紫斑

2014-03-26  学中医书馆

紫斑   

紫斑多因火热毒邪、阴虚血热、气虚不摄等所致。以血溢肌肤,皮肤青紫斑点或斑 块,压之不退色为主要特征,并伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等症,常可反复 发作。   【范围】   紫斑发病原因较多,外感、内伤皆可引起。本篇主要讨论内科杂病范围内的紫斑辨 证论治,外感温病热入营血发斑者则不在其讨论范围内。西医学的血小板减少性紫癜、过 敏性紫癜,可参考本篇辨证论治。   【病因病机】 ,   一、病因   1.感受时邪风热之邪,风寒湿邪,侵袭人体,郁于肌表化热化火,酿成热毒,灼 伤脉络,迫血妄行而致发斑。   2.饮食不节过食辛辣煎炸、肥甘厚味之品,过度饮酒,酿湿生热,胃火内炽,熏 发于肌肉,迫血外溢而成紫斑;或过食生冷、瓜果,损伤脾阳,脾气虚弱,不能摄血,血 溢肌肤亦可致紫斑。   3.情志失调 长期抑郁不遂或思虑过度,肝气郁结,克伐脾土,中气亏虚,不能摄 血,血溢肌肤而成紫斑。五志过极,化火伤阴,或肝郁日久,郁火暗耗阴血,皆可致阴 虚火旺,迫血妄行,血溢肌表而发为紫斑。   4.素体虚弱或劳欲过度 素体禀赋不足,脾肾亏虚,或酒色过度,脾肾劳伤,或久 病不愈,使脏腑阴阳气血失调,而致气虚不摄,或久病入络,瘀血内阻,血不归经,溢 于肌表以成紫斑。还可见因肾精亏虚,.阴虚火旺灼伤脉络致血溢脉外之紫斑。   二、病机   1.发病感受风湿热毒所致之紫斑,起病较急;而因于饮食、情志、劳欲所伤者,或 由瘀血、积聚变生紫斑者,则发病多较缓慢,且常反复发作。   2.病位表现在肌肤、血脉,脏腑病变多在胃、脾、肝、肾。   3.病性多为本虚标实,且虚实并存。本虚以脾肾虚损为主;标实多责之血热、血 瘀。病久则病性由实转虚。   4.病势夕卜感风热毒邪所致者,初期以实证为主,多为邪热炽盛,迫血妄行,而渐 至耗津伤血,阴津亏虚,后期则成正虚邪恋之势。饮食、劳欲、情志所伤而致紫斑者,初 多以邪实毒热为主,继则伤耗胃津、脾气、肾精,而终至气血两虚,肝、脾、肾俱虚,以 正虚为主之证。   5.病机转化本病初期,主要病机为热毒侵袭或郁热内盛,迫血妄行。至中期因热 毒耗阴动血,则可致毒热未尽阴血已虚之证或致阴虚内热之证;渐因阴虚火旺,灼伤血 络,血溢脉外而致气随血去,气血两亏,心脾不足之变,亦可由情志劳倦内伤而致脾虚 失统,或壮火食气致脾虚不摄。渐至后期,由血及气,阴损及阳,可出现脾肾不足、肝 肾阴亏之证,且常由于离经之血阻络或久病入络,而见瘀血内阻与上述诸证相兼并见,或 可进一步演变转化为虚实寒热错杂之证。   【诊断与鉴别诊断】   一、诊断依据   1.肌肤出现青紫斑点,小者如针尖,大者融合成片,压之不退色。好发于四肢,尤 以下肢为甚,常反复发作。   2.病情重者常伴鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等全身多处出血。   3.本病女性好发,小儿及成人亦可罹患。   4.辅助检查血尿常规、大便潜血试验、出凝血时间、血小板计数、血管收缩时间、 凝血酶原时间、毛细血管脆性试验及骨髓穿刺检查等是紫斑病的常规检查,有助于确定 出血原因、观察疗效及判断预后。本病可见毛细血管脆性试验阳性,出血时间延长而凝 血时间正常,凝血酶原时间正常。血小板减少引起的紫斑患者,不仅血小板数量明显减 少,而且血管收缩不良。骨髓穿刺,骨髓中巨核细胞正常、增多或减少,有助于判明外 周血中血小板减少的原因。显微镜下血尿或蛋白尿及大便潜血试验阳性,可发现紫斑伴 随的肾脏损伤及消化道出血。   二、鉴别诊断   1.出疹有出疹表现的疾病,其疹点应与紫斑呈点状者相区别。紫斑隐于皮内,压 之不退色,触之不碍手;疹则高出于皮肤,摸之如粟粒碍手,压之退色。就成因病位而 言,斑多为阳明热毒迫血妄行,从肌肉而出;疹多为太阴风热灼伤血络.从皮毛而出。病 位有肺胃浅深不同,紫斑与麻疹、风疹之区别点还有,后两者出疹顺序为先颜面后躯干 再四肢,紫斑病则无此规律。   2.温病发斑温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁.头痛如劈,昏狂谵语,四肢抽 搐,鼻衄、齿衄、便血、尿血,舌质红绛等热入营血、耗血动血证候,病情笃重,险恶 多变。杂病发斑急性发作时,虽有热毒较盛的表现,但一般不出现舌质红绛及病情迅速 传变等温病之特征,且紫斑常反复发作。   3.丹毒丹毒以皮肤色红如丹而得名,属外科皮肤病。其局部皮肤焮热肿痛与紫斑 不同。   【辨证论治】   一、辨证要点   1.辨紫斑的数量及颜色紫斑面积小,数量少者,出血较少,一般病情较轻;面积 大,数量多,出血较多,一般病情较重。斑色红赤者,病情轻;斑色紫黑者,病情较重。   2.辨病位皮肤出现青紫斑点或斑块,兼见发热恶寒,头痛或鼻衄,脉浮等症,病 位在肺;紫斑伴齿衄、发热面赤、口渴饮冷、便秘溲赤等,病位在胃;紫斑伴头晕目眩, 咽千口燥,五心烦热,盗汗,病位在肝肾;紫斑伴神疲肢软,纳呆便溏,病位在脾,在 此基础上再兼见畏寒肢冷,腰膝酸软,病位在脾肾。   3.辨病性紫斑之病性为本虚标实。本虚为脏腑阴阳虚损,标实为火热、瘀血犯于 肌肤、血脉。斑点或斑块鲜红或紫黯,并伴有恶寒发热,鼻衄、牙宣,或尿血、便血、烦 渴、便秘,舌红苔黄,脉浮数或弦数者,病性属实热;若紫斑时发时止,伴鼻衄、齿衄 或月经过多,头晕目眩,咽干口燥,心烦少寐,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数者,病性 属阴虚血热;若紫斑反复发生,时隐时现,久病不愈,伴神疲乏力,头晕目眩,面色苍 白或萎黄,口淡,脉细弱者,病性属气虚;若皮下紫斑色泽紫黯不鲜,日久不退,伴面 色晦黯,唇甲青紫,或胸背、腰腹酸痛,痛有定处,或可扪及癥积痞块,舌紫黯,或有 瘀斑,脉涩者,病性属瘀血。   二、治疗原则   紫斑出血发病关键在于火、气、瘀三方面。根据火、气之虚实,分别予以泻火、滋 阴、凉血、益气治法。对瘀阻脉络,血不循经者,则治以化瘀通络。本病在治本同时,多 辅以止血之品,以提高疗效。治疗时,既要避免辛香走窜之品以动血燥血,又要注意使 用寒凉药物应适可而止,以防寒性凝滞,过用留瘀。血止后若血虚应予补血,此时注意 祛瘀生新,及脾肾双补以生血。   三、应急措施   1.各种出血证严重者,出血量多者,应予输血、输液等治疗措施,同时应绝对卧床 休息。   2.鼻衄不止者,可外用马勃粉海绵胶塞鼻,或用血余炭末3g,吹于鼻孔中。   3.可选择口服如下止血药   (1)水牛角60g,水煎服。   (2)紫珠草粉5g,每日4次,吞服。   (3)阿胶15g,每日I~2次,烊化服。   (4)田七粉3g,每日4次,吞服。 .   4.高热不止,用紫雪丹1~2支或神犀丸l丸口服;或清开灵注射液4ml肌注,或 20~30ml清开灵注射液加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液300~500ml中静脉 滴注。   四、分证论治  一.血热妄行证:皮肤出现红色斑点或斑块。或兼鼻衄、齿衄、尿血、便血。发热。口渴、便秘。舌质红苔黄、脉弦数。药用犀角地黄汤;赤芍12克 地黄24克 丹皮9克 犀角3克(磨汁冲服)(无犀角可水牛角60-120克代,并先煎2小时) 1.若蓄血,喜忘如狂者,系热燔血分,瘀热互结,加大黄、黄芩。 2.郁恕而挟肝火者,加柴胡、黄芩、栀子。 3.若吐血者,加侧柏叶、茅根、三七。 4.衄血者,加茅根、黄芩。 5.便血者,加槐花、地榆。 6.因血者,加茅根、小蓟。 7.发斑者,加青黛、紫草。紫斑证加减: 1. 可合用十灰散以增强凉血止血的功效。 2. 热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹,以增强清热解毒的功效。 3. 