痹病

2014-03-26  学中医书馆

痹病   

痹病是由于感受风、寒、湿、热之邪,经络痹阻,气血运行不畅,导致以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着,或关节肿胀、变形、活动障碍,甚者内舍于五脏为主要表现的病疾。   (范围)   西医学中结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软组织疾病等,如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混和性结缔组织病、强直性脊柱炎、增生性关节病、骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等,以及某些血管性疾病、代谢性疾病、内分泌疾病及肿瘤等,出现类似痹病表现时,均可参考本篇辨证论治.   (病因病机)   一、病因   1.感受风寒湿邪 由于久居高寒潮湿之地,或常处水中、野外潮湿寒冷等环境,或气候突变,冷热交错,或起居不慎等原因,当人体正气不足时,以致风寒湿邪侵袭,留注经络关节而发病。   2.感受风湿热邪 感受风湿热之邪,或风寒湿邪外侵,郁久化热,以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。   3.痰浊瘀血 痰浊瘀血是在疾病过程中形成的病理产物,它能直接或间接作用于人体,引起新的病证,因此在痹病的发病中亦起重要作用.或由暴饮暴食,恣食生冷,过食肥甘,或饮酒过度,脾失运化,痰浊内生,阻滞经脉;或七情郁结,气机运行失和,郁滞不通,气滞血瘀,阻滞脉络;或跌打外伤,局部气血凝聚,失于荣养,营卫不调,而易触外邪,发为痹病。   4.正气不足 先天禀赋薄弱,元气不充,或后天营养失调,缺乏体育锻炼,或劳逸不当,或病后失调,以致气血虚弱,腠理疏松,营卫之气不固,外邪乘虚入侵。   二、病机   1.发病 无论风寒湿邪还是风湿热邪所引起者,其发病均较急,尤以后者发病更为急骤。一般以关节、肌肉、筋骨的酸痛、麻木、重着、活动障碍等为发病特点。   2.病位 主要在肌肉、经络、关节。因肝主筋,脾主肌肉,肾主骨,故与肝、脾、肾关系较为密切,病久则可累及心肾,甚则病舍五脏。   3.病性 初期、中期以风寒湿热或痰浊瘀血痹阻为主,多为实证,后期则往往气阴不足或肝肾亏虚,同时伴有痰瘀凝结,甚则形成顽痰死血,发为虚实交错,以虚证为主。   4。病势 由于痹病虚、邪、痰瘀相互搏结,“不通”、“不荣”同时并见,故其发生、发展机理甚为复杂,一般初起病在经络、肌肉、关节;久病人络,痰瘀内结,或由表入里,内舍于心,病涉五脏。   5.病机转化   (1)邪气从化,证分寒热 风寒湿热之邪侵袭人体后,其寒热的转化,一般与人的禀赋素质有关。素体阳气偏盛,阴精不足,内有郁热者,感受风寒湿邪,易从阳化热,而成湿热痹;阳气虚衰,阴气偏盛,寒自内生,感受风寒湿邪,多从阴化寒,而为寒湿痹。   (2)痰瘀内生,“不通”尤甚 痹病既得,风寒湿热之邪充斥经络,气血运行不畅,痰浊、瘀血内生,痰瘀形成,又阻滞经络,壅遏邪气,痰瘀邪气相搏,经络气血闭阻不通尤甚。   (3)邪正相争,正气耗损,“不通”、“不荣”并见 痹病虽因正虚感邪所致,但既病之后,一般说正气尚能与邪气抗争,故病初多表现为实证、热证。由于邪正斗争可加重正气损伤,如风为阳邪,其性开泄,易耗气伤津;寒为阴邪,易伤阳气;湿易伤脾、遏阳,困阻气机;热胜则更易耗气、伤津、动血;痰瘀内阻,气血失运也致局部失养。临床上“不通”、“不荣”并见。   (4)正虚痰瘀,相互为患,交结难解 气虚则无力鼓动,邪不得散,血不得行,津不得布,津血停留,为痰为瘀。阴虚则内热津枯,血虚则血粘不流,均可因虚致痰瘀内生,痰瘀又可致虚,“瘀血不去,新血不生”。   (诊断与鉴别诊断)   一、诊断依据   1.有感受风寒湿热等外邪病史,或既往有关节痛病史者。   2.肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、重着、麻木、活动受限,或者关节僵硬、畸形等。   3.若见抗链球菌溶血素“。”、红细胞沉降率、C反应蛋白、粘蛋白等数值或可升高;或类风湿因子阳性,血清免疫球蛋白IgG、IgA及IgM增高,抗核抗体阳性,血蛋白电泳丁一球蛋白增高;或X线检查示关节部位骨质疏松,关节间隙减少,以致两骨间关节面融合等,可有助于诊断.   二、鉴别诊断   痿病 痿、痹虽同是肢体疾患,但二者病因病机及临床表现均不同。痹病的病机是邪气阻闭经络,气血运行受阻,甚至脏腑功能失调,以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形,甚或引起脏腑病证为主要临床表现。而痿病的病机是五脏精血亏损,无以灌溉周流,经脉失养,以手足痿弱无力,患肢枯萎瘦削为特征,严重者甚至手不能握物,足不能任地,但肢体关节一般不痛。   (辨证论治)   一、辨证要点   1.分析病位 关节肿胀,皮肤掀红光亮,灼热疼痛,关节疼痛以大关节为主,甚则筋脉拘急,难于下床活动,日轻夜重,或见红斑、结节,病变部位在经络关节,以关节为主,称为风湿痹;关节畸形、僵直而屈伸不利,由于筋缩肉萎,使手指呈鸡爪状畸形,关节疼痛以小关节为主,关节肿胀而皮色不变,病变部位在经络关节,以经络为主,称为 痹;肌体肌肉软弱无力,肌肉酸痛,皮肤不仁,病变部位在肌肤经络,称为肌痹;筋骨酸痛,筋脉挛急,骨重不举,腰背强直,偻曲不伸,步履艰难,病变部位在经络筋骨,以筋骨为主。   2.辨清病性 .   (1)分新久虚实 痹病初起,风寒湿邪入侵,以邪实为主。若反复发作,或渐进发展,由于经络长期为邪气壅阻,营卫不行,湿聚为痰,络脉瘀阻,痰瘀互结,多为正虚邪实。病久入深,气血亏耗,肝肾亏损,筋骨失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主。新病多实,久病多虚,但临床往往虚实夹杂,以邪实为主者多见。   (2)辨体质差异 阳虚体质的患者,多呈虚胖体型,面色咣白或黄晦,多汗恶风,动作乏力,不耐劳事,大便稀溏或次数增多,舌胖大质淡,脉虚,病之者多为风寒湿痹。阴血不足之体,多呈瘦削体型,面色苍黑,或面黄颧赤,潮热盗汗,失眠多梦,大便干结,舌瘦质红,脉细数,病之者多属风热湿痹。   (3)辨病邪特点 痹病病邪有风寒湿热之异,痰浊瘀血之别,临床各有特点.