积聚

2014-03-26  学中医书馆

积聚   

积聚是腹内结块,或胀或痛的病证。积者有形,积块固定不移,痛有定处,病多在血分,属于脏病;聚则无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。因积与聚关系密切,故统称为积聚。   【范围】   西医学中腹腔肿瘤、肝脾肿大、胃扭转、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊肾等病,可参照本篇辨证论治。   【病因病机】   一、病因   1.情志所伤情志所伤是引起本病的主要原因之一。气为血帅,气行则血畅。若情志抑郁,肝气不畅,脏腑失和,使气机阻滞或逆乱,聚而不散,则致聚证;若气滞不能帅血畅行,以致瘀血内停,脉络受阻,结而成块,则成积证。宋代严用和《济生方·积聚论治》云:“忧、思、喜、怒之气……过则伤乎五脏,……留结而为五积。”指出情志因素是导致积聚的重要原因。   2.饮食所伤饮食不节,伤及脾胃,脾失健运,不能输布水谷之精微,则聚湿生痰,痰阻气滞,壅而不畅,则致聚证。若气滞使血行不畅,脉络滞塞,痰浊与气血相搏,结而成块,则成积证。亦有因饮食失节,因食遏气,食气交阻,气机不畅,而成聚证者。   3.感受外邪感受寒湿常为积聚之因。如寒湿内侵,伤及脾胃,使脾阳不运,湿痰内聚,阻滞气机,壅塞不畅,则致聚证;若气滞痰阻,障碍血行,使脉络瘀滞,则成积证。亦有外感于风寒,内伤于饮食,使脾失健运,湿浊不化,凝聚成痰,痰阻气滞,聚而不行,以致成聚者;或风寒痰食与气血搏结,使瘀血留滞,脉络壅塞成块,而成积证者。   从临床来看,情志、饮食、寒湿或风寒等方面的致病因素,往往不是孤立的,而是相互兼见,相互影响,合并为患的,气滞可夹痰食瘀血,痰食可因寒湿伤脾所致等等。内外合邪,则尤易导致本病。   二、病机   1.发病 由于积聚的病机关键乃为气滞血瘀,而形体壮盛之人,正气充盛,气血流畅,不致郁滞为患,则积聚无由所生,而形体虚弱,正气不足,气血皆虚,运行迟缓,则每遇邪犯,易罹郁滞为患,导致本病的发生。积聚起病多较缓慢,一般常以腹胀或腹痛为首发症状,聚证可转为积证。   2.病位在腹腔内,肝、脾、胃、肠为主要病变部位。聚者无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,属于腑病;积者有形,积块固定不移,痛有定处,病多在血分,属于脏病。肝以血为体,以气为用,主贮藏血液与调节血量,并司全身气机的疏泄条达,若肝的疏泄功能失常,则直接影响气机的畅达,血液的循行,以致气滞而成聚证,日久血瘀而成积证。脾胃为后天之本,气机升降之枢,不仅能受纳水谷,转运精微,化生气血,以灌溉五脏六腑,而且能运化水湿津液以布达周身。如脾胃功能失常,气机升降失度,以致血行滞涩,痰湿停聚,而成积聚。肠为传导之腑,以通为用,若传导失常,腑气不通,亦可形成积聚。   3.病性本病以气滞血瘀为主,初期多为气血凝结,寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结,郁而化热,耗伤气血,损坏脏腑,则可成为邪实正虚之证。   4.病势初期以气血紊乱为主,继则肠胃受累,病情尚为轻浅。若失治误治,积聚之邪更损伤肝脾,则病情加重,进而肝脾肾三脏皆受损害,病情重笃。   5.病机转化在本病的病变过程中,气滞可致血瘀;而血瘀亦可阻滞气机,使气滞更甚,如此互为因果,相互贼害,以致本病日益为甚。初起多为气机阻滞或气滞湿阻之实证;如气机不利,郁而化热,热结肠腑,则可出现阳明腑实证;如气聚不散,日久气血凝滞,结而成块,则由聚证转为积证。积聚日久,或失治误治,则转为邪实正虚之证。积聚既可由它病转变而成,又可加重转为它病,如鼓胀、黄疸、出血等。     【诊断和鉴别诊断】   一、诊断依据   1.积   (1)男女老幼均可罹患,但以中年以上者居多,且男性患者多于女性。   (2)腹部可扪及大小不等、质地较硬的包块,并有胀痛或压痛。   (3)积块出现之前,相应部位常有疼痛,或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等症状,舌边有瘀斑,脉弦或细。   (4)CT、MRI、B超等检查可有异常显示。   2.聚 、   (1)男女老幼均可罹患,大多起病较急,与情志变化密切相关。   (2)腹中气聚,攻窜胀痛,时作时止。发作时病变部位有气聚胀满的表现,一般扪不到包块;缓解时气聚胀满消失。以实证为主者,常反复发作,同时有倦怠乏力、纳差、便溏等症,舌苔厚腻或白或黄,脉弦滑。   (3)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等,往往有异常发现。   二、鉴别诊断   1.痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状,但腹部无气聚胀急之形,更不能扪及坚积包块,此为与积聚相区别之要点。   2.鼓胀鼓胀以腹大如鼓为特征,虽腹内有积块,但更有水液停聚。腹内有无明显的水液停聚,是积聚与鼓胀的鉴别要点。   3.石瘕石瘕为妇科疾病,虽在下腹部可扪及包块,但常伴有月经不调、白带增多等症。 ‘   4.奔豚气奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。