热壅胃扬,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、木香、地榆、槐花缓急止痛,凉血止血。 4. 邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加薏苡仁、秦艽、桑枝舒经通络。 变证 1.热势亢盛而表现为气营两燔、发热、烦渴、脉洪有力者,亦可改用化斑汤(石膏30克 知母12克 生甘草9克 玄参9克 犀角2~6克(磨汁冲服) 白粳米9克)两清气营,清热凉血。 2.若表现为营热亢盛,身热夜甚,口渴或不渴,心烦不寐,舌绛而干,脉细数者,可改用清营汤(犀角2克(磨汁冲服) 生地黄15克 元参9克 竹叶心3克 麦冬9克 丹参6克 黄连5克 银花9克 连翘6克 )清营解毒,透热养阴。 必先知咳嗽之原,而后可治咳血之病,盖咳嗽固不皆失血,而失血则未有不咳嗽者。” 二.阴虚火旺证:皮肤青紫斑点或斑块时发时止。或兼鼻衄、齿衄、月经过多。颧红,手足心热,潮热。心烦,盗汗。舌质红苔少,脉细数。茜根散;茜草根10克 黄芩10克 侧柏叶10克 生地10克 阿胶珠5克 甘草3克   1.头晕目眩,腰膝酸软者(阴虚较甚),加枸杞子、山茱萸、牛膝滋养肝肾。 2.颧红、潮热、五心烦热等症明显者(虚火较盛),加地骨皮、丹皮、知母清退虚热。 紫斑证加减: 1. 阴虚较甚者,可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草等养阴清热止血。 2. 潮热可加地骨皮、白薇、秦艽以清退虚热。 3. 盗汗可加糯稻根、浮小麦固表敛汗。   阴虚火旺证候 斑色鲜红或紫黯,时发时止,起病较缓慢,伴头晕目眩,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,心烦少寐,口燥咽于,舌红少苔或无苔,脉细数。常用方茜根散合大补阴丸加减;黄柏10克、茜草10克、生地黄10克、龟甲克0克、知母10、黄芩10克、侧柏叶10克、阿胶珠5克、旱莲草10克、丹皮10克 加减: 1. 齿衄,鼻衄,口臭甚者,加生石膏、牛膝、玄参; 2. 潮热,手足心热者,加白薇、银柴胡、地骨皮; 3. 盗汗者,加龙骨、牡蛎;尿血者,加小蓟、自茅根。 临证参考本证为阴虚火旺血热甚者而设。     1. 若胃火较盛,症见齿衄,口臭,可以 玉女煎为主加减治疗;石膏15~30克 熟地9~30克 麦冬6克 知母5克 大蓟炭9克、小蓟炭9克、茜草炭9克 牛膝5克  1.火盛者,可加山栀子、地骨皮。 2.血分热盛,齿衄出血量多者,去熟地,加生地、玄参。 3.紫斑证:胃阴不足较著者,可加石斛、玉竹等滋养胃阴。 2. 若阴虚火热不甚,则可以知柏地黄丸(山萸肉12克 山药12克 熟地24克 丹皮9克 泽泻9克 茜草炭9克 大蓟炭9克 炒槐花9克 紫草9克 茯苓4.5克  1.阴虚而火盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功; 2.兼纳差腹胀者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 3.紫斑证:酌加茜草炭、大蓟炭、炒槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑)加茜草、紫草滋阴补肾,凉血止血,化瘀消斑;     3. 紫斑属本证者,病程较长,火降血热去后,宜以滋阴为主兼清余热之方药如 知柏地黄丸、二至丸等善后调理,巩固疗效。 变证: 1.如果表现胃热阴虚而兼见齿松牙宣,烦热口渴,舌干红等症者,可改用玉女煎清胃滋阴。     2.若表现肾阴亏虚而火不甚,症见腰膝酸软,头晕乏力,手足心热,舌红少苔,脉沉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾。 三.气不摄血证:反复肌衄,病程较长,过劳加重。食欲不振。神倦乏力,头晕目眩,心悸气短。面色苍白,舌质淡,脉细弱。归脾汤;人参3克  白术3克  茯苓3克  炒酸枣仁3克  炙甘草1克  炙黄芪3克  远志3克  木香1.5克  当归3克 仙鹤草3、棕榈炭3克、地榆炭3克、炒蒲黄3克、茜草炭3克、紫草3克 龙眼肉3克  生姜3片  红枣3枚  1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者,加艾叶炭、炮姜炭以温经止血; 3.偏热者,加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 4.紫斑证:可酌加仙鹤草、棕榈炭、地榆炭、炒蒲黄、茜草炭、紫草等以增强止血及消斑的作用。肾气不足而见腰膝酸软者,可酌加山茱萸、菟丝子、续断以补肾益气。  气虚不摄证候 紫斑色紫黯淡,散在出现,时起时消,反复发作,病程较长,伴面色苍白或萎黄,神倦乏力,心悸气短,纳呆腹胀,便溏溲清,舌淡,苔薄白,脉细弱。常用方归脾汤化裁;党参3克、炙黄芪3克、炒白术3克、当归3克、阿胶3克、龙眼肉3克、炒酸枣仁3克、花生衣3克、仙鹤草3克、大枣3枚、炙甘草1克  ; 加减: 1. 面色咣白肢冷便溏者,加肉桂、附子、补骨脂; 2. 紫斑出血多者,加茜草、乌贼骨、紫珠草; 3. 腰酸膝软者,加菟丝子、淫羊藿、续断; 4. 月经过多者,加棕榈炭、炮姜炭、艾叶炭。   临证参考上方系补气养血剂,宜文火久煎,服药时间宜长,以助气血生成。若患者气虚下陷突出,可用补中益气汤为主加减治疗。若患者脾胃气虚,滋补之剂不易化者,可加用生谷芽、生麦芽或焦山楂助脾健运,同时宜轻剂缓服。  变证: 1.对于气损及阳,兼见手足不温、大便稀溏、舌质淡嫩、苔白滑、脉沉者,可改用保元汤(人参6克(焗服) 炙甘草3克 黄芪9克 肉桂(春夏用1克、秋冬用2克) 紫斑证:可酌加仙鹤草、棕榈炭、地榆炭、炒蒲黄、茜草炭、紫草等以增强止血及消斑的作用。肾气不足而见腰膝酸软者,可酌加山茱萸、菟丝子、续断以补肾益气。 )益气温阳摄血。 四.瘀血内阻证候 久病不愈,斑色紫黯,面晦黯或唇甲青紫,胸或腰腹疼痛,痛有定处,舌紫黯有瘀斑,脉涩。常用方桃红四物汤化裁;红花6克、桃仁9克、当归9克、川芎4.5克、丹参9克、鸡血藤9克、三七9克、生地9克、赤芍6克 加减: 1. 腹痛明显者,加五灵脂、蒲黄; 2. 腹中有瘢块者,加鳖甲、牡蛎、莪术; 3. 气短乏力者,加党参、黄芪、大枣; 4. 五心烦热者,加玄参、知母、地骨皮; 5. 发热,咽喉肿痛者,加金银花、连翘、玄参、板蓝根; 6. 鼻衄者,加白茅根、栀子; 7. 咯血者,加白及、侧柏叶; 8. 便血者,加地榆、槐花。 临证参考紫斑各证型方药中虽有消瘀之品,但与本方比较主次不同。瘀血内阻一证多见于紫斑后期,此刻虽以血瘀为主,但久病正虚,治疗宜化瘀同时,予以补气、滋阴及理气泻火等法,攻中兼补或先攻后补。   五、其它疗法   轻症患者可选用下述简易方药治疗。   1。大枣20枚,煎汤连枣服。可常服。   2.大枣4份,藕节1份,先加水煮藕节至水成粘胶状,再加大枣同煮,每天吃适 量大枣。   3.连翘30克,水煎,分3次服。   4.槐花、侧柏叶各工2克,大枣30克,水煎服。   5.升麻5克,玄参、鳖甲各工5克,水煎服。   6。兼有齿衄者,可用用漱口药;生石膏30克,黄柏15克,五倍子15克,儿茶6克,浓煎含漱,每次3--5分钟.      三、应急措施   1.各种出血证严重者,出血量多者,应予输血、输液等治疗措施,同时应绝对卧床休息。   2.鼻衄不止者,可外用马勃粉海绵胶塞鼻,或用血余炭末3g,吹于鼻孔中。   3.可选择口服如下止血药   (1)水牛角60g,水煎服。   (2)紫珠草粉5g,每日4次,吞服。   (3)阿胶15g,每日I~2次,烊化服。   (4)田七粉3g,每日4次,吞服。 .   4.