声哑

2014-03-26  学中医书馆

声哑 

 失音是指以声音嘶哑,甚则不能发出声音为特征的病证。主要由于感受外邪,壅遏肺气,或痰湿水瘀停滞声道,使声道失于宣畅,或五脏精气亏耗,声道失于滋润所致。 【范围】 西医学中急性喉炎、慢性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉脓肿、喉水肿、喉白喉、喉头结核、声带创伤、声带结节、声带息肉、癔病性失音以及其它疾病兼有失音者,均可参照本篇辨证论治。【病因病机】 一、病因 1.六淫外袭风寒外袭,邪郁于肺,肺气不宣,会厌开合不利,则音不能出,而卒然声哑;如感受风热燥邪,或寒郁化热,肺受热灼,清肃之令不行j燥火灼津,声道燥涩,均可导致发音不利;或因热邪灼津为痰,痰热交阻,壅塞肺气使声音不扬;或湿邪束肺困脾,痰湿阻遏咽喉,肺气不宣而失音,此外,内因肺蕴痰热,复感风寒,寒包热邪,肺气壅闭,失于宣肃亦致失音。 2.久病劳倦久咳劳嗽等慢性疾患,迁延伤正,或酒色过度,素质不强,以致体虚积损成劳,阴虚肺燥,津液被灼,或肺肾阴虚,虚火上炎,肺失濡润,而致失音。亦有阴伤气耗,气阴两虚,无力鼓动声道而致失音者。 3.情志所伤因忧思郁怒,或突受惊恐,而致气机郁闭;或肝郁不畅,郁久血滞,气郁血瘀,阻遏咽喉,而致失音。 4.用声过度用声过多、过强,津气被耗,声道受损,亦可导致失音。 二、病机 1.发病外感失音多卒然起病;内伤失音则起病缓慢,逐渐而成。 2.病位 失音之症,属咽喉和声道的局部疾患,但病变脏器主要在肺系,而与五脏相关。一般而言,外感失音病位在肺,内伤失音病位在肺、脾、肾、肝,但以肺肾为主。   3.病性外感属实,为“金实无声”,因感受外邪,阻塞肺窍,肺气壅遏,失于宣畅,会厌开合不利,而致声音嘶哑;内伤属虚,为“金碎不鸣”,多系久病体虚.,肺燥津伤,或肺肾阴虚,精气耗损,咽喉、声道失于滋润,而致发音不利。此外,内伤脏腑,气血运行不畅,亦可致痰饮水瘀内停,形成虚实夹杂之症。一般说来,邪实以六淫、气郁、血   4.病势本病势既可由上及下,由肺及脾及肾;也可由下及上,由肝脾肾及肺。   5.病机转化本病早期多表现为实证,日久不愈,耗伤正气,亦可成为虚证或虚实夹杂之证。外感失音,卒然起病,其病属实;内伤失音,逐渐形成,其病属虚,或虚实夹杂。如属情志致病,郁怒伤肝,或悲忧伤肺,肺气郁闭,不能发音者,又为内伤中的实证;高声号叫,引起的一时性失音,由于声道受损,亦常有津气耗伤之候。肺燥津伤,迁延日久,可转化为肺肾阴虚;脾肺气虚证可因复感外邪而使病情加重。   1.舌喑舌喑为舌本不能运转言语,而喉咽音声如故,每有眩晕、肢麻病史,或伴有口舌歪斜及偏瘫等症,多见于中风、喑痱等病患者。而本篇所论为喉喑,喉中声嘶而一。    2.子喑子暗又名胎喑,仅见于孕妇,是妇女因妊娠胎盘阻遏肾之经脉而致失音。   3.产后暗产后喑仅见于产妇。多因产后败血积心,或气血脱,心气虚,不能上通   4.麻疹喑麻疹喑系小儿麻疹患者热毒闭窍所致。   1.辨外感内伤凡急性发病,病程短者,多属外感引起;病起缓慢,病程长者,多因内伤疾病引起。外感所致者,多责之于肺;内伤所致者,多责之于肺脾肝肾。. …。   一;.辨虚实暴喑多因邪气壅遏,窍闭而失音,其病属实;久暗多因肺肾阴虚,.声道燥涩而失音,或兼肺肾气虚,鼓动无力所致,其病属虚。外感多属实,内伤多属虚或虚中夹实。   二、治疗原则   治疗外感失音当“汗而发之”;治疗内伤失音,当燮理阴阳,调和气血;如果内外交困,虚实寒热夹杂,气血痰火水湿相因为病,则要“谨守病机,各司其属”。具体言之,暴喑多实,则应辨别风寒、痰热的不同,分别予以宣、清;久喑虚证又当区分肺燥津伤与肺肾阴虚的轻重,或润或养。凡失音日久,经治疗效差者,可在辨证的基础上,酌配活血化瘀之品。   三、分证论治   1.外感风寒   证候声音忽然嗄哑,恶寒重,发热无汗,喉痒咳嗽,鼻塞声重,舌苔薄白,脉浮紧。   证候分析喉咙是呼吸的门户和发音的器官,肺气通于喉,肺脉通会厌,若外感风寒,内遏于肺,肺气不宣,风寒之邪客于会厌,开合不利则音不能出,故出现声音嘶嗄或语声不出;风寒外袭,表卫闭郁,故恶寒重,发热无汗;鼻为肺窍,风寒外束,肺气不宣则鼻塞声重;风邪束肺则咽痒;肺气不利则咳嗽;苔薄白,脉浮,皆属表病。   治法疏风散寒,宣肺开音。   方药运用 ,     (1)常用方三拗汤加味。药用炙甘草9克 炙麻黄9克 杏仁9克 桔梗9克 旋覆花9克 鹅不食草9克 石菖蒲3克 生姜5片(包)加减: 1. 风邪重者,加荆芥、防风,减麻黄用量,以风性疏泄,宜微汗祛邪为故; 2. 寒邪重者,加桂枝解表散寒; 3. 咳嗽痰多者,加白芥子、细辛、半夏化痰利肺; 4. 痰多、胸痛者,宜加瓜蒌、贝母。 5. 咽喉痛者,加僵蚕、薄荷通络止痛。   方中以炙麻黄发汗解表,宣肺散寒,为君药;臣以杏仁宣肺止咳,桔梗宣肺利咽,旋覆花降气肃肺,鹅不食草疏风通窍,如是则宣肃有序,肺金可鸣;佐以生姜散寒和中;使以甘草利咽调药。   (2)加减风邪重者,加荆芥,减麻黄用量,以风性疏泄,宜微汗祛邪为故;寒邪重者,加桂枝解表散寒;咳嗽痰多者,加白芥子化痰利肺;咽喉痛者,加僵蚕通络止痛。   (3)临证参考 失音属寒包火者,当疏散风寒,兼清里热,可用麻杏甘石汤加减;麻黄12克(包) 杏仁8.5克 炙甘草6克 石膏18克 1.肺热甚,壮热汗出者,宜加重石膏用量,并酌加桑白皮、黄芩、知母。 2.表邪偏重,无汗而恶寒,减石膏,加薄荷、苏叶、桑叶。 3.痰多气急,可加葶苈子、枇杷叶。 4.痰黄稠、胸痛者,宜加瓜蒌、贝母,黄芩、桔梗。 5.若属麻疹内陷,加连翘、银花、黄芩、赤芍等。 6.麻疹未透出,或出而隐没时,加薄荷、荆芥、牛蒡子。 7.若麻疹色暗红,加丹皮、紫草。 要注意散风寒与清里热药物之间的比例,并应配合应用利咽喉、开声音之品。另外,如肾虚感受寒邪,卒然声哑,咽痛欲咳而咳不出,恶寒身困,苔白质淡,脉沉迟或弦紧者,属太阳、少阴两感证,可用麻黄附子细辛汤;麻黄6克(包) 炮附子5克 细辛6克  1.若证为阳气虚弱而见面色苍白,语声低微,肢冷等加人参、黄芪。 2.兼咳喘吐痰者,加半夏、杏仁、苏子、白芥子。 3.兼湿滞经络之肢体酸痛,加苍术、独活。   2.外感风热   证候暴喑,咽喉灼热疼痛,口干渴,发热重,不恶寒或微恶寒有汗,咳嗽痰黄,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。   证候分析外感风热,温邪上受,首先犯肺,致肺气不利。肺主气,喉为气之出入之路,会厌为音声之户,风热之邪上壅于喉,遂发暴暗.咽喉灼热疼痛;风热闭肺,肺失宣肃,则咳嗽痰黄;热易伤津,故口干渴;发热重,不恶寒或微恶寒有汗,舌尖红,苔薄黄,脉浮数均为风热表证。   治法疏解风热,宣肺清音。   方药运用   (1)常用方银翘散加减。药用连翘10克  银花10克  苦桔梗6克  薄荷6克 桑叶9克 菊花9克 蝉蜕9克  竹叶4克  生甘草5克  荆芥穗4克  淡豆豉5克  牛蒡子6克  1.胸膈闷者,挟湿邪秽气,加藿香、郁金。 2.渴甚者,伤津较甚,加天花粉。 3.项肿咽痛者,热毒较甚,加马勃、玄参。 4.衄者,肺气不利也,加杏仁。 5.里热伤津,加生地黄、麦冬。 6.邪重内热甚,或小便短赤者,加知母、黄芩、栀子合生地黄、麦冬。 7.疮疡初起,兼见风热证重者,加紫花地丁、野菊花。加减: 1. 发热重者,重用连翘清热; 2. 口渴甚者,加芦根清热生津; 3. 咽喉肿痛者,加僵蚕通络止痛; 4. 咳嗽痰多者,加贝母清热化痰; 5. 痰咯不利者,加葶苈子泻肺祛痰。   宗前人治温之法,“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”,方中以金银花、连翘为君,辛凉透邪,清热解毒;臣以荆芥疏散表邪,又防止全方寒凉太过,桑叶、自菊花疏风散热,清肺止咳,牛蒡子、蝉蜕、桔梗宣肺清音,消肿利咽;佐以薄荷辛凉解表,黄芩清肺化痰。全方清疏兼顾,共奏疏解风热,宣肺清音之效。   (2)加减发热重者,重用连翘清热;口渴甚者,加芦根清热生津;咽喉肿痛者,加僵蚕通络止痛;咳嗽痰多者,加贝母清热化痰;痰咯不利者,加葶苈子泻肺祛痰。   (3)临证参考本证与外感风寒,皆为表证.故临床皆有头痛,恶风寒,身热,咳嗽,脉浮等表现,但一为外感寒邪,寒气客于会厌而发病;一为感受温热之邪,温热上壅于会厌而发病,其发病机理虽皆为肺气不宣,会厌客邪,但有寒、热之不同,临床辨证需抓住寒与热的鉴别。一般来说,风寒者,脉浮紧或脉浮缓,苔薄白,恶寒重发热轻;风热者,脉浮数,苔薄黄,口渴或口干,或有咽痛。对于风热外感失音,若表邪未解者,不可过早使用养阴药,如麦冬、生地、玄参等,以防养阴敛邪;热势重者,表证尚在,不可过早使用桑白皮等清肺热药,以防引邪入里,锢结难解。亦不可过多使用大寒大凉之品,以防寒凉太过,气机阻遏,使气道不利,病症迁延。    3.肺燥津伤   证候声音嗄涩,喉热如炙,干咳无痰,咯痰不爽,或痰带血丝,鼻燥咽干,或恶寒发热,舌质偏红,苔薄白光剥或薄黄少津.脉浮细数或弦细。   证候分析外感秋燥之邪,或热病屡经汗下伤津化燥,燥热之邪最易耗伤肺津,使肺气不得宣降,壅闭喉厌,又兼津伤致声道燥涩,故发失音;燥热津伤,津不上承,故喉中热燥如炙;燥邪伤肺,津液被耗,肺气不宣,则干咳无痰,咳痰不爽或痰带血丝,鼻燥咽干;外感秋燥,燥邪束于肺卫,当有恶寒发热等表气不舒症状;舌质偏红,苔薄白光剥或薄黄少津,脉浮细数或弦细数均为肺燥津伤之象。   治法 清燥救肺,凉润开窍。    方药运用   (1)常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、经霜桑叶9克 炙枇杷叶1片 杏仁2.1克 生石膏7.5克  麦冬3.6克 炒胡麻仁3克(研) 沙参5克 玄参5克(清燥救肺汤原方:经霜桑叶9克 煅石膏7.5克 甘草3克 炒胡麻仁3克(研) 人参2.1克 杏仁2.1克  真阿胶2.4克 炙枇杷叶1片 麦冬3.6克 ) 1.