腰痛

腰痛　　　　

腰痛是指由外感、内伤或外伤等致病因素，导致腰部经络气血运行不畅，或腰部失于精血濡养，使腰之一侧或两侧出现疼痛为主证的病证。 　　【范围】 　　西医学中骨质疏松症、类风湿性脊柱炎、肥大性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出症、腰椎结核、腰肌劳损、脊髓压迫症、脊髓炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾囊肿、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、慢性附件炎、前列腺炎等以腰痛为主要表现时，均可参考本篇辨证论治。 　　【病因病机】 　　腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，与膀胱相表里，足太阳膀胱经循行于此，且任、督、冲、带等诸经脉络脉亦布其间，故无论内伤、外感或外伤等，伤及于肾或痹阻肾之经络，均可发生腰痛。如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也”。 　　一、病因 　　1．感受外邪风、寒、湿、热是外感腰痛的致病因素。但因湿性重浊、粘滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。或劳力汗出，湿衣裹身，或久卧冷湿之地，或涉水冒雨，或当风受寒，或夏月感受湿热之邪，或寒湿之邪蕴久化热转成湿热，诸邪留于腰府经络，均可阻滞经络气血，气血运行不畅而发为腰痛。 　　2．劳累外伤劳累过度，跌仆损伤，腰部用力不当，损伤腰肌、脊柱，均可使腰府经络气血运行不畅，气滞血瘀发为腰痛。如《金匮翼·腰痛》言：“盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞”。 　　3．肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，或气郁化火，耗伤真阴，以致肾精亏损，无以濡养腰府筋脉而发生腰痛。如《景岳全书·腰痛》言：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色所伤，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证”。 　　此外，风、寒、湿、热外邪侵袭及外伤、劳累等，均可在肾虚的基础上诱发或加重本病。 　　二、病机 　　1．发病外感腰痛和跌仆挫伤腰痛发病较急，内伤腰痛发病缓慢。 　　2．病位本病病位在肾及腰部经络。大抵外感多在经络，内伤以肾为主，但涉及脾、肝等脏。 　　3．病性本虚标实，虚实夹杂为本病的特点。本虚是肾虚为主，涉及脾肝；标实常是风寒、风热、风湿、寒湿、湿热、瘀血、气滞等两者相因为患。 　　4．病势外感及外伤腰痛以邪实为主，病位较浅，在经在络，继则入血伤正，进而入肾，使病机复杂，病性由实转虚，逐渐加重。内伤腰痛病位较深，病在于脏，以肾为主，亦可影响到腰部经络，病由内而外，呈虚证或因虚致实而形成的虚实夹杂之证。 　　5．病机转化外感腰痛，初起以风寒、风热、风湿、寒湿、湿热之邪为主，经络受邪，阻滞气机运行，继可入血，产生气滞血瘀，进而伤正入脏。寒湿之邪，可损伤肾阳，湿热之邪可损伤肾阴，肾阳肾阴不足，又易导致外邪入侵肾之经络。内伤腰痛以肾精亏虚为主，肾阳虚不能温煦脾土以行水，导致脾肾阳虚；肾阴虚不能涵养肝木，导致肝肾阴虚；进而致肝脾肾俱败，病机复杂，病情缠绵难愈。 　　【诊断与鉴别诊断】 　　一、诊断依据 　　腰痛是一个自觉症状，根据病人自觉腰之一侧或两侧出现疼痛即可作出诊断。但要确定腰痛的性质，需要结合病史、临床证候、理化检查结果及放射线摄片等加以确定。 　　二、鉴别诊断 　　1．痹病痹病患者可出现腰痛，但以肢体关节疼痛为主要表现。而腰痛患者以腰痛为主要表现，可无肢体关节疼痛。 　　2．淋病石淋、热淋、血淋等患者，有时腰痛剧烈，但多伴有小便频数、短涩、滴沥、刺痛，腰痛患者多无此症。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　腰痛辨证，宜分辨表里虚实寒热，正如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说：“盖此证有表里虚实寒热之异，知斯六者，庶乎尽矣，而治之亦无难也。”大抵感受外邪或跌仆扭伤，其证多属表、属实，发病骤急；由肾精亏损所致者，其证多属内、属虚，常见慢性反复发作，客邪久羁，损伤肾气，或肾气久亏，卫阳不足，新感淫邪，或因虚致痰浊瘀血内停，均为本虚标实，虚实夹杂之证。临证当细审邪正之主次轻重。 　　二、治疗原则 　　内伤腰痛以肾虚为本，风、寒、湿、热、气滞、血瘀、痰浊为腰痛之标；病初多实，久病多虚。实者泻之，当分辨邪之不同，分别采用祛风、散寒、除湿、清热、行气、活血、涤痰之法以祛邪通络；虚者补之，宜补益肾精，填髓壮骨；本虚标实，虚实夹杂者宜分清标本虚实的主次，标本兼顾。实证经治邪去，又当酌以补肾，方可巩固疗效。 　　三、应急措施 　　腰痛多以外伤急发剧烈疼痛，为缓解疼痛可采用下列方法： 　　 1.针刺殷门、人中、委中、承山、阿是穴，强刺激，留针15～20分钟。 　　2，耳钟腰椎、腰痛点、骶椎。 　　3．服云南白药、七伤药片或跌打丸。 　　4．地鳖虫，焙黄研束，每服39，每日2次，黄柏煎水冲服。 　　5．七厦散或冬乐膏等外敷或外贴。 　　四、分证论治。一.肾虚腰痛：证候腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻。 一.肾气不足，腰府不建证：腰痠隐痛，喜欢按揉，腰膝无力。遇劳痛甚、卧息稍轻。脉细弱或虚大无力。青娥丸；胡桃肉 10克　蒜8克　酒补骨脂16克　姜杜仲34克。 　1.肾虚甚，煎证加重，宜温补壮腰，方用补髓丹（杜仲　补骨脂　鹿茸　没药　胡桃肉）。 　