高热不止,用紫雪丹1~2支或神犀丸l丸口服;或清开灵注射液4ml肌注,或20~30ml清开灵注射液加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液300~500ml中静脉滴注。   五、其它疗法   1.中成药   (1)人参归脾丸(京药牌,北京同仁堂制药厂):每次i"-'2丸,每日2次。适用于紫斑属气不摄血者。 、   (2)知柏地黄丸(京花牌,北京同仁堂制药厂);每次1丸,每日2次。适用于紫斑属阴虚火旺者。   2.单验方   (1)白茅根、藕节各15g,白及粉3g。前二味煎水取汁,入白及粉共饮服,每日1剂,分早晚2次服用。   (2)升麻、鳖甲、玄参、生地各10~15g,水煎服,每日1剂,分3次服。   (3)连翘30g,水煎,分3次服。   (4)茜草、白茅根、槐花各10~15g,水煎分2次服。   5)川芎、丹参、当归、红花、鸡血藤膏、赤芍、益母草各lo~15g,水煎服,每日1剂。   3.食疗方   (1)大枣4份,藕节1份。将藕节水煮至粘胶状,再加入大枣同煮,每日吃适量大枣。   (2)花生:每日吃120~180g带衣花生米;或花生衣30g,红枣10枚水煎服,每日l剂。5~7天为1个疗程。   (3)红枣15枚,水煎服,每日3次,连吃5~7天,或红枣lo枚,龟肉200g,共煮服。   (4)芝麻油,能促进凝血,对紫斑有一定疗效。   (5)大麦lOOg,红枣15g,加水500ml,共煮至150ml左右,1次炖服,每日1剂。   (6)鲜荞麦叶lOOg,藕节4个煮服,每日1次。   (7)刺儿藤捣汁,和入少许黄酒,每次饮1小杯,每日2~3次。   (8)马兰根或全萆薢者适量,洗净捣烂绞汁,以温水冲服,或鲜红梗马兰头全草煮汁服。   (9)阿胶30g,或鹿角胶10g,加少量黄酒,水适量,烊化,每日2次分服。   (10)红枣10--一15枚,兔肉150~200g,放锅内炖熟服用。   4.针灸   针刺膈俞、脾俞、涌泉、血海、三阴交等穴,每日1次,每次选2~3穴。   【转归与预后】 紫斑初起一般多为实证、热证,治疗及时,调护得当,预后良好。其中血热妄行证 较重者,治疗后热毒势减,血渐止而气阴亦伤,应益气养阴,清解余热以宁血。部分患 者因迁延失治,可转化为阴虚血热或气不摄血证。 阴虚血热与气不摄血证多呈慢性反复发作过程,且均易兼见血瘀证。阴虚血热证日 久耗伤气血可转化为气不摄血或气阴两虚证,若复感热邪可转为阴虚热盛之虚实相兼证。 气虚不摄证,日久不愈气损及阳,可由脾及肾转为脾肾阳虚证。一般地,阴虚血热与气 不摄血证病势虽较缠绵,但若坚持长期正确治疗,患者预后尚好。 瘀血内阻证既为紫斑病血溢肌肤之果,又为血不归经进一步致新的紫斑之因,瘀血 多兼见于气虚、火郁、阴伤等证候中,调理得当,可望向愈。若失治误治。转为阴虚内 热血瘀证或气血俱耗、瘀血内阻证,则预后较差。少数患者热毒亢盛,出血势猛、量多, 致热入心包、热盛动风或气随血脱之证,预后不良。 【护理与调摄】 一、护理 对发病较急及出血较多的患者,应嘱绝对卧床休息。紫斑患者应避免外伤、劳累,避 免感冒。注意口腔卫生。 观察紫斑的部位、大小、色泽,注意有无新鲜紫斑及其它出血类型。伴齿衄者,可 用中药金银花、甘草(3:1)漱口。 注意观察患者的神色、气息、脉象、肢温、血压。若见剧烈头痛,烦躁或昏迷,瞳 孔忽大忽小,血压下降,肢厥脉微,可能为颅内出血,应立即进行抢救。 二、调摄 患者饮食宜清淡而有营养,忌食诱发紫斑之食物,同时避免辛辣、香燥动火之品,严 禁烟酒。血热及阴虚患者,可辅以绿豆、百合、藕粉、莲子、西瓜、荸荠、梨等清热养 阴,生津止血,多食新鲜蔬菜。脾虚气弱者可常服山药、花生、大枣等健脾益气。 【预防与康复】 注意劳逸适度,生活有规律,调畅情志,增强身体素质,避免感受外邪,避免接触 或服食与紫斑发生有关的物品及食物,为预防紫斑发生之关键。同时,对反复出现鼻衄、 齿衄、妇女经漏者应高度警惕,预防其它病变发生。 对紫斑患者血止后仍宜用药物或食疗等方法进行善后调理。如根据辨证对病情稳定 者可选用如参芪膏、十全大补丸、归脾丸、知柏地黄丸等成药缓服以巩固疗效,还可据 证选用不同食疗方法,如余热未尽者可用竹叶粥,或荸荠茅根藕根饮;气血亏虚者可用 适量归芪蒸鸡;气血不足者,服龙眼莲子粥等。 【医论提要】 血证之范围广泛,《内经》对血的生理、病理已有深刻认识,并对衄血、咳唾血、呕 血、溺血、溲血、便血等各种出血已论及。 隋代巢元方《诸病源候论·血病诸候》将出血性疾患概称为“血病”。而明代虞抟 《医学正传·血证》,首先以“血证”之名概括各种出血病证。 对血证的病因论述最精者,当属宋代陈无择《三因极一病证方论·失血叙论》所谓: “夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞, 外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适。万一微爽节宣,必至壅闭,故血不得循 经流注,荣养百脉,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰 诸证生焉。” 在血证病机的认识方面,以明代张景岳之《景岳全书·杂证谟·血证》中的概括最 为提纲挈领,张氏云:“血本阴精,不宜动也,而动则为病;血主营气,不宜损也,而损 则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”亦即将 血证的病机归纳为“火盛”及“气伤”两个方面。 在论述血证的专书——清代唐容川《血证论》中,提出了治疗吐血的止血、消瘀、宁 血、补血四法,对整个血证的治疗有指导性意义,唐氏认为“四者乃通治血证之大纲” (《血证论·吐血》)。 以下分别阐述后代医家对于各种血证的辨证施治。 一、鼻衄 鼻衄的记载,最早见于《内经》。而鼻衄的病名,最早见于隋代巢元方《诸病源候论·鼻 病诸候·鼻衄候》,书中对于其病因病机,也有较为详细的论述:“鼻衄者,由伤动血气所 为。五脏皆禀血气,血气和调则循环经络,不涩不散。若劳伤损动,因而生热,气逆流 溢入鼻者,则成鼻衄也。”同书《时气病诸候·时气衄血候》有“时气衄血者,五脏热结 所为”,《热病诸候·热病衄候》有“邪热与血气并,故衄也”,说明除劳伤,许多外感疾 病也可导致鼻衄。宋代王怀隐《太平圣惠方·治鼻衄不止诸方》指出:“腑脏有热,热乘 血气,血性得热,即流散妄行,发于鼻者为鼻衄也”,认为鼻衄多由火热所致。金代刘完 素《素问玄机原病式·热类》认为“衄者,阳热怫郁,干于足阳明而上,热甚则血妄行 为鼻衄也”,强调阳明热甚为致衄的主要原因。张景岳《景岳全书·杂证谟。·血证》则补 充了阴虚火旺之鼻衄,“衄血虽多由火,而惟以阴虚者为尤多,……但察其脉之滑实有力 及素无伤损者,当作火治如前,若脉来洪大无力,或弦或芤或细数无神,而素多酒色内 伤者,此皆阴虚之证,当专以补阴为主。若有微火者,自当兼而清之,以治其标。若虽 见虚热而无真确阳证,则但当以甘平之剂温养真阴,务令阴气完固,乃可拔本塞源”。清 代林琨琴《类证治裁·衄血》则认为鼻衄有由阳虚所致者。在鼻衄的辨证论治方面,唐 代孙思邈《备急干金要方·鼻病》、王焘《外台秘要》、宋代王怀隐《太平圣惠方·治鼻 衄诸方》中,分别记载了生地黄汤、小品芍药地黄汤、茜根散等配伍精当的治衄方剂。元 代朱丹溪在《丹溪心法·衄血》中提出鼻衄的治疗原则为“衄血,凉血行血为主,大抵 与吐血同”。张景岳对于鼻衄的辨证论治颇多心得,指出“衄血之由外感者,多在足太阳 经”,“衄血之由内热者,多在阳明经,治当以清降为主”(《景岳全书·杂证谟·血证·衄 血论治》)。清代林琨琴《类证治裁·衄血》则认为“火亢则治宜清降,阳虚则治宜温摄, ……暴衄则治须凉泻,久衄则治须滋养’’。清代唐容川《血证论·鼻衄》则重视治肺治肝, 指出“肝主血,肺主气,治血者必调气,舍肝肺而何从事哉。” 