风性轻扬,善行而数变,故其致病疼痛呈游走性,时而在肩时而在肘,时而在上肢,时而在下肢,无固定部位;寒性凝滞,致病则痛处固定,疼痛剧烈,往往如刀割针扎,因寒而剧,得温则减;湿性粘滞,致病则病程缠绵,酸痛重着,湿留关节则濡肿;热邪急迫,最易熏灼津液。致病则关节红肿热痛,疼痛剧烈,手不能触,患者多兼高热口渴等全身症状,舌红。苔黄干,脉滑数。在痹病过程中,由于经脉气血长期不得畅通,在病因作用下,往往产生瘀血和痰浊。因此,凡痹病日久,而治疗上用一般常法止痛效果不明显时,都应充分考虑其病是否与痰瘀有关。关节肿痛多为痰瘀交阻的病变;关节肿大,多为有形之邪留注其间;湿未成痰者,多见漫肿,按之柔软,而疼痛一般并不剧烈;痰瘀互结,则按之稍硬,肢体麻木,疼痛剧烈。瘀血证脉象细涩,舌有瘀斑,痰浊证脉象濡缓,舌苔白腻.   二、治疗原则   因风寒湿热之邪通常是引起本病的外在因素,所以祛风、散寒、除湿、清热等是痹病常用的祛邪之法。由于正气虚是引起本病的内在因素,因此,和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是本病常用的扶正大法。罹病日久,气血周流不畅,而致“血停为瘀,湿凝为痰”,痰瘀互结,与外邪相合,阻闭经络,深入骨骱,胶结难愈,因而化痰软坚,活血化瘀就成为痹病夹痰夹瘀时常用的辅助治疗。痹病以疼痛为主要表现,其病机是气血阻闭不通,不通则痛,所以通经络是各种痹病的通治之法。由于邪气有偏盛,部位有深浅,体质有强弱,阴阳有盛衰,以及邪入人体从化各异,故临床见症。有表里俱病、营卫失和、寒热错杂、虚实并见、夹痰夹瘀等不同情况,从而形成各种不同的证候,在治疗时则当辨证求因,审因论治。   三、分证论治   A 风寒湿痹一.行痹证:关节疼痛,屈伸不利;关节游走疼痛;恶风发热;苔白、脉浮。防风汤;防风10克 甘草10克 当归10克 赤茯苓10克 杏仁10克 桂枝10克 黄芩3克 秦艽3克 葛根3克 麻黄5克临床: 1.如见游走周身,加威灵仙、防已、络石藤、桑枝; 2. 发于上肢,加羌活、姜黄; 3. 发于下肢,加独活、牛膝; 4. 恶寒发热、身有汗出者,去麻黄,加芍药。 痹证加减: 1. 疼痛以上肢关节为主者,加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络, 活血止痛; 2. 疼痛以下肢为主者,加独活、牛膝、防已、萆薢通经活络,祛湿止痛; 3. 疼痛以腰背关节为主者,加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、川断等温补肾气; 4. 痹证日久,体倦乏力、面色少华、舌淡脉弱,加党参、黄芪、白术、鸡血藤等补血气。 行痹而走注疼痛较剧者,为感受外邪较甚,大秦艽汤;秦艽9克 甘草6克 川芎6克 白芍6克 细辛1.5克 川羌活3克 防风3克 黄芩3克 石膏6克 吴白芷3克  白术3克 生地3克 熟地3克 白茯苓3克 川独活6克 1.如遇天阴,加生姜以祛风温阳散寒; 2.心下痞,加枳实以行气消痞。 3.若无内热,可去黄芩、石膏、生地; 4.若表证不明显,可酌减细辛、白芷、防风之类。 行痹走注疼痛,而面色少华,脉见涩象者,为兼血虚,养血祛风汤;当归9克 白芍9克 熟地9克 秦艽9克 防风9克 独活9克 桂枝6克 羌活9克 松节9克 陈皮3克临床: 1.如见游走周身,加威灵仙、防已、络石藤、桑枝; 2. 发于上肢,加羌活、姜黄; 3. 发于下肢,加独活、牛膝; 4. 恶寒发热、身有汗出者,去麻黄,加芍药。痹证加减: 1. 疼痛以上肢关节为主者,加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络, 活血止痛; 2. 疼痛以下肢为主者,加独活、牛膝、防已、萆薢通经活络,祛湿止痛; 3. 疼痛以腰背关节为主者,加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、川断等温补肾气; 4. 痹证日久,体倦乏力、面色少华、舌淡脉弱,加党参、黄芪、白术、鸡血藤等补血气。 对身体瘦弱,关节疼痛在,邪初化热者,桂枝芍药知母汤;桂枝12克 白芍9克 甘草6克 麻黄6克(另包) 生姜15克 白术12克 知母12克 防风12克 附子6克 1.剧痛难以屈伸,得热痛减,倍麻黄、附子温经散寒,宣痹止痛; 2.身体关节重着肿胀,遇阴雨加剧者,倍加白术燥湿; 3.湿邪盛者,加薏苡仁、苍术以化湿邪; 4.湿热重者,重用白芍、知母,加石膏、黄柏等以清热利湿; 5.正虚者,加黄芪益气扶正; 6.有瘀者,加桃仁、乳香、没药以活血祛瘀。 加减 : 1. 神疲乏力者,加黄芪益气; 2. 阴虚内热者,加生地、地骨皮养阴清热; 3. 胃纳较差者,加鸡内金、陈皮、神曲消食健胃; 4. 关节肿大疼痛者,可加鸡血藤、防己、薏苡仁、萆藓祛湿通络; 5. 关节红肿热痛者,加金银藤、络石藤清热通络止痛。 二.痛痹证:肢体关节疼痛,痛有定处,疼痛较剧。得热痛减,遇寒痛增。关节屈伸不便。苔白、脉弦紧。乌头汤;麻黄9克 白芍9克 黄芪9克 炙甘草9克 川乌10克(包)临床: 1.如见游走周身,加威灵仙、防已、络石藤、桑枝; 2. 发于上肢,加羌活、姜黄; 3. 发于下肢,加独活、牛膝; 4. 恶寒发热、身有汗出者,去麻黄,加芍药。 痹证加减: 1. 疼痛以上肢关节为主者,加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络, 活血止痛; 2. 疼痛以下肢为主者,加独活、牛膝、防已、萆薢通经活络,祛湿止痛; 3. 疼痛以腰背关节为主者,加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、川断等温补肾气; 4. 痹证日久,体倦乏力、面色少华、舌淡脉弱,加党参、黄芪、白术、鸡血藤等补血气。 加减 : 1. 病在上肢者,加桑枝、桂枝; 2. 病在下肢者,加独活、牛膝; 3. 疼痛较重者,加草乌、附子、乳香、没药; 4. 肌肤麻木者,加猪莶草、路路通; 5. 关节酸胀者,加晚蚕砂、海风藤。 三.着痹证:肢体关节疼痛,重着。肌肤麻木。手足沉重,活动不便。苔白腻、脉濡缓 痹证中之风寒偏胜不显著者,蠲痹汤;酒当归3克 羌活3克 姜黄3克 炙黄芪3克 白芍3克 防风3克 炙甘草1克  1.若寒邪偏重而剧痛者,加桂枝、细辛等以温经散寒止痛; 2.若肢体沉重疼痛者,加苍术、防已、薏苡仁以除湿; 3.若手臂麻木较重者,可重用黄芪,加桂枝、全蝎等,以增强补气和血,通络止痛之功。加减 1.风较胜者加防风、白芷, 2. 