痰多,加贝母 、瓜蒌. 2.血枯加生地. 3.热甚加犀角,羚羊角、牛黄。 5.加入西洋参更佳。 加减: 1. 咽喉痛者,加青果、木蝴蝶利咽止痛; 2. 痰不利者,加紫菀化痰润肺; 3. 寒热者,加薄荷疏风解表; 4. 便干者,重用火麻仁,加生地养阴; 5. 渴饮者,加知母滋阴清热; 6. 咽喉白腐者,选加土牛膝、生地黄、丹皮、白芍、生甘草,去桑叶、枇杷叶、沙参、黑芝麻以解毒救阴; 7. 放疗患者,选加丹参、阿胶、龟胶、生地黄、石斛、女贞子、黄芪等扶正之品; 8. 有痰血者,加生地、阿胶养血止血。 临证参考燥热只能润燥清热,切勿妄用苦寒清热,因燥热为阴津耗伤所致,如再投苦寒之品,苦燥难使阴津恢复。反而不利失音康复。   方中以桑叶轻宣肺燥.宣透表邪,且桑叶为表中润药,无透表伤津之弊;炙枇杷叶、杏仁宣降肺气,生石膏清解里热,四药合用,以清除致病之因,恢复肺气宣降,清泄肺经燥热;麦冬、沙参、玄参滋润肺燥;火麻仁润五脏。诸药合用,燥热得清,肺津得复,宣肃复常,诸症自解。   (2)加减咽喉痛者,加青果、木蝴蝶利咽止痛;痰不利者,加紫菀化痰润肺;寒热者,加薄荷疏风解表;便干者,重用火麻仁,加生地养阴;渴饮者,加知母滋阴清热;咽喉白腐者,选加土牛膝、生地黄、丹皮、白芍、生甘草,去桑叶、枇杷叶、沙参、黑芝麻以解毒救阴;放疗患者,选加丹参、阿胶、龟版胶、生地黄、石斛、女贞子、黄芪等扶正之品;有痰血者,加生地、阿胶养血止血。   (3)临证参考燥热只能润燥清热,切勿妄用苦寒清热,因燥热为阴津耗伤所致,如再投苦寒之品,苦燥难使阴津恢复。反而不利失音康复。   4.气郁血瘀   证候卒然失音,胸闷胁胀,急躁易怒,嗳气不舒,或癔病性失音,或声音嗄浊逐渐加重,日久不愈,形瘦肌肤甲错,舌苔薄,脉弦,或舌质紫黯,有瘀斑、瘀点,脉涩。   证候分析情志不舒致气机不畅,遏阻会厌而失音,或五志过极造成癔病失音,气为血帅,气郁血亦瘀,则声音嗄浊逐渐加重,日久不愈;胸胁为肝之分野,肝气不舒,疏泄失职,则胸闷胁胀,急躁易怒;嗳气不舒即打嗝而不畅,时时欲作太息,常呈短叹,为肝气郁结,肝欲伸之表现;瘀血留着,新血不生,则见形瘦肌错;舌苔薄,脉弦为肝郁之象;舌质紫黯,有瘀斑、瘀点,脉涩则为血瘀之征。   治法 疏肝理气,活血化瘀。   方药运用   (1)常用方柴胡疏肝散合会厌逐瘀汤加减。药用北柴胡6克 醋陈皮6克 生白芍4.5克 枳壳4.5克(麸炒) 炙甘草1.5克、木蝴蝶5克 百合5克 丹参6克 1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力 2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。加减: 1. 气闭暴喑者,加乌药疏肝理气; 2. 嗳气者,加厚朴花疏肝降逆; 3. 梅核气者,加绿萼梅行气散结; 4. 口苦者,加山栀子清里热; 5. 心烦者,加栀子、豆豉清热解郁除烦; 6. 哭笑无常者,加浮小麦、大枣甘缓益气; 7. 声带肥厚者,加海藻化痰软坚。   方中以柴胡、枳壳疏肝理气,白芍养血柔肝,木蝴蝶疏肝清肺,百合润肺,丹参养血活血,陈皮行气以助活血。诸药合用,使气郁得解,瘀血得散,则声音得复,诸症自除。   (2)加减气闭暴喑者,加乌药疏肝理气;嗳气者,加厚朴花疏肝降逆;梅核气者,加绿萼梅行气散结;口苦者,加山栀子清里热;心烦者,加栀子、豆豉清热解郁除烦;哭笑无常者,加浮小麦、大枣甘缓益气;声带肥厚者,加海藻化痰软坚。   (3)临证参考治此证除要注意肝气、肝火、肝风的相互兼夹及转化外,还要考虑心血、肺气、脾痰等问题,同时更要重视心理治疗。血瘀偏重者,要分气滞致瘀还是气虚致瘀,前者宜理气活血,后者宜益气活血。 、    5.痰湿郁滞   证候 声音重浊嘶哑缠绵,身重倦怠,口淡粘,胸闷纳呆,大便不实,或声音重浊不扬,痰多体胖,舌质胖,苔水滑而腻,脉濡或滑。   证候分析 脾虚水湿不化,湿浊内伤;或胖人痰湿之体,加之饮食不节,劳倦伤脾,脾虚痰湿壅遏肺脉会厌;或外感湿邪,困伤脾土,水湿失运,阻遏咽喉,日久形成小结息肉;或过食膏粱炙煿,脾胃蕴热,火热熬津生痰,痰火交阻于咽喉会厌,均可导致失音,或声音重浊不扬,嘶哑缠绵。但归纳痰湿致瘩的病机,不外乎两个方面:一为痰湿阻肺,肺失宣肃;二为痰阻舌本,不能转运言语。痰湿困脾,气机不畅,则身重倦怠,胸闷纳呆;痰浊上泛则口淡腻;脾虚不运,则大便不实;舌质胖,苔水滑而腻,脉濡或滑均为痰湿之象。   治法  利湿化痰,健脾益肺。   方药运用   (1)常用方 四君子汤合五苓散、清咽宁嗽汤加减。党参9克、白术9克、茯苓9克、桂枝6克、泽泻15克、猪苓9克、防风9克、炙甘草3克、桔梗6克、黄芩6克、桑白皮6克、贝母6克 加减: 1. 胸闷者,加瓜蒌化痰利气; 2. 纳呆者,加焦三仙消食健脾; 3. 便溏者,加苍术燥湿健脾; 4. 痰多者,加莱菔子化痰; 5. 痰热者,加栀子清热; 6. 咽痛者,加僵蚕通络止痛; 7. 