当代医家张赞臣,治疗鼻衄注重整体调治,并归纳鼻衄之用药要旨为8个方面,称 “用药八要”,包括寒凉药、发散药、收涩药、通下药、温燥药、补气药、提升药、活血 药。干祖望治鼻衄,通过脏腑经络辨证,采用合理的治法,选用恰当的方药,每可获效, 一般分肺热、胃热、肝火、肺虚、脾虚辨证。夏德馨认为气虚夹寒致衄者,常为临床医 者忽视,用厚土敛火之法可获满意疗效。 二、咯血 亦称为嗽血或咳血。《内经》中已有咳血的有关论述,如《素问·至真要大论》“少 阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平,民病……咳唾血”。但在唐代以前,在历代 医籍中,多将咳血包括在吐血之内,如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中 “烦咳者,必吐血”、“夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也”等,即属此列。而 首先明确提出咳血之病名,并列专篇讨论者,当推元代朱丹溪(《丹溪心法·咳血》)。迨 至明清,对咳血的认识才渐趋完善。 咳血的病因病机,明代皇甫中《明医指掌·诸血证》多从“火热伤肺”论,认为 “咳血者,火乘金位,肺络受伤,故血从嗽而出也。”明代张景岳《景岳全书·杂证谟·血 证·咳血论治》则强调“阴虚火旺”,认为“凡病血者虽有五脏之辨,然无不由于水亏, 水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血”。明代戴思恭《证治要诀·嗽 血》将咳血分为两类,“热壅于肺能嗽血;久嗽伤肺,亦能嗽血。壅于肺者易治,不过凉 之而已;损于肺者难治,已久成劳也”。而对咳血的辨证施治,论述最全面者,为明代秦 景明《症因脉治·嗽血论》,将咳血分为“外感嗽血”和“内伤嗽血”两类,前者有风寒 外束、肺热内郁、燥热伤肺3种,后者有肺胃积热、阴虚阳旺、土不生金、阳虚不摄4种, 其中论及郁怒伤肝、肝火怫郁亦可为咳血的原因,并列出各种类型的临床表现和治疗方 药,具有较强的临床参考价值。清代唐容川《血证论·咳血》则提出:“人必先知咳嗽之 原,而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆失血,而失血则未有不咳嗽者”,亦足资参考。另 有一点值得注意,清代仍有部分医籍将“咳血”包含在“吐血”之中,如张璐《张氏医 通》、程国彭《医学心悟》、叶天士《临证指南医案》、林骊琴《类证治裁》等。民国以降, 诸多医家对咳血治疗也屡有发挥。如言庚孚将咳血治则归纳为“五宜五不宜”,即“祛邪 宜肃降,不宜宣散”、“止血宜清凉,不宜温燥”、“治痰宜化痰,不宜敛痰”、“消瘀宜和 营,不宜攻伐”、“固本宜兼顾,不宜独取”。苏万方治咳血的经验是,除郁热,着眼导赤 清心;补肺气,强调防患于未然;泄胃热,勿令苦寒伤中;泻实火,尤当滋阴柔肝。李 寿山用金匮柏叶汤化裁(生侧柏叶15~30g,炒艾叶6~lOg,炮姜炭6~lOg,炒丹皮10~ 15g,黄芩10~15g,阿胶7.5~15g烊化服)治疗各种咳血证,每获良效。而王少华擅用 张锡纯《医学衷中参西录》之“秘红丹”(大黄末一钱肉桂末一钱生赭石末六钱)治 咯血,根据临证经验,适当调配大黄与肉桂剂量,屡屡获效。 三、吐血 《内经》有“呕血”的记载,如《素问·举痛论》云“怒则气逆,甚则呕血”,但正 如清·何梦瑶《医碥·吐血》所云:“吐血即呕血。旧分无声日吐,有声日呕,不必。”吐 血之名,首见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》。 对吐血病因病机的认识,唐宋以前之医家,多从寒热两方面认识,并提出病位在胃。 如隋代巢元方《诸病源候论》在虚劳、伤寒、时气、血病等病候里都列有吐血候或呕血 候。在该书《血病诸候·吐血候》中,认为吐血的病因为“皆大虚损及饮酒劳伤所致”, “因伤损胃口”引起的,与胃密切相关,“上焦有邪则伤诸藏,藏伤血下入于胃,胃得血 则闷满气逆,气逆故吐血也”。巢氏在《虚劳呕血候》中并谈及呕血与肝的关系,指出 “肝伤则血随呕出也,损轻则唾血,伤重则吐血”。宋代严用和《济生方·失血论治》认 为“血之妄行也,未有不因热所发,盖血得热则淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄 也”。宋代朱肱《活人书》也有“伤寒吐血,由诸阳受邪热,初在表,应发汗而不发汗, 热毒入深……故吐血也”的论述。唐宋以后,元代朱丹溪在《丹溪心法·吐血》中认为 吐血由于“阳盛阴虚,故血不得下行,因火炎上之势而上出”,并提出以“补阴抑火,使 复其位”作为治疗原则,颇有创见。明代李梃《医学入门·杂病》在“血类”病变中,则 从脾胃与气血的关系出发,认为“血病每以胃药收功,胃气一复,其血自止”,并根据 “血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝”的特性,提出了“凉血必先清 气,知血出某经,即用某经清气之药,气凉则血自归经。若有瘀血凝滞,以当先去瘀而 后调气,则其血立止”的治疗原则。至于明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》中提 出的治吐血三要诀“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”及清代 唐容川《血证论·吐血》提出的“止血”、“消瘀”、“宁血”、“补血”四法,更对临床具 有十分重要的指导意义。另外,在历代医籍中,积累了许多有临床价值的治疗吐血的方 剂。如《金匮要略》之柏叶汤、泻心汤,唐代孙思邈《备急千金要方·吐血》中收载治 疗吐血的方剂30首,其中包括清热凉血的名方犀角地黄汤,还有生地黄汁、大黄末等, 至今仍为临床广泛应用。民国后诸多医家,在吐血的治疗方面积累了丰富经验,尤其是 在上消化道出血导致的吐血方面。柴浩然认为,治吐血药贵精专,对于胃中积热,用 《金匮》泻心汤直折;脾胃虚寒,用理中汤温运;气阴两伤,用三才汤清补;热入营血, 用犀地凉血。上消化道出血,常有呕血与便血并见。傅宗翰指出,经云:“阳络伤则血外 溢”,“阴络络伤则血内溢”,出血既缘络伤,而络伤不复,血自难守,故认为在治疗过程 中,除应正确辨证外,还当在“络”字上下功夫。按,络犹膜也,出血止后,膜络犹未 修复,此时护膜固络之品尤在必选,如象牙屑、凤凰衣、刺猬皮、白及、糯米粉等,藉 此以助溃疡之愈合。 四、便血 便血又名血便、下血、结阴、肠风、脏毒等。便血之名首见于《内经》,如《素问·阴 阳别论》说:“结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。”《灵枢·百病始生》说:“阴络 伤则血内溢,血内溢则后血。”可见《内经》已认识到便血的病机为邪结阴分、阴络受损。 对于便血的病因,以宋代严用和《济生方》的论述较为全面:“夫大便下血者,多因过饱, 饮酒无度,房室劳损,荣卫气虚,风冷易入,邪热易蕴,留注大肠则为下血。”金代刘完 素《素问玄机原病式·热类》强调便血多由热邪所致,“血泄,热客下焦,而大小便血也。” 明代龚廷贤《寿世保元·便血》则认为便血“乃脏腑蕴积湿热之毒而成”。元代朱丹溪在 《丹溪心法·下血·肠风脏毒》中指出本病的病位“独在胃与大肠”,符合现代理论。便 血的病机,明代张景岳《景岳全书·杂证谟·血证》认为总由血之妄行,而“血之妄行, 由火者多,然未必尽由于火也。故于火证之外,则有脾肾阳虚而不能统血者,有气陷而 血亦陷者,有病久滑泄而血因以动者。”“大都有火者多因血热,无火者多因虚滑,故治 血者,但当知虚实之要。”清代李用粹从临床出发,在《证治汇补·下窍门·便血》中以 便血之颜色来辨病机,以纯下清血、血色鲜红为热,色黯为寒,色黑为瘀,亦属经验之 谈。