其与积聚鉴别的关键在于:奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下,其特点是自下逆上,如奔豚之状。聚者气聚时聚时散,仅限于腹部。积者腹内积块,固定不移。三者主症不同。   【辨证论治】   一、辨证要点   1.辨积与聚积与聚合称为一个病,二者既有联系,又有区别。聚者腹中胀气时聚时散,发有休止,触之无形,痛无定处,病程较短,病在气分,多为腑病,病情一般较轻,治疗相对较易;积者积块固定不移,触之有形,痛有定处,病程较长,病在血分,多为脏病,病情较重,治疗较难。   2.辨部位积块的部位不同,标志着所病的脏腑不同,临床症状、治法方药也不尽相同,故有必要加以鉴别。一般病在两胁属肝.病在心下属胃,病在大腹属脾。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者,病在肝;胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者,病在胃;左胁腹积块伴见患处胀痛,疲乏无力、出血者,多为病在肝脾;右腹积块伴见腹泻或便秘、消瘦乏力者,或左腹积块伴见大便次数增多、脓血便者,其病多在肠。   3.辨虚实积聚一病标实之象突出。聚者一般病情较轻,正气未损,以邪实为主;积者日久,可伤及脏腑,标实以寒凝、气滞、痰结、血瘀为多,本虚多为气血不足。一般来说,初期积块形小,按之软而不坚,人体正气未伤;中期积块增大,按之觉硬,人体正气已伤;末期积块明显,按之坚硬,人体正气大伤。   二、治疗原则   聚者一般病情较轻,正气受伤不明显,治疗重在疏肝理气,行气消聚,基本治则是调气。积者病情较重,治疗必须根据正邪盛衰的趋势,或攻,或补,或攻补兼施。一般积之初期,积块软而不坚,正气尚强,治则以攻邪为主,予行气活血,软坚消积;中期积块增大,质渐坚硬,正气渐伤,邪盛为主,治宜攻补兼施;末期积块坚硬,形瘦神疲,正气大虚,治宜扶正培本为主,酌加理气化瘀消积之品,切忌攻伐太过。   对于本病的治疗,还当注意攻伐之药不宜过用。妄用攻伐,虽可图得一时暂快,但耗气损正,最终必致正虚邪盛,使病情益重。   三、分证论治   1.聚   (1)肝郁气滞   证候 腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁之间时或不适,苔薄白,脉弦。   证候分析 七情失和,肝失疏泄,气结作梗或气机逆乱,则腹中气聚,攻窜胀痛;气结则聚,气顺则散,故时聚时散;脘胁之间时或不适、苔薄白、脉弦均为肝气不舒,气机不利之象。   治法疏肝解郁,行气散结。   方药运用   ①常用方逍遥散合木香顺气散加减。药用北柴胡、木香、青皮、枳壳、厚朴、乌药、川芎、香附、生白芍、当归、炙甘草。   肝主疏泄,喜畅达而恶抑郁,气机既郁非药用柴胡不足以升发,方中北柴胡疏肝解郁为主药;辅香附、木香、青皮、枳壳、厚朴、乌药、川芎行气散结,助主药解郁消聚;又因肝为体阴用阳之脏,惟恐疏散伤阴耗气、故又佐以白芍、当归养血柔肝,养肝体而和肝用;甘草和中调药,使行气而不耗气。   ②加减 口苦舌尖红,兼有热象者,加黄芩清泻肝热;两胁胀甚者,加川楝子、延胡索理气止痛;兼瘀者,可加桃仁、红花活血化瘀。   ③临证参考逍遥散疏肝解郁,健脾养血,适用于肝气郁结,脾弱血虚者;木香顺气散疏肝行气,温中化湿,适用于寒湿中阻,气机郁滞者。   (2)食浊阻滞   证候 腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,便秘,纳呆,舌苔腻,脉弦滑。   证候分析 六腑以通为用,食浊阻滞肠道,腑气不通,清气不升,浊气不降,以致腹胀或痛,便秘纳呆;食浊阻滞,气聚不散,则腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚;舌苔腻、脉弦滑均为食浊阻滞之象。   治法理气化浊,消导通腑。   方药运用   ①常用方六磨汤加减。药用大黄、枳实、槟榔、木香、乌药、沉香。   六腑以通为用,故方中以大黄通腑导滞为主药;辅以槟榔、枳实导滞通便,使食浊得下,腑气得通;佐以沉香、广木香、台乌药通利气机,消聚除滞。   ②加减若肝气夹痰交阻,咽梗不利者,可加紫苏、半夏、厚朴、茯苓行气化痰;若兼脾虚便溏纳差者,可加党参、白术、鸡内金、炒麦芽等健脾益胃。   ③临证参考食浊阻滞患者往往脘痞作胀,消化不良,治疗重在消食化浊}便秘腑气不通者,则必须通腑攻下方能奏效;若无便秘者,亦可不用攻下药,而加强理气药。   (3)热结腑实   证候腹痛剧烈,辗转不安,便秘纳呆,发热口渴,舌质红,舌苔黄燥或厚腻,脉弦数。   证候分析感受外邪,入里化热,或因湿热内阻,结于胃肠,腑气不通,则腹痛剧烈,辗转不安,便秘纳果;里热熏灼,则发热口渴;舌质红、苔黄燥或厚腻、脉弦数均为热结腑实之象。   治法 清热导滞,理气通腑。   方药运用   ①常用方大承气汤。药用生大黄、芒硝、厚朴、枳实。   方中生大黄苦寒,攻积导滞,泻热通便,为君药;配芒硝软坚润燥,以荡涤肠中之燥屎,与大黄相须为用,急下存阴;佐以川厚朴行气宽中,枳实消积导滞,两药同用,重点在于行气破聚。   ②加减津伤甚者,加生地、玄参以养阴凉血;若腹胀甚者,加槟榔、木香、莱菔子理气消胀;若恶心呕吐者,加姜半夏、姜竹茹等降逆止呕。   ③临证参考本证攻下要适度,便通热泻后以养阴益气为主。   