寒较胜者加附子、制川乌、肉桂, 3. 湿较胜者加防己、萆藓、苡仁。 加减: 1. 偏于风者,加防风; 2. 偏于湿者,加防己、苍术、薏苡仁; 3. 兼寒者,加麻黄、附子; 4. 兼有发热者,加金银花、连翘; 5. 痛在上肢者,加威灵仙、姜黄; 6. 痛在下肢者,加牛膝、木瓜、续断; 7. 麻木者,加鸡血藤。 着痹:除湿通络、祛风散寒 薏苡仁汤 ;薏苡仁30 当归10 川芎7 生姜10 桂枝10 羌活10 独 活10防风10白术 10甘草6 川乌6麻黄6 B 风湿热痹: 四.热痹证:关节疼痛,灼热红肿。发热、口渴、烦闷不安。汁出恶风。舌红、苔黄燥、脉滑数。白虎桂枝汤;知母18克 石膏48克 炙甘草6克 粳米12克 桂枝9克 加减: 1. 发热、口渴、苔黄、脉数甚者,加银花藤、连翘、黄柏以清热解毒。 2. 关节肿痛甚者,加海桐皮、姜黄、威灵仙、防已、桑枝。 3. 皮肤出现红斑者,加丹皮、生地地肤子、赤芍凉血熄风。 湿热痹阻;肌肤或关节红肿热痛,有沉重感,伴有发热,口渴不欲饮,烦闷不安,小便赤黄,关节屈伸不利,步履艰难,或有红斑结节。 宣痹汤合当归拈痛汤加减;防己15克、晚蚕砂9克、薏苡仁15克、赤小豆9克、黄芩、连翘9克、栀子9克、苦参9克、 滑石15克、茵陈40克、当归9克、知母9克、羌活9克加减 1. 高热口渴,汗出烦闷,脉数者,加生地黄、寒水石,并重用知母、栀子清泄里热; 2. 壮热不退,大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泻热; 3. 关节肌肉拘挛疼痛者,加忍冬藤、络石藤、猪莶草、威灵仙祛风除湿,通络止痛; 4. 皮肤出现红斑、隐疹者,加生地黄、赤芍、丹皮、丹参清热凉血; 5. 痛甚者,加海桐皮、姜黄、地龙通络止痛。 关节烦疼,发热,苔黄,脉濡数,为湿聚热蒸,蕴于经络,宣痹汤;防已15克 杏仁15克 滑石15克 连翘9克 山栀子9克 薏苡仁15克 半夏9克 晚蚕砂9克 赤小豆9克  1.痛甚者,加姜黄6克、海桐皮9克。 下肢关节疼痛灼热,而全身发热、脉数等症不甚显著者,为湿热主要蕴于关节,加味三妙丸;炒黄柏12克 苍术18克(米泔浸,炒) 防已9克 萆薢9克 龟板9克 归尾9克 川牛膝6克 关节红肿,疼痛剧烈,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦数者,为热痹化火伤津,治宜清热解毒、滋阴凉血,犀角散;犀角 黄连 升麻 山栀子 茵陈 1. 生地、玄参、麦冬滋阴凉血; 2. 加防已、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿,通络止痛。 加减: 1. 热毒伤津者,加石斛、玄参; 2. 夹湿者,加萆藓、晚蚕砂; 3. 大便干结者,加大黄; 4. 神昏谵语者,加菖蒲、郁金; 5. 毒盛发斑者,加大青叶、丹皮; 6. 痛剧者,加乳香、没药及虫类搜剔通络之品。 7. 临床犀角用水牛角尖代之,但用量宜大到30一60g。 关节疼痛而见低热不退或午后潮热,舌质红,少苔,脉细数者,为邪热伤阴,阴虚有热。虎潜丸加味;知母9克 盐黄柏9克 酒熟地9克 炙龟板12克 猪脊髓一条 干姜1.5片 陈皮4.5克 锁阳4.5克 虎胫骨4.5克 (可用犳骨代) 牛膝6克 当归6克 白芍6克 1.若虚火上炎,扰及心神,烦躁不安者,少加金箔一片以镇心安神; 2.虚火较甚,骨蒸盗汗者,可去温燥之干姜,熟地改作生地以增清热之力; 3.面色萎黄,心悸怔忡,舌淡脉细者,加黄芪、党参、当归等以补养气血; 4.若久病阴损及阳,怕附子、肉桂等补肾助阳。 方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。痹证应酌加:秦艽、防已、海桐皮 。 1. 如夜间疼痛较剧,及上条剧痛者,均可加羚羊角,止痛效果更佳。 五.痰瘀阻络证:肢体关节疼痛时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形屈伸不利皮下结节。舌质色紫或有瘀点瘀斑,苔白腻桃红饮;桃仁9克 红花9克(后下) 归尾9克 威灵仙9克 川芎9克加减: 1.可加穿山甲、鸡血藤、土鳖虫以养血活血,化瘀通络。 2.加白芥子、胆南星以祛痰散结。 3.加全蝎、乌梢蛇等搜风通络 身痛逐瘀汤;秦艽3克川芎6克桃仁9克红花9克甘草6克羌活3克没药6克当归9克五灵脂6克香附3克 牛膝9克 地龙6克 瘀血痹阻证候 肌肉、关节刺痛,痛处不移,久痛不已,或痛处拒按,局部肿胀可有瘀斑或硬结,或面部黯黑,肌肤干燥无光泽,口干不欲饮,舌质紫黯或有瘀斑身痛逐瘀汤合活络效灵丹加减;桃仁9克、红花9克、五灵脂6克、丹参9克、当归、川芎6克、没药6克、制香附3克、 川牛膝9克、秦艽9克、地龙6克、甘草6克加减: 1. 寒凝气滞者,可加附片、桂枝温经散寒通络; 2. 气虚者,可用炙黄芪、人参益气; 3. 阴虚者,可加生地、玄参、知母养阴; 4. 兼有温热征象者,可加苍术、黄柏清热利湿; 5. 疼痛剧者,可加虫类搜剔之品,如蜣螂虫、蜈蚣、全蝎、露蜂房、水蛭等。 痹阻日久,肌肉、关节刺痛,固定不移,或关节肌肤紫黯、肿胀,按之稍硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多,舌质紫黯或瘀斑,苔白腻,脉象弦涩。 双合散加减;桃仁9克、红花6克、川芎5克、当归9克、生白芍6克、陈皮3克、清半夏6克、白芥子6克、茯苓9克、 竹沥9克、姜汁6克加减 1. 痰留关节、皮下有结节者,可加胆南星化痰散结; 2. 痰瘀不散,疼痛不已者,加炮穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等以搜剔络道; 3. 若神疲乏力,面色不华者,加党参、黄芪益气; 4. 肢冷畏风者,加桂枝、细辛、防风温阳散寒,祛风通络, 5. 有痰瘀化热之象者,加连翘、金银藤、黄柏、丹皮清热。 关节肿胀,顽麻疼痛,或兼痰核结节,头晕目眩,头重如裹,胸脘满闷,纳呆恶心,泛吐痰涎,眼睑浮肿,舌胖质黯,半夏白术天麻汤合阳和汤加减;法半夏9克、白术9克、茯苓9克、橘红6克、白芥子6克、生麻黄6克、鹿角胶6克、 熟地黄6克、炮姜6克、生甘草3克、大枣5枚加减: 1. 肢体困倦,浮肿自汗者,加黄芪益气消肿; 2. 纳差者,加陈皮、木香健脾理气; 3. 关节局部有结节者,可重用白芥子,或加胆南星、枳实化痰散结; 4. 关节肿胀甚者,加薏苡仁、萆藓利湿消肿; 5. 胸闷者,加瓜蒌、桂枝化痰宽胸,通阳利气。 六.