2.肾虚挟风湿，兼挟腿膝痹痛，宜温肾祛风达下，方用立安丸（补骨脂　川断　木瓜　牛膝　杜仲　萆薢）。 二.肾精不足，阴虚火拢。酸软无力，腰脊不举。口干舌燥，手足心热，面颧潮红，心烦少寐，小便黄赤。脉细数或虚大无力，苔薄，质红。 六味地黄丸（山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克 1.阴虚而火盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功；2.兼纳差腹胀者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。腰痛加减：常加强腰和络之品杜仲、川断、牛膝、巴戟天等。遗精不禁，下元虚滑，六味地黄丸加鱼鳔。沙菀、五味子，去泽泻。）（肾阴虚证）　 知柏地黄丸;山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克　盐知母5克　盐黄柏5克　腰痛加减：常加强腰和络之品杜仲、川断、牛膝、巴戟天等。遗精不禁，下元虚滑，六味地黄丸加鱼鳔。沙菀、五味子，去泽泻。（滋阴清热、肾虚火旺）　 左归丸;大怀熟地12克　炒山药6克　枸杞子6克　山茱萸6克　酒川牛膝6克　盐菟丝子6克　鹿角胶6克（焗）　龟胶6克（焗） 1.滑精者，去川牛膝； 2.无火象者，去龟胶； 3.真阴不足，虚火上炎者，去枸杞子、鹿角胶，加女贞子、麦门冬以养阴清热； 4.火?烁肺金，干咳少痰者，加百合以润肺止咳； 5.夜热骨蒸者，加地骨皮以清虚热，退骨蒸； 6.小便不利者，加茯苓以利水渗湿； 7.大便燥结者，去菟丝子，加肉苁蓉以润肠通便； 8.气虚者，加人参以补气。腰痛加减：常加强腰和络之品杜仲、川断、牛膝、巴戟天等。遗精不禁，下元虚滑，六味地黄丸加鱼鳔。沙菀、五味子，去泽泻。（补肾填精）　 当归地黄丸;熟地　山茱萸　山药　牛膝　当归　甘草　杜仲 腰痛加减：常加强腰和络之品杜仲、川断、牛膝、巴戟天等。遗精不禁，下元虚滑，六味地黄丸加鱼鳔。沙菀、五味子，去泽泻。(滋补肝肾） 　1.肾阴亏损，阴虚阳亢，兼见骨蒸、咳嗽、宜补阴清热潜阳，方用大补阴丸加减;盐知母12克 盐黄柏12克 酒熟地18克 炙龟板18克 猪脊髓一条 生姜3片 1.阴虚较重者，加麦门冬、麦门冬以润燥养阴； 2.阴虚盗汗者，加地骨皮以退热除蒸； 3.咯血、吐血者，加仙鹤草、旱莲草、白茅根以凉血止血； 4.遗精者，加金樱子、芡实、桑螵蛸、潼蒺藜以固精止遗。 　2.肾阴久虚，阴虚及阳，上证久稽不愈，宜水火平补，方用无比山药丸;山药6克　肉苁蓉12克　五味子18克　菟丝子9克　杜仲9克　牛膝9克　泽泻3克　干地黄3克　山茱萸3克　茯神（一作茯苓）3克　巴戟天3克　赤石脂3克　 1.尿血加阿胶、仙鹤草、小蓟、旱莲草、三七等止血药。 2.尿血也加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。 3. 尿血反复不止，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。 4. 肾阳亏虚较甚，腰脊酸痛，畏寒神祛者，可加鹿角粉、狗脊温补肾与督脉。常服缓图。 　3.心肾火旺，内热不泄，兼见劳热、少寐、遗精、小溲短赤，应降心火、滋肾阴，方用三才封髓丹(天门冬5克　熟地5克　生晒参5克 　黄柏30克　砂仁15克　炙甘草7.5克 )。 甚者可用滋阴大补丸; 熟地60克 牛膝45克 山药45克 山茱萸30克 杜仲30克 茯苓30克 巴戟天30克 五味子30克 小茴香30克肉苁蓉30克 远志30克 石菖蒲15克 甘杞子15克）。 三.肾阳不足，腰络失养证：腰痠膝软。手足不温，畏寒，腰以下为甚。力怯短气，面色苍白，小溲清长。舌淡，脉沉细无力。多兼慢性肾精虚损等证。肾气丸、右归丸合青娥丸（山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克 肉桂3克（焗服） 炮附子3克（先煎）　　枸杞子6克　鹿角胶6克　菟丝子6克　当归4.5克　　胡桃肉5克　蒜4克　酒补骨脂6克　姜杜仲8克　 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。 腰痛加减： 1. 腰痛不解，酌加牛膝。巴戟天、骨碎补、五加皮等，阳用不及则络脉不通，单纯补肾是不够的，必须加用壮腰活络。 2. 痛连下肢，加萆薢、木瓜、桂枝、防风、独活、蒺藜等，络虚则风滞，补肾之外，当佐风活络。 3. 煨肾丸（牛膝　萆薢　杜仲　苁蓉　菟丝子　防风　白蒺藜　胡芦巴　补骨脂　肉桂　猪腰子）温肾祛风，较能适用。。　　肾阳虚者也可用右归丸加减;大怀熟地12克　炒山药6克　山茱萸4.5克　枸杞子6克　鹿角胶6克　菟丝子6克　姜杜仲6克　当归4.5克　肉桂3克（粉冲服）　炮附子3克（先煎）　　用药思路参考　1　2　3　4 1.畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力； 2.若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力； 3.痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。腰痛加减： 1. 腰痛不解，酌加牛膝。巴戟天、骨碎补、五加皮等，阳用不及则络脉不通，单纯补肾是不够的，必须加用壮腰活络。 2. 痛连下肢，加萆薢、木瓜、桂枝、防风、独活、蒺藜等，络虚则风滞，补肾之外，当佐风活络。 3. 煨肾丸（牛膝　萆薢　杜仲　苁蓉　菟丝子　防风　白蒺藜　胡芦巴　补骨脂　肉桂　猪腰子）温肾祛风，较能适用。加减： 1. 肾阳虚大便不实者，加党参、白术、苍术、车前子； 2. 肾阴虚五心烦热者，加丹皮、地骨皮。 (3)临证参考 1. 偏肾阴虚者用左归丸化裁。药用龟甲胶、熟地黄、山萸肉、鹿角胶、枸杞子、山药、菟丝子、牛膝。 2. 