2.积   (1)气血阻滞   证候 胁腹胀痛,部位固着不移,积块不坚,舌质紫,或见瘀斑,脉弦。   证候分析 气血阻滞,络脉不畅,则胁腹胀痛;积而成块,则固着不移;病属初起,积犹未久,故积块软而不坚;舌质紫或见瘀斑、脉弦均为气血阻滞之象。   治法 理气活血,通络消积。   方药运用   ①常用方大七气汤合失笑散加减。药用青皮、陈皮、桔梗、藿香、三棱、莪术、桂枝、制香附、生蒲黄、五灵脂。   气血阻滞成积,非青皮不足以破气消滞,故为主药。辅陈皮、桔梗、藿香行气散结,以期气行血行;血阻成瘀,非三棱、莪术不足以破瘀,再伍以桂枝、制香附温通经络,配生蒲黄、五灵脂以加强活血化瘀之力。诸药合用,共奏理气活血,通络消积之功。   ②加减腹部痛甚者,加延胡索、丹参、红花、赤芍等活血化瘀止痛;纳呆食少者,加鸡内金、炒麦芽、生山楂等消导开胃。   ③临证参考本证为积之初期,病机主要在气滞,故治疗时重在使用理气药,兼用活血化瘀药。若患者体质较差,有气虚见症,可适当使用补气药。   (2)气结血瘀   证候胁腹积块肿大,硬痛不移,入夜更剧,肌肤不泽,消瘦乏力,纳差便溏,时有低热,面黯发青,舌边瘀斑,脉弦细。   证候分析积成日久,气血凝结,脉络阻塞,血瘀日盛,故积块肿大,硬痛不移,入夜更剧;脾胃已虚,生化乏源,故见肌肤不泽,消瘦乏力,纳差便溏;气结血瘀,营卫不和,则时有低热;面黯发青,舌边瘀斑,脉弦细,为气结血瘀之象。   治法祛瘀软坚,调理脾胃。   方药运用   ①常用方膈下逐瘀汤加减。药用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮、延胡索、香附、乌药、枳壳、甘草。   积久而气血凝结,当用破血逐瘀之大方。组以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索、丹皮活血化瘀;气为血帅,气行则血行,故配香附、乌药、枳壳行气止痛,其中香附、乌药归肝经,肝经布胁肋,故有引经之意;瘀血等实邪虽盛,但脾胃已虚,还须使以甘草益气缓中,祛瘀而不伤正。   ②加减积块坚硬而疼痛明显者,可加水蛭、虻虫、廑虫、穿山甲等虫类药破瘀消积,亦可加牡蛎、鳖甲、昆布、海藻等咸味软坚散结之品。   ③临证参考如积块大而坚硬作痛,可用鳖甲煎丸,以软坚化瘀。本证为积之中期,此时气结血瘀,正气已虚,故在使用膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸的同时,要注意扶正健脾,可合用六君子汤。   (3)湿热结毒   证候胁下积块,心烦易怒,口干口苦,身黄目黄,胁腹刺痛,恶心纳差,便干尿赤,舌质红绛而暗,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。   证候分析肝郁日久化火,与脾失健运产生的湿邪合而为病,致湿热郁于肝胆,甚则结毒,故胁下积块;湿热熏蒸,则发热盗汗;肝失疏泄则心烦易怒,口干口苦,身黄目黄;气滞血瘀,则胁腹刺痛;肝气横逆犯胃,则恶心纳差;湿热下迫,则便干尿赤;舌质红绛而暗、苔黄腻、脉弦滑或滑数均为湿热结毒之象。   治法 清热燥湿,解毒化瘀。   方药运用   ①常用方龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、栀子、黄芩、车前子、泽泻、木通、生地黄、当归、北柴胡。   湿热结毒,非大苦大寒之药不能清之燥之。方中龙胆草善清肝胆之实火,又长于苦寒除湿,故为君药;栀子、黄芩助主药清热燥湿;湿热蕴结当利之以畅其道,故佐以车前子、泽泻、木香通利湿热;苦寒之药多燥,而肝乃体阴用阳之脏,故配生地、当归既滋阴养血,又防药苦燥;使以柴胡疏肝解郁,以复肝木升发之性,且引药归肝经,药达病所。   ②加减血热症状不显著,可去生地、当归;发热重,积块胀痛明显者,可加虎杖、蒲公英、半枝莲、羊蹄根以凉血解毒,清热泻火;腹胀纳呆者,可加厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞消胀。   ③I临证参考本证实属本虚标实之证,一旦热退毒解后,必须注意培本,往往需要气阴双补。   (4)正虚瘀结   证候 胁腹积块坚硬,疼痛加剧,面色萎黄,消瘦形脱,舌淡紫,无苔,脉弦细。   证候分析 积证日久,血络瘀甚,则积块坚硬,疼痛加剧;中气大伤,脾虚失运,新血不生,失于充养,故面色萎黄,消瘦脱形;气血耗伤,津液枯竭,血瘀气机不利,故舌质淡紫无苔,脉细数或弦细。   治法 大补气血,活血化瘀。   方药运用   ①常用方八珍汤合化积丸加减。药用人参、炒白术、茯苓、当归、赤芍、白芍、熟地黄、川芎、三棱、莪术、五灵脂、苏木、阿魏、海浮石、瓦楞子、香附、槟榔。积久正虚,治当攻补兼施。脾胃为后天之本,气血生化之源,扶正首当健脾补中,故方以人参、炒白术、茯苓益气健脾,配当归、赤芍、白芍、熟地黄、川芎养血活血;瘀结积坚,故以三棱、莪术、五灵脂、苏木破血逐瘀,阿魏、海浮石、瓦楞子软坚散结;气 行则血行,佐以香附、槟榔理气导滞。诸药合用,使正气得复,气血得充,瘀血得化,积块渐消。   ②加减气虚甚者,加黄芪、山药以健脾益气;血虚甚者,加首乌、阿胶以补血养血;阴虚甚者,加生地、沙参、石斛养阴生津;气滞腹胀甚者,加莱菔子、大腹皮、乌药理气消胀;瘀血甚,积块坚者,加穿山甲、鳖甲、水蛭、虻虫、桃仁、丹皮、赤芍等活血化瘀。   ③临证参考本证为积之晚期,邪盛正衰,临床往往多有癌变,病势严重,治疗时,不仅要看到邪实,更须着眼于正虚,应用峻攻之剂时,必须严格掌握适应症。此外,对于进入晚期的患者,尤当注意饮食情况,若饮食量少,则首当调理脾胃,选用适当的药物以开胃进食,使中气振,气血生化有源,正气强盛,则有助于攻邪。   积聚方剂; A 聚证 肝气郁结证 腹中气聚,攻窜胀痛。时聚时散。脘胁之间时或不适,脉弦 逍遥散;柴胡3克 当归3克 白芍3克 白术3克 茯苓3克 炙甘草1.5克 煨姜1片(包) 薄荷1.5克 1.火郁较重,加丹皮3克、栀子3克 2.肝郁气滞较甚,加香附、陈皮。 3.血虚甚者,加熟地以养血。积证加减: 1. 若气滞较重,症见胁肋胀痛,喛气,善太息,可加香附、青皮、木香、佛手、枳壳、川楝子以疏肝理气。 2. 若肝郁化火,证见头痛,头晕,面红目赤,口苦而干,烦躁易怒,胁肋胀痛,尿黄便干,舌红苔黄,脉弦数,可先加丹皮、栀子、黄芩、龙胆草、菊花、石决明、夏枯草等药以清肝泻火。 3. 若肝郁日久,化火伤阴,证见头晕,耳鸣,两目干涩,咽喉干燥,心烦失眠多梦,舌红少津,脉弦细,可选加首乌、杞子、玄参、天冬、菊花、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎以养阴安神。 4. 若肝气横逆犯胃,证见脘腹胀痛,恶心呕吐,呃逆喛气,善太息,脉弦,可选加陈皮、半夏、砂仁、麦芽以和胃降逆。 5. 若肝气横逆乘脾,证见两胁胀痛,脘腹满闷,烦躁易怒,纳差便溏,神疲乏力,舌苔白腻,脉弦缓,可选党参、白术、薏苡仁、车前子以健脾利湿。 6. 若气滞日久,致使血瘀疼痛如刺,痛处不移,入夜尤甚,舌质瘀暗,脉象沉涩,可选加玄胡、莪术、桃仁、丹参、红花、赤芍等以活血。 1肝气郁滞:逍遥散合木香顺气散加减;北柴胡3克、木香3克、青皮3克、枳壳3克、厚朴3克、乌药3克、川芎3克、香附3克、 生白芍3克、当归3克、炙甘草1.5克 1.火郁较重,加丹皮3克、栀子3克 2.肝郁气滞较甚,加香附、陈皮。 3.血虚甚者,加熟地以养血。 加减: 1.口苦舌尖红,兼有热象者,加黄芩清泻肝热; 2. 两胁胀甚者,加川楝子、延胡索理气止痛; 3. 兼瘀者,可加桃仁、红花活血化瘀。 食滞痰阻证:腹胀或痛,便秘纳呆。腹部时有条状物聚起。舌苔腻,脉弦滑。六磨汤;木香5克  天台乌药5克 槟榔5克 黑沉香5克 枳实5克 大黄5克 加减: 1. 若痰湿较盛,可配入二陈汤以增强燥湿化痰之功, 2. 若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,舌苔腻不化者。可用平胃散加山楂、神曲等以徤脾消导,燥湿化痰。 3. 若患者有经常发作的病史,其病因是蛔虫结聚,阻于肠道,可配服乌梅丸,或驱虫汤。加减: 1. 若肝气夹痰交阻,咽梗不利者,可加紫苏、半夏、厚朴、茯苓行气化痰; 2. 若兼脾虚便溏纳差者,可加党参、白术、鸡内金、炒麦芽等健脾益胃。 若痰湿较重+食滞,腑气虽通,苔腻不化--平胃散,苍术9g厚朴6g 陈皮9g炙甘草3g。 热结腑实 证候腹痛剧烈,辗转不安,便秘纳呆,发热口渴,舌质红,舌苔黄燥或厚腻,脉弦数。大承气汤;大黄12克(包) 厚朴24克 枳实5克  芒硝8克(包)一般先试用小承气汤无效后,再用本方。 1.若腑实兼见口唇干燥,舌苔焦黄而干,脉细数者,为腑实兼阴津不足之证,可加玄参、麦冬、生地等。 2.若腑实兼见至夜发热,舌质紫,脉沉涩等瘀血证,宜加桃仁、赤芍、当归。加减: 1. 津伤甚者,加生地、玄参以养阴凉血; 2. 若腹胀甚者,加槟榔、木香、莱菔子理气消胀; 3. 若恶心呕吐者,加姜半夏、姜竹茹等降逆止呕。 临证参考本证攻下要适度,便通热泻后以养阴益气为主。 B 积证 1气滞血阻: 柴胡舒肝散:柴胡12g,枳壳12 g,白芍15 g,甘草,香附15g,陈皮12g,广木香12g,鸡内金15g,建曲12g,黄连6g。 加减:若痛甚而暖气呕吐者,加沉香6g,砂仁6g(后下),厚朴,延胡索15 g;兼有神倦乏力,可加南沙参30g,茯苓30g;若痛势急迫,泛酸嘈杂,舌边红,可加焦栀子15 g,乌贼骨15 g。 合失笑散(处方】 蒲黄(炒香)、五灵脂(酒研.淘去砂土),各等分。) 2 瘀血内结:膈下逐瘀汤 ;灵脂6克(炒) 当归9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 乌药6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 红花9克 枳壳4.5克 合六君子汤:人参(9 克) 白术(9 克) 茯苓(9 克) 炙甘草(6 克) 陈皮(3 克) 半夏(4.5 克) )+石菖蒲、姜汁 若积块大而坚硬作痛+鳖甲煎丸 人参30g,桃仁60g,射干120g,白芍(麸炒)150g,干姜150g,鼠妇虫90g,大黄150g,黄芩90g,葶苈子30g,石韦150g,蜂房(炒)120g,牡丹皮150g,桂枝150g,瞿麦(炒)120g,厚朴(制)150g,蜣螂虫180g,银硝360g,土鳖虫(炒)150g,凌霄花150g,鳖甲胶300g,柴胡180g,阿胶150g,生半夏(漂洗)150g。 3 正虚瘀结: 八珍汤;当归(酒拌)10g、川芎5g、白芍药8g、熟地黄(酒拌)15g、人参3g、白术(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g 化积丸;大黄.. 30克,巴豆6克,高良姜15克。