外感发热

2014-03-26  学中医书馆

外感发热   

外感发热是指已患有某种或多种内科疾病,又感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致发热,体温升高,并持续不降,伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一_科病证。   
【范围】   外感发热范围广泛,伤寒三阳病证、温病卫气营血各阶段,均有此症。本节讨论以罹患杂病复感外邪所致的发热为主,其它的发热请参照《伤寒论》、《温病学》教材有关内容。西医学中脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等合并多种急性感染性疾病而有发热者,均可参照本篇辨证论治。   【病因病机】   一、病因   1.外感六淫外感发热,多由风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,侵袭人体而发病。六淫之中,尤以火热、外湿、暑邪为主要病邪,而风、寒、燥邪入里皆可化火,但作为病因,多称之为热而不称为火。六淫所致的多种外感发热,又与气象、季节、时令密切相关,因此常呈明显的季节性与区域性,故六淫既可单独致病,又可两种以上邪气兼夹致病。   2.感受疫毒疫毒是一种传染性较强的致病邪气。疫毒为四时六气运化失常所引动而肆虐,其毒力强劲,更多夹当令时气,合而伤人,故传染性强。   3.正气不足 素有宿疾,或年迈体弱,若气候变化,人体的卫外之气不能调节应变,或卫外功能减弱,肺卫疏懈,肌腠不密,感而发病。   二、病机   1.发病外感发热一般起病急骤。   2.病位外感导致发热,其入侵人体的途径,多由皮毛或口鼻而入。由皮毛肌腠而入者,循经由表而里,传至脏腑,发为热病。疫毒之邪,多由口鼻而入,充斥于人体,循卫气营血而分属于上、中、下三焦之脏腑。   3.病性以热毒为主,也可有温热夹湿及湿热者,伤寒次之。外邪入侵,人体正气与之相搏,正邪交争于体内,或热毒充斥于人体而发热,即所谓“阳胜则热”。   4.病势热为阳邪,其性炎上,外感发热早期多表现有头面咽喉热毒壅盛之症状,渐次邪热弥漫。由表入里,从上而下,易伤津耗液。   5.病机转化发热的产生是正邪相争,阴阳平衡失调的结果。因于感受外邪,入里化热,阴阳的转化消长发生障碍,此时正气未衰,邪正相互作用,表现为邪气对正气的损伤和正气与邪气的交争,阳的一方偏盛,发生阳气偏盛的热性病变而表现发热为主,伴有恶寒、口于等。鉴于邪热疫毒其性猛烈,故见起病急,传变快,热势高等实热之证。发热病变,以阳胜为主,其病机变化最易化火。火热充斥体内,进而伤津耗液,故在整个热病中.都以温热伤津,阴液耗损为特点,常常产生一系列的火炽伤阴之病理反映。再者热毒之邪过盛。邪毒内传,营血耗伤,因而临床上易于发生神昏、出血的变证,即称之为逆传,来势凶险,预后较差。如果正气虚衰,加之热灼阴液,外感高热可久治不愈,或转化成气虚、、阴虚之长期低热。   【诊断和鉴别诊断】   一、诊断依据   1.急性发病,临床症状以发热为主症。病程较短,约2周左右,传变迅速,若有传染性者,有明确的疫情接触史。   2.体温在37C以上,可高达39.5~40C,并持续数小时以上不退者,或体温下降后又逐渐升高,伴有恶寒、寒战、口渴喜饮、舌红苔黄、脉数等症。   3.原发疾病与伴随症状。应掌握原发疾病的病史,明确外感发热常伴有的其它症状,分析两者之间的联系,有利于疾病的诊断。   4.具有不洁饮食史、输血史、职业病史等,注意询问,全面诊查,有利于诊断。   5.结合病史及临床表现,进行全面的实验室检查,如血、尿、大便等常规,血沉,血、尿和骨髓培养,X线检查,以及其它针对病因的检查。   二、鉴别诊断   内伤发热外感发热,多由六淫、疫疠之邪侵袭,人体直接感受外邪而发病;内伤发热多与饮食不节、劳倦太过、七情郁结等有关,导致人体脏腑气血不和,阴阳失调而发病。外感发热发病急速,病程短,多属实证;内伤发热起病多缓慢,病程较长而缠绵难愈,以虚证居多。外感发热,热势较高,寒热并作,热无休止;内伤发热,热势较低,多表现为五心烦热和骨蒸劳热,且间歇发作,时作时止。外感发热常兼恶寒、口渴面赤、舌红、苔黄、脉数等实热证;内伤发热常兼形体消瘦、面色少华、短气乏力、倦怠纳差、脉数无力等虚证。   【辨证论治】   一、辨证要点   1.诊察热型   (1)发热恶寒发热恶寒是机体阴阳偏盛偏衰的结果。《内经》日:“阳胜则热”、“阴胜则寒”。外感发热,寒热并作,其恶寒虽近衣被而不减。内伤发热亦可有恶寒的情况,但多为寒热间作,近衣被则恶风寒自罢。   (2)寒热往来 一阵寒,一阵热,一天一次或数次发作,称为寒热往来。凡从外感传变来的寒热往来,多为少阳经证,常伴口苦、咽干、目眩、胸胁胀满、脉弦数等。妇女月经适来或月经刚净外感风寒发热,或在发热期内月经来潮,邪热乘虚入子宫,瘀热互结,亦表现为寒热往来,称为“热入血室”。寒热也是疟疾的主证,其发作,先为背部觉冷,肌肤粟起,呵欠频作,继之战栗鼓颔.肢体酸楚,再则高热头痛,口渴喜冷,最后遍身汗出,热退身和。湿热痰浊郁于中焦时,出现寒热如疟,则伴有汗出不清、胸闷呕恶、口干饮少、尿黄、便秘或溏臭、苔腻等症。   (3)但热不寒外邪传里,即由表热变成里热,出现但热不寒、心烦口渴、舌苔转黄等表现。外感气分实热以四大症状为特点:大热、大汗(蒸汗)、大渴(喜冷饮)、脉洪大。若外感热入营血,则以高热而伴神昏谵语、舌红绛兼有斑点或斑疹隐现、脉数为特征。   (4)潮热潮热多以内伤阴虚发热多见,但外邪入里,阳明腑实热结,亦可出现潮热,其特点为:日晡热盛,但头汗出,腹痛拒按,大便燥结,舌红苔老黄厚。   2.辨寒热真假在发病之中,当热极或寒极之际,可出现与其本病之寒热不符合的寒热真假之象,即真热假寒和真寒假热之象。临证时必须详细询问病情,参合脉证加以辨别。   (1)真寒假热身虽热,而反欲得衣被;口虽渴,但喜热饮;脉虽数,而不鼓指,按之乏力,或微细欲绝;苔虽黑而润滑。   (2)真热假寒身虽大寒,而反不欲近衣被;口渴而喜冷饮,胸腹灼热,按之灼手;脉滑数,按之鼓指;苔黄燥起刺,或黑而干燥。   二、治疗原则   根据发热的不同病机辨证治疗,是治疗本病的基本原则。根据证候之不同,合理采用清热解毒、泻火凉血、清泻脏腑、滋阴退热之法,清除邪热,调和脏腑。   1.清热解毒此法为治疗外感发热之主法,贯穿于本病的各个阶段,是顿挫热毒,防止传变的关键,也是保护阴津的重要措施。运用此法,还应按病证性质与其它治法相结合,清热法中有清宣透热、清热除湿、清热通淋、清热利胆、清热凉血活血、清热开窍等。对于本病运用清热法治疗,尤应配合透邪之法,不可一味寒凉碍邪。   2.通腑泻下适用于热病腑实之证,常以泻下与清热相结合,为外感发热的常用治法,通过泻下可以去热、去积、存阴、利气,从而达到“泻热”的目的。下法之意,重在祛邪,不宜迟,不宜早,总以及时为要,遇表解里实,选用承气诸剂,釜底抽薪,顿错热势,常获良效。   3.养阴益气本法为与清热解毒、通腑泻下等攻邪法相对立的另一治疗大法。一般而言,本法对外感发热并无直接的解热作用,但热毒之邪,必伤阴液,又易耗气,至于原有宿疾或年老体虚患者,因其邪盛正虚,气阴损伤,极易发生逆变,因此,养阴或益气是外感发热证中扶正法的主要内容。   此外,近年来,还将活血凉血化瘀法作为治疗发热的重要治法。在清热解毒的基础上,适时配合此法,是提高临床疗效的重要一环。凡在外感发热之中,出现胸胁、脘、腹、腰等部位疼痛,加入活血化瘀之品,具有一定的治疗作用。   三、分证论治    1.卫表证   证候发热恶寒,鼻塞流涕,头痛身痛,咳嗽,或恶寒甚而无汗,或口干咽痛,或身重脘闷,舌苔薄白或薄黄,脉浮或浮数。   证候分析风热邪毒侵犯肺卫,卫气与之抗争而发热;卫阳被郁而不能通达于皮毛而恶寒;若风寒袭表,卫气被郁,开合失司则恶寒无汗;风热袭表,经气不利,则头身疼痛;鼻咽为肺之窍,肺气失宣,则鼻塞、咳嗽,风热上扰则口干咽痛;若风寒夹湿,卫阳被郁,气机不展,则身重脘闷;舌苔薄白或薄黄,脉浮或浮数均为风热袭表之象。   治法 解表退热。   方药运用   (1)常用方银翘散加减;金银花15克 连翘15克 荆芥6克 淡豆豉7.5克 薄荷9克 淡竹叶6克 牛蒡子9克桔梗9克生甘草7.5克芦根15克。加减: 1. 热甚者,加黄芩、板蓝根清热解毒; 2. 渴甚者,加天花粉生津止渴; 3. 风寒束表,恶寒无汗,头身疼痛者,以荆防败毒散加减;羌活5.克柴胡5克.前胡5.克独活5克.枳壳5克.茯苓5克.荆芥5克 防风5克 桔更5克 川芎5克 甘草3克 4. 咳嗽者,加杏仁、贝母宣肺化痰止咳; 5. 暑湿在表,头身困重,胸脘痞闷者,当解暑化湿,以新加香薷饮加减;香薷6克 银花9克 鲜扁豆花9克 厚朴6克 连翘6克 1.暑热重者,加青蒿、滑石以清热解毒; 2.里热炽盛者,可加大黄以清热泻火; 3.湿偏重者,加藿香、茯苓以化湿利水   本方为辛凉平剂。方中以金银花、连翘清热解毒,轻宣透表,为主药;薄荷叶辛散表邪,透邪外出,淡竹叶、芦根甘凉轻清,清热生津止渴,共为臣药;桔梗、牛蒡子宣肺利咽为佐药;甘草调和诸药为使药。诸药合用,疏散与清解并施,共成疏散风热,清热解毒之剂。   (2)加减热甚者,加黄芩、板蓝根清热解毒;渴甚者,加天花粉生津止渴;风寒束表,恶寒无汗,头身疼痛者,以荆防败毒散加减;咳嗽者,加杏仁、贝母宣肺化痰止咳;暑湿在表,头身困重,胸脘痞闷者,当解暑化湿,以新加香薷饮加减。   (3)临证参考银翘散在于轻清宣达,“纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能”。方中金银花、连翘解毒之力强,用量宜大,水煎轻取其气,不宜久煎,服后取微汗为佳,外感重症者,可一日两剂。    2.肺热证   证候壮热,咳嗽或喘促,痰黄稠或痰中带血,胸痛口渴,舌红苔黄,脉滑数。   证候分析邪热入里,热壅于肺,由于里热炽盛,故见壮热;邪热壅肺,肺失宣肃,则咳嗽或喘促,咯痰黄稠;热伤血络,则痰中带血;热灼胸膈,则胸痛;热邪伤津故口渴;舌红苔黄,脉滑数为里热之象。   治法 清热解毒,宣肺化痰。   方药运用   (1)常用方麻杏石甘汤加减;麻黄12克(包) 杏仁8.5克 炙甘草6克 石膏18克 1.肺热甚,壮热汗出者,宜加重石膏用量,并酌加桑白皮、黄芩、知母。 2.表邪偏重,无汗而恶寒,减石膏,加薄荷、苏叶、桑叶。 3.痰多气急,可加葶苈子、枇杷叶。 4.痰黄稠、胸痛者,宜加瓜蒌、贝母,黄芩、桔梗。 5.若属麻疹内陷,加连翘、银花、黄芩、赤芍等。 6.麻疹未透出,或出而隐没时,加薄荷、荆芥、牛蒡子。 7.若麻疹色暗红,加丹皮、紫草。加减: 1. 热甚者,加黄芩、连翘、蒲公英清热解毒; 2. 胸痛,咳吐脓痰者,加金荞麦、葶苈子泻肺涤痰。 3.肺与大肠相表里,肺气郁闭,腑气不通,当泻下通便,可用生大黄粉1.5~3.Og顿服,或冲入汤药服。 3.气分证 壮热,口渴引饮,面赤心烦,口苦口臭,舌红苔黄,脉洪大有力。   本方重用生石膏辛甘大寒,清泄肺胃之热以生津,麻黄宣肺解表而平喘,二药相制为用,既能宣肺,又能泄热,并奏清里达表、宣肺平喘之效而为主药;杏仁苦降,助麻黄止咳化痰平喘,金银花、鱼腥草辛苦寒,助石膏清热解毒共为辅佐药;甘草调和诸药,以为使。   (2)加减热甚者,加黄芩、连翘、蒲公英清热解毒;胸痛,咳吐脓痰者,加金荞麦、葶苈子泻肺涤痰。   (3)临证参考肺与大肠相表里,肺气郁闭,腑气不通,当泻下通便,此病在上而取其下,临床可用生大黄粉1.5~3.Og顿服,或冲入汤药服。   3.气分证   证候 壮热,口渴引饮,面赤心烦,口苦口臭,舌红苔黄,脉洪大有力。   证候分析 外邪入里化热,犯及阳明,里热炽盛,故见壮热;热邪伤津,引水自救,故口渴引饮;里热上蒸,则面赤心烦,口苦口臭;舌红苔黄,脉洪大有力皆为里热之象。   治法 清胃解热。   方药运用   (1)常用方 白虎汤加减;知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 1.热甚而津气耗损,背恶寒,脉洪大而芤者,加人参。 2.温热病气血两燔,见高热烦渴,神昏谵语,抽搐等证,加羚羊角、犀角。 3.气分热甚,复有风寒外束者,加葱白、豆豉、细辛。 4.胃火识盛,高热烦躁,大汗出,口渴多饮,大便燥结,小便短赤,甚则谵语狂躁,或不识人,舌苔老黄起刺,脉弦数有 力者,加大黄、玄明粉。 5.寒热往来,寒轻热重,心烦汗出,口渴引饮,脉弦数有力,加柴胡、黄芩、天花粉、鲜荷叶。 6.伤寒、温病邪传胃腑,燥渴身热,白虎证具,其人胃气上逆,心下满闷者,去甘草、粳米,加半夏、竹茹。 7.白虎证,不恶寒但恶热,自汗不解,心烦口渴,脉滑数有力,尿短红赤,甚则烦热昏狂,皮肤隐现斑疹,去甘草,加薄 荷、荷叶、益元散、鲜竹叶、桑枝。 8.消渴证而见烦渴者,加天花粉、芦根、麦门冬。 加减: 1. 卫气同病者,加金银花、连翘卫气同治; 2. 体弱脉虚大者,加太子参益气生津; 3. 大便秘结者,加大黄泄热通便; 4. 若发斑隐隐者,加水牛角、玄参清热凉血。   方中用生石膏辛甘大寒,清泻阳明而除烦热为君药;知母苦寒清热而润燥为臣药,石膏得知母相助,清热除烦之力尤强;生甘草、粳米益胃生津,使大寒之剂无损脾胃,共为佐使。   (2)加减卫气同病者,加金银花、连翘卫气同治;体弱脉虚大者,加太子参益气生津;大便秘结者,加大黄泄热通便;若发斑隐隐者,加水牛角、玄参清热凉血。   (3)临证参考 本证可同时用双黄连粉针剂40mg加入5%葡萄糖注射液250- 500ml中静脉点滴,每日1次;或用清开灵40ral加入5%葡萄糖注射液250~500ml中静脉点滴,每日1~2次。   4.肠腑实证   证候 发热,日晡热甚,腹胀满,大便秘结或热结旁流,烦躁谵语,舌苔焦燥有芒刺,脉沉实有力。   证候分析 本证乃热邪进入肠腑与积滞相结而成。热灼肠液,燥屎结于肠腑,故大便秘而不行,或热结旁流;燥屎内结,腑气壅滞,故腹胀满;燥热内蕴,蒸腾于外,则发热,阳明腑实发热,故日晡尤甚;邪热上扰神明,则烦躁谵语;舌苔焦燥有芒刺,脉沉实有力,均为腑实之象。   治法 通腑泻热。   方药运用   (1)常用方大承气汤加减;大黄12克(包) 厚朴24克 枳实5克  芒硝8克(包) 1.若腑实兼见口唇干燥,舌苔焦黄而干,脉细数者,为腑实兼阴津不足之证,可加玄参、麦冬、生地等。 2.若腑实兼见至夜发热,舌质紫,脉沉涩等瘀血证,宜加桃仁、赤芍、当归。 加减: 1. 热结阴亏,燥屎不行者,加生地、玄参、麦冬以增液通便; 2. 邪热炽盛,胸膈烦热,口舌生疮者,加栀子、黄柏、连翘、竹叶清热解毒,泻火除烦。   方中生大黄苦寒泄热通便,荡涤肠胃为君药;芒硝咸寒泻热,软坚润燥为臣药;厚朴、枳实行气散结,消痞除满并助硝、黄加速积滞排泄,共为佐使药。四药同用,直泻里热,通便导滞。   2)加减热结阴亏,燥屎不行者,加生地、玄参、麦冬以增液通便;邪热炽盛,胸膈烦热,口舌生疮者,加栀子、黄柏、连翘、竹叶清热解毒,泻火除烦。   5.肝胆湿热   证候 寒热往来,胸胁苦满,口苦咽干,或恶心呕吐,目身发黄,便秘尿黄,舌红,苔黄腻,脉弦数。   证候分析此里热内盛夹湿,湿热内郁于肝胆之证。肝胆失疏,少阳枢机不利,故寒热往来;肝胆之经循于胁下,湿热郁滞少阳经气,故见胸胁苦满;热郁胆经,内热上乘,故口苦咽干;湿热郁阻,胃失和降,则恶心呕吐;湿热交蒸,胆汁溢泛,则身目发黄;舌红,苔黄腻,脉弦数,均为肝胆湿热之象。   治法 清利肝胆湿热。   方药运用  (1)常用方大柴胡汤加减;北柴胡24克 黄芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳实4克 红枣12枚 大黄6克 1.如胁脘痛剧者,加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功; 2.恶心呕吐剧烈者,加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功; 3.如连日不大便,热盛烦躁,舌干口渴,渴欲饮水,面赤,脉洪实者,加芒硝以泻热通便; 4.伴黄疸者,加茵陈、栀子以清热利湿退黄; 5.胆结石者,加金钱草、海金沙以化石。加减: 1. 热重者,加金银花、连翘、败酱草清热解毒; 2. 胁痛者,加延胡索、川楝子行气止痛; 3. 呕吐者,加竹茹降逆止呕; 4.黄疸者,加金钱草、栀子、青蒿利胆退   大柴胡汤系小柴胡汤合小承气汤加减而成。本方用小柴胡汤中柴胡、黄芩疏肝利胆,和解退热为君药;选用小承气汤中之枳实、大黄泄热通便为臣药;白芍、半夏柔肝和胃,茵陈清热利湿,板蓝根清热解毒,共为佐药;生姜、大枣调和脾胃,为使药。诸药相合,肝胆气机得舒,热邪得泄,湿热得除,诸症自痊。   (2)加减热重者,加金银花、连翘、败酱草清热解毒;胁痛者,加延胡索、川楝子行气止痛;呕吐者,加竹茹降逆止呕;黄疸者,加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。   6.脾胃湿热   证候 身热不扬,汗出不解,胸腹胀满,纳呆呕恶或身目发黄,大便溏泄,舌苔白黄而厚腻,脉滑数。   证候分析 湿热郁阻中焦,湿热之邪胶着难解。故身热不扬,汗出而热不解;内湿停留,脾胃运纳失常,气机升降不利,故胸脘痞闷,纳呆恶心,便溏;舌苔白腻,或黄腻,脉濡数均为湿热之象。   治法 清热利湿,健脾和胃。   方药运用   (1)常用方王氏连朴饮加减;制厚朴6克 姜川连3克 石菖蒲3克 制半夏3克 炒香豉9克 焦栀子9克 芦根60克 1.若腹泻较著,加炒车前子、薏苡仁以利湿止泻; 2.胸腹胀满者,加草果、白蔻仁以理气消胀; 3.大便隐血,加地榆炭、茜草以凉血止血。 加减: 1` 热甚者,加黄柏、黄芩苦寒清热; 2` 湿重者,加藿香、佩兰芳香化湿; 3` 身目发黄者,加茵陈利湿退黄。   方用黄连、栀子清热燥湿,芦根清热化湿、和胃止呕,这是清热的一面。厚朴、半夏燥湿醒脾,菖蒲、豆豉芳化湿浊,这是除湿的一面。清热除湿的目的在于清除致病之因,燥湿化浊的目的在于恢复脾胃功能,俾热清湿去,升降复常,则诸症自除。   (2)加减热甚者,加黄柏、黄芩苦寒清热;湿重者,加藿香、佩兰芳香化湿;身目发黄者,加茵陈利湿退黄。   7.大肠湿热   证候 发热,腹痛,泄泻或利下赤白脓血,里急后重,肛门灼热,口干口苦,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。   证候分析 饮食不洁或恣食生冷,损伤脾胃,导致食(湿)滞内停,湿蕴而生热,故见发热;湿热积滞肠道,轻则泄泻,重则热灼肠道脂膜脉络,蒸腐为脓血,气滞而血瘀,故见痢下赤白脓血,腹痛,里急后重,肛门灼热;湿热伤阴,故口干口苦,小便短赤;舌红苔黄腻,脉滑数均为湿热征象。   治法 清涤肠道湿热。   方药运用   (1)常用方葛根芩连汤加减;葛根12克(包) 炙甘草6克 黄芩9克  黄连9克  1.腹痛者,加炒白芍以缓急止痛; 2.里急后重者,加木香、槟榔以行气而除后重; 3.便血者,加白头翁、秦皮以凉血止痢; 4.兼呕吐者,加半夏、竹茹以降逆止呕; 5.兼食滞者,加焦山楂、焦神曲以消食。 加减: 1. 热甚者,加金银花、贯众、黄柏清热解毒; 2. 小便短赤者,加木通、车前子清热利湿; 3. 气滞腹痛者。加木香、槟榔以理气化滞。   方中重用粉葛根为君药,清热解肌,升清阳而治下利;辅以黄芩、黄连苦寒清热,祛湿止泻;使以甘草和中调药,共成解肌清里之剂,以除肠道湿热。   (2)加减热甚者,加金银花、贯众、黄柏清热解毒;小便短赤者,加木通、车前子清热利湿;气滞腹痛者。加木香、槟榔以理气化滞。   8.膀胱湿热   证候 寒热起伏,午后热甚,尿频尿急尿痛,小便灼热黄赤,腰部或少腹疼痛,舌红苔黄,脉滑数。   证候分析 本证初起可有恶寒发热之太阳膀胱经证,但邪热入里,与湿相合,下注膀胱,熏灼水道,则见尿频尿急尿痛,小便灼热黄赤;肾与膀胱相表里,腰为肾之外府,故症见腰痛,或少腹疼痛;湿热为患,故舌红苔黄腻,脉滑数。   治法 清热利湿。   方药运用   (1)常用方八正散加减;车前子10克 瞿麦10克 萹蓄10克 滑石10克 山栀子10克 炙甘草10克 木通10克 大黄10克 (加入木香10克更佳) 1.血淋可加大蓟、小蓟、白茅根、石韦以凉血止血。 2.石淋涩痛,可加金钱草、海金沙、琥珀、冬葵子以化石通淋。 3.膏淋小便混浊,可加萆薢、石菖蒲以分清化浊。 4.热毒炽盛,发热寒战宜加蒲公英、金银花以清热解毒。 5.腰痛者,可加牛膝补益肝肾兼通淋。 6.湿热带下,色黄味腥,腰腹胀痛,口苦咽干,可加苍术、白术、黄芩、薏苡仁以消除湿热。 加减: 1. 热甚者,加白花蛇舌草、蒲公英清热解毒利湿; 2. 小腹坠胀者,加乌药、枳壳行气消滞。 3.本证乃邪热入里,与里湿相合,蕴郁不解,治疗必先治湿邪,否则湿郁则热生,热重则病势又增。   方中木通、瞿麦、萹蓄、车前子、滑石粉清热利湿,通淋止痛,共为君药;柴胡、黄芩和解退热,大黄泄热降火,栀子清泻三焦湿热,共为臣佐药。三焦湿热得清,膀胱湿热得利,诸症得解。   (2)加减热甚者,加白花蛇舌草、蒲公英清热解毒利湿;小腹坠胀者,加乌药、枳壳行气消滞。   (3)临证参考本证乃邪热入里,与里湿相合,蕴郁不解,治疗必先治湿邪,否则湿郁则热生,热重则病势又增。   外感发热,若热毒内盛,正气受损,病情危重而进一步出现气营(血)两燔证,证见壮热口渴,烦躁或神昏谵语,斑疹隐隐或见鼻衄、吐血等出血见症,舌红绛,脉洪数,治当清气凉营(血),可选清瘟败毒饮加减;同时用醒脑注射液lO~20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉点滴。若热灼营阴,身热夜甚,口干渴反不欲饮,心烦或谵语神昏,斑疹隐隐,舌红绛,脉细数,治当清营解毒,泄热救阴,用清营汤加减;神昏者,加服至宝丹;若热入心包,壮热神昏,谵语,躁扰不宁,舌謇,舌质红绛,脉细数,当清心开窍,用清宫汤加减,送服安宫牛黄丸,每次1丸,每日3次,或选用万氏牛黄清心丸、紫雪丹,同时配合清开灵注射液20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静点。若热甚动血,证见身热灼手,神昏谵语或谵妄,斑疹密布,鼻衄、吐血,舌质深绛,脉细数,治当清营凉血,以犀角(水牛角代)地黄汤加减,出血甚者,可加侧柏叶、大蓟、小蓟、白茅根。