下元不足者,加肉桂温壮元阳。 临证参考痰湿郁滞者,治当区分寒痰、热痰,或温化或清化以为治。尤以热痰,不可误当阴虚而投养阴清热之品,以免加重痰郁。   方中以党参、白术、茯苓、炙甘草健脾祛湿;桂枝温阳利水;泽泻、猪苓利水渗湿;防风祛风胜湿;桔梗、黄芩、桑白皮、贝母等清肺化痰止咳。三方合用,健脾化湿以绝生痰之源,利水渗湿疏通水湿之道,清肺化痰以净贮痰之器,如是痰湿得去,肺郁以解,声音能复。   (2)加减胸闷者,加瓜蒌化痰利气;纳呆者,加焦三仙消食健脾;便溏者,加苍术燥湿健脾;痰多者,加莱菔子化痰;痰热者,加栀子清热;咽痛者,加僵蚕通络止痛;下元不足者,加肉桂温壮元阳。   (3)临证参考痰湿郁滞者,治当区分寒痰、热痰,或温化或清化以为治。尤以热痰,不可误当阴虚而投养阴清热之品,以免加重痰郁。    6.肺脾气虚   证候 声嘶日久,多语或高声即加重,疲惫无力,胸闷气短,大便稀溏,食后腹胀,舌质淡胖有齿痕,苔薄少,脉细弱。   证候分析 素有肺脾气虚之恙,复加高歌多言,肺气更伤,损及会厌致音哑。肺气虚则疲惫乏力,胸闷气短;脾气虚则大便稀溏,食后腹胀;舌质淡胖有齿痕,苔薄少,脉细弱均为肺脾气虚之象。   治法 补肺健脾。   方药运用   (1)常用方补中益气汤加味。药用人参3克(焗服) 白术3克 炙北芪4.5克 炙甘草3克 陈皮1.5克 归身1.5克 生姜2片 红枣2枚 木蝴蝶5克  北柴胡1克 升麻1克  加减: 1. 肺气虚甚者,加人参补肺益气; 2. 脾气虚甚者,加山药健脾益气; 3. 咳嗽者,加款冬花化痰止咳; 4. 便溏者,加白术健脾利湿; 5. 腹胀者,加大腹皮行气消胀; 6. 清音可选加胖大海、马勃、蝉衣等。   临证参考本证多由高声歌唱,讲话太多,肺气耗伤,损及会厌,而致音哑,可从问诊得之,多见于职业演员或教员,以及长时间报告讲话。除声音嘶哑外,多有气短,咽喉不适感。因此,对本证除内服药物治疗外,应适当休息,保护咽嗓,适当控制语言、歌唱,方可逐步恢复正常。   方中以炙黄芪甘温质轻,入肺脾二经,益肺气,实皮毛,补中气,升清阳,故重用以为君药;白术、党参、大枣、炙甘草健脾益肺,助黄芪补中益气,共为臣药;陈皮、木蝴蝶疏肝和胃,升麻、北柴胡升举脾气,当归身养血调肝,共为佐药。全方益气与升提共用,共奏补肺健脾之功。   (2)加减肺气虚甚者,加人参补肺益气;脾气虚甚者,加山药健脾益气;咳嗽者,加款冬花化痰止咳;便溏者,加白术健脾利湿;腹胀者,加大腹皮行气消胀;清音可选加胖大海、马勃、蝉衣等。   (3)临证参考本证多由高声歌唱,讲话太多,肺气耗伤,损及会厌,而致音哑,可从问诊得之,多见于职业演员或教员,以及长时间报告讲话。除声音嘶哑外,多有气短,咽喉不适感。因此,对本证除内服药物治疗外,应适当休息,保护咽嗓,适当控制语言、歌唱,方可逐步恢复正常。    7.肺肾阴虚   证候 声音嘶哑日久,Vl燥咽干,喉痒干咳甚则咯血,便干尿黄,潮热难寐,腰膝酸软,形体日瘦,舌红苔少或光剥,脉弦细数。   证候分析 积有劳怯,如伤精亡血耗液,或热病后期伤阴,肺肾阴虚,声道失荣致喑。肺肾阴虚,阴虚生内热,虚火灼肺,肺失清肃,故干咳少痰,甚则咯血;阴虚生内热,则有潮热;肾阴虚,肾水不能上济于心,心肾失于交通,则心烦不寐;肾之阴精亏损,髓不充骨则腰膝酸软,髓不充于脑则头晕耳鸣;肾阴耗伤,精不化气则形体日益消瘦;阴虚津少,则便干、尿黄口燥咽干;舌红苔少,脉沉细数为阴虚内热之象。   治法 润肺滋肾,清降虚火。   方药运用   (1)常用方百合固金汤加减。药用熟地9克 生地9克 归身9克 白芍3克 甘草3克 桔梗6克 玄参6克 川贝4.5克 麦冬4.5克 百合4.5克加减: 1. 阴虚火旺者,加黄柏清虚火; 2. 盗汗者,加龙骨收敛止汗; 3. 咯血者,加白及收敛止血; 4. 遗精者,加诃子涩精止遗; 5. 便干者,重用玄参润肠; 6. 气虚者,加太子参益气,可减生地、玄参滋腻之品; 6. 清音可加竹叶、凤凰衣。 临证参考本证亦可选用竹衣麦门冬汤送服六味地黄丸治疗,以补肺滋肾,养金润燥。肺肾阴虚,忌用香燥补气之品,气有余便是火,愈耗其阴;阴虚误用补气致气壅者,救治之法,补阴必兼以疏通,不疏通,则气壅难解,补阴亦难见良效。   方中生地、熟地重在滋补肾水,亦能润泽肺阴,生地兼能凉血止血,且滋阴以降火,共为君药;配麦冬、玄参润肺滋肾,百合润肺燥,桔梗利咽;甘草润肺并调和诸药。全方合力,使肺肾得滋,阴血得养,虚火以降,诸症自愈。   (2)加减阴虚火旺者,加黄柏清虚火;盗汗者,加龙骨收敛止汗;咯血者,加白及收敛止血;遗精者,加诃子涩精止遗;便干者,重用玄参润肠;气虚者,加太子参益气,可减生地、玄参滋腻之品;清音可加竹叶、凤凰衣。   (3)临证参考本证亦可选用竹衣麦门冬汤送服六味地黄丸治疗,以补肺滋肾,养金润燥。肺肾阴虚,忌用香燥补气之品,气有余便是火,愈耗其阴;阴虚误用补气致气壅者,救治之法,补阴必兼以疏通,不疏通,则气壅难解,补阴亦难见良效。   四、其它疗法   1.