在便血的辨证方面,汉代张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》已 将便血分为远血、近血论治,“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”,“下血,先血 后便,此近血也,赤小豆当归散主之”,至今仍对临床有指导意义。宋代严用和《济生方·便 血评治》,对于便血的治疗,提出“风则散之,热则清之,寒则温之,虚则补之”的原则, 为临床所用。元代朱丹溪在《丹溪心法·下血·肠风脏毒》中指出,便血的治疗,“不可 纯用寒凉药,必于寒凉药中加辛味为佐;久不愈者,后用温剂,必兼升举药中加浸炒凉 药”,“凡用血药,不可单行单止”,这些都有一定的临床价值。清代张璐《张氏医通·下 血》也有治疗便血“不可纯用寒凉,必加辛散为主。久之不愈,宜理胃气,兼升举药,故 大便下血,多以胃药收功,不可徒用苦寒”的经验之谈。 五、尿血 尿血又称溺血、溲血、小便血或小便出血。对于尿血的病因病机从《内经》开始,历 代医家已认识到多由于膀胱热甚所致。如《素问·气厥论》有“胞移热于膀胱,则癃、溺 血”;《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》有“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不 通”;隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候·虚劳尿血候》认为“劳伤而生客热,血渗 于胞故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于胞,而尿血也”。到清代李用粹《证治汇补·下 窍门·溺血》,对尿血病因病机的认识更为全面,认为尿血之病位虽在肾与膀胱,但其它 脏器的病变也可引起尿血,“或肺气有伤,妄行之血,随气化而下降胞中,或脾经湿热内 陷之邪,乘所胜而下传水府,或肝伤血枯,或肾虚火动,或思虑劳心,或劳力伤脾,或 小肠结热,或心胞伏暑,俱使热乘下焦,血随火溢”,因而,“是溺血未有不本于热者,但 有各脏虚实之不同耳”。在尿血的辨证论治方面,唐代孙思邈《备急千金要方·尿血》、王 焘《外台秘要·卷二十七》、宋代王怀隐《太平圣惠方·治尿血诸方》等,收载了一批治 疗尿血的有效方剂。元代朱丹溪在《丹溪心法·溺血》中更是拟订了治疗尿血的名 方——小蓟饮子。明代李梃《医学入门·血类·溺血》辨虚实论治尿血,指出“溺血纯 血全不痛,暴热实热利之宜,虚损房劳兼日久,滋阴补肾更无疑”。明代张景岳《景岳全 书·杂证谟·血证·尿血证治》对尿血证型作了较为全面的论述,分三焦火盛、肾阴不 足、肾虚不禁、气虚下陷等,并列举了治疗方药,有一定的临床参考价值。清代唐容川 《血证论·尿血》则提出,“尿血治心与肝而不愈者,当兼治其肺。肺为水之上源,金清 则水清,水宁则血宁,盖此证原是水病累血,故治水即是治血”。其所谓“治心与肝”,是 指以导赤散加味治“心经遗热”之尿血,以龙胆泻肝汤加味治“肝经遗热”之尿血。唐 氏所论不乏创见。 另外,历代医家也相当重视尿血与血淋的鉴别。隋代巢元方《诸病源候论》已明确 将尿血和血淋分列为不同的证候。宋代陈无择《三因极一病证方论·尿血证治》明确提 出,尿血与血淋的鉴别要点在于痛与不痛,“二者皆致尿血,与淋不同,以其不痛,故属 尿血,痛则当在血淋门。” 现代医家对尿血的治疗亦积累了不少经验。如时振声认为,尿血病因,或气虚、阳 虚而不摄血,或实火内盛,迫血妄行,或虚火内炽,血液外溢;此外,瘀血内阻,血不 循经,亦为常因。下焦乃湿蕴、水积之处,前阴亦常受败精滞留之害,有形之邪窒碍气 机,气瘀则血瘀。另外治疗不当,或见血止血,纯用固涩收敛之品,血暂止而瘀血留;或 见血清热,过用寒凉,寒性收引,致血凝失运;或外伤致损,离经之血变而为瘀。凡此 种种,则治尿血一证,应充分注意化瘀。张琪认为,古人所谓“溺血有溺孔精道之别”, 以近代医学观察,溺孔指肾与膀胱等泌尿系统,精道则指输精管,其血多来自精囊和前 列腺,如精囊炎、前列腺炎、癌症等。血尿除由热引起者外,亦有属虚寒者,张氏辨寒 热虚实之不同,立血尿八方,屡获良效。 六、紫斑 又称肌衄、发斑、葡萄疫等。有关紫斑的类似记载,最早见于《金匮要略·百合孤 惑阴阳毒病证治》中所言之阴阳毒,“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹”,“阴毒之为病,面 目青,身痛如被杖,咽喉痛”。隋代巢元方《诸病源候论》则对内科杂病、温热病、儿科 疾病发斑的病因病机及临床表现作了详细论述。如该书“小儿杂病诸候·患斑毒病候”指 出,“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热夹毒蕴积于胃,毒气薰发于肌肉,状如 蚊蚤所啮,赤斑起,周匝遍体”。而元代朱丹溪在《丹溪心法·斑疹》中首先明确提出了 内伤发斑的概念,“内伤斑者,胃气极虚,一身火游行于外所致”。本病以皮肤出现紫斑 为突出临床表现,故在一些中医外科书籍中也有论述,如明代陈实功《外科正宗·葡萄 疫》、清代吴谦《医宗金鉴·外科心法·葡萄疫》等将本病类似表现称为葡萄疫。在治疗 方面,宋代王怀隐《太平圣惠方》、宋代陈无择《三因方》等,收载了许多以清热解毒、 凉血消斑为主要治则的方剂。元代朱丹溪在《丹溪手镜·发斑》中认为“发斑,热炽也。 舌焦黑,面赤,阳毒也。治宜阳毒升麻汤,白虎加参汤”。清代李梃《医学入门·斑疹》 则将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感三类进行治疗,较为全面。 现代医家治疗各种类型的紫癜,也各有心得。如朱良春治疗紫癜有三法:热入营血, 法当凉血消瘀;虚热出血,治予养阴宁络;气不摄血,亟宜补气摄血。何炎桑运用“动 者静之”之法治疗原发性血小板减少性紫癜,阳气翔动,迫血妄行,甘咸清降,滋阴凉 血;温邪逗发,两阳相劫,化火尤速,大寒沉降;水不涵木,肝血失藏,育阴潜阳,宁 血清火;阴损及阳,血寒错经,甘咸守补,温煦脾肾。 【医案选粹】 案一 高某某,年三十六岁,得大便下血证。 病因:冷时出外办事,寝于寒凉屋中,床衾又甚寒凉,遂得斯证。 证候:每日下血数次,或全是血,或兼有大便,或多或少,其下时多在夜间,每觉 腹中作疼,即须入厕,夜间恒苦不寐。其脉迟而芤,两尺尤不堪重按。病已二年余,服 温补下元药则稍轻,然终不能除根,久之,则身体渐觉赢弱。 , 诊断:此下焦虚寒太甚,其气化不能固摄而血下陷也。视其从前所服诸方,皆系草 木之品,其质轻浮,温暖之力究难下达,当以矿质之品温暖兼收涩者投之。 处方:生硫黄半斤(色纯黄者) 赤石脂半斤(纯系粉末者) 将二味共轧细过罗,先空心服七八分,日服两次9品验渐渐加多,以服后移时微觉 腹中温暖为度。 效果:后服至每次二钱,腹中始觉温暖,血下亦渐少。服至旬余,身体渐壮,夜睡 安然,可无入厕。服至月余,则病根拔除矣。 方解:按硫黄之性,温暖下达9诚为温补下焦第一良药,而生用之尤佳。惟其性能 润大便,于大便滑泻者不宜,故辅以赤石脂之粘腻收涩,自有益而无弊矣。 (选自《医学衷中参西录》) 案二 章友洵六,肄业豫章书院。暑月患小便尿血,作文更甚,诸方不效,坚意旋里。余 日:“此症服药可愈,秋闱在即,毋庸往返徒劳。”投以天王补心丹三剂,作文如故,乡试 之卷,亦列荐焉。盖思出于心,心与小肠相表里,过劳心神,则血从下注也。 (选自《尚友堂医案》) 案三 经来适断,心气失宁,血乃逆流而上,悠然咯血殷红,盈口而出。血来喉系鸣响,稍 呛咳,喉间自闻有血腥气味。足肢清厥,脉濡滑微弦。治以清和可也。 海蛤粉9克 炒茜根6克 茯苓9克 煅紫贝齿12克 丝瓜络9克 紫菀4.5克 凌霄花6克 炒蒲黄6克 山茶花4.5克 丹参6克 炒小蓟6克 藕节12克 白茅 花(包)6克 (选自《王仲奇医案》) 案四 赵某,女,75岁。1979年3月8日诊。 年高突然鼻衄,已有5天。先因感冒,后则鼻出血,血量颇多,经急救处理,血得 暂止。