气血亏虚证:关节疼痛反复发作,日久不愈。肢体倦怠,面色少华。腰脊冷痛,肢体屈伸不利。舌淡苔白,脉象细弱。独活桑寄生汤;独活9克 桑寄生6克 杜仲6克 牛膝6克 细辛6克 秦艽6克 茯苓6克 肉桂心6克防风6克川芎6克  人参6克 甘草6克 当归6克 白芍6克 干地黄6克 1.痹证疼痛较剧者,酌加制川乌、制何首乌、白花蛇、地龙 、红花等以助搜风通络、活血止痛之较; 2.寒邪偏盛者,酌加附子、干姜以温阳祛寒; 3.湿邪偏盛者,去地黄,酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消仲; 4.正虚不重者,可减地黄、人参。痹证加减: 1. 腰膝痠软乏力较甚,加黄芪、川断。 2. 畏寒肢冷,关节冷痛,加附子、干姜、巴戟天。 3. 肌肤麻木、肢体重着,加海桐皮、苍术、防已祛风除湿。加减: 1. 偏于肝肾阴虚者,合用河车大造丸; 2. 偏于肾阳虚者,合用阳和汤加减。 骨节疼痛、肿胀、僵硬、变形,甚则筋肉挛缩,形体瘦弱,低热,气短乏力,心悸,易汗出,或肌肉酸楚,疼痛无力,活动后加重,指甲淡白,头晕目眩,食少便溏,口干不欲饮,皮肤不仁或板样无泽,皮肤结节或瘀斑,舌胖淡或质红,生脉散合黄芪桂枝五物汤加减生晒人参9克(焗服)、黄芪9克、桂枝9克、生白芍9克、当归9克、麦冬9克、五味子6克、 生姜18克、大枣12枚、甘草3克加减: 1. 偏于血虚者,加生地、熟地、鸡血藤养血; 2. 偏于阴虚者,加玄参、石斛、山萸肉滋阴; 3. 兼有寒象者,加附子温阳散寒; 4. 兼有便溏者,加苍术、白术健脾化湿,去麦冬滋腻碍脾; 5. 兼有虚热之象者,加地骨皮、秦艽清虚热。 6. 桂枝改桑枝以防温以助热; 7. 兼有瘀血者,加桃仁、红花活血祛瘀; 8. 兼有手足拘挛、麻木者,加鸡血藤、天麻祛风通络; 9. 胸闷、胀满、纳差者,加陈皮、木香健脾理气。 七。心痹证:心悸短气,动则尤甚,面色少华,舌质淡,脉虚数或结代者,为心气不足,阴血亏虚。炙甘草汤;炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克(包) 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚 1.阴血虚甚,舌光萎者,宜以熟地易生地,加强滋补阴血之力; 2.心悸怔忡较甚者,加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效,或加龙齿、磁石以助重镇安神之力; 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者,宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用,以防温药耗阴劫液之弊。 宣痹汤;防己15克(五钱);杏仁15克(五钱);滑石15克(五钱);连翘9克(三钱);山栀9克(三钱); 薏苡15克(五钱); 半夏(醋炒)9克(三钱);晚蚕沙9克(三钱);赤小豆皮(取五谷中之赤小豆,凉水浸,取皮用)9克(三钱)。 热痹化火伤津(关节红肿,疼痛剧烈,入夜尤甚,半热烦渴,舌红少津,脉弦数)犀黄丸;牛黄0.9克 乳香(去油) 没药(去油)各30克(研极细末)麝香4.5克 黄米饭30 克 双合汤;白芍药225克;当归(洗,酒浸)黄耆(蜜炙)川芎,熟地黄各90克甘草(炙)肉桂各67.5克〔用法〕上为细末。 每服6克,用水220毫升,加生姜3片,枣子1枚, 阳虚---阳合汤 〖组成〗 熟地一两(30g 肉桂一钱(3g)麻黄五分(2g鹿角胶三钱(9g白芥子二钱(6g姜炭五分(2g生甘草一钱(3g)  四、其它疗法   1.中成药   (1)伤湿止痛膏(黄浦牌,上海中药制药三厂):外用,贴患处。用于治疗风湿关节、肌肉痛,扭伤等。   (2)大活络丸(新新牌,湖北黄石制药厂):每次1丸,每日1—2次,口服。用于腰腿疼痛,周身麻木,筋肉拘挛,半身不遂,口眼歪斜,两足痿软。   (3)天麻丸(桐君阁牌,四川I重庆桐君阁药厂;昭药牌,云南昭通地区制药厂):每次1丸,每日2次,温开水送服。用于肝肾虚弱,头昏头痛,手足麻木,腰腿酸痛。   (4)天麻片(宝塔山牌,陕西汉中中药厂):每次5—6片,每日2次,温开水送服。适应证同天麻丸。   (5)国公酒(同仁堂牌、李时珍牌,北京同仁堂药酒厂;药都牌,江西樟树制药厂):每次lO一15ml,每日2次,早晚服.用于四肢麻木,骨节疼痛,风寒湿痹。   (6)骨刺丸(玉兔牌,河北遵化县制药厂):每次1丸,每日2—3次,温开水送服。用于骨质增生,风湿性关节炎。   (7)夏天无片(山花牌,江西省余江制药厂):每次2片,每日2—3次。用于治疗高血压、偏瘫、小儿麻痹后遗症、坐骨神经痛、风湿性关节痛、跌仆损伤等。   (8)消络痛(环中牌,山东淄博人民制药厂):每次2—4片,每日3次,饭后温开水送服。用于风湿性关节炎、风湿性心脏病、风湿性神经痛等风湿性疾病。   (9)腰痛片(古医牌,杭州胡庆余堂制药厂):每次6片,每日3次,温开水送服。用于肾虚腰痛,腰肌劳损。   (10)精制海马追风膏(锦塔牌,辽宁锦州中药厂):外敷用,先将患处皮肤洗净,擦干,揭下膏面上的衬垫塑料片,贴于患处,用手按抚好。用于治疗风寒麻木,腰腿疼痛,四肢不利,积聚疝气。   (11)麝香镇痛膏(强体牌,安徽安庆市余良乡制药厂):外敷用,将患处皮肤洗净擦干,贴敷。用于关节疼痛,腰背酸痛,扭伤及风湿所致的局部酸痛。   2.单验方   (1)在树上做窠的大黑蚂蚁烘干研粉,蜜为丸,成人每日服3次,每次5g。治风湿性关节炎和类风湿性关节炎。   (2)五加皮lOg,忍冬藤30g,水煎服。治热痹。 .   (3)飞马丹治痹病。制马钱子120g,蜈蚣4条,共研细末,加蜜lOOg,制丸如绿豆大小。初服3—5丸,常量10—15丸,日服2次,用米酒或糖水送下,10天1个疗程,休息5天。服药后5—6小时内禁食海藻类、鱼、虾、含矾碱等食物。   (4)用大黑蚂蚁烘干,研为细末。每次服半匙,每日2次,开水冲服。或将蚂蚁装入空心胶囊,每服4粒,每日2—3次。   (5)苍术9g,黄柏9g,忍冬藤30g,水煎,治疗湿热痹。   (6)鸡血藤、海风藤、桂枝各9g,水煎服。治疗风寒湿痹。   (7)廑虫,焙黄研末,每服3g,1日2次;泽兰30g,水酒各半煎服,日服2次。治疗瘀血痹。   (8)鲜忍冬藤、根、叶各90g,体弱者每次30g,水煎,分3次服。适用于热毒痹。   (9)鹿角片300g,酒浸1夜,熟地120g,附片45g,用大麦米和蒸熟,焙干为末,大麦粥和为丸。