肾虚腰痛多为其它疾病引起肾阳虚或肾阴虚所致，因此在治疗上需考虑其它疾病的变化进行论治。 　1.阳虚甚者，诸证加重，温壮兼祛陷之风，方用安肾丸（肉桂　川乌　桃仁　白蒺藜　巴戟天　山药　茯苓　苁蓉　石斛　萆薢　白术　补骨脂）。　 2. 肾气不利，“风虚腰痛”证：腰背疼痛。或偏枯冷痹，缓弱无力。脉或尺部虚浮。（凡人肝肾虚弱，寒湿易受而难以解除，久则注腰膝者，属本证。）用独活寄生汤;独活9克　桑寄生6克　杜仲6克　牛膝6克　细辛6克　秦艽6克　茯苓6克　肉桂心6克　防风6克　川芎6克　人参6克　甘草6克　当归6克　白芍6克　干地黄6克　　用药思路参考　1　2　3　4 1.痹证疼痛较剧者，酌加制川乌、制何首乌、白花蛇、地龙　、红花等以助搜风通络、活血止痛之较； 2.寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳祛寒； 3.湿邪偏盛者，去地黄，酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消仲； 4.正虚不重者，可减地黄、人参。腰痛加减：久滞挟瘀，血虚相搏，腰胁搐急作痛，不得转侧，加味青娥丸加肉桂，补肾去瘀。 四.老弱久病，肾衰络虚证：腰髀环跳痛。伛偻驼曲。疲软无力，步履不胜，怠惰嗜卧。腰膝喜暖。脉涩而微弱无神，或空大搏指。加味青娥丸(胡桃肉10克　蒜8克　酒补骨脂16克　枸杞子10克　杜仲10克　牛膝10克　当归10克　鹿角胶10克　鱼鳔10克　羊腰一只　姜杜仲34克　)。 五.劳作过度，肾气损伤证：长期过劳，腰痛痠楚。虚赢少气，行立不支。劳累发作，休息可差。面色不华，形体倦怠。脉弱。黄芪五物汤、四物汤、十全大补丸合青娥丸;人参3克（焗服）　白术3克　 甘草3克　熟地5克　白芍3克　当归3克　川芎3克　肉桂1.5克（粉焗服）生姜3克　红枣3枚　胡桃肉3克　蒜2克　酒补骨脂5克　姜杜仲5克加减： 1. 久痛肾虚，加锁阳、肉苁蓉、巴戟天等，补肾濡筋。 2. 腰膝痹痛，加羌活、独活、牛膝、杜仲，祛风壮腰。可用十全大补收功。 　脾虚腰痛证候　腰痛日久，肢体沉重，面色不华，食少便溏，舌苔白腻，脉滑或濡。常用方防己黄芪汤加减;防己12克、黄芪15克 、炒白术9克、茯苓9克、苍术9克、狗脊9克、牛膝9克、生姜6克、大枣6克、炙甘草6克　　　 加减 1. 脾虚湿甚，可用实脾饮； 2. 呕恶者，加半夏、生姜； 六.失志内伤，心肾气滞证：腰间郁郁、膨胀不伸。虚赢面黑，不能久立运行。常兼胸闷、气逆、心悸、怔忡、不寐等证。脉沉弦或伏。七气汤（温通心气之郁结）　木香流气饮（芳香散邪）　橘核酒（散寒流气）　小七香丸（化气和胃）　乌药顺气散（行气散寒）　人参顺气散（益气行气）　八味顺气散（益气行气）　人参养荣汤（益气养血）（常用药解：人参、黄芪、白术以益气；熟地、白芍、当归、川芎以补血活血；肉桂、橘核、生姜以散寒行气；沉香、丁香、檀香、白蔻仁、乌药以辛香流气；藿香、砂仁、枳壳、青皮、陈皮以行气和中；麻黄、白芷以散寒行气；桔梗，开上焦郁；远志、半夏以化痰顺气；乳香、莪术以散瘀顺气。） 七.郁怒不解，肝肾气滞证：腰胁胀痛，少腹拘急。目视蒙蒙。脉弦急。调肝散（补血温肝，散导寒滞，偏寒实证用。）　补肝散（养血补气，以舒肝脉，肝虚证用。）（常用药解：当归、川芎、熟地、山茱萸以养血柔肝；黄芪、白术以温养气血；酸枣仁、牛膝、木瓜、五味子、独活以补肝舒筋；细辛、肉桂、半夏、辛以散之，以辛补之。） 八.思虚伤脾，精不输肾证：忧思伤脾，则胃气不行，腰连腹胁痛、胀滞，肉痹不仁，饮食难化。木香匀气散(丁香3克（粉焗服）　檀香3克　木香3克　白豆蔻3克　藿香叶12克　甘草12克　砂仁6克 )（芳香悦脾，行气和胃，用于气滞）　沉香降气汤(沉香6克、制香附6克、郁金6克、川楝子6克、枸杞子9克、延胡索6克、砂仁6克、炙甘草3克加减： 1. 腹胀者，加枳壳、厚朴； 2. 呕恶痰多者，加半夏、陈皮、茯苓； 3. 口干口若者，加栀子、黄芩； 4. 食滞不化者，加鸡内金、神曲。 临证参考本证腰痛多因肝郁气滞，或肝郁脾虚胁痛而牵引至腰部，治疗当以疏理肝气为主要环节。) 送下调气散（降气调气，用于气逆）　　五味异功散(人参6克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 陈皮5克 生姜5片 红枣2枚)（健运行气，用于脾虚） 　　气滞腰痛证候　腰痛连胁，腹胀善太息．因情志不遂腰痛加重，痛引少腹，舌黯苔薄白，脉弦。 常用方沉香降气汤加减;沉香6克、制香附6克、郁金6克、川楝子6克、枸杞子9克、延胡索6克、砂仁6克、炙甘草3克　加减： 1. 腹胀者，加枳壳、厚朴； 2. 呕恶痰多者，加半夏、陈皮、茯苓； 3. 口干口若者，加栀子、黄芩； 4. 食滞不化者，加鸡内金、神曲。 临证参考本证腰痛多因肝郁气滞，或肝郁脾虚胁痛而牵引至腰部，治疗当以疏理肝气为主要环节。 二.寒湿腰痛：腰部重着、冷痛；静卧不减，晨起较甚，阴天加剧；舌苔多浊腻，脉沉迟濡缓。 一.风寒着腰，挟湿阻络证：腰痛如冰，上连背脊。恶寒拘急，转侧不便，喜得热按。脉紧。若因风邪，则汗出恶寒，痛无常处，或左或右，脉缓。用五积散;当归3克 麻黄3克 苍术3克 陈皮3克 厚朴3克 干姜2.4克 白芍2.4克 枳壳2.4克 半夏2.1克 白芷2.1克 桔梗1.5克 炙甘草1.5克 生姜2片 肉桂1.5克 人参1.5克 茯苓1.5克 川芎1.2克　 葱白3根 1.如表寒重者，以桂枝易肉桂，加强解表之力； 2.表寒证轻者，去麻黄、白芷，以减轻发汗之力； 3.里寒证偏盛，加制附子以温里散寒； 4.胃痛，呕吐清水者，加吴茱萸以温中散寒，防逆止呕； 5.气虚者，加人参、黄芪、白术以益气扶正； 6.无血瘀者，去川芎、当归； 7.痛经者，加延胡索、炒艾叶、乌药温经止痛。 总之，当审五积之缓急轻重及其兼证，灵活变通出入。腰痛加减： 1. 痛连背脊，或兼头痛恶寒，加羌活、防风以疏风。 2. 呕吐腹痛，加吴茱萸，温中散寒。肢冷脉沉，加附子壮阳。 3. 腰膝强痛，加杜仲、续断壮肾。 4. 