研极细粉,米饭为丸如绿豆大,以灶心土或朱砂上衣, 米泔水送服外治法.  1.水红花膏,用水红花或子,每一碗以水三碗,用桑柴文武火熬成膏,量痞大小,用纸摊贴,以无方为度。 ,   2.贴痞琥珀膏。大黄,朴硝各一两为末,以大蒜同捣膏贴之。 、 四、其它疗法   1.单验方   (1)甲鱼1只,用黄泥封固,焙黄去泥,研细末。每服6g,每日3次,红糖调冲服。治肝脾肿大。   (2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各15g,研细末,醋糊为丸。每服5g,每日2次。治腹中积块。   (3)藤梨根、生薏苡仁、连苗荸荠各30g;或龙葵、黄毛耳草各15g,白花蛇舌草、蜀羊泉各30g;或藤梨根、水杨梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹积块(胃癌)。   (4)三棱、莪术各15g;或三白草60g,大蓟、地骨皮各30g;或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各30g,天胡荽60g。均水煎服。可用于右上腹积块(肝癌)。   (5)苦参9g,生、熟薏苡仁各74g,煅牡蛎、土茯苓各24g,紫参、生地、地榆各12g;或白花蛇舌草、菝葜各60g,垂盆草、土茯苓各30g;或薄公英、半枝莲各24g,白花蛇舌草、银花藤、野菊花根各30g,露蜂房9g,蜈蚣2条。均水煎服。可用于下腹之积块(肠癌)。   2.外治法均用于治疗积久不散。   (1)水红花膏用水红花或子,每1碗以水3碗,用桑柴文武火熬成膏,用纸摊贴。   (2)贴痞琥珀膏大黄、朴硝各309为末,以大蒜同捣膏贴之。   3.气功疗法作为辅助治疗方法。根据患者情况,可选做意气功、站桩功、强壮功、内养功、放松功、小周天气功等,可起到治疗强体的作用。   【转归与预后】   一般来说,聚者较之积者病情轻,只要治疗及时得当,解除病因,可望治愈。部分聚者或因病情较重,或因失治误治,丽致病情反复发作,气病及血,瘀血内结,亦可发展为积。   积之初期以邪实为主,发展到中期则邪实正虚,晚期以正虚为主。腹内积块较大者,脘腹皆可扪及,且疼痛逐渐加重,形体日趋消瘦,治疗大多较难奏效,预后往往不良。在各种积的证候中,以脘腹之积及右上腹之积最为多见。积之后期患者,因肝胆疏泄失常,胆汁外溢可发黄;水液内聚而出现鼓胀;火热灼伤脉络,或病久气虚不能摄血,或瘀血内积,可致吐血、便血、衄血等,均为病情重笃,预后不良之象。随着现代治疗水平的提高,癥积患者的预后较前为佳,患者症状可有所减轻,生存时间得以延长。   【护理与调摄】   本病多由忧思恼怒太过,损伤五脏而致,故在护理上要重视心理护理,了解病人思想,调动自身积极因素,配合治疗,战胜疾病。聚之患者可参加适当的体力劳动、文娱活动等。积之患者,应根据全身情况,采取内科一级或二级护理,病情重者宜卧床休息。积聚患者病情发生变化时,应严密观察,详细记录,并及时做好必要的抢救准备工作。积聚患者忌食生冷油腻、辛辣燥热之品,宜以营养丰富、易消化的软食或普食为主,并多进蔬菜水果等。饮食过热、过硬常可引起呕血、便血等严重并发症,故必须特别注意。   【预防与康复】   积极治疗导致积聚的前期病变。保持情绪稳定,心情舒畅,生活有节,戒烟酒。多进含纤维素的食物,避免高脂饮食,保证大便通畅。锻炼身体,增强体质,提高机体抗病能力。   一般来说,聚证患者只要治疗及时,身体康复较快;积证患者由于病深日久,难望康复。因为积久会导致人体气血、阴阳的亏虚,积之中晚期患者尤以气虚、阴虚为多见。在康复治疗中,必须注意扶正培本。可用药物、气功、针灸等康复方法。   【医论提要】 …   积聚之名,首见于《内经》。如《灵枢·五变》所云:“人之善病肠中积聚者,皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”明代张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》对积和聚的涵义作了解释,“盖积者,积垒之谓,由渐而成者也;聚者,聚散之谓,作止不常者也。由此言之,是坚硬不移者,本有形也,故有形者日积;或聚或散者,本无形也,故无形者日聚。”在中医历代医籍中,尚有癥瘕、痃癖、伏梁、肥气、痞气、息贲、奔豚等记载,与积聚异名而同类,乃为本病之别名。   历代医家对积聚病因病机的认识,是一个逐步深入的过程。《内经》言及寒邪外侵及内伤忧怒,以致“血气稽留”、“津液涩渗”,着而不去,渐而成积。《中藏经》则指出:“积聚癥瘕杂虫者,皆五脏六腑,真气失而邪气并,遂乃生焉。”隋代巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》则进一步认识到,积聚主要由于正虚感邪所致,但积聚之成,又有一个渐积成病的过程,巢氏认为“积聚者,由阴阳不和,腑脏虚弱,受于风邪,搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚。”元代《丹溪心法·积聚痞块》中曰:“块乃有形之物也,痰与食积死血而成也。”认为积块的产生,由痰与食积死血兼夹而成。