中成药   (1)清咽滴丸(松柏牌,天津第六中药厂):每次4~6粒,每日3次,含服。适用于风热喉痹,症见咽痛、咽干、音哑,口渴或微恶风发热。咽部红肿,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数或滑数。   (2)青果冲剂(临药牌,山东临清中药厂):每次l袋,每日2~3次,开水冲服。用于慢性咽炎,口干舌燥,声哑失音,咽喉肿痛。   (3)青果饮(上药牌,上海中药二厂):每次15ml,每日3次,含服。用于咽喉干痛、声音嘶哑等慢性咽喉炎。   (4)铁笛丸(旭日牌,北京同仁堂制药厂):每次2丸,每日2次,温开水送服或噙化。用于肺热、阴伤所致咽干声哑,咽喉疼痛,口渴烦躁。   (5)清音丸(旭日牌,北京同仁堂制药厂):每次1丸,每日2次,温开水送服; 用于风热、火毒壅肺,肺失宣肃所致咽喉炎、肿痛、声哑等症。   (6)黄芪响声丸(锡药牌,无锡中药厂):每次20粒,每日3次。.用于喉部急、慢性炎症引起的声音嘶哑,对早期声带小结、声带息肉也有一定疗效。   2.单验方   (1)胖大海2枚,桔梗2g,甘草2g,青果2 只,木蝴蝶2g,水浸泡代茶,频饮。治风热、痰热及肺燥津伤所致的声音嘶哑。 。   (2)诃子lOg,蝉蜕3g,水煎服,日1剂。治外感所致的声音嘶哑。   (3)藕汁、西瓜汁、萝卜汁、雪梨汁、荸荠汁,任选2~3种,调成酸甘寒液口服,每次30ml,日3次。   (4)诃子肉lOg,桔梗6g,生甘草6g,水煎服,每日1剂;或用诃子肉、生甘草、白糖同炖,代茶饮。治职业性声音嘶哑。   (5)乌梅5枚打碎,桔梗6g,生甘草6g,水煎服,每日1剂。治声哑日久。   (6)沙参30g,桔梗30g,诃子肉60g,硼砂6g,共研细末,蜜制为丸,每丸重6g,每次1粒,每日2~3次,含化咽下。用于久喑,声哑不能言者。   (7)贝母6g,款冬花lOg,胡桃肉12g,煮汤,加蜂蜜30g,分服,每日1剂。治肺虚劳嗽久喑。   (8)葱白5茎,红糖30g.水煎服。适用于风寒失音。   (9)芫荽9g,葱白4茎,茶叶lOg,绿豆15g,水煎服。适用于声哑寒包火者。   (10)用萱草适量煎服,适用于失音属气郁者。水蛭、廑虫各等分,研末冲服,每次lg,每日2次。适用于失音属血瘀者。   3.针灸疗法   风寒者,取风池、风府、外关、少商,均用泻法。寒包火者,取风府、大椎、合谷、外关,均用泻法。气郁者,取天突、肝俞、胆俞、期门,均用泻法,取中脘,用补法。血阏2者,取血海、膻中、天突、肝俞,均用泻法,取肾俞、足三里、关元、气海,均灸之。   【转归与预后】   本病证的转归与感邪浅深、病情轻重、体质强弱、环境优劣等有关。一般来说,感邪深、病情重、体质弱、环境劣者,疾病多向不利方面发展;反之,则预后良好。失音表证入里、气证转血证、阳证转阴证、实证转虚实夹杂证,均为病情加重,预后不良;反之则病情减轻,预后较好。   如外感风寒失音,误用辛凉治之,则外邪郁遏不解;外感风热失音,误用辛温之法,则火上加油;寒包火失音,单用辛温或辛凉治一遗一,必然使病情不解,都有可能转为内伤失音。   白喉所致失音痰火交阻证,失治迁延而致高热烦躁,或突然体温下降,呼吸急促,面色苍白,唇舌青紫,痰鸣呕吐,甚至昏迷惊厥,脉象细微欲绝。此邪毒炽盛,内闭痉厥,心阳欲脱。   【护理与调摄】   一、生活调摄   1.少讲话,避免高声言语,使声带得到充分休息。   2.饮食要清淡富有营养,不要进食辛辣香燥油炸食物,戒烟酒。   3.调情志,避免忧患恼怒,大惊大恐,使情绪豁达,气血和畅。   二、辨证施护 .   1.注意观察患者声音嗄哑的程度,声音的声调、音量、音色、音域及其伴随症状,起病新久,治疗反应。观察咽喉部颜色,注意有无肿胀白腐白膜及脓性分泌物;声带有无肥厚隆起小结、增生息肉等病变。如咽喉部有白腐白膜者,应注意腐膜能否用棉签拭去,拭去后有无出血,必要时取标本送检。   2.外感类失音患者,要避免风寒外邪。湿痰郁滞者,要适当限制水分的摄入。内伤类失音患者,尽量避免劳力及情绪刺激。   3.咽喉部红肿痛甚者,取高枕卧位或半卧位,以利分泌物引流。喉部水肿或分泌物多,用吸痰器吸出,严重呼吸困难者,可用气管插管或切开术。   4.注意咽喉清洁,每日用淡盐开水漱口3次。   5.有传染性者要隔离,防止交叉感染。   【预防与康复】   一、预防   坚持体育锻炼,提高身体素质。避免致病因素,勿恼怒,节房帏,毋过劳,戒烟酒,少厚味,远辛辣,避时邪。   二、康复   1.风寒失音者,可饮姜糖饮。即以生姜切丝,放瓷杯内,沸水泡加盖浸5分钟,移小火上熬3分钟,加入红糖。趁热频饮。   2.风热失音者,可饮桑菊竹叶饮。即将桑叶、菊花各5g,竹叶、白茅根各30g,薄荷3g,白糖20g,共放杯内沸水泡加盖浸10分钟,入糖频饮。   3.气郁血瘀者,可呷参附茶。取丹参、香附各6g,切薄片,开水泡,当茶饮。   4.肺肾气虚失音者,可食参芪粥。取党参、黄芪各15g,粳米75g。