痛有定处，反复发作，加桃仁、乳香、没药。（温散和中燥湿，用于外感）。 　1.客邪已解，阳虚寒湿，自汗、体重、恶寒、脉细，用术附汤(白术30克　熟附子15克)温阳祛湿。 　2.偏于气虚受寒、体弱心悸、面色不华、食少腹痛，用黄芪建中汤;桂枝9克 炙甘草6克 红枣12枚 白芍18克 生姜9克 胶胎70克（包） 黄芪4.5克 1.气短，胸满者，多加入生姜。 2.腹满者，去红枣，加入茯苓4.5克 3.治肺虚不足的，补气加半夏9克 4.寒重者，加花椒温中散寒； 5.便溏者，加白术健脾除湿； 6.气滞者，加木香行气除胀； 7.气虚者，加黄芪、党参补中益气； 8.血虚者，加当归温养补血。 散寒和络，益气调营。 　3.偏于血分受寒，凝滞，兼手足厥寒，脉细欲绝，用当归四逆汤;当归9克 桂枝9克 白芍9克 细辛9克 炙甘草6克 木通6克 红枣12枚 1.若腰、股、腿、足疼痛属血寒凝、脉络不通者，可酌性加牛膝、鸡血藤、木瓜以活血通络； 2.若内有久寒，兼水饮呕逆者，可加吴茱萸、生姜以温胃散寒止呕； 3.若血虚寒凝之经期腹痛，或男子寒疝者，可加乌药、茴香、高良姜、香附以理气散寒止痛。温经散寒。 4.风湿相兼，一身尽痛，用羌活胜湿汤;羌活6克　独活6克　藁本3克　防风3克　炙甘草3克　川芎3克　蔓荆子2克　　　1.如经中有寒湿，身重腰沉沉然，加酒洗汉防已5克，轻者再加附子3克，重者则加川乌3克。 2.腰痛：寒加附子，湿加苍术。疏风胜湿（寒加附子，湿加苍术）。 二.寝卧冷湿、“肾着”腰痛证：腰以下冷痛重着，溶溶如坐水中，如带五千钱。身重、麻痹不仁。骨节痠痛，屈伸不利。阴雨天加剧。舌苔白滑、脉濡缓。用甘姜苓术汤;甘草6克　　白术6克　　干姜12克　　茯苓12克 　　或用（干姜12克、茯苓12克、炒白术6克、狗脊9克、骨碎补9克、汉防己9克、炙甘草6克） 1.本方加杏仁，可治孕妇浮肿，小便自利，腰体冷痛； 2.加红花，可治妇人久年腰冷带下； 3.加附子，可治老人小便失禁，腰腿沉重冷痛，及男女遗尿至十四岁犹不已者； 4.若寒多痛甚者，再加细辛配附子，以助温经散寒之力。腰痛加减： 1. 兼下肢痛，加桂枝、牛膝，温经通络。 2. 腰膝无力，加杜仲、续断、桑寄生，补肾壮腰。 3. 痛甚肢冷，加附子温肾祛寒。 4. 舌腻脘闷，加苍术、厚朴，燥湿和脾。加减： 1.寒邪偏胜，则冷痛为主，拘急不舒，可加附子、细辛以温肾祛寒； 2. 若湿邪偏胜则痛而沉重为著，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁、川乌燥湿散邪； 3. 若冷痹日久入络者，可加白花蛇、乌梢蛇、千年健疏通经络，强腰壮肾； 4. 若腰痛左右不定，牵引两足，或连肩背，或关节游痛，是兼有风邪，宜合独活寄生汤加减 5. ，以祛风活络，补益肝肾；若寒湿之邪，伤及阳气，而兼见腰膝酸软，脉沉无力等症，宜兼补肾阳，应加菟丝子、补骨脂，以助温阳散寒。 临证参考寒湿腰痛的治疗，《症因脉治》认为：太阳寒湿应用羌活败毒散加苍术；少阴寒湿应用独活苍术汤；少阳寒湿应用柴胡苍术汤；厥阴寒湿应用四逆汤加柴胡、独活j阳明寒湿应用苍术自芷汤；太阴寒湿应用《济生》术附汤、渗湿汤。对湿重者，治不效可用五苓散从分科小便治疗。 　1.兼见肾中虚寒，腰膝无力、畏冷、痹痛、下肢厥冷，大肾着汤（干姜　赤茯苓　白术　甘草　牛膝　泽泻　杜仲　桂）温肾达下、通络利湿。 　2.脾湿较甚，气滞不行，兼见脘闷胀满，纳呆溲赤，渗湿汤（苍术　白术　茯苓　甘草　干姜　橘红　丁香　生姜　红枣）渗湿理脾。 　3.湿停成水，腰痛水肿，五苓散(猪苓9克、泽泻15克　白术9克　茯苓9克　桂枝6克)通阳利水（或与停水腰痛型互参）。　4.沉寒深痼，腰脚筋骨疼痛，养肾散（苍术　天麻　黑附子　草乌　全蝎　黑豆　淋酒）温散搜络。 　5.湿滞久蕴化热，成湿热腰痛。（参考湿热腰痛）。 三.肾气不利，“风虚腰痛”证：腰背疼痛。或偏枯冷痹，缓弱无力。脉或尺部虚浮。（凡人肝肾虚弱，寒湿易受而难以解除，久则注腰膝者，属本证。）用独活寄生汤;独活9克　桑寄生6克　杜仲6克　牛膝6克　细辛6克　秦艽6克　茯苓6克　肉桂心6克　防风6克　川芎6克　人参6克　甘草6克　当归6克　白芍6克　干地黄6克　　 1.痹证疼痛较剧者，酌加制川乌、制何首乌、白花蛇、地龙　、红花等以助搜风通络、活血止痛之较； 2.寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳祛寒； 3.湿邪偏盛者，去地黄，酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消仲； 4.正虚不重者，可减地黄、人参。腰痛加减：久滞挟瘀，血虚相搏，腰胁搐急作痛，不得转侧，加味青娥丸加肉桂，补肾去瘀。 三.湿热腰痛：腰痛，痛处觉热；或兼重坠；热天雨天加重；小便黄赤；脉濡苔腻。 一.湿热腰痛证：腰间热肿重痛。痿软无力，不能俛仰。久坐，或天阴加剧。脉濡数，苔浊。小便短赤。用二妙散;炒黄柏10克　苍术10克（米泔浸，炒） 1.如湿重于热，以苍术为君药，用量可大于黄柏； 2.如热重于湿，则黄柏为君药，用量可大于苍术； 3.湿热并重者，两药等量。 4.若湿热痿证，可加豨莶草、木瓜、槟榔等，以渗湿泄浊； 5.若湿热带下可加赤茯苓、栀子、薏苡仁、车前子等，以渗湿止带； 6.若下部湿疮、湿痒可加龙胆草、泽泻、赤小豆、土茯苓以祛湿热，解疮毒。腰痛加减： 1. 久痛腰膝痠楚，加牛膝、木瓜，通络止痛。 2. 腰痛腹胀，加乌药、槟榔理气。 　　湿热阻滞 证候：腰痛重着而热，热天或雨天疼痛加重，活动后或可减轻，口干口渴，苔黄腻，脉濡数。常用方四妙丸加减;炒黄柏10克　苍术10克（米泔浸，炒）　萆薢9克　薏苡仁10克　汉防己10克　牛膝10克　当归10克　炙甘草5克　 1.如湿重于热，以苍术为君药，用量可大于黄柏； 2.如热重于湿，则黄柏为君药，用量可大于苍术； 3.湿热并重者，两药等量。 4.若湿热痿证，可加豨莶草、木瓜、槟榔等，以渗湿泄浊； 5.