清代王清任则强调瘀血与积聚形成的关系,认为“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”(《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》)。历代医家都已认识到,本病非一种病因所致,往往是多种因素综合作用的结果,对此,清代尤怡《金匮翼·积聚统论》总结说:“积聚之病,非独痰、食、气、血,即风寒外感,亦能成之,然痰、食、气、血,非得风寒,未必成积。风寒之邪,不遇痰、食、气、血,亦未必成积”。而对本病之主症及病机的认识较为完善者,当属清代林佩琴。他在《类证治裁·积聚论治》中指出:“诸有形而坚着不移者,为积;诸无形而留止不定者,为聚。积在五脏,主阴,病属血分。聚在六腑,主阳,病属气分。”积聚辨证论治的内容极其丰富。《素问·至真要大论》有“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”的一般性指导原则,发展到明代,则有李中梓《医宗必读·积聚》集前贤之 大成的初、中、末三期治疗法则,所谓“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻。中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补。末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”除此大原则外,历代医家又各有所侧重,有所发挥。汉代张仲景《金匮要略·疟病》认为疟久不解,“结为瘕瘕,名为疟母,急治之,宜鳖甲煎丸”,一直为后世所宗。元代罗天益《卫生宝鉴·腹中积聚》共收集治疗积聚之方17首,其中理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重,尤以三棱、莪术为代表。朱丹溪对于积聚的治疗,立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸,石碱、白术汤吞下。”(《丹溪心法·积聚痞块》)丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉,以逐瘀、行死血为主,辅以化痰健脾以为佐使,辨证精确,立方严谨,主次分明,配伍得当。在《丹溪治法心要·块》中,对于中虚之人,丹溪认为“诸块虚中,块攻胀,无可奈何,不可用攻伐之药,四君子汤加半夏、陈皮,作大剂服之,候元气平复,却用攻药”,并订立“块去必用大补”,“凡积病不可用下药”(《丹溪心法·积聚痞块》)的治疗宜忌,对临床有借鉴意义。而明末李中梓在总结了明代《证治准绳》中“治疗是病必分初、中、末三法”以及《景岳全书》中攻补之法治疗本病的基础上,提出三期治法的。李氏总结治积经验中指出,不可急于求成,要“屡攻屡补,以平为期”。清代林佩琴《类证治裁·积聚论治》对于积证的治疗,灵活运用化瘀通络、搜逐药物,“初为气结在经,久则血伤入络,必理血分(如归尾、桃仁、苏木、延胡、郁金、琥珀、桂心),兼通络瘀(如归尾、韭根、鲮鲤甲、桂枝尖、新绛、鸡血藤)。搜逐之中,酌补元气(如五积丸,用参、苓、桂、附之类)。即邪深积锢,务令脾胃气旺,乃可消磨坚结,否则专事攻削,正气益衰,积聚何由去乎?”清代潘楫《医灯续焰》认为不可将“积属脏病,聚属腑病”的说法绝对化,指出“治之者,当于留止聚散上相机,不当于脏腑二字上作功夫也”,确实颇有心得。《医宗金鉴·杂病心法要诀·积聚难证》以胃气的强弱作为可攻与否的标准,“积聚牢固不动,坚硬不软,则病深矣。胃弱食少,大便溏泻,不堪攻矣。”对于积证晚期的治疗,有一定的参考价值。   【医案选粹】 案一   大坂屋十郎右卫门,年三十四岁。形体黑瘦,七八年来患左胁痞块,上攻则气闷欲绝,攻及右胸作胀,肩上如压重石,肩井、肩髑、肩胛痛不能胜。因而缺盆骨肿,胸骨高突、坚硬,但痛不红、不溃,已有二三年矣。诊之脉滑而疾。此肝木侮肺金,肺气郁于经络,痰亦凝其部分,故见此奇症也。治之之法,欲削木之繁芜,必先利金之锋锷,是伐肝不如清肺也。肺主一身之气,气利,痰亦随之而运。滑疾之脉,痰之酿祸已久。法当先疏其流,而后清其源。方以泻白散加减,以桑白皮之甘辛而泻肺中之邪气,地骨皮之甘淡而清肺中之伏火,用以为君;去甘草之甘缓,加桔梗之苦辛,以开肺气,以利胸膈,以香附之辛平以解六郁,以理血中之气,用以为臣;以苏子、白芥子以清膜外之痰,用以佐使。日进一剂,五日胀痛止,十日肩重若失,胸骨平复。乃以开郁加青皮、赤芍药、灵仙、三棱,以治左胁之积聚,不旬日而潜消无亦矣。   (选自《其慎集》) 案二   赤山埠李氏女,素禀怯弱,春间汛事不行,胁腹聚气如瘕,餐减肌削,屡服温通之药,至孟秋加以微寒壮热,医仍作经闭治,势濒于危。乃母托伊表兄林豫堂措办后事,而豫堂特请孟英诊以决之。孟英切脉时,壮热烙指,汗出如雨,其汗珠落于脉枕上,微有粉红色。乃日:虚损是其本也。今暑热炽盛,先当治其客邪,庶可希冀。疏白虎汤加西洋参、元参、竹叶、荷杆、桑叶。乃何医至,一筹莫展,闻孟英主白虎汤,乃谓其母日:危险至此,尚可服石膏乎?且本草于石膏条下致戒云:血虚胃弱者禁用,彼岂未之知也?豫堂毅然曰:我主药。与其束手待毙,盍从孟英死里求生之路耶?遂服二贴,热果退,汗渐收。改用甘凉清余热,日以向安。继予调气养营阴,宿瘕亦消。培补至仲冬,汛至而痊。次年适孙夔伯之弟。   (选自《王氏医案》) 案三   钱。脉微细,阴之象也。少腹有块,上攻及脘,自脘至嗌一条气塞,发作则大痛欲厥,头汗如雨。