若血热动风,证见身热灼手,神昏谵语,牙关紧闭,颈项强直,手足抽搐,两目上视,肢厥,或见斑疹或出血症,舌质红绛,脉数或细数,治当清营凉血,熄风止痉,可选羚羊钩藤汤加减,送服至宝丹或紫雪丹,每次1粒,每日3次。   四、其它疗法   1.中成药   (1)卫表证 。   ①银翘解毒丸(郯南牌,山东郯南制药厂):每次9g,每日2次,口服。适用于风热表证。   ②防风通圣丸(桐君阁牌,重庆桐君阁药厂):每次6g,每日2次,口服。适用于外寒里热,表里俱实之证。   ③正柴胡饮冲剂(宁宁牌,江苏南通中药厂;合欢牌,中国中医研究院实验药厂):每次1袋,每日3次,开水冲服。主治外感风寒初起,恶寒发热无汗,头痛鼻塞,喷嚏清涕,咽痒咳嗽,四肢酸痛等症。   ④清咽滴丸(松柏牌,天津第六中药制药有限公司):每次4~6粒(1~2粒连续含ilk),每日3次,含服。主治风热喉痹,症见咽痛咽干,口渴,微恶风发热,咽部红肿,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数或滑数。   (2)气分证   ①金莲清热冲剂(银药牌,宁夏中药厂):每次1袋,每日4次,口服。适用于外感热证,症见高热、口渴、咽干、咽痛、咳嗽、痰稠等。   ②康氏牛黄解毒丸(华灯牌,北京中药五厂):每次2丸,每日2次。口服。用于肝肺蕴热引起的头目眩晕,口鼻生疮,风火牙疼,暴发火眼,皮肤刺痒。   ⑧瓜霜退热灵(林源牌,吉林敦化制药厂):每次4~6片,每日3次,口服,具有清热解毒,开窍镇静之功。用于热瘀、高烧、惊厥抽搐、咽喉肿痛、舌疔等症。   ④三黄片(华山牌,河北省邯郸制药厂):每次4片,每日2次,温开水送服。具有清热泻火,消炎利便之功。用于三焦热盛,口鼻生疮,咽疼齿痛,头晕眼红,胃热心烦,肠炎痢疾,小便短赤,大便秘结。   (3)营血分证   ①紫雪散(旭日牌、同仁堂牌,北京同仁堂制药厂):每次1.59,小儿遵医嘱,口服。用于邪热不解,重感伤寒,传入心包,症见神昏谵语,狂躁不安,憎寒壮热,颈项强直,头昏脑胀,咽痛口渴,面赤腮肿,大便干燥,小便赤黄,小儿痘疹,急热惊风。   ②新雪丹(星牌,广州奇星药厂):每次1瓶,每日2次,口服。用于各种热性病之。发热(如扁桃腺炎、上呼吸道炎、咽炎、气管炎、感冒等引起的高热)以及温热病之烦热不解。   (4)退热针剂   ①清开灵注射液(地坛牌,北京中医药大学实验药厂):每日20至40ml,稀释于lo%葡萄糖注射液200ml或生理盐水100m!中,静脉滴注。用于治疗热病神昏以及中风、肝炎等病证。   ②穿琥宁注射液(戎州牌,四川宜宾制药厂):每次40~80mg,每日3次,肌内注射;或每日 400~640mg,稀释于相当于药液5倍量的5%葡萄糖注射液中静脉滴注。用于流感与病毒引起的急性上呼吸道感染、急性支气管炎、小儿支气管肺炎等。   ⑧柴胡注射液(上药牌,上海中药制药一厂):第1次4ml,以后每次2ml,每日1~2次,肌内注射。,用于感冒、流行性感冒等上呼吸道感染。   ④注射用双黄连粉针剂(X2皇连牌,哈尔滨中药厂):每次每公斤体重60mg,稀释于5%葡萄糖注射液500ml中,每日1次静脉滴注。用于风温热邪在肺卫或风热闭肺证,证见发热,微恶寒或不恶寒,咳嗽气促,咯痰色黄等。   ⑤鱼腥革注射液(999牌,雅安三九药业有限公司):每次2一--4ml,每日2次,肌内注射;或20~60ml,稀释于5%或10%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注。   ⑥生脉注射液(华西牌,四JII华西医科大学制药厂;戎州牌,四川I宜宾制药厂):每日40~100ml,稀释于药液量2~4倍的5%或10%的葡萄糖注射液中,静脉滴注。用于高热伤津者。   2.对症治疗    (1)退热   ①物理法降温用荆芥15g、薄荷15g,或用麻黄10g、薄荷1g9,煎水擦浴,适用于风寒外感发热。或用20%石膏煎液擦浴,适用于邪热入里之高热症。或用冰袋装入冰块,置于头颈部、腋下、腹股沟处,大热清退后停用。   ②针刺及穴位封闭一般上肢可选曲池、合谷、手三里,下肢可取足三里、阳陵泉、三阴交,毫针刺,用泻法。或针刺十宣出血。亦可用柴胡注射液、银黄注射液进行穴位注射,常取曲池(双)、足三里(双),每穴注射0.5~1ml药液,每4~6小时1次,至大热消退为止。   ③滴鼻三解素滴鼻液:由柴胡、金银花、连翘、青蒿等组成,经提炼成31%的蒸馏液,每次每侧鼻腔3~4滴,每0.5~1小时滴1次。亦可用复方柴胡滴鼻液(由柴胡、薄荷等组成)制成40%的蒸馏液,用法同前。   ④灌肠   1)大黄枳实汤:生大黄15g,枳实15g,山药15g,寒水石20g,甘草lOg,煎水取汁200m],高位直肠滴注或灌肠(保留30分钟左右),每隔2--4小时1次。体温下降后应视病情而减少灌肠次数或停用。本方药适用于各种外感高热者。   2)清热灌肠汤:生石膏30g,连翘15g,荆芥15g,薄荷15g,芦根30g,赤芍15g,煎取汁200m],用法同上。本法适用于卫分证、气分证或卫气同病之高热者。   3)还可用单味大黄30g或番泻叶30g,煎取汁灌肠。   (2)止痉   ①针刺:主穴为百会、人中、大椎;配穴为少商、委中。   ②止痉散:用1.5g,每日1~2次。   (3)开闭   ①针刺:用三棱针针刺十宣放血;或刺人中、曲泽、委中,使之出血;或刺人中、涌泉。   ②竹沥水:每次tOm],每日3次口服。适用于痰闭者,或加服人工牛黄粉3g。   ⑧安宫牛黄丸:每次1丸,每日3次。