若湿热带下可加赤茯苓、栀子、薏苡仁、车前子等，以渗湿止带； 6.若下部湿疮、湿痒可加龙胆草、泽泻、赤小豆、土茯苓以祛湿热，解疮毒。 腰痛加减： 1. 久痛腰膝痠楚，加牛膝、木瓜，通络止痛。 2. 腰痛腹胀，加乌药、槟榔理气。加减： 1. 若腰痛重者，可加木瓜、络石藤以加强舒筋通络止痛之功； 2. 若舌红，口渴溲赤，脉弦数为热象偏重，可酌加栀子、泽泻、木通以助清利湿热； 3. 若兼有外邪身痛，发热者，可加柴胡、防风、独活、羌活以疏散表邪； 4. 若兼有膀胱湿热者，可加猪苓、茯苓、木通、泽泻、车前草以清热利湿，通利小便； 5. 若热盛伤阴，兼见腰酸咽干，手足心热，当佐以滋补肾阴之品，但要注意选用滋阴而不恋湿的药物，如女贞子、旱莲革等。 临证参考湿热之邪，难以清除，延绵难愈，久留于体内，易伤其阴而导致阴虚夹湿，用药宜权衡，需注意滋阴而不助湿，除湿而不伤阴，不可急于求功。 　1.湿聚热蒸，蕴于经络，寒热不扬，骨骱烦疼，面目痿黄，舌苔灰滞，用宣痹汤;防已15克　杏仁15克　滑石15克　连翘9克　山栀子9克　薏苡仁15克　半夏9克　晚蚕砂9克　赤小豆9克　 1.痛甚者，加姜黄6克、海桐皮9克。 宣通经络湿痹。 　2.兼挟风湿，身痛流走，用苍术汤加防风、柴胡、升清疏泄，不使风邪胶粘湿热，易于化解。 　3.久蕴转虚，血脉痹阻，兼腰膝无力，用七味苍白散（苍术　黄柏　白术　杜仲　补骨脂　川芎　当归）温通和血。 四.外伤腰痛：刺痛，有定处，按之痛加，动则疼，不能动摇；有闪挫、坠堕、跌打史；脉涩，舌紫黯，或有瘀斑。 一.闪挫跌扑，经气闪阻证：伤处刺痛、肿，不耐按揉，动作、呼吸疼痛加重，屈伸不便。或大便色黑，小便赤。复元通气散、黑神散、元戎四物汤加官桂、苏木、乳香、没药、玄胡、黑丑等;小茴香3克　木香3克　玄胡3克　陈皮3克　穿山甲3克　白丑3克　当归3克　白芍3克　生地黄3克　川芎3克　黑豆3克　官桂3克　苏木3克　乳香5克　没药5克　桃仁3克　 红花5克　蒲黄5克　牛膝5克　川断5克 　　瘀血腰痛　腰痛如刺，痛有定处。日轻夜重。轻者俯仰不便，重则不能转侧，痛处拒按，舌质黯紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。常用方身通逐瘀汤加减;秦艽3克　川芎6克　桃仁9克　红花9克　甘草6克　羌活3克　没药6克　当归9克　五灵脂6克　香附3克　牛膝9克　地龙6克或用（当归6克、川芎6克、五灵脂6克、桃仁9克、红花9克、没药9克、地龙9克、牛膝9克、香附6克、炙甘草3克）加减： 1. 腰痛引胁者，加柴胡、郁金； 2. 瘀血明显．腰痛入夜更甚者，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。 临证参考：瘀伤腰痛，因外伤跌仆扭伤所致，重在活血通络止痛；久病入络者，宜在活血化瘀基础上治疗原发病。 二.恶血内留，沥血瘀滞（沥血腰痛）：闪挫失治。跌打损伤。沥血坠腰。用复元活血汤;柴胡5克　瓜蒌根3克　当归3克　红花2克　甘草2克　炮穿山甲2克　酒大黄10克　酒桃仁泥5克 1.若气滞较甚者，酌加木香、香附、青皮、枳壳、郁金以助气止痛之力； 2.血瘀较重者，可加三七粉。或酌加乳香、没药等以增强化瘀止痛之力。腰痛加减： 1. 久痛挟瘀，加活络效灵丹（当归　丹参　乳香　没药），去瘀止痛。 2. 痛甚，加川牛膝、土鳖虫，加强止痛。 3. 挟风湿，加独活、威灵仙、秦艽，祛风胜湿。 4. 肾虚，加杜仲、续断、怀牛膝，补肾壮筋。 　1.血瘀诸痛，可通用身通逐瘀汤;秦艽3克　川芎6克　桃仁9克　红花9克　甘草6克　羌活3克　没药6克　当归9克　五灵脂6克　香附3克　牛膝9克　地龙6克或用（当归6克、川芎6克、五灵脂6克、桃仁9克、红花9克、没药9克、地龙9克、牛膝9克、香附6克、炙甘草3克）加减： 1. 腰痛引胁者，加柴胡、郁金； 2. 瘀血明显．腰痛入夜更甚者，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。 临证参考：瘀伤腰痛，因外伤跌仆扭伤所致，重在活血通络止痛；久病入络者，宜在活血化瘀基础上治疗原发病。 　2.血虚挟瘀，腰痛脉细，不可急攻，调荣活络饮加三七（大黄　川牛膝　当归　赤芍　红花　羌活　生地　川芎　地龙　三七），养血化瘀。 　3.体实俯闭，桃核承气汤加红花、苏木，破瘀去蓄血;桃仁8.5克 大黄12克 桂枝6克　红花6克　苏木6克 炙甘草6克 芒硝6克 1.若用于跌打损伤，瘀血留滞，疼痛不能转侧者，可加赤芍、当归尾、红花、苏木以活血祛瘀止痛； 2.月经不调或经闭属实者，可加当归、红花以活血调经； 3.用于内火热上工攻之目赤、齿痛、头痛、吐衄等，可加黄芩、黄连、栀子以泻火解毒。 　4.兼肾虚，百倍丸（龟板　虎骨　肉苁蓉　牛膝　乳香　没药　木鳖子　骨碎补　自然铜　补骨脂），补肾破瘀。 　5.久伤复发，乳香趁痛散（虎骨　龟板　血竭　赤芍　当归　乳香　自然铜　防风　白附子　辣桂　白芷　苍耳子　骨碎补　牛膝　天麻　槟榔　五加皮　羌活　独活　全蝎），汇萃调气、化瘀、疏风、温通于一剂，走法全面。 　对瘀滞疼痛可加全蝎、土鳖虫等以搜剔络瘀。加白花蛇、乌梢蛇等以搜剔伏风。加忍冬藤以治湿热腰痛。加石楠藤以治寒湿腰痛。加鸡血藤以治瘀血腰痛。加杜仲以治肾虚腰痛。若结合外用药外傅更佳。 五.痰注腰痛：自觉腰痛、止在一处。或有冷感，或痛而有形。不受气候影响。动作便有痰，多见于肥甚之人。苔滑、脉滑、脉沉弦。 一.痰注腰痛：自觉腰痛、止在一处。或有冷感，或痛而有形。不受气候影响。动作便有痰，多见于肥甚之人。苔滑、脉滑、脉沉弦。用导痰汤;姜南星7.5克　半夏7.5克　枳实6克　茯苓6克　橘红4.5克　石菖蒲3克　人参3克（包）　竹茹2克　甘草2克　 1.若见高热烦燥，神昏谵语，舌质红降者，为痰郁化热，内陷心包，可加黄连、天竺黄，以清热化痰； 2.若舌质紫暗，为内有瘀血，可酌加丹参、桃仁、丹皮等，以活血化瘀通络。 　加减法； 1. 肝脾气滞，脘胁少腹胀满，胸闷，加青皮，台乌、香附，理气导滞，使痰不能聚。 