齿衄

2014-03-26  学中医书馆

齿 衄   

齿龈出血称为齿衄。又称为牙衄、牙宣。 .   龈指齿根肉,一般称为齿龈或牙龈。断与龈同,在古代的医学著作中时有用此断字者。   《证治准绳。杂病。齿衄》谓。“齿衄,血从齿缝中或齿龈中出,谓之齿衄,亦曰牙宣.。《症因脉治。牙衄总论》说。“牙衄者,即牙龈出血之症也。”   [历史沿革]   对齿衄的专门论述,较咳血、吐血、尿血等血证为晚。《诸病源候论。牙齿病诸候。齿间出血候》说;“手阳明之支脉入于齿,头面有风,而阳明脉虚,风挟热乘虚入齿龈, 搏于血,故血出也。”这是对齿衄进行专门论述的先河,认为齿龈出血与阳明经脉的关系最密切,而风热搏于血为常见的病因病机。   《千金要方。卷六下.齿病》列有治齿龈出血的方剂8首,包括有内服、含漱等用法。对于有明显出血点可见的牙龈出血,还采用了烧灼止血的方法,如谓:“烧钉令赤, 注血孔中,止。” +   《外台秘要.卷二十二.齿间出血方》主要引述《诸病源候论》的理论及《千金要方》的方剂,另外谈到齿衄。忌枣、沙糖”。值得注意。 宋.严用和《济生方.齿论治》说。“必胜散,治齿衄”,率先采用齿衄这一病证名称。 ,   明.戴元礼开始对齿衄进行分类,他在《证治要诀。诸血门。牙宣》中说:“牙宣即齿衄。牙宣有二证,有凤壅牙宣,有肾虚牙宣”,对二者采用不同的方药治疗。从病 因病机上看,补充强调了肾与齿衄的关系。   《证治准绳。杂病。齿衄》进一步丰富了治疗齿衄的方药,对胃热所致的齿衄巳采用清胃散、甘露饮内服,及用大黄、生地黄切片外贴的治法。   《景岳全书.血证.齿衄舌血论治》对齿衄的理论进行了比较系统的归纳,指出齿衄与手足阳明二经及足少阴肾经的关系最密切,其中以阳明热盛所致者为多。对于治疗的方剂,张氏亦作了相应的补充。张氏的论述值得参考。   《症因脉治。牙衄总论》对齿衄的鉴别作了很好的论述。谓;“牙衄者,即牙龈出血之症也。有两经分别,一主阳明肠胃,一主少阴肾经。若血来如涌,来势甚暴,来血甚多,此阳明牙衄之血也,有外感,有内伤。若血来点滴,来势缓慢,来血不多,此少阴肾经之血也,有内伤,无外感。”   清代的《医碥。卷一。齿衄》说:“齿衄,此胃、大肠、肾三经之病,盖大肠脉入下齿中,胃脉入上齿中,而肾主骨,齿为骨之余也。胃火盛则血出如涌,而齿不动摇,或见口臭,牙龈腐烂肿痛,此浓酒厚味所致,宜清胃火,便结可下之。若口不臭,牙不痛,但齿动不坚,或微痛不甚,而牙缝时多出血者,此肾阴虚火动而然,宜滋肾水,六味丸主之,若肾火虚而上浮者,八味丸主之。”对齿衄的主要病机、鉴别及治法作了简明扼要的论述。其他如《金匮翼》、《类证治裁》等书也对齿衄进行了专门的论述。从基本论点来看,都赞同齿衄与胃,大肠、肾密切有关的理论。在治疗方药的选用上则各有侧重,可以互参。 .   由上述可知,隋代开始对牙龈出血有专门论述。唐代列有内服及外擦治疗齿衄的方药。宋代正式采用齿衄这一病名。而明清时期的《证治准绳》、《景岳全书》,《症因脉治》、《医砺》、《金匮翼》等书将齿衄作为血证之一进行论述,对齿衄的理论认识及治疗方药渐趋完善。   [范围]   齿衄同样可由齿龈局部病变或全身性疾病所引起,内科范围的齿衄,较多见的是血液病,维生素缺乏症以及肝硬化等引起的齿衄。至于齿龈病变引起齿衄当属牙科范围。   [辨证论治]   齿衄的发生与胃、大肠,肾的关系最为密切。而胃热、肾虚是最主要的病机,其中尤以胃热所致者为多见。正如《景岳全书。血证。齿衄舌血论治》说;。血从齿缝牙龈中出者,名为齿衄,此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中,足阳明入上齿中,又肾主骨,齿为骨之所终也。此虽能为齿病,然血出于经则惟阳明为最。。对于齿衄的辨证应着重辨明病变所累及的脏腑和证候的虚实。阳明热盛属实,发病 多急,伴牙龈红肿疼痛,肾虚火旺属虚,起病较缓,病程较长,常伴齿摇不坚。实证宜清胃泻火,虚证则宜滋阴降火,两者均宜伍用凉血止血之品。   一,证治分类 .   (一)胃火炽盛证 症状及分析:   齿衄血色鲜红,齿龈红肿疼痛一一齿龈属手足阳明经,胃火炽盛,循经上薰,以致   齿龈肿痛出血,   头痛,口臭一一胃热上蒸,   大便秘结一一热结手阳明大肠,   舌质红,苔黄,脉数一一为热盛之象。   治法:清胃泻火,凉血止血。   方药:加味清胃散;赤芍12克 地黄24克 丹皮9克 水牛角60克(包) 黄连9克 连翘9克 当归5克 甘草3克   (原方中的犀角价格昂贵,上方已用较大剂量的水牛角屑(如30~60克)代替) 1.若蓄血,喜忘如狂者,系热燔血分,瘀热互结,加大黄、黄芩。 2.郁恕而挟肝火者,加柴胡、黄芩、栀子。 3.若吐血者,加侧柏叶、茅根、三七。 4.衄血者,加茅根、黄芩。 5.便血者,加槐花、地榆。 6.因血者,加茅根、小蓟。 7.发斑者,加青黛、紫草。 8.齿衄可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者(胃热较甚),加石膏、知母清热除烦。 10.大便秘结者(肠热较甚),加大黄通俯泻热。   (1)方解。本方有清胃泻火、解毒凉血之效。生地、丹皮、犀角,清热凉血,黄连,连翘,泻火解毒,当归、甘草,养血和中。   (2)加减。.方中的犀角价格昂贵,可用较大剂量的水牛角屑(如30~60克)代替,据药理及临床观察,水牛角有近似犀角的药理作用。方中可酌加白茅根,大蓟,小蓟,藕节等凉血止血。烦热口渴者(胃热较甚),加石膏、知母清热除烦。大便秘结者(肠热较甚),加大黄通腑泻热。   (二)阴虚火旺证 、   症状及分析   齿衄,起病较缓,病程较长一一肾阴不足,虚火上炎,络损血溢,   齿衄常因受热及烦劳而诱发一一耗伤气阴,使阴虚火旺更甚,   齿摇不坚一一齿为骨之余,肾虚不固,   舌红苔少,脉细数一一为阴虚火旺之象。.   治法:滋阴降火,凉血止血。   方药:六味地黄丸(山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克  1.阴虚而火盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功; 2.兼纳差腹胀者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 3.齿衄酌加白茅根、仙鹤草、藕节等凉血止血。 4.虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮、白薇、知母、以清退虚热。 5.齿衄应合茜根散使用。)合茜根散(茜草根10克 黄芩10克 侧柏叶10克 生地10克 阿胶珠5克 甘草3克  1.头晕目眩,腰膝酸软者(阴虚较甚),加枸杞子、山茱萸、牛膝滋养肝肾。 2.颧红、潮热、五心烦热等症明显者(虚火较盛),加地骨皮、丹皮、知母清退虚热)。   (1)方解。六味地黄丸养阴补肾、滋阴降火,茜根散滋阴养血、凉血止血。二方合用,互为补充,适用于肾阴亏虚,虚火上炎之齿衄。   (2)加减。可酌加茅根、仙鹤草,藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热,手足心热者,加地骨皮、白薇、知母清退虚热。   变证   1.不仅肾虚火旺,且伴有旰阴不足,旰郁化火,齿衄的同时兼见性情急躁易怒、口苦口干、舌红、脉弦细数者,可改用滋水清肝饮滋养肝肾,清肝降火,合茜根散滋阴凉血止血。   2.以肾虚为主,火热不盛,舌红脉数等症象不明显者,可改用元戎地黄饮子(肉桂1.5克 附子1.5克 肉苁蓉1.5克 白茯苓1.5克 熟地黄1.5克 麦冬1.5克 五味子1.5克 远志1.5克 菖蒲1.5克 山茱萸1.5克 巴戟天1.5克 石斛1.5克 薄荷7片 1.若用于肾虚之痱证,减去石菖蒲、远志等宣通开窍之品; 2.喑痱以阴虚为主,而痰火盛者,减去温燥的附子、肉桂,酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄等以清化痰热; 3.兼有气虚者,适当加黄芪、人参以益气)滋养肾阴,酌加凉血止血之品。 ’ 齿衄辨证论治筒表 ┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━┓ ┃ ┃ 症 状 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ 分类 ┃ ┃ ┃ 病 机 ┃ 治法 ┃ 主方 ┃ ┃ ┃ 主症 ┃ 兼 症 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫ ┃ 胃火炽盛 ┃齿衄,血色 ┃齿龈红肿疼痛,口臭,头痛, ┃胃火上熏, ┃清胃泻火, ┃加味清胃 ┃ ┃ 证 ┃鲜红 ┃大便秘结,舌红苔黄、脉数 ┃灼伤脉络 ┃凉血止血 ┃散 ’ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫ ┃ 阴虚火旺 ┃齿衄,血色 ┃病程较长,常因受热及烦劳而 ┃虚火上炎, ┃滋阴降火, ┃六味地黄 ┃ ┃ 证 ┃淡红 ┃诱发,齿摇不坚,舌红苔少, ┃损伤脉络 ┃凉血止血 ┃丸,茜根 ┃ ┃ ┃ ┃脉细数 ┃ ┃ ┃散 ┃ ┗━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━┛   二、其他治法   1.冰玉散(《景岳全书》):生石膏30克,硼砂2l克,冰片1克,僵蚕3克,共研极细末,擦于齿龈。   2.枯矾30克,研极细末,擦于齿龈(方见《太平圣惠方》)。   3.苦参30克,枯矾3克,研极细末,擦于齿龈(方见《杂病源流犀烛》)。   4.芦根、.茅根各30克,茜草根15克,水煎服。适用于胃热齿衄。   5.苦竹叶15克,煎汤含漱。   6.见血清15克,煎汤内服或含漱。   (预防与护理]   一般的预防护理措施与鼻衄同。   要保持口腔卫生,注意刷牙,并选用上述方药含漱。应忌食烟、酒及辛辣香燥之品。

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