舌苔干焦无液,脉左细弦而劲,形似雀啄。证属外因诱动内因,肝热郁遏犯肺,迫 血上行。出血多,津气已伤,按脉证而论,需防其衄复作之变。处方: 鲜生地40克 粉丹皮9克 生白芍9克 白茅花12克 白蚕豆花12克 仙鹤草 12克 旱莲草12克 淡黄芩9克 焦山栀9克 侧柏叶9克 藕节炭12克 4剂。 、 晚间鼻衄果作,继续服药而止。惟年高体力不易恢复,肝热尚未清泄。时有头晕、耳 窍作胀鸣响,饮食不香。舌于焦转润有液、略微腻,舌下青筋粗大而紫褐明显;脉已从 弦劲带芤转为细弱。病后气血未充,瘀热尚未全化,治宜平肝清化,扶正调治。方取归 芍六君之意: 粉丹皮9克 生白芍9克 仙鹤草12克 旱莲草9克 炒当归9克 橹豆壳9克 太子参10克 制黄精10克 炒白术9克 陈皮5克 白茯苓12克 继续服药一周,未再鼻衄。 (选自《张赞臣临床经验选编》) 【现代研究】 血证涉及临床诸多的出血性疾病,近年来随着中医药对血证临床研究的深入,在本 病证的证候分类、辨证分型、治法方药等方面的研究均取得一定进展,观综述如下。 一、鼻衄的研究 1.辨证论治王广智从五脏辨治鼻衄。分为燥热伤肺灼络、肝经气血上冲、肾经虚 火伤络、气不摄血4证。并在辨证基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等,以引血归经,活 血止血(浙江中医杂志,1992,27(10>:448)。刘晓光治疗64例小儿鼻衄,分外感风 热、肺胃热盛、肺阴不足3型,以清肺止衄汤(鲜芦根、生地、白茅根、淡竹叶、仙鹤 草、藕节、黄芩、炙甘草)为主,随证加减,结果痊愈31例,显效25例(浙江中医学 院学报,1994,<6):17)。严道南报道以降气止衄汤治疗实热证鼻衄96例,药用旋覆花、 代赭石、炙苏子、丹皮、赤芍、茜草、仙鹤草、制大黄、川牛膝、甘草,并随症加减,设 对照组82例,予安络血治疗。结果用药3天之内,治疗组痊愈47例,好转46例,总有 效率96.88%;对照组痊愈32例,好转36例,总有效率82,93%。两组3天内痊愈率、 总有效效率差异显著(P<o.01)(浙江中医杂志,1996,<4):65)。 2.专方专药治疗徐泳报道以清金止血袋泡冲剂治疗鼻衄50例.用本品(桑白皮、 黄芩、侧柏叶、茜草、怀牛膝、旱莲草、制大黄、白茅根)2包冲服,日2~3次;对照 I组50例予清金止衄汤(桑皮、黄芩、茅根、茜草、侧柏叶、紫草、当归、旱莲草、山 栀炭、怀牛膝)日1剂;对照Ⅱ组50例予安络血、VitK等肌注,活动性出血者均用l% 麻黄素棉片或油纱条填塞鼻腔。治疗性出血者均用I%麻黄素棉片或油纱条填塞鼻腔。治 疗6天,治疗组、对照I组、Ⅱ组分别痊愈33、35、11例;好转14、13、18例,总有 效率94%、96%、58%,治疗组疗效优于对照Ⅱ组(P<o.01)(中国中西医结合杂志,1995, 15<8>:491)。叶明结合患者病理、生理特点,以健脾止衄汤(党参、茯苓、白术、山 药、藕节、仙鹤草等)治疗100例鼻衄患儿,并设西药对照组70例,结果治疗组痊愈率 达82%,而对照组为18%(中医杂志,1993,34(11):617)。闫冬梅报道用苍玉潜龙 汤治疗重症鼻衄,该方为《医醇媵义》所载,药用白芍、生石膏、生地、龟甲、龙齿、天 花粉、石斛、丹皮、沙参、芦根、藕节、羚羊角粉,治疗8例由血液系统疾病以及其它 疾病合并DIC所致重症鼻衄,结果8例均在2~i0日衄血停止,平均止血时间4天,治 疗前后血小板计数无明显改变(新中医,1995,(2>:48)。 3.外治法孙洪以芦荟外用治鼻衄,取芦荟3~69(研粉),用油纱条粘着,填塞出 血鼻腔,适用于急性量多者;或取芦荟0.5~1.09,加温开水5~10ml搅化,滴入出血鼻 腔内,适用于慢性出血,量少较稀者。用此两种方法治疗鼻衄55例均获良效(中医杂志, 1989,30(4>:226)。傅刚等报道用鼻腔复方白及膜剂贴鼻腔治鼻衄18例,与薄荷油外 滴对照组57例比较,疗效有显著差异(中西医结合实用临床急救,1995,2<6>:249)。 二、咯血的研究 1.辨证论治近年来报道咯血常见证型有外邪袭肺,痰热壅肺或痰热瘀阻,肝火犯 肺,阴虚肺热4型,亦可见气虚不摄、肺胃实热型(新中医,1995,<5>:62)。陈君石 等治咯血从肝入手的基础上又进一步辨证分为4型:①肝火犯肺:方用泻白散合黛蛤散 加味;②阴虚火旺,用一贯煎加减;③肝热迫血型,药选生地炭、丹参、焦山栀、知母、 黄芩、紫草、茜草、侧柏炭、棕榈炭、白及、阿胶;④肝阳上扰:药用代赭石、生地、灵 磁石、生龙骨、生牡蛎、焦山栀、茅根、丹参、石斛、葶苈子(中医杂志,1990,<2>: 50)。王明如治肺结核大咯血分7型:①外邪犯肺型:急需辛凉解表,凉血止血,方用银 翘散加减,后继服月华丸加减滋阴润肺;②热结阳明型:用增液承气汤加味,后继用百 合固金汤加减;⑧肝火犯肺型:治以清肝泻火,滋阴止血法,服月华丸合四君子汤,滋 阴润肺;④气阴两虚型:治以益气养阴,降火安络,服六味地黄丸合四君子汤加减;⑤ 瘀血内停型:祛瘀止血,清肺保津并进,慎用香燥之品;⑥气不摄血型:治以益气养阴, 健脾摄血;⑦亡阴亡阳型:急救回阳,益气固脱,药用别直参109,淡附子159,煎汤频 频饮下。若咳血止,继用党参、北沙参、玄参、麦冬、当归等调理(中医杂志,1992,33 (6>:337)。 2.专方专药张利人报道用侧柏叶仙鹤草汤治疗大咯血44例,对照组43例均用垂 体后叶素、安络血等对症支持疗法,结果中西药结合治疗组有效率97.7%,对照组为 81.4%,治疗组明显优于对照组(P<o.001)(新中医,1996,<4>:37)。 王长春报道用肺血宁治疗顽固性支气管扩张咯血30例,均经临床、胸片、碘油造影 证实明确诊断,肺血宁片主要有党参、白及粉、阿胶、百合、川贝、白蔹等21味,每片 含生药0.49,每次8片,每日2次,坚持服1年,第2年无咯血发作为显效,偶咯血为 有效。随访4年,显效23例,有效5例,总有效率为93.3%(中国中西医结合杂志,1995, <5>:34)。涂晋文用青白汤治疗急症咯血240例,并设124例对照观察,两组在病种、病 情轻重方面经统计学分析无明显差异。对照组予抗菌素加止血药治疗,治疗组予青白汤 (青黛、海蛤粉、黄芩、桑白皮、白及、紫菀、款冬花、杏仁、百部)100ml/瓶,每瓶含 生药1299,日服1~2瓶,分2~4次H服,结果:两组治愈率差别显著(P<o.05),治 疗组比对照组支气管扩张止血效果差异显著(P<o.05),治疗组60例治疗前后血液动力 学改变差异显著(P<o.01),而对照组33例治疗前后无明显改善(P>o.05)。240例治 疗组分肺热壅盛型102例,肝火犯肺型77例,阴虚肺热型6l例,用青白汤止血效果与 证型关系统计学分析,各证型间无明显差异(湖北中医杂志,1996,(4):28)。刘杏鑫 用清肺止血汤治疗咯血135例(支气管扩张86例,急性支气管炎及肺炎29例,肺结核 18例,肺癌2例),对照组50例(支气管扩张28例,气管炎及肺炎8例,肺结核12例, 肺癌2例),对照组予止血敏、止血芳酸、垂体后叶素等静点,结果治疗组总有效率 95.56%,对照组为84%,两组治愈率及总有效率差异均显著(P<o.01),止血所需天数 两组差异显著,治疗组为2.98±1.52天,对照组为5.62±4.72天(中国中医急症,1997, <1):24)。 3.针灸疗法 王伟等取双侧肺经郄穴孔最,注入鱼腥草注射液2ml,治疗支气管扩 张咯血100例,总有效率为97%,平均止血时间为2.4天(中医杂志,1990,<5>:40)。 巴元明以止血贴剂外敷涌泉穴治疗咯血。动物实验显示:止血贴剂能激活单核巨噬细胞 系统的吞噬活性,提高T淋巴细胞的应答时,缩短家兔凝血时间,促进体外凝血及缩短 凝血酶原时间(中国中医急症,1994,3(4>:186)。 三、吐血与便血的研究 吐血与便血是上消化道出血的主要症状,在引起上消化道出血疾病中尤以消化系溃 疡及门脉高压症为最常见。