用于热闭者。或选用万氏牛黄清心丸、紫雪丹。   【转归与预后】   外感发热范围广泛,病情有轻重缓急的不同,病程有长短的区别,临床上转归预后亦有差别。一般说来,大部分外感发热者,由于正气未衰,邪正相搏,正气可以抗衡邪气,经过正确的治疗,均可及时痊愈.。若原有痼疾,正气本虚,又遇新感,正不胜邪,邪气戾张者,或时行戾毒,邪毒之气太盛,伤人体阴津气血,或年事已高者,或幼儿阳气未充,复感邪毒致热者,预后多属不良。   卫分证患者虽然有时出现高热,但一经正确治疗,预后良好,短则得药而解,长则数日而愈。如果邪毒强盛,病重药轻,风寒束表可入里化热,风热袭表可由卫分进入气分,或逆传心包。暑湿在表,如过用寒凉或滋腻之品,就会滞涩中焦不解,所以外感发热的早期治疗是十分重要的。   气分证可涉及肺、脾胃、肝胆、大肠、膀胱等多脏器,不仅邪热充斥于表里内外,还可有腑实结聚,湿热壅盛之机,如果治疗一旦有误,病势就会急转直下,由气入营入血,发生变证、坏病,出现痉、厥、闭、脱等危候。所以把握住气分关,截断病势,防止传变,直接决定着患者的预后。   关于营分证的治疗,叶天士云:“入营犹可透热转气”。病至营分阶段,只要辨证治疗正确及时,病邪可由里出表而解。热灼营阴和热入心包,是两个不同的证型,有顺传至营和逆传入心之别。一般说来,逆传者症情更为凶险。   血分证,是热病的最后阶段,热盛可迫血妄行,热极可引动肝风,均系发热引起的危重证候,治疗必须当机立断,准确、合理、及时用药。   【护理与调摄】   一、生活调摄   对于外感发热患者,饮食以清淡流食、半流食为宜,鼓励患者多饮水和饮料,多进新鲜水果如梨、苹果、西瓜、香蕉等。因发热病人脾胃一般较弱,煎炸、油腻、干硬食品不宜食用。忌烟酒。神志昏迷的患者,可予鼻饲流食;出血的患者宜暂时禁食,尤其是消化道出血者更应禁食。   病室应保持安静和空气流通,衣被不宜太厚太暖,要充分散热。避免邪毒和淫晦之气再袭。同时要劝说患者稳定情绪,不要持恐惧心理,树立战胜疾病的信心。   二、辨证施护   对于外感发热患者,要密切观察患者的体温、脉搏、呼吸。对于出血的患者,应注意患者血压,防止高热、出血引起休克。同时密切观察发热的时间、程度、性质,以及面色、神志、汗出、有无恶寒、皮肤 及二便等情况,有无特殊变化,随时作好记录,如出现痉、厥、闭、脱,或大出血等危候变证时,应立即报告医生,并协助抢救。   此外,对高热神昏患者,行口腔护理及皮肤护理。有传染病者,按传染病隔离。   【预防与康复】   一、预防   加强体育锻炼,摄生自养,增强体质,防止可能导致高热的各种原发病是预防本病的关键。   二、康复   温为阳邪,易伤津耗液,故病后适当服用一些养阴生津之品,可使身体早日复原。气阴两虚患者可服生脉饮。虽身凉,安舒静卧,但温燥大补之剂,均非所宜,恐“炉烟虽熄,灰中有火”。针对原发病或后遗症。给予适当治疗。此外,还可辨证选用沙参粥、麦门冬粥等。 。   【医论提要】   外感发热的范围相当广泛。本节仅论述风温、湿温、暑温等外感热病。   风温之名,最早见于汉代张仲景《伤寒论》书中“太阳病,发热而渴……名日风温”,指温病误用发汗等治法后,导致伤阴化燥,风火相煽的一种变证,与后世所称之感受风热之邪的外感风温病不同。宋代庞安时《伤寒总病论·卷五》中,已初步认识到风温病的病因是风邪与热邪相合为患者,所谓“病人素伤于风,因复伤于热,风热相搏,则发风温。四肢不收,头痛身热,常自汗出不解,治法在少阴厥阴,不可发汗,汗出则谵语。”明代汪石山把风温病作为一个独立病种明确提出。到清代,温病学说的发展,著名温病学家叶天士、陈平伯等,在继承的基础上形成了对本病的全面认识。在《三时伏气外感篇》中,叶氏提出“风温者,春月受风.其气已温。经谓春病在头,治在上焦。肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络”,阐明了风温病的病机、传变及治疗原则。在《外感温热篇》中,叶氏对“温邪上受,首先犯肺”的外感温病,从病因病机、辨证治疗等方面,作了更为全面、系统的论述。而陈平伯《外感温病篇》,则是一部系统论证风温病因证脉治的专著,对临床有很强的指导意义。   湿温之病名,最早见于《难经·五十八难》:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,说明当时已认识到湿温是外感热病中一个独立的病种。汉代张仲景《伤寒论》中半夏泻心汤等方,芩、连与姜、夏辛开苦降同用之法,一直为后世治疗气分湿温所宗。到宋代朱肱《伤寒类证活人书》对本病进行了较为系统的论述,认为“其人伤于湿,因而中暑,湿热相搏,则为湿温。病苦两胫逆冷,腹满叉胸,多汗,头目痛,苦妄言;其脉阳濡而弱,阴小而急。治在太阴,不可发汗,汗出必不能言,耳聋,不知痛所在,身青面色变,名日重喝,白虎加苍术汤主之”。金元刘河间创天水散(即六一散)等方,开清热利湿之法门。随着温病学说的发展,明清对本病认识已相当全面而深入。叶天士、薛生白、吴鞠通等人,把湿温病的治疗,推到了一个相当高的水平。吴鞠通、王孟英等人,在叶天士“阳旺之人,胃湿恒多;阴盛之体,脾湿亦不少;然其化热则一”(《外感温热篇》)的基础上,进一步阐发,总结出湿温病的辨证论治规律。而吴鞠通《温病条辨》中宣痹汤、三仁汤、黄芩滑石汤、三石汤等治疗湿温的名方,都来源于叶天士《临证指南医案》,而经吴氏整理,得以流传至今。薛生白《湿热病篇》,更是极大丰富了湿温的治疗。   《内经》虽无暑温之名,但对于暑之为病,已有所论述。到宋元时期,对暑病的认识和分类逐渐深化。