将药煎两次取浓汁lOOml,将用药汁粳米熬成粥。   5.肺肾阴虚失音者,可进地百木耳粥。取生地黄、百合各25g,白木耳9g,糯米75g。将生地黄、百合细切后煮两次取浓汁lOOml。将米淘洗净,白木耳洗净,共煮粥,趁热掺入药汁搅食。   【医论提要】   失音作为临床症状,散在于历代医论中,或见于其它病的治疗中,如肺痿。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》提出了主治“大逆上气,咽喉不利”的麦门冬汤,便可用于治疗阴虚久咳失音。   但作为一种内科疾病,失音病在明代以前尚未视作专病,直至张介宾《景岳全书》对喑哑失音进行了概括性的论述:“咳嗽声哑者,以肺本属金,盖金实则不鸣,金破亦不鸣。金实者,以肺中有邪,非寒邪,即火邪也;金破者,以真阴受损,非气虚,即精虚也。寒邪者,宜辛宜温;火邪者,宜甘宜清。气虚者,宜补阳;精虚者,宜补阴。大都此证邪实者其来暴,其治亦易;虚损者,其来徐,其治亦难。”张氏明确提出了“金实则不鸣,金破亦不鸣”的著名论点,后世故有“金实则喑,金碎则哑”之说。中医学认为音出于肺,失音病本于肺系。张氏之说是失音病虚实辨治的总纲。   清代华岫云在《临证指南医案·卷二·失音》总结评述叶天士临证经验与治则时谓:“原其发声之本在于肾,其标则在乎肺。病有虚实,由咳嗽而起者居多;或肺有燥火。外感寒邪,火郁遏而喑者;有肺金燥甚,木火上炎,咽干喉痹而喑者;有风热痰涎。壅遏肺窍而喑者;有嗔怒叫号,致伤会厌者;亦有龙相之火上炎,凌烁肺金,久咳不已而喑者;有内夺而厥,则为喑俳,此肾虚也,即暴中之不能言者也。先生有金空则鸣,金实则无声,金破碎亦无声。此三言足以(赅)之矣。有邪者,是肺家实;无邪者,是久咳损肺,破碎无声也。其治法,有寒者散寒;有火者清火;有风痰则祛风豁痰;若龙相上炎烁肺者,宜金水同治;若暴中之喑,全属少阴之虚,宜峻补肝肾,或稍兼痰火而治之。其用药总宜甘润,而不宜苦燥,斯得之矣。”此文对失音病的发病、病机、治则及用药已有具体的阐发。   在方药运用上,清代林佩琴《类证治裁》指出:“其寒色内热,闭窒气分致失音者,以麻杏汤之属开其痹;其醉卧当风,邪干肺窍猝失音者,以苏子汤(即苏子降气汤,苏子、橘红、半夏、当归、前胡、肉桂、厚朴、炙草、姜)之属降其痰;其木火犯肺,咽干喉痹致失音者,以麦冬汤(即麦门冬汤)之属润其燥;其痰热客肺,喘急上气致失音者,以桔干汤(荆芥、防风、连翘、桔梗、牛蒡子、射干、元参、山豆根、竹叶、甘草)之属疏其壅;其逆风叫号,致伤会厌者,以养金汤(生地、桑白皮、杏仁、阿胶、知母、沙参、麦冬、白蜜)之属清其音;其暴嗽失音者,杏仁桑皮汤(杏仁、桑白皮、五味、紫菀、通草、贝母、姜汁、白蜜、砂糖);久咳失音者,蛤蚧散(蛤蚧、知母、贝母、桑白皮、茯苓、人参、甘草、杏仁);若由阴虚劳嗽声嗄者,相火烁金也,百合固金汤去元参、桔梗,加五味、诃子,或扶赢汤(又名秦艽扶赢汤,柴胡、人参、秦艽、当归、鳖甲、地骨皮、紫菀、半夏、炙草、姜、枣)去秦艽、柴胡;其内夺而厥,为喑俳者,肾虚也,地黄饮子减桂、附、戟;其中风症,舌喑不能言者,音如故而舌不掉也,虚者六君子汤加竹茹、姜汁,实者大秦艽汤,仍宜加减。其总治气血虚燥,喉音不清者,清音汤(人参、茯苓、当归、生地、天冬、麦冬、乌梅、诃子、阿胶、人乳、牛乳、梨汁、蜜),加减诃子汤(诃子、桔梗、童便),脂蜜膏(猪脂、白蜜)方。此失音症治,大约润肺、滋肾之品,为宜也。”林氏之法对临证具指导意义,尤其是他提出总治气血虚燥的失音,以清音汤、加减诃子丸,以诃子收敛之性,一固敛津气于肺,临证屡试屡验。   【医案选粹】           案一     宋,30,先失音,继喉痹。是气分窒塞微寒而热,水饮呛出,.咯痰随出随阻,此仍在上痹。舌黄口渴。议与苦辛寒方。       射干 麻黄 杏仁 生甘草 石膏 苡仁   (摘自《临证指南医案》) 案二 ’   何,劳损气喘失音,全属下元无力,真气不得上注。纷纷清热治肺,致食减便溏。改投热药,又是劫液,宜乎喉痛神疲矣。用补足三阴方法。   ’   熟地 五味  炒山药 茯苓 芡实 建莲肉   (摘自《临证指南医案》)   案三   姚左,咽干失音,气分燥也。究因津液亏而无以上供,仿喻氏法。阿胶(同煎)69甜杏仁99 淡中白39 白花百合99 桑叶4.59 麦冬99 橘白4.59 生鸡子清1个枇杷叶(蜜炙)4.59 北沙参6g   按:气分燥,宜加石膏,喻嘉言清燥救肺汤中亦有石膏,以石膏清气分燥热也。  (选自《孟河马培之医案论精要》 。 案四   华左,肺属金,如悬钟,金空则鸡,金实则无声。音哑有年,气升作呛,痰咯不出。关脉息浮大而滑,痰滞肺络,当从金实例治,拟开以降之。  前胡(炙)  橘红 瓜蒌皮 射干 竹茹 贝母 南沙参 桔梗 杏仁 茯苓 苏子 瓜子壳 枇杷叶   按:此方乃《医学心悟》贝母瓜蒌散加味,以润燥清热,理气化痰为主。 附方:   1.贝母瓜蒌散:贝母6g 瓜蒌仁5g 胆南星1.5g 黄芩3g 橘红3g 黄连(炒)3g 甘草1。