此外,吐血尚可见于消化道肿瘤、炎症及一些全身性疾病;便 血尚可见于结肠息肉、溃疡性结肠炎、结直肠肿瘤等。开展中医药对上消化道出血进行 l临床及实验研究,取得较好成绩,尤其对胃、十二指肠溃疡出血的治疗研究,进展尤为 显著。 1.辨证分型论治柯新桥认为最基本的证型主要有3型:一是胃火炽盛型,以清胃 泻火,凉血止血为法,常用三黄泻心汤、大黄甘草汤加减;二是脾胃气虚型,以益气养 血摄血为法,常用归脾汤、黄土汤等;三是寒热虚实夹杂型,常用半夏泻心汤加大黄、黄 芪、白及等(中医杂志,1988,29<5>:375)。 2.专病专方专药治疗武伟等用止血散(白及、三七、乌贼骨,研细粉)治疗上消 化道出血50例,云南白药对照组50例,均用西米替丁配合治疗,结果治疗组总有效率 优于对照组,对轻、中、重型出血止血速度疗效均明显高于对照组(P<o.01)(中国中 西医结合脾胃杂志,1996,<3):148)。李顺民用清胃止血汤(大黄、黄连、黄芩、地榆 炭、田三七、丹参、蒲黄炭、白及、乌贼骨、乌药、甘草)治疗42例上消化道出血患者, 并设西米替丁、止血芳酸西药对照组21例,结果中药治疗组总有效率优于西药对照组, 中药组潜血转阴时间短于西药组(中国中医急症,1997,<1>:23)。魏喜保以止血冲剂 (黄连、半夏、赤芍、茜草、白及等)治疗316例急性上消化道出血,并设西药对照组102 例。治疗组总有效率为96.7%,明显优于西药对照组(P<o.01)。结果还表明,该方治 疗急性上消化道出血的脾虚胃热型疗效较佳(中国医药学报,1989,<3>:1992)。周锦 报道用泻火祛瘀健脾法治疗上消化道出血40例,药用生大黄、桃木、紫珠草、仙鹤草、 旱莲草、炙黄芪、炒白术,水煎日1剂,轻中度口服,重度冷藏上药汤剂,胃管注入,设 对照组以西米替丁(甲晴米瓜)静点,共32例。结果治疗组临床治愈率优于对照组(P <o.05),大便潜血转阴时间差异非常显著(P<o.01)(新中医,1995,<7>:30)。胡学 炳用黑黄胶囊(白及、大黄、西洋参)治疗上消化道出血92例,对照组69例用雷尼替 丁和止血药物,结果两组治愈率差异明显,中药组优于西药组(中国医药学报,1997, <1>:28)。 在治疗急性上消化道出血的单方验方中,以大黄、白及、云南白药、三七等多用。尤 其是大黄,疗效确切,安全无毒,对虚证、实证均有效。现代药理研究证实,大黄具有 多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血,大黄常作为首选药物,每次3~59,每 日4次,温水调服;或将大黄粉调成糊剂,冷冻,以不凝为度,用量与次数同上。气血 大亏的上消化道出血在出血阶段仍可用大黄止血,急则治标,但要注意中病即止,血止 之后,再针对出血之因辨证论治(中医杂志,1994,(1>:54)。 3.特殊途径给药任明用冰冻血愁汤(乌贼骨、大黄炭、芋麻根等)灌胃治疗上消 化道出血85例,总有效率98.8%(四川中医,1989,(4>:17)。陶文洲以止血煎(马勃 1009、大黄509制成药液)口服和内窥镜下直视给药分别治疗上消化道出血40例和35 例。两种方法即刻止血几乎全部病例有效,经72小时观察,75例中72例未再出血。实 验研究表明,止血煎对家兔实验性胃粘膜创伤性溃疡出血,可显著减少出血量和缩短出 血时间(中医杂志,1989,(4):206)。郑长青报道用复方五倍子液治疗活动性下消化道 出血,便血鲜红或黯红者73例,其中结肠息肉11例,结直肠癌8例,溃疡性结肠炎16 例,慢性结肠炎5例。将五倍子159,诃子59,明矾59煎滤,并加3ml甘油,制成该药 液,肠镜检查发现病灶后,经塑料管喷撤药物,局部止血,结果总有效率98.1%。对溃 疡性结肠炎、慢性结肠炎用上药灌肠治疗,7天即可完全止血(中国中西医结合杂志, 1997,(Z):124)。 四、尿血的研究 1.辨证分型及治法的研究据近年来临床研究资料来看,尿血辨证分型尚不统一。 有按气血阴阳或寒热虚实或脏腑三焦进行辨证之别。主要常见以下证型:下焦热盛、气 滞血瘀、阴虚火旺、气不摄血等。针对不同病因病机,对尿血提出了不同的治法。时振 声认为滋养肾阴为治本之法,并配合清热利湿、凉血化瘀以治其标(中医杂志,1991, <9>:4)。王琦主张尿血分实热、虚热两类施治,辨病与辨证结合,以清、化为要。在辨 证基础上,据症酌配化瘀止血之品,常用茜草、益母草、熟大黄、炮山甲、三七粉、琥 珀粉等(新中医,1996,<8>:2)。李日庆多以清热利湿,凉血止血;滋阴降火,养血止 血;补脾固肾,益气摄血三法治疗尿血。同时强调在尿血的诊疗中,注重辨证论治的同 时,还应与西医学的辨病相结合,以提高疗效(中医杂志,1991,(9>:4)。荣远明则强 调尿血的治疗以治火、治气、治瘀、治因为四要(中医杂志,1991,<9):4)。 临床用药方面,时振声认为出现尿血则必有瘀滞,因此活血之品可随证加用(中医 杂志,1986,(10):15)。如琥珀、三七为化瘀止血之佳品,琥珀可退淋。白茅根、小蓟 有清热止血利水之功,对热证尿血疗效较好(中医杂志,1991,(9):4)。陈梅芳善用海 金砂治肾炎尿血(上海中医药杂志,1982,(6>:7)。 2.中医药治疗急慢性肾炎的研究一般认为急性肾小球肾炎尿血,以小蓟饮子、二 至丸合导赤散、知柏地黄丸为主治疗。严重尿血者,应以凉血活血以止血,如茜草、丹 参、生地。急性肾炎往往因上呼吸道感染而反复加重,对伴上呼吸道感染者,宜用银翘 散加减,平时可服用玉屏风散以实卫固表(辽宁中医杂志,1980,(11>:28)。尿血伴有 泌尿道感染者,多选用黄柏、蒲公英等对大肠杆菌有效之药物(中华肾脏病杂志,1991, <3>:185)。慢性肾炎尿血有虚、实之分。实证多属热伤肾络,虚者多是阴虚火旺或气不 摄血。沈庆法认为慢性肾炎中隐匿型出现尿血,应以扶正为主,采取调理脾胃加益气养 阴止血药。慢性肾炎普通型出现尿血,则以气阴两虚多见,且常反复发作,多重用生黄 芪加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草(中医杂志,1991,(9):4)。张素梅报道用加 味补中益气汤治疗肾炎血尿187例,药用黄芪、太子参各409,柴胡、当归炭各lOg,陈 皮39,升麻39,白术159,甘草59,桑寄生、旱莲草各209,白茅根309,结果显效154 例,总有效率97.4%。认为该方有缓解症状,消除血尿、蛋白尿,降低血中肌酐、尿素 氮及改善肾功能的作用(陕西中医,1996,17(4>:145)。朱燕俐用血尿灵加减治疗隐 匿性肾炎单纯血尿30例,以血尿灵(马鞭草、白茅根、土大黄、碧玉散、小蓟草)为基 本方,肺气虚者合补肺汤、玉屏风散加减;脾气虚者合参苓白术散或四君子丸加减;下 焦湿热型合八正散加减。结果基本痊愈15例,好转10例,总有效率为83.3%。基本痊 愈百分率依次为下焦湿热型>肺气虚型>脾气虚型>肾气阳虚型(上海中医药杂志, 1995,<8):26)。阮玉东辨治慢性肾炎尿血63例;①脾肾亏虚,以健脾益肾、补气固摄 为法;②阴虚火旺,以滋阴降火、凉血止血为法;③热伤血络,以清热宣肺、凉血止血 为法;④下焦湿热,以清热利湿、凉血止血为法;⑤气滞血瘀,多见于各型慢性肾炎,尤 其是伴血液高凝状态或血脂偏高及情绪欠佳的患者,以活血化瘀、行气利水为法。经治 58例镜检血尿转阴(浙江中医杂志,1992,(2):53)。 ·3.中医药治疗过敏性紫癜肾炎的研究有人以紫癜胶囊(焦大黄、焦山楂、炙甘草、 紫草等)治疗过敏性紫癜肾炎52例,均有肉眼或镜检血尿,总有效率96%(北京中医, 1992,(2):21)。王志钧以活血化瘀法为主治疗过敏性紫癜肾炎87例,均以肉眼血尿或 镜下血尿为主症,按病程及病情、辨病加辨证分为热毒伤血型、阴虚化热瘀滞型及气虚 血瘀夹郁型。结果87例经对症及重用活血化瘀药治疗,完全缓解63%,好转27%。