朱丹溪在《丹溪心法·卷一·中暑》指出“夏暑乃夏为暑也,盛热之气也,有冒、有伤、有中三者,有轻重之分,有虚实之辨。”对于暑和湿的关系,宋代陈无择《三因方·叙中暑论》已明确提出“暑者,六气之一,能与风湿并合为病……故有暑湿、风温之病。暑湿者恶寒反热,自汗,关节尽痛,头目昏眩,手足倦怠,不能胜持,此并伤暑湿也”。在暑湿的治疗上,宋元时期也有不少新进展。如《伤寒直格·卷下》“中暑……无问表里,通宜白虎汤;或里热盛,腹满而脉沉可下者,宜大承气汤或三一承气汤尤妙”,并收载有桂苓甘露饮、黄连香薷饮、双解散、小柴胡汤、凉膈散、天水散等寒凉治暑之剂。朱丹溪亦谓“前人治暑病有玉龙丸、大顺散、桂苓丸……等,皆行温热之剂……夏日火令之时,妄投温热,宁免实实虚虚之患乎?!”张子和《儒门事亲·卷四·暑》认为“三日以里,宜辛凉解之或辛温解之,如不已,里症未罢,大不可下”。暑易伤气耗液,清暑又多用补气生津之剂。如宋代杨士瀛《仁斋直指方·暑·中暑论》提出暑病“治法大要,虽贵于驱暑,尤贵于和中”。李东垣创立清暑益气汤,熔清暑燥湿、补气生津于一炉,至今仍为临床广泛运用。以上这些,为明清治疗暑温之病,奠定了良好的基础。   明清时期,对暑温的病因病机和辨证论治已日趋完善。明代戴元礼《证治要诀·暑温》提出“有暑即有痰”。明代张凤逵《伤暑全书·卷上·暑证》认为本病病机“乃夏暑阴虚,元气不足,湿热蒸人,暴伤元气”,提出“暑病首用辛凉,继用甘寒,终用甘酸敛津,不必用下”的治疗原则。清代喻昌《医门法律·热湿暑三气门》提出:“夏月人身之阳,从汗而外泄;人身之阴,从热而内耗,阴阳两俱不足。……而其用药,但取甘寒,生津保肺,固阳益阴为治”,并提出证治四律,“凡治中暑病不辨外感内伤,动静劳逸,一概袭用成方者,医之罪也”;“凡治中暑病,不兼治其湿者,医之过也”;“凡治中暑病,遇无汗者,必以得汗为正,若但清其内,不解其外,医之罪也”;“凡治中暑病,无故妄行温补,致令暑邪深入,逼血妄行,医之罪也”。而对本病进行系统总结,集其大成者,当属吴鞠通。吴氏《温病条辨》首先将本病定名为“暑温”,其书“上焦篇”云:暑温“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名暑温”,该书结合三焦、六经、卫气营血辨证,对本病之病因病机、病位、兼夹证、变证转归、主治大 法、方药加减进退等作了详细论述,对暑温和湿温也作了明确鉴别。另外,对于暑温的变证,如明代王纶《明医杂著·卷三·暑病》、龚廷贤《寿世保元·卷二·中暑》关于暑风,清代李用粹《证治汇补·提纲门·暑症》关于暑厥等有关论述,也是明清医家的重要贡献。   【医案选粹】 案一   风温由皮毛而入肺,秽浊从口鼻而入胃,前用辛凉透皮毛以解风温,芳香宣阳气以逐秽浊,汗泄蒸蒸,在表之风温渐从汗衰,大便频频,在里之秽渐从下夺,而舌苔仍形黄腻,其中尚有浊邪,诊脉象依然数大,上焦犹有风热。风为阳邪,鼓荡肝阳,阳升于上,耳窍为鸣,风淫末疾,指节为酸,阳动则心烦,热炽则唇燥,胃气尚窒,纳谷未增,病邪专在气分,气郁渐从火化,大旨似宜前辙,以芳香轻扬法。   羚羊角 连翘 山栀 钩钩 鲜石斛 滁菊  丝瓜络 橘红 佩兰叶 瓜蒌皮 郁金 桑叶 (选自《金子久专辑》) 案二   丙寅四月初八日,张,三十三岁。六脉弦细而劲,阴寒证脉也;咳嗽稀痰,阴湿咳也;舌苔刮白而滑,阴舌苔也;呕吐泄泻,阴湿症也。虽发热汗出不解,仍湿中兼风,病名湿温,天下有如是之阴虚症乎?   茯苓块四钱 桂枝三钱炒白芍二钱 姜半夏五钱 於术三钱 广皮炭二线 生苡仁五钱 泽泻四钱 生姜汁(每杯冲三小匙) 煮三杯,分三次服。   初十日:痰饮兼风,误治成坏症。前用温平逐饮除风,诸恶症俱减,惟寒少热多,热后汗出未除;现在面赤口渴,暮夜谵语,有风化热之象,但六脉尚弦,未尽转阳也;再咳嗽则胸胁小腹俱微痛,又有金克木之象。   桂枝三钱 生石膏六钱 青蒿二钱 半夏五钱 茯苓块四钱 生姜三片 杏仁三钱 焦白芍二钱 大枣(去核),二枚猪苓二钱 炙甘草二钱  煮三杯,分三次服。   十四日:脉弦数,午后潮热,前有白苔,兹变为黄,呕恶口渴,颇有湿疟之象;但咳嗽便溏又有湿温之形,伏邪内陷所致,最难清理。   生石膏八钱 桂枝四钱 生苡仁五钱 飞滑石六钱 知母三钱 杏仁泥三钱 茯苓皮五钱 青蒿二钱 炙甘草二钱   煮三杯,分二次服。   (选自《吴鞠通医案》)   【现代研究】   外感发热指在原有内科疾病基础上复感外邪而引起的发热病证,中医文献对外感发热的记载较多。80年代以前,外感发热以随机性辨证论治为主,之后外感发热的临床研究突飞猛进,表现在科研设计比较严密,大多有对照组和统计学处理,并有临床与实验研究的结合。同时采用全国或地方性协作,进行辨证规范化研究,并在此基础上探索了相应的有效疗法和方药。现综述如下。   一、病因病机研究   南方热病协作组认为,本病系邪毒内侵,正邪相争,导致阴阳平衡遭到破坏而发病。疫毒内侵,卫气失固,正邪相搏,由外而内,而为发热;风寒外袭,腠理闭塞,玄府不通,泄越失常,故见发热;久病劳伤。阴液枯竭,复感外邪则阴气少而热气盛,亦致发热(中医急症通讯,1985,<4>:4)。黄星垣等认为,外感发热的产生,是邪正双方相争的表现,是人体阳气亢奋以抗邪的表现。外邪犯表,卫气与邪亢争,必然亢奋而发热;外邪在表,可致腠理紧闭,阳热之气不能向外泄越,也可造成发热。外邪深入脏腑,全身阳气必然进一步调动与之相争,此时热势更盛。温热之毒最易伤津,多种危候均为热耗营阴之变。发斑,乃热毒不散,搏结于肌腠之征;谵妄,乃热毒耗津上扰清空之兆;厥脱,乃热毒内陷,营阴灼伤,阴阳逆乱之变;动血,乃热毒壅滞,迫血外溢之候;关格,乃浊毒弥漫三焦,气化失司之征。