5g 黑山栀1.59 水煎服.   2.通音丸(录《外科传薪集》) 川贝母30g 款冬花60g 炒桃肉(去皮)375g 白蜜适量。上药研末,打丸,如龙眼大,饭上蒸,用水冲服。   3.养阴清肺汤(录《重楼玉钥》) 大生地9g 麦冬6g 生甘草2g 玄参6g 贝母6g 丹皮3g 薄荷2g 炒白芍3g。养阴清肺,凉血解毒。   (选自《孟河马培之医案论精要》   【现代研究】     失音见于急性喉炎、慢性喉炎、声带结节、声带息肉等多种疾病。近年来开展中医药对失音的研究取得了一定进展,进一步丰富了对本病病因病机、 治法方药的认识。综述如下。       一、辨证论治研究   张小平认为嗓音与五脏密切相关,在生理上以“心主藏神为主”,“肺脾之气为用”、“肝肾精血为体”;在病理上以“五脏虚损为本”、“风火痰瘀为标”(辽宁中医杂志,1991,18<10):1~3)。王翠芬认为,喉喑的发生,内因多为肺脾肾虚损,外因多为风寒、风热等邪气乘机侵犯。因此本病临床大致可分为4型:风热喉喑,用银翘散加减;风寒喉喑,用参苏饮加减;阴虚喉喑,用沙参麦冬汤加味或六味地黄汤加味;气虚喉喑用补中益气汤加味(云南中医杂志,1992,<6>:19~20)。李庆存将40例声带小结辨证分为3型:痰湿阻滞型(11例),治以健脾利湿,化痰开音,用自拟除湿散结汤(生苡仁、茯苓、泽泻、半夏、车前子、苍术、白术、浙贝母、珍珠母、丹皮、桔梗);气滞血瘀型(7例),治宜行气活血,养阴开音,用自拟养阴四物汤(当归、川芎、赤芍、生地、丹皮、益母草、南沙参、百合、太子参、生甘草);痰气凝结型(22例),治宜理气化痰,散结开音,用自拟化痰散结汤(青皮、陈皮、生苡仁、茯苓、桔梗、玄参、珍珠母、浙贝母、半夏、海浮石、昆布、海藻)。三证均随证加减。结果治愈13例,显效11例,好转14例,无效2例,总有效率达95%(山西中医,1992,<5>:22--23)。李百川根据中医理论将失音一症概括为外感、内伤两大类,其病理与肺、胃、肾、脾、肝等均有关系,尤与肺肾关系密切。临证时,在传统望、闻、问、切的基础上又借助现代医学喉镜检查所见,从而将失音分为5型:风寒型、风热型、气滞痰阻型、肺肾阴虚型及肝郁型(陕西中医,1990,11<7>:334)。宣伟军将声带小结分为2型:火盛伤阴,痰阻脉络型,法当养阴清火,化痰散结,药用点称根、金果榄、射干、胖大海、葛根、瓜蒌、玄参等,气阴两虚,痰湿瘀热型,治以养阴益气,化痰清热,活血祛瘀,药用点称根、天花粉、桃仁、葛根、黄精、黄芪、百合、昆布、当归、赤芍、红花等(广西中医药,1991,(1>:17~18)。   二、治法研究   1.活血化瘀张继功治疗慢性喉炎20例,经西药或中药清热药治疗无效,全部病例具有声音嘶哑,声带粘膜充血、肿胀、肥厚,其中声带粘膜下出血者2例,声带小结形成5例,声带广基型息肉5例。以活血化瘀立法,选药原则为(1)活血化瘀散结药:川芎、丹参、赤芍、山楂、浙贝母;(2)消肿利咽喉药:山豆根、射干、蝉蜕、桔梗、甘草;(3)清热养阴药:沙参、麦冬、生地,并随症加减,结果治愈15例,好转5例(新中医,1993,(6>:23~24)。王陈立对因嗓音疾病住院的30例病历作了回顾性分析,认为活血化瘀是治疗嗓音疾病的有效方法之一。常用桃红四物汤为主进行加减,临床有效率为93%(山东中医学院学报,1990,<4>:28)。刘蓬对48例经间接喉镜或纤维喉镜检查确认为典型的声带小结或声带息肉患者进行了血液流变学测定,并与142例正常人对照。结果发现声带息肉或小结者有血液粘滞性增高的特点,且这种增高与病程长短无关,而声带息肉与声带小结之间以及息肉与小结本身所显示的红色和白色之间,存在着共同的血液流变性异常的基础,从而认为,血瘀可能是多数声带息肉与小结的基本病机,声带息肉与小结的外形与颜色的差异作为判别是否有瘀血不可靠的,进而从中医整体观的角度探讨了声带息肉与小结的成因:气血调和,嗓音自亮;声带息肉,其血多瘀(广州中医学院学报,1991,(4>:277~281)。   2.温阳散结郭毅以温肾活血,佐以敛肝开音(制附片、当归、川芎、赤芍、红花、丹参、生地、山药、诃子、肉桂、蝉衣、甘草)治疗慢性喉喑获得满意疗效(四川中医,1994,<2>:50~51)。卜栈自拟益气温中,理气化痰,软坚散结方药治疗声带息肉而获愈(新中医,1993,(2>:18)。   3.养阴清热刘胜利以麦门冬汤加味治疗肺燥阴虚型声嘶30例,服药10天痊愈25例,好转5例(辽宁中医杂志,1990,<8):36)。李洪俊以菖蒲复音汤(石菖蒲、藿香、桔梗、射干、银花、玄参、板蓝根、甘草)治疗失音160例,结果症状消失、嗓音恢复126例;症状消失、嗓音恢复较慢30例;症状消失不稳定、嗓音无明显改善14例(贵阳中医学院学报,1990,<3>:51)。姬云海以黄连阿胶汤加减(黄连、桔梗、黄芩、阿胶 (烊化)、石斛、赤芍、白芍、玄参、天冬、麦冬、生地、沙参、鸡子黄)治疗顽固性失音50例,痊愈25例,好转20例,无效5例(浙江中医杂志,1994,<12):340)。   