每日3次,每次7g,米饭送服.治肝肾不足之证.   (10)益髓汤 生黄芪、熟地、鸡血藤各15g,党参、白术、当归、白芍、鹿角胶、补骨脂、川续断、川牛膝各9g,龟版、枸杞子、菟丝子各12g,知母、黄柏各6g,甘草3g。水煎服。适用于气阴两虚证。   3.食疗方   (1)生大豆方 以大豆炒黑及熟投酒中渐渐饮之。治贼风痹,瘫缓口噤,肿及麻痹。   (2)蛇肉汤 蛇肉、胡椒、生姜、食盐适量,炖汤,肉汤尽服,早晚各1次。治痹病阴阳两虚兼风湿阻络者,服之可收阴阳两补,祛风散寒之功。   (3)姜葱羊肉汤 羊肉lOOg,大葱30g,生姜15g,大枣5枚,红醋30g,加水适量,做汤1碗,日食1次。治气虚畏寒,四末欠温,关节冷痛。   (4)薏米50g,糖50g,干姜9g.以水适量先煮薏米、干姜,煮烂成粥,再调白糖服食。每天工次,连服1个月.治寒痹。   (5)赤小豆粥 赤小豆30g,白米15g,白糖适量.先煮赤小豆至熟,再加入白米作粥加糖。治热痹。   (6)大枣薏米粥 小米lOOg,薏米50g,大枣5枚,每Et煮食1次代早餐为宜.治湿痹。   (7)桃仁粥 桃仁50g,粳米160g。先把桃仁捣烂如泥,加水研汁,去渣,放入粳米煮为稀粥,即可服食。有活血祛瘀,通络止痛之功效,治瘀血痹。   4。针灸 .   (1)体针 可根据病变部位取不同的穴位。上肢可选取合谷、外关、手三里、曲池、肩贞、肩髂、肩鹊等穴;下肢可选取环跳、承扶、风市、阳陵泉、双膝眼、血海、昆仑、丘墟、三阴交、足三里、商丘等穴;腰背可选取肾俞、大杼、委中、八髅等穴。急性期及实证者,一般用泻法,风湿、寒湿或痰浊痹阻证者可针灸并施,虚证取补法。   (2)耳针 取肾、脾、患部相应穴位及其压痛点,每次选2—3穴,埋针3—5天。   (3)点穴(或称指针) 于背部及下肢后侧,用双大指点双侧大杼、厥阴俞、肝俞、肾俞、关元俞、八髑、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑、太溪。于下肢内外前侧,可点髀关、伏兔、鹤顶、内外膝眼、足三里、三阴交、然骨、内庭。于上肢可点肩井、肩髑、肩宗、曲池、内关、外关、合谷。均以强刺激后停留镇定手法。适用于久痹不愈,关节僵硬畸形者。   5.推拿   推拿疗法,应由轻渐重,由点到面,由慢由短至长。手法要求柔和、均匀、有力,从而达到“深透”作用。治疗痹病,一般背部采用捏脊舒筋法,自八髑开始沿督脉上至大椎,推捏3遍,再沿膀胱经各推捏3遍。肢体可采用按、柔、推、散、提拿、归挤、扇打、劈叩、捋、顺、抖、颤等手法以及各关节主动与被动活动的功能疗法。适用于久痹不愈者。   值得一提的是,推拿疗法一般多用于慢性期和恢复期,首先用推、理、揉的手法,使患部肌肉松弛,继而用点、按、捏、拿的手法,以达到舒筋活络的目的,再用拨、摇等法以疏利关节,畅行气血。   6.穴位注射   (1)野木瓜注射液,每次用2--4ml,按针灸穴位或阿是穴分别注射。适用于寒湿痹阻证。 。   (2)25%当归注射液,每次2--4ml,按针灸穴位或痛点注射,每日1次,或隔日1次.适用于瘀血痹阻或痰瘀痹阻证。   (3)5%川芎注射液,每次2--4ml,按针灸穴位或痛点注射。适用于瘀血或痰瘀痹阻证.   7.熏洗法   (1)取海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30g,水煎,趁热熏关节.每日1一2次,每次20--30分钟。适用于风湿痹阻证。   (2)艾叶9g,透骨草30g,红花9g,花椒6g,水煎。边熏边洗,每日1—2次。适用于瘀血痹阻证。 、 .   (3)土鳖虫2g,苏木30g,大戟6g,寻骨风21g,水煎熏洗,每日工一2次。适用于瘀血痹阻证。   (4)取川乌、草乌各20g,白芷50g,伸筋草60g,羌活、独活各50g,透骨草50g,细辛lOg,川芎30g,桂枝30g,威灵仙60g,水煎,熏洗关节,每日2—3次,每次15分钟,5—10天为1个疗程。适用于寒湿痹证。   (5)洗腿方 当归尾、青风藤、宣木瓜、炒赤芍、透骨草各9g,防风5g,水煎熏洗.适用于风湿痹证。   8.外敷法   (1)取蜂房1枚,炙令黄赤色为末,每用3g,腊月猪脂调匀敷之。适用于风痹。   (2)杜松子适量,捣烂外敷。治风湿关节痛。   (3)白芥子泥护膝 白芥子、商陆等量(每膝约用60g),捣泥粉状,用蜜调,1一2天换工次,治疗鹤膝风有积水者。如局部皮肤发痒发红出疹者,则取去不用,几天后皮肤过敏能自愈.适用于痰浊痹阻证。   (4)关节红肿热痛者,可用如意金黄膏涂患处,用纱布块盖好,每天换工次,至肿消为止;或用仙人掌适量,捣成泥状,涂敷患处,每天换1次,清热、消肿、止痛效果好。适用于热痹.   (5)鲜紫花地丁适量,捣敷患处;或蒲公英120g,加水煮成药液,用毛巾浸透,热敷患处,或绿豆粉和鸡蛋清调敷患处,可消肿止痛。适用于热毒痹阻证。   9。热熨法   (1)食盐500g,小茴香120g,炒热,布包熨患处。   (2)棉花籽或晚蚕砂500g, 炒热,加入适量白酒,装入布袋,趁热熨患处。   lO。直流电药物离子透入法  配方以陈醋500g,威灵仙30g,浸2周后过滤,作药物离子透入.适用于风湿痹阻证。   11.红外线照射   照射肿胀部位,1日工次,工次15~20分钟。有活血舒筋,消肿止痛的作用。   (转归与预后)   痹病初起多为实证,久治不愈,可转化为虚实夹杂证。另外,初起病变多较表浅,以侵犯肌肉、关节为主,日久则可深入脉络及内脏,尤以内舍于心为多见。   本病早期多以风湿痹阻,塞湿痹阻多见,如治疗及时,可使病情得到控制,若失治、误治,病情迁延不愈,则可向寒热错杂证或湿热痹阻证转化,亦可因久治不愈造成痰瘀阻滞。湿热痹阻,热毒痹阻常为直接感邪所致,但病势较急,病情较剧,如不及时给予有效治疗,多迁延不愈,痰瘀阻络,耗伤气阴,最后可导致肝肾俱虚,亦可内舍于心,转为心痹等.   本病的预后,与受邪的轻重、患者体质的强弱以及治疗、病后贻养等密切相关。一般来说,痹病初起,正气尚未大虚,病邪轻浅,如能采用及时有效的治疗措施,多可痊愈。但若初起感邪深重,反复发作,患者素体阴阳偏胜偏衰,或失治、误治等,往往可使病邪深入,由肌肤而渐至筋骨、脉络,甚至损及内脏,则病情缠绵难愈,预后较差。   (护理与调摄)   一、精神调护   对患者说明痹病的顽固性、反复性,使之能正确认识疾病,并积极配合治疗。正在发作和病情比较严重的病人,往往情绪低落,容易产生焦虑的心理,此时应适当地讲清病情,帮助患者树立战胜疾病的信心。   