2. 挟风邪，身痛头疼，背微恶寒，加麻黄、防风、羌活，疏风。 3. 挟寒滞，恶寒肢冷、呕利清水、无汗身疼拘急，加干姜、官桂、附子，温散。 4. 湿热，口干尿赤、苔浊、身重疼楚，加黄柏、苍术、防己，利湿坚阴。 　1.对用上方诸法不应的顽痰，可少用礞石滚痰丸(金礞石6克　酒大黄16克　酒黄芩16克　沉香2克　)、或控涎丹;甘遂10克　紫大戟10克　白芥子10克（兼胁痛佳），或指迷茯苓丸;半夏9克　茯苓6克　风化硝3克　枳壳3克　 1. 用于臂痛或肢节肿痛，可加通络活血之品，如桑枝、地龙等； 2.用治咳嗽痰稠时，可酌加海蛤壳、瓜蒌等。 （兼臂痛佳），散逐陈痰积饮。 六.食滞腰痛：饮食不化。腰常隐痛。四肢不用。天阴久痛发作。食滞腰痛：饮食不化。腰常隐痛。四肢不用。天阴久痛发作。神曲酒送青娥丸;胡桃肉10克　蒜8克　酒补骨脂16克　姜杜仲34克　. 　1.痰酒食积，四物汤合二陈汤加麦芽、杜仲、葛花、桔梗、砂仁、官桂、黄柏;半夏6克　陈皮3克　茯苓9克　炙甘草2.4克　生姜6克　红枣2枚　麦牙5克　杜仲5克　葛花10克　桔梗5克　砂仁3克　官桂2克（粉焗服）　黄柏5克　酒当归4.5克 熟地4.5克 白芍3克 川芎2克 　 1.风痰加南星、白附子、皂角、竹沥； 2.寒痰加半夏、姜汁； 3.火痰加石膏、青黛； 4.湿痰加苍术、白术； 5.燥痰加栝蒌、杏仁； 6.食痰加山楂、麦芽、神曲、莱菔子； 7.老痰加枳实、海石、芒硝； 8.风痰加南星、竹沥等，以熄风化痰； 9.热痰加黄芩、胆星等，以清热化痰； 10.寒痰加干姜、细辛等，以温化痰饮； 11.气痰加枳实、厚朴等，以理气化痰； 12.皮里膜外之痰加白芥子等，以通络化痰。 13.苔腻，痰湿盛，加川朴燥湿化痰。 14.痰多气逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肃肺降逆。 15.如以寒痰凝滞为主，则重用白芥子，酌加干姜、细辛、半夏等以助温化寒痰。四.邪火蓄结，郁热内闭证：邪火蓄结腰肾，而本无虚损者，必痛极、烦热、或大渴引饮，二便热涩不通。甘豆汤合大分清饮;茯苓9克　泽泻9克　木通9克　猪苓3克　栀子3克　枳壳3克　车前子3克　加减：内热甚可加黄芩、黄柏、龙胆草。便结者可加大黄粉，或合调胃承气汤(大黄12克 炙甘草6克 芒硝12克　)。 七.水停腰痛：腰痛重着。腰膝沉重。身体沉重。肿胀。停水腰痛：腰痛重着。腰膝沉重。身体沉重。肿胀。五苓散;猪苓9克、泽泻15克　白术9克　茯苓9克　桂枝6克 　（治肾着腰痛）或牛膝散（牛膝　泽泻　丹皮　槟榔　桂心） 八.邪火蓄结，郁热内闭证：邪火蓄结腰肾，而本无虚损者，必痛极、烦热、或大渴引饮，二便热涩不通。 邪火蓄结，郁热内闭证：邪火蓄结腰肾，而本无虚损者，必痛极、烦热、或大渴引饮，二便热涩不通。甘豆汤合大分清饮;茯苓9克　泽泻9克　木通9克　猪苓3克　栀子3克　枳壳3克　车前子3克　 加减：内热甚可加黄芩、黄柏、龙胆草。便结者可加大黄粉，或合调胃承气汤(大黄12克 炙甘草6克 芒硝12克　)。 　　五、其它疗法 　　1。橘核、杜仲各60克，炒、研末，每服6克，盐酒下，治肾虚寒气腰痛。 　　2。茴香，炒、研，以猪腰子，剖开，掺末入内，湿纸裹煨熟，空心食之，盐酒送下，治肾虚寒滞气郁腰痛。 　　3。鹿角屑，炒黄，研末，空心酒下(《肘后方》)，治肾阳虚痛。 　　4。丝瓜根，烧，存性，为末，每服6克，酒下(民间验方)，通治热痛． ． 　　5。胡桃肉三个、桃仁七粒，共捣烂，酒糟调，敷掌心，右痛敷右，左痛敷左(民间验方)，治闪挫腰痛。 　　6．桂，研末，苦酒(醋)调涂，干则更换(《肘后方》)，治寒气、闪坠腰痛。 　　7。杜仲500克，切，炒，酒渍10天，每服一，日二服(《肘后方》)，治风冷伤肾、腰背疼痛。 ‘ 　 　8．胡桃仁，每晚咀服三枚，每咀数百下，先咽津液，次徐徐吞。连服弥佳，或服青娥丸(民间验方)，治老人、肾虚 腰痛。 ， 　　9。针灸，按摩，导引对腰痛有殊效，请参本门。 　　五、其它疗法 　　1．中成药 　　(1)跌打丸(中华牌，中国广西梧州制药股份有限公司)：每次1丸，每日2次。适用于跌仆损伤，瘀血阻滞之腰痛。 　　(2)三七伤药片(X2鹤牌，上海中药制药二厂)：每次3片，每日3次。适用于瘀血腰痛。 　　(3)健肾壮腰丸(灵山牌，北京市东升制药厂)：每次1丸，每日2次。适用于肾虚腰痛。 　　(4)健步壮骨丸(回生牌，天津达仁堂制药厂)：每次1丸，每日2次。适用于肾虚腰痛。 　　2．食疗 　　（1)滋肾养肝汤西洋参6g，北沙参20g，枸杞子20g，黄精15g，百合15g，冬虫夏草69，加水鱼2509，生姜4片，加水煲汤3小时，日1次。适于肝肾不足腰痛。 　　(2)强筋壮骨汤海马8g，蛤蚧1对，鹿筋lOg，杜仲15g，续断lOg，核桃仁15g，大枣309。加猪脊骨750g、田鸡200g、生姜4片，用水煲汤3小时，日1次。适用于肾亏腰痛。 　　(3)用猪腰1只，加青盐少许，煮烂，喝汤吃腰子。适于肾虚腰痛。 　　(4)虎杖根500g，白酒1500g，浸泡1～3周，适量饮服，每日2～3次。适用于风湿、血瘀腰痛。 　　3．局部用药 　　(1)冬乐膏：外贴患处。适于外伤性腰痛。 　　(2)寒痛乐：熨患处。适于风寒湿腰痛。 　　(3)伤湿止痛膏：外贴患处。适于寒湿腰痛。 　　(4)用肉桂、川乌、草乌、吴茱萸、生姜、花椒等，研末炒热用绢布包裹，熨痛处。适于寒湿腰痛及阳虚腰痛。 　　4．针灸 　　(1)各种原因所致之腰痛均可针大椎、肾俞、承山、殷门、委中；寒湿、湿热者，配足三里、三阴交；脾虚者，配脾俞、足三里；肝郁者，配期门、行间；瘀血荐，配血海、人中。 　　(2)肾阳虚、脾虚、寒湿者，可用艾卷隔姜灸肾俞、三阴交、脾俞、足三里等穴。 　　(3)耳针可选腰、背、肾上腺、内分泌等穴。 　　(4)火罐疗法适用于寒湿、脾虚、肾虚所致腰痛者。 　　5．按摩 　　先按痛处，后按周围穴位如肾俞、环跳、承山。急性外伤者暂不宜按摩。 　　6．穴位注射 　　痛点处穴位注射维生素B12、野木瓜注射液。 　　