黄氏提出“热由毒生”之论,现已研究证明,外感发热是由于病原微生物的毒素及其代谢产物,在体内经过转化,产生内生致热原,破坏了机体体温的正常调节.从而引起产热增加,导致发热。这种由外原热在体内转化产生内生热而致发热的病理过程,即“热由毒生”之理(陕西中医,1990,(3>:9)。   二、辨证论治研究   北方热病协作组制定的《外感高热诊疗规范》,将本病分为三期二十一候。表证期:表寒证,用荆防解表汤;表热证,用桑菊饮或银翘散加减;表湿证,用藿香正气散加减;表燥证,用桑杏汤加减。表里证期:半表半里证,用小柴胡汤或蒿芩清胆汤加减;表寒里热证,用麻杏石甘汤加减;表里俱热证,用凉膈散加减。里证期:气分炽热证,用白虎汤加减;热结肠胃证,用大承气汤或增液承气汤加减;温热灼肺证,用千金苇茎汤加减;湿热困脾证,用三仁汤加减;肝胆湿热证,用蒿芩清胆汤加减;膀胱湿热证.用八正散加减;湿热痢疾证,用白头翁汤加减;气营两燔证,用玉女煎加减;邪热入营证,用清营汤;邪热入心,用清宫汤;热极生风,用羚角钩藤汤;阴虚风动证,用大定风珠;血热发斑,用化斑汤;阴竭阳脱,用生脉散或四逆汤加减。三期共计1775例,此外应用黄连合剂38例。益气养阴剂13例,共计1826例。治愈率为81.3%,总有效率91.4%(全国北方病协作组急性热病辨证规范的临床与实验研究·内部资料,1989:40)。《外感高热诊疗规范》辨证治疗体系:卫分证:风热,用银翘散;风寒,用荆防败毒散;冒暑,用新加香薷饮。卫气同病,用银翘白虎汤(竹叶、薄荷、淡豆豉、甘草、芦根、粳米)。气分证:肺热,用麻杏石甘汤;胃热,用白虎汤;腑实,用大承气汤;脾胃湿热,王氏连朴饮;膀胱湿热,八正散;气营(血)两燔,清瘟败毒饮。营分证:热灼营阴,清营汤;热入心包,清宫汤,加服安宫牛黄丸、至宝丹。血分证:热盛动血,犀角地黄汤;血热动风,羚角钩藤汤加服紫雪丹。以上各证均随证加减。(中医急症通讯,1989,(15>:43~45)。江苏省中医急症研究会,按照上述标准和方法,进行了临床验证,观察治疗外感高热1277例,治愈983例,总有效率89.4%。这一验证为本标准提供了临床实践的重要依据(中医急症通迅,1990,<1>:11~12)。董建华等人完成的风温肺热病辨治方案及证候疗效评分法研究课题,应用系列辨证方药治疗335例风温肺热病,有效率为89.6%,疗效与抗生索对照组相当而无毒副作用;并创制了证候疗效评分法,为急性肺热病临床疗效评定提供了科学依据(中医急症研究,1987.(9>:6)。田金洲等人完成的凉营透热法治疗温病营分证的临床及实验研究课题,首次从临床资料论证了急性热病营分证的辨证要点;身热夜甚、心烦不寐、舌红绛。并提出热邪入营与年老、阴虚体质、宿疾和毒盛有关,急性热病营分证实质与血液粘度增高、内毒素血症及免疫功能失调有关。凉营透热法多途径给药治疗急性热病营分证有效率96.15%,治愈率69.23%,平均疗程 19.9天土9.98天。在改善症状,缩短疗程及退热、消炎、清除内毒素和降低血液粘度等方面皆显著优于西药对照组(中国医药学报,1989,<5>:7)。涂晋文等以清、解、和、下四法联用而设计的退热1号方在治疗外感高热急症中,其退热效果明显优于西药对照组及单法(清解法)组,不仅退热时间快,而且症状改善迅速。   三、专方专药研究   以提高临床疗效为目的的新制剂的研究与开发,是内科热病临床研究的又一特点。南京中医学院等单位应用清热解毒4号(金银花、大青叶、草河车、半枝莲、龙胆草制成静脉滴注剂)静滴治疗流行性出血热,结果证明该药可阻止DIC形成,增强细胞免疫功能,无毒副作用。苊淑惠等应用自制清热解毒I号(金银花、连翘、大青叶、紫草、甘草)、Ⅱ号(生石膏、知母、大黄、丹皮)治疗内科急性高热112例,治愈90例,好转 13例,无效9例,平均5.1小时退热,38.8小时体温完全恢复正常;患者体温逐渐下降并少量汗出,自觉症状随之减轻,无反跳现象(中医急症通讯,1988,<5):5)。黄康珍等报道用大蒜素治疗肺部霉菌感染有效,方法是静滴0.15%大蒜素溶液60---,100m|/d,疗程一般不应短于2个月,即使霉菌培养转阴,仍需继续治疗1个月以巩固疗效(老年医学在中国,1991:206)。刘远庆用银翘白虎合剂(银花、连翘、知母、薄荷、石膏、甘草、粳米)治疗外感高热症120例,治愈108例,总有效率99.17%,疗效显著优于西药常规治疗对照组(福建中医药,1995,(3>:10~12)。范德斌以白虎银翘汤治疗感冒发热689例,用生石膏、知母、粳米、银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、桔梗、杏仁、荆芥、葛根、黄芩、枳实、甘草,日1剂,病重者日2剂,4日为1疗程。痊愈683例,好转4例,无效2例(中医研究,1995,<1>:23~24)。曹道俊等观察用清开灵治疗外感高热症的疗效,治疗组用清开灵注射液40ml,加于10%葡萄糖注射液500ml中静滴,日2次。对照组用红霉素1.29加于5%葡萄糖注射液1000ml中静滴,日1次;庆大霉素8万U,肌注,日2次。两组各86例,分别治愈40、29例,显效23、16例,有效各13例,无效lo、28例,总有效率88.3%、67.4%(P<o.01)(中西医结合实用临床急救,1995,2(2>:62---.63)。   综上所述,外感发热的辨证规范化研究,为治疗提供了科学依据。中医药辨证论治之仍然具有明显的优势,而改变中药剂型,多途径给药,提高了中医治疗本病证的效果。

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