二、生活调护   患者的居室以通风、干燥、向阳、保持空气新鲜为宜。床铺须平整(尤其对脊柱病患者,最好用木板床),被褥要干燥、轻暖。避免睡卧当风,汗出受邪,出汗较多者,须用干毛巾擦干,应及时更换被汗湿后的衣被。纠正病人姿态和体位,以有利于恢复健康,对于四肢功能丧失而长期卧床者,应经常变换体位,防止褥疮发生,对行走不便者,应提防跌仆.   患者的饮食宜进营养丰富、易于消化的食物,少食辛辣刺激及生冷、滋腻之物,并可结合病人的口味及舌苔变化调整食物,指导病人选择适宜的饮食。服药后要注意观察疗效与不良反应,使用外用药时,应注意有无痒疹或水疱等副作用。   (预防与康复)   一、预防   加强锻炼,增强体质,防止风寒湿热邪之入侵,久处潮湿环境工作者,更应经常注意预防外邪侵袭。一旦感邪应及时治疗,决不可贻误病情。一时性受寒、淋雨等,在身体疲劳时尤易发病,应及时采取防范措施,如服姜汁及午时茶、川芎茶调散等祛风散寒除湿之品。一旦发现关节疼痛等症状时,应及时治疗,以避免病情进一步发展.   二、康复   1。功能锻炼 通过活动关节,可促进气血运行,改善局部营养状态,以避免关节僵直挛缩,防止肌肉萎缩,从而恢复关节功能。要根据病变关节的生理功能进行锻炼,采取主动活动与被动活动相结合,以主动活动为主。如手捏核桃或弹力健身圈,锻炼手指功能,两手握转环旋转,锻炼手腕功能,脚踏自行车,锻炼膝关节,滚圆木、踏空缝纫机,锻炼躁关节等。逐步地再做简易太极拳、关节操、广播操等.锻炼须因人、因病而宜,适可而止,量力而行。   2.药物康复 要针对患者脏腑以及气血阴阳的虚损不同进行调补,决不可不加辨证地投以参茸等温补之品。阴虚者滋阴,阳虚者补阳,气虚者益气,血虚者养血,肝肾不足者培补肝肾,脾胃虚弱者健脾益气。但恢复期的调补,要注意“平和”,同时可酌加理气活血之品,以求气血调达。   3。食疗康复 康复期的饮食,一要节制,二要清淡,三要营养丰富。此外,可根据病情,辨证选用下列食疗方:   (1)木瓜汤 木瓜4个,蒸熟去皮,研烂如泥,白蜜lkg炼净,将两物调和匀,放入净瓷器内盛之.每日晨起用开水冲调1—2匙饮用,能通痹止痛。凡属湿热阻滞经脉而引起的筋骨疼痛,可用此汤。   (2)川乌粥 生川乌头3--5g,粳米30g,姜汁10滴,蜂蜜适量。将川乌头捣碎研为极细粉末备用,粳米煮粥,沸后加入川乌末改用文火慢煎,熟后加入生姜汁及蜂蜜搅匀,稍煮一二沸即可。适用于寒湿痹证,宜温服。热性疼痛、发热期间及孕妇忌服,不可与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白敛等中药同服。   (3)老桑枝煲鸡 每次用老桑枝60g,雌鸡1只约500g去毛及内脏,加水适量煲汤,用食盐少许调味,饮汤食鸡肉。可治四肢酸痛麻痹,颈背牵强疼痛,慢性腰肌劳损。   (4)木瓜牛膝酒 木瓜120g,牛膝60g,桑寄生60g,加大曲酒500ml浸泡7天,每服15ml,每日2次。适用于瘀血痹阻。   (5)桑椹子粥 桑椹子、粳米。适量煮粥,常食此粥,可强肝肾,壮身体。  (医论提要)   《内经》设有“痹论”专篇,言:“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”“痹论”继而论及筋、脉、肌、皮、骨痹合于五脏之病机,尤其谈到“肾痹者善胀,尻以代踵,脊以代头”,这是对痹病发展到严重阶段危重病候的描述,很类似于风湿或类风湿病后期出现的强直性脊柱变形的描述。就病因而言,《灵枢。刺节真邪》云:“虚邪之中人也……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒,留而不去,则痹。”对于痹证与血脉关系,《灵枢.周痹》提到:“周痹者,在于血脉之中,随脉以上,随脉以下,不能左右,各当其所”,说明痹病与血脉的密切关系。   汉代张仲景《金匮要略.中风历节病脉证并治》提出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故日历节。”从病位上,认为在肝肾;病因可能由于汗出入水中,风寒湿合而为邪,伤及血脉,水湿浸淫筋骨关节,遂有历节黄汗出等症;病机上仲景又指出:“荣气不通,卫不独行;荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。”    《金匮要略.痉湿暍病脉证治》提出许多可贵的治疗原则,如:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便”,又如,“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”该篇治疗中,仲景提出甘草附子汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤加减、麻杏薏甘汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤,以及治血痹的黄芪桂枝五物汤等方药,垂法后世。   唐代孙思邈《备急干金要方.诸风》首载独活寄生汤治痹(独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川I芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄),祛风胜湿,扶正固本。   金元医家朱丹溪称痹病多为“痛风”,即“四肢百节走痛”之症,若“夜则痛甚,行于阴也。治法以辛热之剂,疏散寒湿,开发其血得行,与气相和,其病自安”(《格致余论.痛风论》)。明代医家王肯堂论治痹原则时说:“三气合而为痹,则皮肤顽厚,或肌肉酸痛,此为邪中周身,搏于血脉,积年不已,则成瘾疹、风疮,搔之不痛,头发脱落。宜疏风凉血之剂”(《证治准绳。杂病痹》),王氏这里强调治风凉血的原则。同代医家龚廷贤主张:“中湿一身痛,风湿邪在表,风药能胜湿,医者当分晓”,即以风药胜湿之治(《云林神彀。卷一。中湿》)。李中梓《医宗必读.痹》:“治外者,散邪为急,治藏者,养正为先。治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补脾补气之剂。盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。”李氏在采用祛风、除湿、散寒的常规治法外,提倡行痹参以补血,痛痹参以补火,着痹参以补脾补气之法,后世医家多宗其说。   