【转归与预后】 　　腰痛患者若能得到及时正确治疗，一般预后良好。特别是内、外、妇、骨等各种疾病导致的腰部疼痛，如能治愈原发病，腰痛会随之好转。但若失治误治，病延日久，痛久入络，气郁血阻，经络不通，肢节失荣，则可转化为痿证等，预后欠佳。 　　【护理与调摄】 　　腰痛患者的护理，从总体来说要告知患者保持正确的姿式和体位，避免腰部肌肉过度紧张，避免久坐久卧，不可勉强持重，适当作松弛腰部肌肉的活动，坚持适当按摩患处，防止受凉及坐卧冷湿之地。肾虚腰痛者应节制房事，湿热腰痛者宜慎食辛辣、少饮酒浆，肝郁腰痛者应畅情志。对于腰痛日久不愈，或腰痛剧烈，伴有身热尿赤者，要及时进行有关检查，以明确诊断。 　　【预防与康复】 　　一、预防 　　避免寒湿、湿热之邪外侵，勿坐卧湿地，勿冒雨涉水，身劳汗出后及时擦拭身体，更换衣服。保持正确的坐、卧、行体位，劳作后要适当休息，避免腰部劳损，节制房事，勿使肾精亏损，不可强力举重，不可负重久行，避免腰部跌、仆、闪、挫。 　　二、康复 　　腰痛容易反复发作，因此腰痛缓解后应重视康复治疗，以促进疾病痊愈。由于肾虚为腰痛之本，故适量长服补肾壮腰中成药，如滋阴补肾丸、六味地黄丸等以巩固疗效。肾虚腰痛亦可用猪腰子1只，加青盐少许，冬虫夏草适量，煮烂喝汤吃腰子。风湿、血瘀腰痛者亦可饮乌梢蛇酒等药酒。根据个人的不同情况，可坚持从事多种有益于腰部活动 的体育锻炼。 　　【医论提要】 　　《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明了肾虚腰痛为内伤腰痛根本，为后世对于腰痛的理解与治疗立下了权衡规矩。《素问·刺腰痛论》根据经络，阐述了足三阴、足三阳及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并谈到相应的针灸治疗。此外，腰痛与腰部活动不利可能还与情志变化有关，《灵枢·本神》说：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸”。 　　《难经·二十九难》谓：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”仲景肾着之因，在于寒湿内侵，故有腰中冷痛，甘姜苓术法亦垂法后世。 　　至隋代，巢元方《诸病源候论·腰背病诸候》指：“凡腰痛有五；一日少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛；二日风痹，风寒著腰，是以痛；三日肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛；五日寝卧湿地，是以痛。肾主腰脚，肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内著，不能宣通，故令腰痛。劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾，肾经与血气相击而腰痛，故云风湿腰痛”。这里巢氏关于腰痛病因病机的讨论是很详细的。宋代《圣济总录》与《重订严氏济生方》与巢氏观点多相类同。又有宋代陈自明著《妇人大全良方》，强调女人肾脏系于胞络。若肾气虚，则外感、内伤，或产后、经中风冷客之，易致腰痛。元代朱丹溪总结说：“腰者，肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。盖诸经贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞，水积、堕伤与失志、作劳，种种腰痛，叠见而层出矣”，又说：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。脉大者肾虚…脉涩者瘀血……脉缓者湿热”(《丹溪心法·腰痛》)。朱氏进而补充说：“又有房劳过者多矣”(《脉因证治·腰痛》)。说明房劳过度可导致并加重腰痛。后至明代张介宾亦奉此观点：“举世之人，每每醉以入房，欲竭其精，耗散其真，各快其心，恬不知养，其不虚者几希!”(《景岳全书·杂证谟·腰痛》)。 　　总之，腰痛辨证不外虚实寒热与外伤瘀滞，张介宾认为“腰痛之虚证十居八九”(同上)。《七松岩集·腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两肾经络血脉之中，为风寒湿之所浸，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”论腰痛之病位，《临证指南医案》谓：“内伤则不外肝、脾、肾三者之虚，或补中，或填下，或养肝，随病以治之，”而且从经脉脏腑方面探讨说，“腰者，肾之府，肾与膀胱为表里，在外为太阳，在内属少阴，又为冲、任、督、带之要会。”张锡纯《医学衷中参西录·医话》强调说：“凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之。……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”。 　　关于腰痛治则，明代医家龚廷贤认为：“大抵腰痛新久总属肾虚。新痛宜疏外邪，清湿热；久则补肾，兼补气血”。《临证指南医案》系统总结为：“夫内因治法：肾脏之阳有亏，则益火之本以消阴翳；肾脏之阴内夺，则壮水之源以制阳光。外因治法：寒湿伤阳者，用苦辛温以通阳泄浊；湿郁生热者，用苦辛以胜湿通气。不内外因治法：劳役伤肾者，以先后天同治。坠堕损伤者，辨伤之轻重，与瘀之有无，为或通或补”。清代李用粹《证治汇补·腰痛》撮其要为：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧；久痛宜补真元，养气血”。 　　具体方药运用中，张景岳认为“凡肾水真阴亏损，精血少而痛者，宜当归地黄饮(当归、熟地、杜仲、牛膝、山茱萸、炙甘草)及左归丸、右归丸为最”。