认 为辨证加重用活血化瘀治疗,可改善肾单位血液动力学状态,调整免疫功能,保护肾脏 的功能(北京中医,1996,<4>:27)。 4.中医药治疗IgA肾病的研究IgA肾病之血尿一般多用活血化瘀法可取得较好 疗效。张雪梅治疗IgA肾病50例,均经肾组织免疫荧光检测确诊,并有镜下或肉眼血尿。 治疗分脾肾气虚、肝肾阴虚及湿热型,随证用药同时加赤芍、丹参或水蛭粉胶囊,疗效 较为满意(中国中西医结合杂志,1996,16(3):172)。 五、紫斑的研究 中医之紫斑病主要涉及西医的特发性血小板减少性紫癜(ITP)和过敏性紫癜 (HSP)。二者临床表现属于中医血证、紫斑范畴。ITP和HSP发病原因和机理尚未完全 阐明。西医关于ITP主要以激素、脾切除、免疫抑制剂、免疫球蛋白等治疗。HSP亦用 抗过敏及免疫抑制剂治疗,疗效均不十分理想,副作用较大且易复发。中医药治疗ITP、 HSP疗效稳定、持久,近年来取得一定进展。现综述如下: 1.血小板减少性紫癜(ITP)的研究 (1)辨证分型与免疫学基础 黄振翘将105例ITP患者分为实证(血热伤络型)和 虚证(脾虚失统型、脾虚阴亏型和脾肾阳虚型),检查PAIg和T亚群等指标,发现实证 组各免疫学改变较虚证组轻,进而推论ITP实证阶段因细胞免疫学紊乱尚不严重,用药 可侧重泻火治标以抗亢盛之邪气;虚证阶段免疫失衡严重,用药要侧重扶正固本,增强 Ts功能来抑制抗体产生。符合实则泻之,虚则补之中医原理。(浙江中医杂志,1991, (3>:111)。杨宇飞等将ITP分5型进行免疫学检测。发现按照血热妄行一气血两虚型一 脾肾阳虚型一肝肾阴虚型一阴阳两虚的顺序,T亚群改变依次加重,表现为T。逐渐升高, T。/T。顺序下降,并在后3型出现倒置,提示病及气血与病及阴阳有质的不同。首次提出 存在阴阳两虚型,此型数量虽少,但均为对激素已产生依赖性的难治性ITP,其细胞免疫 学改变最重,但PAIg却在正常水平,以为此阶段发病机理可能是细胞免疫而非体液免疫 起主导作用。认为免疫学改变可作为ITP中医辨证分型客观指标(中国中西医结合杂志, 1994,14(11>:699)。 此外,尚有从ITP患者骨髓巨核细胞数量及DNA值的变化探讨其与中医证型关系 的报道。有报道采用流式细胞技术等方法,观察ITP中医证型与巨核细胞(MR)的数量、 形态分类及DNA含量变化的关系。结果发现血热妄行各项指标均增高,与其余各型比较 差异显著(P<o.01),气不摄血型MR的数量、DNA值最低,有显著差异(P<o.01); 阴虚火旺型产板MR最低(P<o.001)(中医杂志,1995,36<2):101)。 (2)辨证与辨病论治 ①辨证论治: 以固定基本方加减:有报道用止衄I号、Ⅱ号治疗阴虚火旺,脾肾气虚型ITP61例, 并设强的松对照组3l例。I号主要成分为党参、生地、丹皮、阿胶各15g,海螵蛸25g, 艾叶炭10g,Ⅱ号主要组成为何首乌、枸杞子、当归、红参、生黄芪、三七按比例制成片 剂。治疗1年,中药治疗组显效24例,良效、进步10例、22例,总有效率为91。8%。 对照组显效11例,良效、进步8例、4例,总有效率为76.67%(中国中西医结合杂志, 1996.16<4>:207)。邢人璞用血安汤治疗ITP50例,基本方为山药、山萸肉、丹皮、泽 泻、茯苓、仙鹤草、生黄芪、当归、白花蛇舌草、紫丹参、补骨脂,脾虚加潞党参等,血 止后继服1~2个月,平均治疗28~150天,结果显效14例,良效17例,进步16例,PC 治疗后比治疗前显著提高(P<o.001)(北京中医药大学学报,1996,(2>:28)。有人用 柴胡木贼汤疏肝利胆清热凉血,治疗肝旺郁火,迫血妄行证ITP32例,获良好疗效(山 东中医学院学报,1993,17(4>:280)。王卫中等以止血补虚,活血化瘀为治则组成的 基本方(仙鹤草、紫珠草、荔枝草、当归、鸡血藤等),随证加味,治疗慢性ITP32例, 并与西药组32例进行对照。两组总有效率相仿,而中药组显效率及实验室指标的改善 (PC、PAIgG、Hb和RBC)均优于对照组(中医杂志,1993,(4):229)。 辨证分型施治 薛芳芳将23例ITP分为4型,并在辨证施治基础上加商陆治疗效 果满意(湖南中医杂志,1993,<3>:10)。陈德仁报道71例ITP分3型,并在辨证基础 上加用消斑合剂(雪见草、扦括活、黄鼠狼肉等),疗效较理想(山东中医学院学报,1993, 17(4>:280)。 ②辨病论治: 单方单药:有报道用江南卷柏片治疗ITP,与泼尼松对照组总有效率相近,若二者合 用可提高总有效率,但显效率较泼尼松组相距甚远。此外,尚有昆明山海棠、绞股蓝冲 剂及土大黄治疗ITP的报道(中国中西医结合杂志,1994,14<11>:699)。 复方:西苑医院以滋补、活血、凉血及解毒泻火方法,创制养血清癜汤治疗慢性ITP, 总有效率87.3%,优于氨肽素对照组。实验表明该方对本病异常的体液免疫、细胞免疫 及血小板功能均有良好恢复作用(中国中西医结合杂志,1996,16(3>:192)。万丽娟 等以益肾填精为法,药用生芪、补骨脂、枸杞子、五味子、覆盆子制成浓煎制剂,治疗 难治性ITPl2例,坚持用药1年,并逐渐减强的松、达那唑用量,结果良效者8例,进 步3例,1例无效,12例中8例血小板计数由38.6x109/L上升至85X109/L(中医杂志, 1995,36<8):478)。日本学者用加味归脾汤治疗188例慢性ITP患者,对治疗前后血 液生化、免疫学指标及出血症状进行比较,结果治疗12周后,血小板计数明显升高(P d0.001),血小板相关的IgG减少与血小板数增加呈相反趋势,出血症状显著改善,PC 增加者占31.7%,临床症状缓解者占37.6%(国外医学中医中药分册,1994,(6>: 27)。 高德法提出血小板减少与肺之热毒过盛有关,自拟黑龙汤,用黑豆衣、熟地、黑芝 麻、龙葵、龙眼肉、牛西西、生首乌和大枣组方水煎服,配用增红散,以石榴皮、鸡血 藤、路路通、花椒等份研成细末服之,临床治疗观察血小板减少症385例,显效率达 36.4%,总有效率94%(陕西中医杂志,1992,13<9):399)。’ 此外,还有将中药制成针剂的报道。王加元等用羊蹄根(土大黄)、茜草、鹿茸草、 甘草4味中药加工精制而成牛西西注射液,治疗61例ITP,显效21.3%,总有效率 90.2%(辽宁中医杂志,1992,(2):29)。 2.过敏性紫癜(HSP)的研究 过敏性紫癜病因病机主要为毒犯营血、热迫血行、风热扰营、瘀血阻滞、脾虚湿盛、 气血两虚等几方面。据此多数学者将其分为火热壅滞、血热妄行,脾不统血、气血两亏, 阴虚血热、虚火内动3型(中国中西医结合杂志,1994,14(6>:379)。此外,周蔼祥 认为HSP发病原因多与风热有关,采用祛风清热,凉血止血法治疗(中医杂志,1985, (4>:8)。余克涌用四物汤加减治疗HSP,认为紫癜成批出现,此起彼伏,具有“风者善 行而数变”的特点。在四物汤中加荆芥、蝉蜕治疗25例,均获痊愈(湖北中医杂志,1988, (6>: 18)。 郑祥光用自拟凉血解毒汤(连翘、紫草、炒槐米、徐长卿、大枣、甘草)治疗单纯 型紫癜,随症加减,治疗140例,总有效率达97.8%(陕西中医,1988,9<3):105)。 孟庆中等以复方丹参注射液静点同时配合辨证中药汤剂治疗21例,总有效率95.8%(黑 龙江中医药,1990,(1>:17)。马宽玉以自拟消斑饮(生地、丹参、紫草、玄参、赤芍、 银花、板蓝根、荆芥、防风、牛蒡子、丹参等)治疗HSPll2例,总有效率95.4%(河 北中医,1995,<5>:10)。通过I临床及有关实验观察发现活血化瘀法对HSP有较好疗效, 这与活血化瘀药物能改善毛细血管脆性,改善微循环,改善血液生化特性,改善免疫功 能及抗炎作用等有关(医药研究通讯,1988,<4>:22)。

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