治痹论述较全面者当推叶天士《临证指南医案》:“有卫阳疏,风邪入络而成痹者,以宣通经脉,甘寒去热为主;有经脉受伤,阳气不为护持而为痹者,以温养通补,扶持生气为主;有暑伤气,湿热入络而为痹者,用舒通脉络之剂,使阳明流行为主;有风湿肿痛而为痹者,用参术益气,佐以风药壮气为主;有湿热伤气及温热入血络而成痹者,用固卫阳以祛邪,及宣通营络,并治奇经为主;有肝阴虚,疟邪入络而为痹者,以咸苦滋阴,兼以通逐缓攻为主;有寒湿入络而成痹者,以微通其阳,兼以通补为主;有气滞热郁而成痹者,从气分宣通为主;有肝胃虚滞而成痹者,以两补厥阴阳明为治;有风寒湿入下焦经隧而为痹者,用甘寒和阳,宣通脉络为主;有血虚络涩,及营虚而成痹者,以养营养血为主;又有周痹、行痹、肢痹、筋痹及风寒湿三气杂合之痹,亦不外乎流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”。   李用粹<<证治汇补。内因门。痹证》治不同痹病,药物加味有特色:“风胜加白芷;湿胜加苍术、南星;寒胜加独活、肉桂;上体加桂枝、威灵仙;下体加牛膝、防己、萆藓、木通”。俞震《古今医案按.痛风》言:“湿热与风寒乃痹证两大纲。”当然,痹证发病多与地域气候有关,如南方多湿热,北方多风寒。吴鞠通《温病条辨.卷二》载有宣痹汤方清利湿热,宣通经络(方中有防己、杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、栀子、醋炒半夏、晚蚕砂、赤小豆皮)。   对于血液与痹病的关系,唐容川《血证论.痹痛》云:“失血家,血脉既虚,往往感受外风,发为痹痛,或游走不定,或滞着一处。”王清任认为:“古方颇多,如古方治之不效,用身痛逐瘀汤。若热加苍术、黄柏。若虚弱,量加黄芪一二两”(《医林改错》)。   金寿山在《金匮诠释.湿痹、历节病》中总结该病治法时说:“治风湿发汗,必须使阳气内蒸而不骤泄,在肌肉关节之间充满流行,则湿邪无地可容。故既要发汗,又要微汗,为治疗之要旨”。   当代医家临证亦多建树。如焦树德拟 痹冲剂治疗类风湿性关节炎(生地、淫羊藿、独活、细辛等药味)。南通名老中医朱良春以擅用虫类药闻名,所制益肾蠲痹丸在临床多有奏效。该方以仙灵脾、骨碎补、当归等温肾壮督;又以露蜂房、全蝎、僵蚕、乌蛸蛇等血肉有情之品钻透剔邪,通经活络。   (医案选粹) 案一   阴虚夹湿,风阳易动,故痹证时发。湿邪宜去,却不可燥,以燥药易劫阴也。    生地 杜仲 料豆衣 茯苓 炒黑防风 木瓜 蔴骨 泽泻 木防己 革藓 桐皮 五加皮 黑芝麻 炒独活 桑叶 鸭血 鲜山药藤 为末,牛乳拌,晒二次,薏苡仁一 斛,霍斛四两,浓煎汁丸。   (选自《三家医案》) 案二 )   周身板痛,不能着物,衣被稍沾,痛彻心骨,饱闷不食。此风寒湿三气合邪而寒湿较重,病名周痹,由经脉累及中腑。   桂枝 淡吴萸 木瓜 炒薏仁 米泔浸茅术 姜汁炒 川朴  白蒺藜 炒枳壳 煨木香 酒炒白芍 桑枝 续断   痰重不能纳谷,前方去木瓜、白芍,加夜交藤 姜半夏 谷芽   诸症减半,转侧不灵。易方两服愈。   (选自《治验论案》) 案三   艾××,男,28岁。一年多来遍身痛楚,天气变化,症更加重,历经大连、哈尔滨、沈阳等医院诊疗,诊为风湿性关节炎。经常有疲劳感,体力13渐不支,饮食二便尚属正常。舌苔薄白,六脉沉软无力。辨证立法:工作生活地处阴寒,汗出当风,病邪乘虚而入,积蓄la久,治未及时,风寒之邪由表及里,邪入t3深,耗伤气血,六脉沉软无力,为正气不足之象,正虚邪实,当以搜风、逐寒、益气、活血治之.  川附片15g 乌蛇肉30g 杭白芍lOg 制全蝎4。5g 川桂枝lOg 酒地龙lOg 酒川芎4.5g 西红花3g 酒当归12g 酒玄胡6g 生熟地各6g 石楠藤12g 北细辛3g 炙草节lOg  二诊:初服二剂无效,继服二剂,周身如虫蚁蠕动,疼痛有所减轻,遂又连服4剂.自觉全身较前清爽舒畅,但仍易感疲劳。患者疼痛减轻,周身清爽,是风寒之邪已被祛动;仍感疲劳,乃正气不足。拟加用益气之药,扶正祛邪,一鼓作气以收全功。前方去红花、元胡,加党参15g,黄芪30g,姜黄lOg,附片加至30g。    三诊:服药六剂,疼痛减轻甚多,精神转旺:嘱再服十剂后,原方加两倍改为丸药 再服。   (选自《施今墨临床经验集》) 案四   吴××,女,39岁,工人。西医诊断为类风湿性关节炎,已有五年余,经常发作,用消炎痛、阿斯匹林、地塞米松,始有效,现无效。膝关节疼痛肿胀,弯曲不利,坐则妨立,两足踝也肿痛,周身关节也感酸痛牵板,怕冷,眩晕口干,关节疼痛处有灼热感,苔白质红,脉细弦。证属风寒痹阻,有化热内伤营阴之热。治当温散通痹,护阴清营。处方;   麻黄9g 桂枝9g 生地90g 防己15g 制川乌4g 独活9g 羌活9g   此方服七剂,膝部踝部关节疼痛肿胀大减,周身关节尚有酸痛,改用下方:   生地90g 防己15g 钻地风15g 雷公藤9g 乳香9g 葛根15g 姜黄9g 当归9g   又服14剂,关节疼痛基本平复,身痛也除。患者曾长期病假年余,此时开始试工。 以后遇天气变化关节不舒服,用初诊方即解。   (选自“著名老中医姜春华治疗某些疑难杂症的经验. 上海中医药杂志,工983,(4):12)   (现代研究)   中医对痹病的研究较为活跃,近年来在病因病机认识、辨证论治与辨病论治相结合研究等方面均取得一定进展,提高了临床疗效,综述如下:   一、临床研究   1。对病因病机的认识   关于本病的病因病机,目前仍在探讨之中。就其病因,主要认识有:一是风寒湿邪侵袭致病论,二是热毒蕴积致病论,三是瘀血阻滞致病论,四是正气虚损致病论。胡荫奇指出:“病因,外责之于风、寒、湿、热之邪,内责之于脏腑经络气血营卫虚弱”(北京中医学院学报,1989,<2>:1).焦树德等均认为风寒湿之偏胜,或热化阳化为其致病之外因(中医杂志,1989,<4>:4)。朱良春认为痹病顽麻者有肾阳先虚的因素,因邪气深入经隧骨骼,气血凝涩,痰湿浊瘀胶固,经络闭塞不通而为病(中医杂志,1989,<4);4)。李新松等通过治疗肢体痹病347例认为,“其主要病机是风寒湿热等病邪侵入人体,气血痹阻不通,筋脉关节失于濡养所致”(云南中医杂志,1992,<6>。15)。乔长兴治疗130例痹证,认为禀赋不足,肝肾亏损,气血两虚为其内因,卫阳不固,风寒湿邪侵袭人体,痹阻肌腠、筋骨为其外因(山东中医杂志.1992,V2):22)。张文尧对叶天士《临证指南医案》有关痹证的论述作了颇有实用价值的概括,气血营卫内虚是致病的内在条件,风寒湿热外袭是致痹的外在因素,经络气血阻滞则为痹证的主要病机(辽宁中医杂志,1985,<10>:18)。