对于风寒湿滞之表证，凡阳证多热者，解散用正柴胡饮(柴胡、防风、陈皮、芍药、甘草、生姜)；阴证多寒者，宜二柴胡饮(陈皮、半夏、细辛、厚朴、生姜、柴胡、甘草)；湿而兼虚者，独活寄生汤；风湿相搏者，羌活胜湿汤；湿而兼热者，当归拈痛汤、苍术汤(苍术、柴胡、黄柏、防风)；湿而兼寒者，宜济生术附汤(白术、附子、杜仲)；又有跌仆伤，血脉凝滞者，四物汤加桃仁、红花、牛膝、肉桂、延胡索、乳香、没药之类；血逆之甚，大便闭结者，元戎四物汤主之(当归、熟地、川芎、白芍、大黄、桃仁)等。 　　《临证指南医案》云：“有痛著右腿，肌肉不肿，入夜势笃者，先生断其必在筋骨，邪流于阴，用归须、地龙、山甲、细辛，以辛香苦温入络搜邪。有两足皮膜抚之则痛者，似乎风湿等症，先生断其厥阴犯阳明，用川楝、延胡、归须、桃仁、青皮、山栀，以疏泄肝脏。有饱食则哕，两足骨骱皆痛者，人每用疏散攻劫，先生宗阳明虚不能束筋骨意，用苓姜术桂汤，以转旋阳气”。 　　此外，腰痛治疗宜重视奇经用药。朱丹溪认为带脉肾着之病，当归温暖之药以散之(《丹溪心法·腰痛》)。《临证指南医案》谓：“有老年腰痛者，他人但撮几味通用补肾药以治，先生独想及奇经之脉隶于肝、肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴，以温养下焦”。张锡纯《医学衷中参西录·论腰痛治法》：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品”，如狗脊、鹿角霜之类。 　　【医案选粹】 案一 　　余尝治一董翁者，年愈六旬，资禀素壮，因好饮火酒，以致湿热聚于太阳，忽病腰痛不可忍，至求自尽，其甚可知。余为诊之，则六脉洪滑之甚，且小水不通，而膀胱胀急，遂以大分清饮倍加黄柏、龙胆草。一剂而小水顿通，小水通而腰痛如失。(大分清饮方：茯苓、泽泻、木通、猪苓、栀子、枳壳、车前子)。 (选自《景岳全书》) 案二 　　气痹络不和，腰隔作痛，先宜调气，炒苏子、元红花、川断肉、细香附、金狗脊、统当归、五加皮、小郁金、秦艽、桑枝。 (选自《壶春丹房医案》) 案三 赵××，男，32岁。初诊：1972年3月16日。 　　发病一年余。开始两下肢酸沉乏力，腰骶部逐渐牵扯两下肢疼痛。近半年来疼痛加剧，不能走路，但下肢关节无红肿热。尿黄，手心热，舌赤苔薄干，脉象沉滑有力。某医院诊断为“腰骶神经炎”，用中西药治疗无明显效果。中药曾用驱寒剂及虎骨药酒等，不仅无效，反而疼痛加剧。综观脉症，此属血虚内热无以营养筋脉，外为风寒湿邪侵袭，内热外风，形成痹症。宜养血清热以营筋脉，疏风通络以散外邪。拟以大秦艽汤化裁。 　　 秦艽15g 二活各lOg 防风10g JII芎lOg 白芷15g 黄芩15g 细辛15g 二地各20g 生石膏30g 当归15g 赤芍15g 茯苓1g9 苍术15g 　　二诊(20日)：下肢疼痛大减，能下地缓慢行走，但仍牵扯腰骶部作痛。宜前方增减治之。 　　秦艽15g 二活各lOg 防风lOg 川芎10g 黄芩15g 二地各20g 生石膏20g 当归15g 赤芍15g 苍术15g 山龙50g 公藤50g 　　三诊(26日)：服前方三剂，两下肢痛减，腰骶部牵引疼痛，已走路。但仍微有酸痛，小便微黄。舌苔已减，质转红润，脉沉滑中有缓象。 　　四诊(4月20日)：下肢连腰骶部痛已消失，唯走路过多仍觉微有疼痛。 (选自《老中医医案选》) 【现代研究】 　　腰痛是多种原因引起的以腰一侧或两侧疼痛为主要表现的一类综合征，它可见于西医学许多疾病之中。现就中医药治疗以腰痛为主要症状的骨质疏松症的概况介绍如下：骨质疏松症是以单位体积骨量减少，骨组织显微结构异常为特征的一种多病因疾病。其主要临床表现为胸背部及下腰部疼痛、畸形和骨折。西医尚无理想的治疗药物，近年来，大量研究表明中医药对此病显示了较好的治疗效果。目前中医药治疗此病的方法，多以补肾益精为主，并适当配以活血化瘀、益气养血、强筋壮骨、祛风除湿之药，必要时再配以药物热敷、针灸按摩等方法，临床观察表明，这些方法不仅可以缓解或消除症状并有效地延缓骨质疏松病变的发展，而且还具有疗程较西药短(西药常需1年以上)，副作用少和远期疗效稳定的优点(成都中医学院学报，1994，(1)：51～54)。 　　一、专方专药治疗的研究 　　谢可永对55例骨质疏松症患者进行中医辨证后，发现均存在不同程度的肾虚症状，其中肾阳虚者29例，肾阴虚者26例，对前者使用温补肾阳方，药用山药、补骨脂、菟丝子、杜仲、桂枝、附子、肉苁蓉、黄芪，对后者采用滋阴益肾方，药用菟丝子、补骨脂、麦冬、五味、枸杞。结果获显效者32例，有效者16例，无效者7例，总有效率为87．3％(上海中医药杂志，1986，(11>：30～31)。梁立等应用补肾为主疗法治疗骨质疏松患者58例，治以补肾为主的基础方，药用续断、龟胶、桑寄生、山茱萸、紫河车、骨碎补、熟地、巴戟天、五味子组成，对辨证属肾虚者就用此方。属阳虚型者，基础方加仙茅、杜仲、炮附子；属阴虚型，基础方加山药、黄精、枸杞；属阴阳两虚型者，用基础方加炮附子、鹿角胶、黄精、山药。结果提示患者肾虚症状的积分平均值较治疗前下降。桡骨1／3骨密度减少积分平均值也较治疗前降低，其治疗前后之差，有统计学意义。说明患者骨密度减少获得改善(中医杂志，1992，33(11)：36～37)。 　　二、辨证分型治疗的研究 　　对骨质疏松的辨证，除以肾虚为主外，采用辨证分型论治。黄勇将53例骨质疏松后合并胸腰椎压缩骨折的患者分为4型：气滞血瘀型，用活血化瘀通络法，桃红四物汤或血府逐瘀汤加三七、土鳖虫、丹参、乳香、没药治疗。肾阴亏损型，用补益肾阴法，六味地黄丸加龟甲、鳖甲或用左归丸治疗。肾阳亏虚型，用温补肾阳法，桂附八味丸加鹿角胶、淫羊藿、肉苁蓉或用右归丸治疗。肝肾气血俱虚型，用补益肝肾，益气养血法，八珍汤加龟甲、鹿角胶、或独活寄生汤治疗。结果骨质疏松明显改善，其中压缩椎体大部恢复，I临床症状全部消失者29例；椎体压缩无加重，日常活动正常者15例，优良率为83％，随访3～5年，未见患者有骨折发生，且有28例患者骨质疏松征消失(中医正骨，】993．<3)：】3)．