛,口渴心烦,舌苔黄腻。治宜清化湿热,芳香化浊。用葛根芩连汤(葛根12克(包) 炙甘草6克 黄芩9克 藿香9克 佩兰9克 滑石18克 甘草3克 黄连9克)加藿香、佩兰、六一散等使湿热得去,清升浊降,吐泻自除。  2.湿热蕴伏,内干肠胃证:症见吐泻不止,口渴胸闷,舌苔黄腻,脉濡数。治宜辛开苦降,祛湿清热,用连朴饮加减;制厚朴6克 姜川连3克 石菖蒲3克 制半夏3克 炒香豉9克 焦栀子9克 芦根60克 1.若腹泻较著,加炒车前子、薏苡仁以利湿止泻; 2.胸腹胀满者,加草果、白蔻仁以理气消胀; 3.大便隐血,加地榆炭、茜草以凉血止血。  3.热遏于湿,热深厥深证:症见手足厥冷,腹痛自汗,舌红苔黄,口渴,唇面指甲皆青,呕吐酸秽,泻下恶臭,小便黄赤,六脉俱伏,治宜清热生津。方用竹叶石膏汤加减;竹叶20克 石膏48克 半夏12克 麦门冬24克 人参9克 炙甘草6克 粳米12克(包) 1.若胃阳不足,胃火上逆,口舌糜烂,舌红而十,可加石斛、花粉。 2.胃火炽盛,消谷善饥,舌红脉数者,可加花粉、知母。方中石膏重用。切勿将本证误认为寒证,而妄投温燥之品。 三.亡阴证:吐泻频繁,神疲无力,面色苍白。目眶凹陷,螺瘪,声嘶。口渴引饮。心烦,呼吸短促。尿少或闭。舌质干红,脉细数。生脉散加味;麦冬9克 生晒人参9克(焗服) 五味子6克 霍乱加减:本方宜加白芍、乌梅、甘草以酸甘化阴,加石斛、牡蛎以生津固涩。 四.亡阳证:吐泻过剧,四肢厥冷,汗出身凉,呼吸微弱,语声低怯。舌质淡,脉沉细或细微欲绝,至数不清。通脉四逆汤;炙甘草6克 生附子8克 干姜9克(强人12克) 1.面色赤者加葱九根 2.腹中痛者,去葱,加白芍6克; 3.呕吐者,加生姜6克; 4.咽痛者,去白芍,加桔梗3克 如果利止而脉不出者,去桔梗,虽人参9克 霍乱加减:本方宜加人参益气固脱。加白术健脾祛湿,并合附子为术 附汤以温复脾肾之阳。 变证 阴液枯竭,阳气欲绝,症见大汗淋漓,四肢冰冷,声音嘶哑,拘急转筋,脉沉细欲绝。本病至此危在顷刻,若骤与大剂辛热回阳,则其津液愈涸,用参附汤和生脉 散合方。  1.阴液枯竭,阳气欲绝证:症见大汗淋漓,四肢冰冷,声音嘶哑,拘急转筋,脉沉细欲绝。本病至此危在顷刻,若骤与大剂辛热回阳,则其津液愈涸,用参附汤和生脉散合方;附子10克 麦冬9克 生晒人参9克(焗服) 五味子6克     1.当用于休克、心衰而见手足厥冷、脉微欲绝、大汗不止的阳气欲脱之证时,可加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、白芍、炙甘 草等敛汗潜阳之品,以增强固脱之效。 2.若伴有烦燥内热,口干颧红,汗出粘手,为气阴俱竭,可去附子,加麦冬、西洋参、五味子益气养阴。 3.服药时药味比较顺口的,病情有点好转。说明给您的药方是对症的。 五.干霍乱证:卒然腹中绞痛,欲吐不得吐,欲泻不得泻。烦躁闷。玉枢丹。(这都是危证)  1.湿邪壅实,气机窒塞者,可用排气饮(陈皮 藿香 枳实 香附 乌药 厚朴 泽泻 桂枝),温中破气而消滞。  2.气机欲通,大便泻而不出者,可用厚朴汤(高良姜 厚朴 朴硝 大黄 槟榔 枳壳),温中破满,泻下通便。  3.小便不通者,宜用冬葵子汤(冬葵子 滑石 香薷 木瓜),利尿化浊,以泻其邪。  4.若吐泻通畅,病势已减,可用藿香正气散,芳香化浊,祛湿辟秽以善其后。   四、其他治疗   (一)单方验方   l,丁香24克,炮附子,白胡椒各3克,共研细末,每服3克,温开水送服(《常见病验方研究参考资料》)。本方适用霍乱之寒湿证.   2.三圣丹:“治寒湿为病…霍乱吐泻。木香(一两不见火),明雄黄(二两),明矾(三两)共研细末。以鲜荷叶、橘叶、藿香叶各二两,捣汁丸,绿豆大,每服九分,重者再服。(《随息居重订霍乱沦.药方篇》)。 .   3.苎麻嫩叶12克,生盐3克,将叶洗净捣烂取汁,和盐用开水冲服(《常见病验方研究参考资料》)。可用于霍乱之湿热证。   4.藿香叶、陈皮各15克,水二盏煎,温服(《百一选方》)治署湿秽浊,相干肠胃,卒然发病,吐泻交作。 ‘   6.木瓜30克水煎服,余汤浸青布裹其腓。本方加桑叶七片尤良(《随息居重订霍乱论引圣惠方》)。治霍乱转筋。 .   6.白扁豆为末,醋和服(《普济方》)。治霍乱转筋。   7.槟榔末15克,童便半盏,水一盏煎服,治干霍乱,心腹胀痛,不得吐利,烦闷欲死(《圣济总录》)。   8.乱发一团,烧灰,盐汤二升,和服取吐,洽干霍乱,胀满烦躁(《十便良方》)。   9.紫苏,捣汁服,干者煎服,此方治因食鱼蟹诸水族(即水生动物)而腹痛吐利不止者(《随息居重订霍乱论引肘后方》)。   10。大蒜研炒热,敷脚心,治霍乱吐泻转筋者(《杂病广要.霍乱》)。   11.胡椒七粒,以布包之嚼碎纳脐中,用膏药封之,再以热桉之,盖被卧,少顷腹中感热有汗,则寒邪散矣。甚者用回阳膏贴脐间(《随息居重订霍乱论》)。适用寒湿重证。

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