通过大量资料表明,本病的发病常与先天禀赋不足,正气内虚,肝肾亏损,外感风寒湿热,日晒火毒等非时之气,或后天失于调理,误服药物,妊娠分娩等因素有关,正气不足则邪易侵,邪入又无力驱邪外出,因此导致缠绵难愈,日久不愈或反复发作,终致脏腑经脉损伤而成笃重之疾。   2。辨证论治 。  在辨证分型上,一般按《素问。痹论》分作行痹、痛痹、着痹(或以病因为风、寒、湿痹),再加上热痹,为4型。亦有倾向于以虚实分型,实痹分为行痹、痛痹、着痹、热痹、顽痹5型。虚痹分为阳虚痹、气血虚痹、阴虚痹。有以急发期、稳定期分型,主张发作期分热型、寒型、寒热错杂型,稳定期分为肝肾亏虚,夹瘀夹痰。或以轻、中、重分型,轻者卫阳虚弱,寒邪犯经;中者气血亏虚,寒湿阻络;重者肝、脾、肾虚,浊凝关节。总之,临床分型众多,多根据病因、病性、病理、病位等分型,但均以正虚(肝、肾为主)、邪实(湿、风、热、寒、痰、瘀为主)二者为纲,并认为多虚实夹杂,寒热互见,痰瘀交错。   在痹病的治疗上,运用古方随证化裁,取效显著。张绪生等运用乌头汤加减,或薏苡仁汤化裁,或三妙散出入治疗140例痹证,临床治愈40例,显效35例,好转52例,无效13例,总有效率为90.7%(湖南中医学院学报,1989。(]):33)。吴承标等按性别分为乌头汤和桂枝芍药知母汤两组治疗,男72例,女76例。结果前组男性显效13例,好转15例,无效7例;女性显效8例,好转13例,无效16例。后组男性显效8例,好 转18例,无效11例;女性显效16例,好转18例,无效5例(北京中医杂志,1990,(1):20)。   有不少学者,在中医理论指导下,研制新方新药,取得了较好疗效。朱良春创制益肾蠲痹丸治疗顽痹取得了较好效果(中医杂志,1989,(4):4)。余登霞等以复方乳香注射液2~4ml肌内注射,每日2次,10天为一疗程治疗痹证,立即缓解2例,缓慢缓解9例,无效2例(贵阳中医学院学报,1985,V2):40)。张安林等用中西医混合研制的外用复方消尔痛酊,采取吸附透入疗法外治痹证621例,近期临床治愈482例,占77。6%, 显效85例,占13。69%,好转47例,占7.56%,无效7例,占1.13%,总有效率98.87%;远期治愈169例,显效6l例,进行随访(7个月一3年),其中恢复工作205例(89%),病情稳定22例(9。6%),病情加重3例(工。3%),其中近期显效36例,停止治疗后逐步恢复痊愈,随访显效率为98.7%,远期疗效比较巩固(中西医结合杂志,1987,7 V4>:211)。   李志铭对关于痹病辨证论治的进展一文综合了有关制剂的研究概况:雷公藤制剂,近十几年来,有关本品研究的文章已逾百篇。雷公藤临床应用主要治疗类风湿性关节炎,报道的病例至少在3900例以上,近期疗效达到90%一98%左右,随访1—11年,平均远期疗效亦达到85.77%.其煎剂,福建三明市二院用本品去皮根水煎剂,治疗类风湿性关节炎155例,总有效率87。74%。湖北雷公藤研究协作组等6家共治疗1392例类风湿性关节炎,总有效率达92.26%一97。14%。马钱子制剂:河南中医学院用痹苦乃停(制川草乌各lOOg,制乳、没各150g,制马钱子50g,生地200g,薏苡仁lOOg)治寒湿顽痹;用痹隆清安(萆藓、生地各200g,制马钱子50g,制乳、没各]OOg,薏苡仁lOOg)治热型顽痹,经治345例,总有效率达94.9%(北京中医,1990,V4>:58)。   3.辨病论治 .   (1)类风湿性关节炎 类风湿性关节炎不同于一般的风寒湿痹。其邪多在骨骱经筋,和瘀血、痰湿胶结在一起,难解难去。其本多为肾虚,而肾主骨生髓,因此补肾填精温阳,搜风剔络散寒祛湿为类风湿性关节炎的基本治法。朱良春主张补肾为本,虫类药活血通络治其标;姜春华常用大量生地(可用至150g)加入温经通络方中治疗本病,疗效显著。   (2)风湿性关节炎 风湿性关节炎不同于类风湿性关节炎之邪深伏骨骱经筋,关节畸形。风湿性关节炎虽亦缠绵不解,病邪留恋,但较类风湿性关节炎一般邪侵部位较浅。针对性辨病用药,一般急性期可用具有抗风湿消炎药如秦艽、忍冬藤、徐长卿等及类似激素药如生地、甘草等,慢性期则应调节免疫功能,用补气、益肝肾、活血化瘀之品。    (3)系统性红斑狼疮 本病的治疗,益气养阴,培补肝肾为基本治则。常用的益气药如黄芪、党参、白术、甘草等都有提高机体非特异免疫功能。本病的皮疹、少尿、浮肿等症状,中医认为是瘀血之征,故常以活血化瘀的药物,如鸡血藤、白芍、赤芍、丹参、红花、泽兰、益母草、川芎。若表现为肢体疼痛,则属中医痹病范畴,治当祛风化湿,除痹通络,常用秦艽、威灵仙、徐长卿、海桐皮、防风、独活及蛇类等。赵炳南在用药上,除了按脏腑辨证外,强调调和阴阳、扶正固本,善用天仙藤、络石藤、首乌藤、鸡血藤、钩藤。王渭川用药必施蜈蚣、白花蛇舌草、半枝莲、无花果、苦荞头、隔山撬、瞿麦根。   二、实验研究   王德辉认为乌头的临床作用一般在15g以上,达20g方有效果,甚则高达30g。有关制川乌毒性动物试验的结论是:一定量制川乌(0。31g)水煎剂小白鼠灌胃未发现急性中毒症状。总之,乌头有大毒,用之得当是很有效的治疗痹病之要药。高压锅加温120~C,经过2小时就可把毒性成分全部破坏,可见加工炮制是十分重要的(dL京中医杂志,1 992,<5):35)。杨俏田指出,乌头毒性大,药性猛,功效亦高,正确使用,则会大大提高治疗效果。若谓“有毒害人毋用”即抹杀了中医特色,又影响临床疗效。因此认为乌头是今后治疗风寒湿痹很有前途的药物,但须在借鉴传统方法、前人经验的基础上,就其炮制、配伍、剂型、煎服法、剂量等进行综合研究(中医药信息,1988,<6>:36)。关于蜂毒:现代研究表明蜂毒中含有多肽成分,主要有组胺、胆碱、蚁酸、儿茶酚胺等,还含有透明质酸酶、碱性磷酸酶、磷胺酶A,多种微量元素等,蜂毒具有抗炎、抗凝血、调节人体免疫功能的作用。可用于类风湿性关节炎的治疗。蜂毒与雷公藤合用,一方面可以增强调节免疫功能和间接抗炎作用;另一方面又可弥补雷公藤所不足的直接抗炎,改善微循环和对神经系统的作用,且副作用较少。   关于蚂蚁制剂;近几年来发现蚂蚁及其复方对本病具有显著疗效。以蚂蚁为主,配伍老鹳草、青风藤、炮山甲、蜈蚣、三七等药,治疗类风湿性关节炎常可收到较好的疗效。随着对蚂蚁制剂研究的深入,在保健、康复方面亦曰益受到人们的青睐。

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