用方大法,固宜以温通为主矣。惟舌有黄腻浊苔,便泄臭秽,必兼湿热,而块痛得按稍减,中气又虚,方法极难周顾,尚祈斟酌是荷。   川楝子 乌药 肉桂 乌梅 木香 淡吴萸 泽泻 延胡索 茯苓 川连酒炒   又:下焦浊阴之气,上干清阳之位。少腹胸胁有块,攻撑作痛,痛甚发厥。昨用温通,病势稍减,脉仍微细,泄仍臭秽,恶谷厌纳,中气大亏,阴气凝结,当脐硬痛。恐属脏结,攻之不可,补之亦难,诚为棘手。   肉桂 吴茱萸 炮姜 枸杞子 乌药 木香 延胡索 金铃子 白芍 茯苓 泽泻 萱花 金橘饼 .   (选自《王旭高临证医案》) 案四   战桂龄,脉来弦缓无力,形容枯瘦,不进饮食,腹内宿积作痛,下元虚寒,上冲水气有声,胸下膨胀。系膜虚气弱,虚寒停水之证。服药惟恐不纳,勉拟消补两施之法以试之。   苍术 皮苓 车前 南茴 官桂 陈皮 焦楂 台乌 木香 炙草 仁米 缩砂  木党 生姜 六曲炒   服前方数剂,病已大效,惟觉脾软宿积,不能消化,再拟一开脾散寒之剂。再服数付,必获痊愈。   人参 焦术 皮苓 吴萸 台乌 香附 砂仁 官桂 陈皮 炙草 附子 南蔗 川朴 焦楂 木香 生姜   (选自《云深处医案》)   【现代研究】   积聚是中医常见病之一,近年来中医中药治疗腹腔肿瘤、肝脾肿大、早期肝硬化、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠扭转、肠套叠以及迄今原因未明的其它腹部肿块的广泛实践,进一步丰富了积聚证治的内容。   一、对积聚治法的研究   祛邪和扶正是治疗积聚的两大基本法则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒;扶正主要包括益气、养阴、补血、温阳。近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。   1.活血化瘀据现代研究,活血化瘀对积聚的治疗作用在于:①改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原,使肥大细胞增多,使病变的胶原纤维变细、疏松化,对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用。②改善血液流变状态和抗血栓形成。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态,其中以养血和活血化瘀类药物作用更为明显。其抗血栓形成主要由于抑制了血小板聚集和增加了纤溶酶活性,改善循环。⑧改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性,改善血流动力,使病变区血流量增加,流出阻力减少;增强网状内皮系统的吞噬功能,促进病变组织的吸收、消散;直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当归、丹参、水蛭、虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等,其中尤以对莪术、丹参的研究较多,具有镇痛、抗炎、抗感染等作用(中医杂志,1988,<5>:61)。   2.清热解毒 邪毒凝聚是导致瘢积的一个重要原因,而且气滞、痰浊、瘀血等病邪,蕴积日久,也会化热,所以清热解毒也是治疗瘢积的一个重要治则。清热解毒药有较广的抗菌谱,能抑制病毒,提高机体的非特异性免疫力。近10余年来,经过实验筛选及临床应用,证实有一定抗肿瘤作用的药物中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物,如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龙葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦参等,都是可以酌情选用于腹部肿瘤的清热解毒药。   文扶正培本 扶正培本能调节机体的免疫功能,包括影响非特异性免疫(升高外周白细胞、增加网状内皮系统的吞噬功能),影响特异性免疫(促进细胞免疫功能)和增强体液免疫功能。还具有改善物质代谢、增强内分泌功能、改善骨髓功能、增强机体抗害能力、抗肿瘤、促进机体康复等作用。   二、中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大   危北海等报道,近几年来,经临床观察及动物实验发现,活血化瘀药物丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、鳖甲散、大黄廑虫丸等,能抑制肝纤维组织的增生,降低纤维细胞活性,减轻门脉压力等,从而可使肝脾回缩变软(中医杂志,1993,<1>:52~54)。张长法等以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例,其中肝肿大32例,脾肿大19例,总有效率达95.7%(中医杂志,1993,34<9>:547 549)。高荣慧报道以黄芪莪术汤(黄芪、莪术、白术、红花、柴胡、地鳖虫、甘草等)治疗早期肝硬化,并与常规西药进行对照。结果:治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组(中医杂志,1990,(7>:31)。