4.其它治法班养峰认为,失音一证,有“金实不鸣”之说,治疗多用清热、化痰、开郁等法,然而临床上虚证亦不少见。据此用五味异功散加味,补土生金,治愈失音多例(山西中医,1992,<2>:45)。江伟华从肝论治妇女临经音哑,选用丹栀逍遥散加减,获满意疗效(浙江中医杂志,1991,<4):177)。侯世庆以丹栀逍遥散加减治疗慢喉暗,亦获满意疗效(河南中医,1992。(3>:64、65)。武彬以辛温开郁法治疗受凉后突发声音嘶哑奏效(四川中医,1990,<7>:50)。常加伦认为妊娠失音主要是肾阴不足,以六味地黄丸化裁为治,获效满意(四川中医,1990,<7>:50)。徐克信以六味汤加味(苏叶、荆芥、防风、蝉衣、细辛、炙甘草、桔梗、淡干姜、杏仁、制半夏、陈皮、茯苓)治疗/],慢喉喑40例,发音恢复正常33例,嘶哑减轻4例,无效3例(浙江中医杂志,1991,(8>:343)。   三、专方专药研究   1.开音方(蝉衣4.5g,木蝴蝶1.5g,赤芍、丹皮、川贝母、瓜蒌仁、海浮石各lOg,生甘草6g),每日1剂,水煎服。余增福用本方治疗声带小结47例,治愈15例,好转25例,无效7例(安徽中医学院学报,1991,(3>:29~30)。   2.消结响声汤:基本方为桔梗lOg,射干lOg,僵蚕lOg,玄参12g,象贝母15g,姜半夏lOg,威灵仙30g,天花粉30g,生牡蛎30g(先煎),熟大黄lOg,赤芍12g,山慈姑30g,炮山甲30g(先煎),生地榆20g、胖大海lOg,每日1剂,水煎服。黄瑞彬用本方治疗声带小结32例,痊愈28例,总有效率为96.9%(中国中西医结合杂志,1993,(12>:742)。   3.大马丸:大马蜂窝240~300g,炮甲珠30~50g,银花40~50g,桔梗30~40g,薄荷20-30g,甘草15~20g,菊花50~60g,蜂蜜适量。蜜丸,每次3g,每日3次。有人用本方治疗慢喉喑,获得较好疗效(山西中医,1992,8<2):21)。   4.响声汤:桃仁、红花各15g,桔梗、当归、枳壳、赤芍、甘草各g9,生地、柴胡、玄参各12g。每日1剂,水煎服。李洪岭用本方加味治疗失音30例,痊愈14例,好转13例,无效3例(河北中医,1990,(6>:23~24)。   5.蝉蜕:蝉蜕(去足)18g加少许冰糖以白开水泡之代茶饮,每日l剂。亢泽奋以本方治疗因外感情志忧恚等所致卒然失音或声音嘶哑者,一般服2~3剂即愈(四川中医,1993,<7>:47)。张车明白拟蝉蜕响声汤:蝉蜕、桔梗、甘草、胖大海、桑叶、麦冬,水煎或泡之代茶饮,每日1剂,水煎服。治疗65例,一般3剂见效,6剂痊愈,最多服用10剂。认为蝉蜕是治疗音哑要药,一般用量为15~20g,不应少于15g,否则效果不显(中医杂志,1994,(6>:326~327)。  四、针灸按摩研究   方选书取内关穴,毫针刺,直刺1~1.5寸,用力捻转,留针10分钟。治疗6例失音患者,获得满意疗效(四川I中医,1990,<7>:50)。周志杰快速针刺哑穴治疗癔病性失音108例,进针1~2.5寸,强刺激,得气后行针3~5分钟,缓缓出针。结果痊愈98例,显效10例(陕西中医,1994,(11):516)。周新奕取翳风穴、通里穴治疗2例痰火郁结而气机壅遏音窍闭塞之失音,获良效(四川中医,1994,(8):54~55)。吴飞取扶突、合谷、上廉泉为主穴,风寒者加风池、列缺、大杼等;风热者加尺泽、内庭、鱼际等;肺肾两虚者,加太渊、太溪、肺俞、肾俞等,毫针刺,治疗喉喑30例,痊愈28例,好转3例,无效2例(江西中医药,1991,<3>:53)。傅孜针刺金津、玉液、海泉穴,治疗癔病性失音88例,均经1~5次治疗痊愈。针刺方法:患者取坐位,舌尖紧贴上腭,定穴后避开表浅静脉,用毫针速刺1.5~2cm深,方向向中线进行捻、捣、提,拨动针柄5分钟,隔日针1次,每次选其中两个穴位。施针时让患者发“啊”、“衣”或咳嗽声,拔针后以日常用语和患者谈话,鼓励回答,或让患者读一段报纸,巩固疗效(黄河医学,1992,<l>:3)。郑金艳取廉泉、合谷、扶突、少商、足三里,毫针刺,或三棱针点刺出血,治疗小儿急性喉炎18例,治愈13例,总有效率达100%(佳木斯医学院学报,1994,(1):80)。   崔允孟发现耳针心穴对声嘶症有较好的疗效。共观察150例,取单侧或双侧心穴针刺治疗,总有效率为97.3%,其中治愈率为66.0%。讨论中对疗效最佳的用声过度患者作了有关推测,针刺心穴可能有促使喉肌疲劳迅速恢复和增强其功能的作用(中级医刊,1993,<10>:52~53)。   计惠民用痛点按压法,其方法为试触患者双侧耳部,发现两耳对耳轮上、下脚分叉处有极明显的压痛,患者疼痛反应强烈。以双手拇指同时行双侧痛点按压,用力由轻到重,治疗声音嘶哑获愈(四川中医,990,<9):49)。

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