蒋森以乙肝I号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活动性乙肝26例、慢性迁延性肝炎39例,两组共65例中,肝大者52例、脾大者32例,肝大、脾大回缩至正常分别占69%、86%,中药对改善主要症状、体征,恢复肝功能,使HBsAg转阴等方面均优于对照组(中医杂志,1983,<12>:54)。   三、中药治疗脂肪肝   脂肪肝可由多种原因所导致,其中部分病人尤其是病程较长,病情较重的患者,多表现肝脏肿大,此时即可归属于积聚范畴。   一些研究表明,泽泻、首乌、黄精、柴胡、郁金、山楂、草决明、连翘、白矾等中药具有抗脂肪变性的作用。宋福印等用逍遥散加三棱、莪术等治疗45例脂肪肝,疗效较好(黑龙江中医药,1991,<4):37)。郑淳理以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服,配合生首乌、决明子、生山楂开水冲泡代茶,治疗脂肪肝98例,均获较好的疗效(浙江中医杂志,1992,27(4):153)。蒋森以降脂益肝汤(泽泻、生首乌、草决明、丹参、山楂、黄精、虎杖、荷叶)治疗脂肪肝38例,并用常规西药对照治疗29例,治疗组在改善血脂异常、肝脏回缩及肝功能恢复等方面均优于对照组(中医杂志,1989,30<4>:216)。   四、中医药治疗不完全性肠梗阻   肠梗阻是常见的急腹症之一,其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚有类似之处。采用中药为主的中西医结合疗法,常可获得满意的疗效。   关于肠梗阻的中药治疗,目前以通里攻下、清热解毒、活血化瘀为主要大法、其中将攻下法进一步扩展为峻下与润下两种。峻下用大承气汤及其类方,润下用石蜡油、生豆油、生芝麻油等油类。观察发现润下剂一方面减轻峻下剂的恶心、呕吐副反应,另一方面牵制峻下剂峻烈之性,使肠管舒缩运动得到合理调整。肠梗阻早期一般以通里攻下为主,可佐以清热解毒;中期、晚期则通里攻下与清热解毒、活血化瘀同施。对于一些特殊的肠梗阻,如点带肠粘连梗阻进展较快不易解除,早期即可用活血化瘀剂。   全国各地对本病三大治法的现代药理作用进行了实验研究。证实通里攻下剂能促进肠管蠕动和推进运动,降低毛细血管通透性,调整胃肠吸收、分泌功能。清热解毒剂能抑制细菌生长,改善免疫功能,降解毒素,预防或缓解毒血症。同济医科大学中西医结合研究所还对清热解毒的组织保护作用进行了研究。发现清热解毒剂能保护细胞肝微粒体、钙稳态,又能对抗自由基对组织细胞的损害,从而维持病变组织细胞正常功能,减轻毒素、缺血造成的细胞损害。天津医学院曾用大承气汤加白头翁、败酱草观察通里攻下、清热解毒中药对腹腔感染时免疫细胞反应的影响,发现通里攻下、清热解毒剂能明显降低血浆毒素、肿瘤坏死因子、血浆前列腺素E。,改善C反应蛋白、淋巴细胞亚群的功能状态,从而有效地对抗感染、毒血症,减轻炎症反应及组织损害。活血化瘀药如赤芍、桃仁、红花、五灵脂,能改善局部血液循环,改变血液流变状态,减轻炎症反应,保护扩张的肠管,减缓肠坏死的发生。三法联用能有效地对抗肠梗阻的肠运动障碍、肠管血运障碍和感染、毒血症等病理状态,从而解除或减轻肠梗阻。    大黄是治疗肠梗阻的主要药物。现代药理研究证实,大黄中的番泻甙A、B、C、E、F在大肠菌丛的作用下被还原成大黄蒽酮,刺激大肠粘膜,抑制离子吸收,促进大肠运动,增强肠管强力。但对胃、十二指肠几乎无刺激,不加重梗阻上段积液及营养成分丢失。大黄酸、大黄素、芦荟大黄素、林氏莲花掌素具有抗菌消炎作用,可减缓毒血症,其中林氏莲花掌素具有与阿斯匹林、保泰松同等强度的抗炎活性。薛昌森根据患者体质和病情,以温脾汤为主,随症加减,治疗9例小儿麻痹性肠梗阻,7例治愈(中医杂志,1993,<1>:24)。李世祥等用丁香30~609研成细末,加75%酒精调和,对酒精过敏者以温水调和,敷于脐及脐周,治疗70例麻痹性肠梗阻,20例均获良效(中医杂志,1988,(11>:55)。中医综合疗法的应用以及中西医疗法的有机结合,使肠梗阻的治疗更加成熟,逐渐完善。天津中西结合治疗急腹症协作组报道,采用中医综合疗法和中西医结合疗法治疗急性肠梗阻2419例,非手术治疗率达81.6 0.4,非手术治疗成功率达80.9%,中转手术率降至19.1%,病死率降至4.2%,直接手术死亡者占手术组的17.1%,中转手术死亡者占非手术治疗组的1.3%,占中转手术病例的7%,占死亡病例的32.4%。一次攻下成攻率为35.9%,三次以内攻下成功率为85.3%。一日内解除者占56.2%,三日内解除者占90.3%。以上结果提示中医综合疗法和中西医结合治疗肠梗阻能明显提高非手术治疗率和成功率,降低病死率,缩短病程。非手术不但不会延误手术时机,反而能提高非手术治疗后中转手术的成功率。   一般认为目前治疗肠梗阻有两个关键性问题需要高度重视和进一步探索。一是单纯性肠梗阻可复性的判断和中医疗效的预测,二是早期绞窄的判断和非手术治疗后中转手术指征的掌握。根据以往观察治疗经验:动力性肠梗阻、堵塞性肠梗阻和早期肠粘连、扭转适宜非手术治疗;肠套叠最适宜及时手法复位和空气、中药灌肠复位;肠扭转、肠粘连、肠嵌顿、肠套叠引起的绞窄性肠梗阻和反复发作的病程较长的肠梗阻,及肿瘤引起的肠梗阻,宜及早手术治疗。

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